hemodiyaliz hastalarında beslenme
advertisement
HEMODİYALİZ HASTALARINDA BESLENME Prof.Dr. İbrahim KARAYAYLALI Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalı Diyaliz Hastalarında Tıbbi Beslenme Tedavisi Diyet (tıbbi beslenme) tedavisi tedavinin can alıcı ve en sevimsiz kısmıdır. Diyetteki kısıtlamalar hastalara hastalıklarının ciddiyetini sürekli hatırlatır Klinik seyir, 1 2 3 4 21 yıl önce 17 YIL önce 2005 2009 DM Hipertansiyon KAH Derin anemi Hipervolemi KB: 155/110 mmHg Nefes darlığı Ateş Hickman kateter Diş yapımı Zayıflama KBY Hipertansiyon Retinopati HD DĐYET VE ĐLAÇ TEDAVĐ UYUMU OLDUKÇA ZAYIF ! Olgu Sunumu • • • • • • • • • 71 yaşında erkek hasta Nefes darlığı, öksürük, ateş nedeniyle müracaat ediyor. 21 yıl önce Tip 2 Diabetes Mellitus 17 yıl önce hipertansiyon ve KAH tanısı alıyor 1 Ay önce diş tedavisi yapılıyor. 4 ay önce fistül problemi 15 gün önce Hickman kateter takılıyor Son aylarda zayıflıyor? Fizik Muayene • • • • • • • • TA 145/95 mmHg, Nb 108/dk/ritmik, Ateş 38.3°C VKİ: 19 kg/m2 Kalp taşikardik Akciğerlerde bazallerde bilateral krepitan raller (minimal) VD(+) Hepatomegali Pretibial ödem (+) Laboratuvar Bulguları Htc Hb AKD HbAıc AST ALT ALP BUN Cr % 21.7 7.2 g/dL 121 mg/dL 6.9 72 IU/L 105 IU/L 221 IU/L 41 mg/dL 3.1 mg/dL Na K+ Ca+2 P T.Protein Albumin Ürik asit Ferritin CRP HCO3 138 mEq/L 3.2 mEq/L 7.9 mg/dL 3.1 mg/dL 5.3 g/dL 2.7 g/dL 3.2 mg/dL 596 ng/ml 71 mg/L 15 mEq/L LİPİD PROFİLİ Total Kolesterol HDL Kolesterol LDL Kolesterol Trigliserid 155 mg/dL 32 mg/dL 85 mg/dL 103 mg/dL Diğer Laboratuvar Bulguları İdrar Volümü İdrar mikroskopi 50 ml/gün 20-25 lökosit Lökosit kümeleri 6-7 eritrosit Diyaliz yeterliliği • Kt/V 1.09 • URR 59 Diğer Laboratuvar Bulguları PA Akciğer gr. Kardiotorasik oran artmış Akciğer Ödemi EKG Geçirilmiş Mİ EKO EF : % 37 Kalp boşlukları genişlemiş Batın USG Böbrek boyutları normal Ekojenite artış Grade II-III Hepatik venler dilate Renal Doppler USG Arterler açık RI artmış Tanılar • • • • • • • • KBY (Diyabetik Nefropatiye Sekonder) Hipertansiyon Kalp Yetmezliği (hipervolemi) Anemi Ateroskleroz Üriner enfeksiyon Yetersiz diyaliz Malnutrisyon Olguda Malnütrisyonu gösteren bulgular • • • • • • • • • Ağızdan alamama anamnezi VKI Volum artışı Albumin düzeyi Kolesterol düzeyi Fosfor Potasyum Ürik asit Anemi Türkiyede malnutrisyon görülme sıklığı ? Malnütrisyon MALNÜTRİSYON GFH azaldıkça diyetle protein alımı spontan olarak azalır > 50 ml/dk gr/kg/gün 25-50 ml/dk gr/kg/gün 10-25 ml/dk gr/kg/gün < 10 ml/dk gr/kg/gün 1.10 İnfeksiyon Kardiyovasküler olay Diğer 0.85 0.70 0.54 Artmış morbidite Artmış mortalite İkizler TA, JASN 1995 Malnutrisyon Prevalansı • Diyalize başlarken • Hemodiyaliz • CAPD % 40 % 10 - 70 % 18 - 51 Diyaliz Hastalarında Hipoalbuminemi 50,00 40,2 40,00 36,7 34,50 34,9 30,6 30,00 23 19,8 20,00 30,8 30,4 25,3 22,7 18,3 16,2 30,6 28,9 28,1 24,3 23,5 17,3 19,2 15,4 14,7 12,9 13,5 12,7 HD CAPD 12 10,00 Serum Albumin Düzeyi 7 20 0 5 20 0 3 20 0 1 20 0 9 19 9 7 19 9 19 9 5 0,00 TND 2008REGISTRY Diyaliz Hastalarında Risk Oranları 18 16 Rölatif Ölüm Oranları 14 12 10 Risk oranı 8 Düzeltilmiş risk oranı 6 4 2 0 > 4.5 4.0-4.5 3.5-4.0 3.5-3.0 2.5-3.0 Serum Albumin < 2.5 NKF/DOQI • Diyalize Başlama Kriterleri – Renal Kt/V üre < 2.0 (yaklaşık Ccr= 14 ml/dk) – nPNA < 0.8 g/kg/gün NKF / DOQI Malnutrisyon (PEM) • Hemodiyaliz hastası • 1.1 g/kg protein ve • 25 kcal/kg enerji aldığında • Negatif nitrojen balansına sahiptir. • Eğer 1.1 g/kg protein ve • 35-38 kcal/kg enerji aldığında • Nötral veya pozitif nitrojen dengesine sahiptir. Olguda Malnutrisyon Etiyolojisi? • • • • • • • • • • Yeterli alamama Diş yapımı İnfeksiyon Yetersiz diyaliz Hipervolemi Kalp yetmezliği Ateroskleroz Üremi Asidoz Anemi Neden Malnutrisyon ? • • • • Yetersiz Alım Kayıplar Protein Katabolizması Endokrin Nedenler Mortalite ↑ Kardiyovasküler Protein Enerji Malnutrisyonu Morbidite Hospitalizasyon Üremi, alım azlığı Komorbid Durumlar Yaşam Kalitesi Fonksiyonel kapasite Diyaliz ilişkili Faktörler Epo Dirençli Anemi Giriş yeri komplikasyonları İnflamasyon Diğer Faktörler Yaş, Cins, Irk, vb. Alım azlığı Komorbidite Üremi Sitokin CRP Hipoalbuminemi Diyaliz ? Hemodiyaliz ile Protein Kaybı • Serbest amino asid kaybı 4.5 – 7.7 g/seans (Beslenme olmadan) 5 – 8 g/seans (Beslenme ile) • Glukozlu diyalizat ile A.A kaybı (450 mg/dL) 6.0 g/seans (Beslenme olmadan) 3.3 g/seans (Beslenme ile) • Diyalizle kan kaybı ile (5-10 mL) Kopple JD, et al. Trans Am Soc Artif Intern Organs, 1973 Wolfson M, et al. Kidney Int, 1982 100 ml kan = 16.5 g protein HD Diyalizat Glikoz Konsantrasyonu Glikoz konsantrasyonu 200 mg/dl Enerji değişimi + 400 kcal Yaşlı Hastalar • • • • Ek patolojiler İlaç alımının artması, polifarmasi Dental problemler Yalnız yaşam > 65 yaş DM Kalp yetmezliği Koroner kalp hastalığı Serebrovasküler hastalık Periferik vasküler hastalık İnfeksiyon Fistül enfeksiyonu Vasküler tromboz İnflamasyon Diğerleri Albumin ↓ Malnutrisyon Mortalite Riskinde Artış Vakamızda kateter uygulamasının morbidite ve mortaliteye etkisi? Anemi etyoloji • • • • Malnutrisyon Enfeksiyon Yetersiz tedavi Diğer EPO Direnç İndeksi ve Malnutrisyon Anemi Malnutrisyon İnflamasyon EPO direnç indeksi artışı Eritropoetin yapımında azalma Eritropoetine Direnç GİS kanama IL-1 TNF- α Proinflamatuar Sitokinler Fe emiliminin azalması Fe Transportunun Engellenmesi Vakamızda CRP düzeyi ? Üremi için normal düzeyde? İnfeksiyon ilişkili? Başka nedenlerde söz konusu? Vakamızda CRP Yüksekliği ? İnfeksiyon Ateroskleroz Üremi Hipervolemi CRP ateroskleroz göstergesi İnme 3 miyokard 2 enfarktüsü Riskte Series1 artış periferik 1 vasküler hastalık 0 1 2 3 4 5 Ridker et al, N Engl J Med 1997 C-reaktif protein • Rastgele 1000 HD hastası (Lowrie-Owen) – %35 hastada CRP üst sınırdan fazla • 288 HD hastası (Zimmermann ve ark.) – %46 hastada ⇑ CRP • Pre-diyaliz hastalarda (Stenvinkel ve ark.) – Sübjektif global değerlendirmede “orta” olanlarda CRP ve Fibrinojen ⇑ Hemodiyaliz Hastalarında Malnutrisyonun Özellikleri Albumin Komorbidite Diyette Protein Alımı Protein katabolizması Vücut kitlesi CRP Klinik Diyaliz ve beslenme İle düzelme Tip 1 Normal veya Düşük Az Düşük Azalmış Düşük Normal Düşük protein alımı Evet Tip 2 (MIA Sendrom) Düşük Sık Normal veya düşük Artmış Normal Yüksek Ateroskleroz ve İnflamasyon Hayır Nephrol Dial. Trans. 2000; 15: 953-960 Renal Sitokin Klirensi Renal Fonksiyon kaybı ile Sitokin düzeyleri arasında pozitif korelasyon KBY’de IL-6 reseptör idrarla atılımında azalış Tamm-Horsfall proteini TNF α aktivitesini regüle ediyor Dokuda yıkım daha önemli C-Reaktif Protein Arter duvarında birikim Myokard hücresinde MI sonrası hasar Endotelyal disfonksiyon Endotel hücrelerinde adhezyon molekülünde artış İnterleukin – 6 Damar duvarında birikim Endotel disfonksiyonu Serum Amiloid A HDL yapısının bozulması Antiaterojenik etkide azalma TNF - α Apolipoprotein (E) yapımında azalma Endotel disfonksiyon Damarda kalsifikasyon İştahsızlık Bulantı-Kusma TNF-α α IL – 1 Gastrik boşalmada gecikme İntestinal motilitede azalma Leptin artışı Yemek yeme davranış değişikliği Gastrik asit Sekresyonunda Değişiklik TNF-α ↑ TNF-α ↑ Nükleer Faktör Kappa-B ↑ ( NF – KB ) Ubiguitin-proteosome Preteolitik sistem ↑ Myo D (mRNA) ↓ Kas Yıkımı ↑ Hasarlanmış Adale Dokusu Tamiri ↓ Koroner Vazospazm TNF- α IL-1 β IL – 6 Endotel Disfonksiyon İntimal Kalınlaşma Proinflamatuar TNF-α Sitokinler VEGF ↑ Neovaskülarizasyon Periton membran yetersizliği Aterom plağında büyüme Vakamızda VKI ve kolesterol düzeyleri? Mortaliteyi artırır? Etkilemez? Azaltır? 1,8 Ölüm riski oranı 1,6 < 20 1,4 1,2 1 0,8 0,6 > 30 0,4 0,2 0 <18.5 18.5-20.4 20.5-21.9 22-23.4 23.5-24.9 25-26.4 Genel popülasyon 26.5-27.9 28-29.9 30-31.9 32-34.9 Hemodiyaliz BMI (kg/m2) Kidney Int 2003;63(3): 793-808 60 Mortalite oranı, % 50 40 30 20 10 0 Grup Ortalama <140 121.2 140149.5 160169.0 180189.0 200208.6 220246.4 mg/dL Kidney Int 2002;61(5): 1887-1893 Vakamızda serum bikarbonat düzeyleri ? Malnutrisyonu etkilemez? Bikarbonat 27mEq/l altında etkiler Bikarbonat 21mEq/l altında etkiler Bikarbonat 15 mEq/l altında etkiler Metabolik Asidoz ve Malnutrisyon Asidozis + ? Malnutrisyon Asidoz Ubiquitin ATP ATP Peptid Protein Ubiquitin Konjugasyonu Aminoasid Asidoz 26S proteasome Malnutrisyon Tanısı • • • • Diyet anamnezi FM SGA Total protein alımı hesaplaması SDBY Hastalarında Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi • Semptom ve Bulgular – Kilo kaybı – İştahsızlık – Yorgunluk-halsizlik – Kas erimesi – SGA (Subj Glob Değ) • Biyokimyasal yöntemler – – – – – – – – Serum albümini Serum kreatinini Prediyaliz serum bikarbonatı Transferrin düzeyi Prealbümin Retinol bağlayıcı protein Serum İGF-1 Serum Leptin düzeyi • Antropometrik yöntemler – – – – – Vücut kitle indeksi El sıkma kuvveti Kol ortası kas çevresi Deri katlantı kalınlığı Spirometre • İleri Yöntemler – Total vücut azotu – DXA – Bioimpedans Olgunun Tedavisi • • • • • • • • Enfeksiyon tedavisi Yeterli diyaliz (damar yolu) Kalp yetmezliği tedavisi Malnutrisyon tedavisi Anemi tedavisi Diyabetik nefropati tedavisi DM tedavisi Hipertansiyon tedavisi Management of Patients with Chronic Kidney Disease Early Detection of CKD Interventions that delay progression Prevention of Uremic Complications (GFR < 60 cc/min/1.73 m2) Modifcation of Comorbidity Preparation for Renal Replacement Therapy (GRF < 30 cc/min/1.73m2) ACE Inhibitors Anemia Cardiovascular Disease Education An "ESRD Clinic" ARBs Osteodystrophy Kidney Transplant Evaluation Choice of Dialysis Modality BP Control Malnutrition Pre-emptive Transplantation Timely Dialysis Access Placement Blood glucose control Reduced Functioning and Well-being Timely Dialysis Initiation Beslenme • Diyet önerisi her hasta için ayrı ayrı ayarlaması – Damak tadı – Maliyet – Birlikte olan hastalıklar – Kültürel yemek alışkanlıkları – Uygulanabilirliği • Gerçek vucut ağırlığı yerine ideal vucut ağırlığı • Diyaliz yeterliliği • Protein ,karbonhidrat vb ayarlanması • Enerji – İlave faktörler • Su dengesi Diyaliz Hastalarında Günlük Diyet Önerileri • • • • • Protein(g/kg) Kalori(kcal) Protein(%) Karbonhidrat(%) Yağ HD 1.2 35 15 55-60 30↓ PD 1.2-1.5 30-40 15 55-60 30↓ Hemodiyaliz Protein g/kg/gün Enerji kcal/kg/gün Periton Diyalizi YBDP % Kanada Nefroloji Birliği Protein g/kg/gün Enerji kcal/kg/gün 1.2 35 KBY YBDP % İtalyan Nefroloji Birliği Protein g/kg/gün Enerji kcal/kg/gün YBDP % 0.7 >35 75 NKF 1.2 30-35 ≥ 50 1.2-1.3 30-35 ≥ 50 0.6-0.75 30-35 ≥ 50 ESPEN 1.2 > 35 ≥ 50 1.2-1.5 ≥ 35 ≥ 50 0.55-0.6 veya 0.28+EAA. KA ≥35 67 J Kopple, AJKD, 2001 YBDP:Yüksek biyolojik değerli protein Potasyum ( K ) • Günlük alınım 40-70 mEq/gün • Yiyeceklerin K+ içeriği protein miktarına bağlıdır. • K zengin yiyecekler konusunda uyarılmalıdır. • İdrarı olmayan hastalarda K+ kısıtlı yiyecekler verilmelidir Kalsiyum ve Fosfor • Günlük önerilen fosfor 600 – 1200 mg • Günlük önerilen kalsiyum alınımı 1000 – 1500 mg elementer Ca • Fosfor kısıtlaması yetersiz ise • Fosfor bağlayıcılar (kalsiyum içeren, aluminyum içeren, sevelamer) • D vitamini tedavisi Yağ Alımı • Amerikan Kalp Birliğinin tavsiyelerine uyulmalı • Toplam kalorinin %30’u yağlardır • Toplam kalorinin %10’u satüre yağlardır • Polisatüre : Ansatüre oranı 2:1 TEDAVİ GİRİDİMLERİ * Malnutrisyonun sebebine yönelik * Malnutrisyonun önlenmesi ve giderilmesine yönelik MN sebebine yönelik girişimler-1 • • • • • Yeterli diyaliz Asidozun düzeltilmesi Hipervoleminin düzeltilmesi Aneminin düzeltilmesi Kalp yetmezliğinin düzeltilmesi • İnfeksiyon tedavisi • Ateroskleroz tedavisi Besin alımının arttırılması • Diyetle artış • Oral suplementasyon EAS? • Nazogastrik beslenme • Perkütan endoskopik gastrostomi • Parenteral beslenme Olgumuzun beslenme durumunu nasıl takip edelim? Albumin düzeyi Antropometrik ölçüm+SGA AÖ+SGA+protein alımının takibi Takip • • • • Diyet anamnezi FM SGA Total protein alımı hesaplaması Total Nitrojen alımı(g/kg/gün) = [İdrar N atılımı (g/kg/gün) + 0.031 (g/kg/gün] x 6.25 Total Nitrojen alımı(g/kg/gün) = İdrardaki üre azotu (g/gün) +kan üre azotundaki değişiklik (g/gün) Kan üre azotundaki değişiklik (g/gün) = (SUNS-SUNİ g/gün) × VAİ(kg) × (0.6 L/kg) + (VAS-VAİ kg/gün) ×SUNS g/gün Vakanın protein alımı • • • • SUNİ 40mg/dl SUNS 60mg/dl VAİ 60kg VAS 62kg Vakanın protein alımı • • • • • UNA 8.4 Total protein alımı: 6.25×UNA 52.5 g/gün protein 0.875 g/kg protein alımı İdeal vucut ağırılığına göre ? UNA KAVRAMI Üre oluşumu ve ekskresyonu Protein sentezi için kullanılmayan Aa’lerin oksidasyonu sırasında açığa çıkan amonyak karaciğerde tamamen üreye dönüştürülür. 2 NH3 +CO2 Üre+Su Üre İdrarla atılım Vucut Sıvılarında dağılım Resiklus
