07. Yener Temelli (Turkce) - Acta Orthopaedica et Traumatologica

ACTA
ORTHOPAEDICA
et
TRAUMATOLOGICA
TURCICA
Acta Orthop Traumatol Turc 2009;43(2):113-120
doi:10.3944/AOTT.2009.113
Diz fleksiyon kontraktüründe tedavi yaklaşımları
Treatment approaches to flexion contractures of the knee
Yener TEMELLİ, N. Ekin AKALAN1
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, 1Çocuk Nörolojisi Anabilim Dalı
Beyin felcinde en çok etkilenen eklem diz eklemidir.
Diz fleksiyon kontraktürü, çömelme pozisyonunda yürümeye, basma fazında stabilite kaybına, ayakta durma
ve oturmada ve günlük yaşam aktivitelerinde zorluklara
yol açar. Ayrıca, genç erişkin dönemde, patella alta, patellofemoral eklem dejenerasyonu, patella ve tüberküler
kırıklarına da neden olabilir. Bu çocuklar ileri yaşlarda,
yüksek enerji gerektirdiği için yürümeden bile vazgeçebilirler. Bu yazıda, beyin felçli çocuklarda diz fleksiyon
kontraktürlerinin nedenleri, klinik ve radyolojik değerlendirmeler ve tedavi prensipleri gözden geçirildi. Ayrıca, yapılan çalışmalar ve yürüme analizi verileri ışığında
diz fleksiyon kontraktürünün biyomekaniksel nedenleri
ayrıntılı olarak tartışıldı.
The knee is the most affected joint in children with cerebral palsy. Flexion contracture of the knee is the cause of
crouch gait pattern, instability in stance phase of gait, and
difficulties during standing and sitting, and for daily living
activities. It may also cause patella alta, degeneration of the
patellofemoral joint, and stress fractures of the patella and
tibial tubercle in young adults. Children with cerebral palsy
may even give up walking due to its high energy demand
in the adult period. The purpose of this article is to review
the causes of the knee flexion contractures, clinical and radiological evaluations, and treatment principles in children
with cerebral palsy. The biomechanical reasons of knee
flexion deformity are discussed in detail in the light of previous studies and gait analysis data.
Anahtar sözcükler: Beyin felci; çocuk; kontraktür; yürüyüş;
kalça eklemi; diz eklemi; kas, iskelet; tendon.
Key words: Cerebral palsy; child; contracture; gait; hip joint;
knee joint; muscle, skeletal; tendons.
Beyin felcinde (BF) dizde en sık rastlanan sorun
hamstring spastisitesidir ve tedavi edilmezse dizde
fleksiyon kontraktürü oluşur.[1] Fleksiyon kontraktürü
tedavi edilmezse zamanla femur kondillerinde deformasyona yol açar. Yayınlara göre BF’li hastaların genelde %69’unda, diparezilerde %74, kuadriparezilerde ise %88 sıklıkla çömelme pozisyonunda yürüme
(crouch gait) görülmektedir.[2]
patellofemoral eklemde olmak üzere birçok eklemde
yüklenmeyi artırır; anterior diz ağrısına, patella ve
tibial tüberkülde stres kırıklarına yol açan önemli bir
sorun haline gelir.[3-5]
Beyin felçli çocuklarda oldukça sık rastlanan ve
eşlik eden diğer nöromusküler ve kas-iskelet sorunlarıyla fonksiyonel yaşantıyı daha da zorlaştıran bu
bozukluğun uygun tedavisi için, öncelikle nitelikli
bir değerlendirme yaparak uygun tedaviyi belirlemek
gerekmektedir.[5]
Bu yazının amacı, BF’li çocuklarda diz fleksiyon
kontraktürünün nedenlerini araştırmak, değerlendirme yöntemlerini incelemek, deformitelere bağlı
olabilecek kompansatuvar değişiklikleri, belirlenen
Beyin felçli çocuklarda diz fleksiyon kontraktürü,
çömelerek yürümeye ve yürüme sırasında fazla enerji
sarf edilmesine, günlük yaşantıda da ayakta dik durma, objelere uzanma, sandalyeden kalkma gibi aktivitelerin güçleşmesine neden olur. Diz fleksiyon kontraktürü nedeniyle kuadriseps aşırı çalışır. Bu da başta
Yazışma adresi / Correspondence: Dr. Yener Temelli. İstanbul Tıp Fakültesi, Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı, 34093 Çapa, İstanbul.
Tel: 0212 - 414 20 00 / 32535 e-posta: ytemelli@gmail.com
Başvuru tarihi / Submitted: 16.01.2009
Kabul tarihi / Accepted: 10.03.2009
© 2009 Türk Ortopedi ve Travmatoloji Derneği / © 2009 Turkish Association of Orthopaedics and Traumatology
114
sorunlara yönelik tedavi seçenekleri ve hastaya en
uygun tedavi yönteminin seçilmesi konusunda bilgi
vermektir.
Diz fleksiyon kontraktürünün nedenleri
Diz fleksiyon kontraktürü, (i) hamstringlerin spastisitesi veya kontraktürü, (ii) kalça fleksiyon kontraktürü ve artmış anterior pelvik tilt sonrası oluşan diz
fleksiyon kontraktürü, (iii) gastrokinemius gerginliği,
(iv) cerrahi sonrası triseps suraenin zayıflığı veya (v)
zamanla oluşan posterior kapsül gerginliğine bağlı
olarak gelişebilir.[6-10]
Hamstring spastisitesi veya kontraktürleri
Tibia proksimaline yapışan medial ve lateral
hamstringler, diz fleksör, kalça ekstansör adaleleridir.[11] Üçboyutlu yürüme analizi çalışmalarında,
medial hamstringlerin kas aktivitesinin çoğunlukla
uzadığı, bunun da kalça ekstansör gücünü artırdığı
ortaya çıkmıştır.[9] Çömelme pozisyonunda yürüyen
tüm çocukların hamstring kaslarının gergin olduğu
kanısı uzun zamandır incelenmektedir ve son çalışmalar, bu çocukların çoğunda hamstring boylarının
genellikle normal olduğunu göstermiştir.[5,6,9,12] Pelvik
tilt arttığında, hamstringlerin boyu normal olsa bile
gergin görünür. Bu koşulda hamstring gevşetme yapılırsa pelvik tilt daha da artar. Bu nedenle, hamstring
gevşetme ameliyatına, klinik testler ve hamstring
kaslarının dinamik uzunluk ölçümünü veren üçboyutlu yürüme analizi değerlendirmesi sonucunda karar verilmelidir.[5,9,12,13]
Acta Orthop Traumatol Turc
ekleminin önünden geçer (Şekil 1). Bu durumda,
lomber lordoz artar. Lomber lordozu kompanse etmek için gövdenin üst kısmı arkaya, diz de fleksiyona
getirilir.[5] Kalçada ve dizdeki bu çömelme postürü
zamanla dizde fleksiyon kontraktürüne yol açar. Artmış anterior pelvik tilte bağlı dizdeki fleksiyon artışı
zamanla dizde fleksiyon kontraktürüne yol açar. Anterior pelvik tilt arttıkça, ayakta durma ve yürüme
sırasındaki diz fleksionu da artacağından, bu durum
klinikte çoğunlukla diz fleksör kas gerginliği artıyor
şeklinde algılanır ve hamstringlerin uzatma ameliyatı
uygun görülür.
Gastrokinemius gerginliği
Gastroknemius, ayak bileğinin esas plantar fleksörü ve diz fleksörüdür.[10] Diz fleksiyonu arttıkça
gastrokinemiusun dizdeki fleksiyon momenti giderek
artar. Beyin felçli çocuklarda gastrokinemius kasında selektif motor kontrol kusuru vardır ve spastisite
hakimdir. Bu nedenle, çoğunlukla gergindir ve yürümenin basma fazı sırasında erken topuk kalkışına,
parmak ucu yürüyüşüne ve topuk valgusuna neden
olur.[5] Distalde parmak ucu yürüyüşe neden olan
gastrokinemius kası, proksimalde dizi fleksiyona çeken ekstra bir moment oluşturur.[10] Bu moment, dizin
basma fazı sonundaki fleksiyonunun hızlanmasına
Uzun süreli diz fleksiyon kontraktürlerinde diz
ekstansör kasları uzun süreli ve yoğun çalışır ve patella altaya neden olur. Bu durumda, kuadrisepsin
basma fazında dizi ekstansiyona getirmesi zorlaşır.
Böylece, diz ekstansörleri ne kadar etkili olsa da diz
üzerindeki kaldıraç kolu dizi tam ekstansiyona getirmeye yetmez. Bu durum ileri olgularda patella veya
tibial tüberkül kırıklarına neden olur.[4]
Kalça fleksiyon kontraktürü ve
artmış anterior pelvik tilt sonrası oluşan
diz fleksiyon kontraktürü
Beyin felçli çocuklarda ayakta dururken veya yürümenin basma fazı sırasında çoğunlukla anterior
pelvik tilt ve diz fleksiyon artışı gözlenir.[5,7,9,13] Normalde ayakta dururken yer tepkime kuvveti (YTK)
diz ve kalça eklem merkezinin içinden geçer. Çömelerek yürüyen çocuklarda kalça fleksör kas gerginliği
nedeniyle, YTK diz ekleminin arkasından ve kalça
Şekil 1. Çömelme postüründe yer tepkime kuvvetinin
(YTK) konumu.
Temelli ve Akalan. Diz fleksiyon kontraktüründe tedavi yaklaşımları
115
ve dizin salınım fazında ulaşacağı maksimum fleksiyona doğrudan etki eder.[14] Gastrokinemius-soleus,
basma fazında dizin yeterli ekstansiyonunu sağlayan
diz-ayak bileği işbirliğinin (plantar flexion-knee extension couple) en önemli parçasıdır.[5] Gastrokinemius kasının proksimale yansıyan gerginliği, aynı fazda
diz fleksiyon artışına yardım ederken, basma fazında
dizin ekstansiyonunda oynadığı önemli etkisini yitirerek, dizi fleksiyona getiren bir kas haline gelir.[15]
30-40° fikse fleksiyon kontraktürlerinde hamstring
gevşetmenin posterior kapsül gevşetme ile beraber
yapılması önerilmektedir.[5,16]
Cerrahi sonrası triseps suraenin zayıflığı
Özellikle soleus, yürüme siklüsünün ilk üçte birlik kısmında vücudun dikleşmesi için gereken toplam kuvvetin %40-50’sini oluşturmaktadır.[5] Dizin
ekstansiyonunu sağlayan bu aktiviteyi, ayak bileğinin
önünden geçen YTK’ye karşı gelecek bir moment
oluşturarak gerçekleştirir. Ayak bileğinde plantar
fleksör ve dizdeki bu ekstansör etkiye “plantar fleksion - diz ekstansiyon couple” denir. Böylece, dizin
basma fazındaki ekstansiyonu için ekstra kas aktivasyonu elemine edilmiş olur. Spastik dipleji ve kuadriparezilerde gastrokinemius ve kalça fleksör kaslar
gerginleşirken, soleus, vastuslar ve gluteus maksimus
uzar. Selektif dorsal rizotomi veya Aşil gevşetme
ameliyatları gibi soleusu zayıflatan her girişim sonucunda, normalde tibiayı geriye çekme işlevi olan
soleus, tibiayı arkaya çekemez. Bu nedenle, basma fazında ayak bileği dorsifleksiyonu ve diz fleksiyonu artar. Bu durum sonucunda çömelerek yürüme ve dizde
fleksiyon kontraktürü oluşur.[5]
Klinik değerlendirme yöntemleri
Anne kucağında veya yardımla (yürüteç, kanedyen, baston) yürüyen hastanın alt ekstremitelerinin
pozisyonu ve hareketliliği gözlenmelidir. Oturduğunda aldığı posterior pelvik tilt, lomber kifoz ve bunu
takip eden gövdenin öne yığılması, muhtemel hamstring gerginliği ve/veya gövdenin hipotonisitesi hakkında klinisyene bilgi verir.
Diz ardı kapsül gerginliği
Dizdeki fleksiyon kontraktürü zamanla posterior
kapsülde kısalma ve kalınlaşmalara ve siyatik sinirde
kısalmalara neden olur.[16] Bu nedenle, özellikle dizin
(a)
Şekil 2. (a) Popliteal açı ve (b) hamstring şiftinin tayini.
Diz fleksiyon kontraktüründe
değerlendirme yöntemleri
Diz fleksiyon kontraktürleri klinik koşullarda ve
laboratuvar ve görüntüleme teknikleri olarak iki bölümde incelenir.
Diz fleksiyon kontraktürüne neden olabilecek
faktörlerin belirlenebilmesi için, klinikte ilk olarak
hamstring kaslarının normal olup olmadığının değerlendirilmesi gerekir. Popliteal açı yaşamın hiçbir
döneminde 50 dereceyi geçmez. Beyin felcinde ise
90 dereceyi bulabilir. Bu amaçla ilk olarak popliteal
açı ve hamstring gerginliğine bakılmalıdır (Şekil 2).
Bu test sırasında klinisyen, pasif diz ekstansiyonunun
hızını artırarak hamstringler üzerindeki spastisite ve
dinamik kontraktürü tespit eder.[9] Hamstring boyunun belirlenmesi, gerçek hamstring kısalığının normal hamstring boyundan ayırt edilmesi için önemlidir (Şekil 2b). Hamstring şifti, tek taraflı popliteal açı
ile çift taraflı popliteal açının birbirinden çıkartılmasıyla hesaplanır (Şekil 2a, b). Popliteal açı tek taraflı
ve çift taraflı ölçülür.
(b)
116
Acta Orthop Traumatol Turc
(a)
(b)
Şekil 3. Femoral anteversiyon varlığında (a) artmış kalça iç rotasyonu ve (b) azalmış kalça dış rotasyonu.
Tek taraflı popliteal açı, hastanın var olan lomber
lordozu değişmeden, karşı taraf kalça nötral ekstansiyonda iken ölçülür ve hamstringin fonksiyonel kontraktürü hakkında bilgi verir. Ancak, çift taraflı popliteal açı, diğer taraf kalça SIAS (anterior-superior
iliyak spinöz) ve SIPS (posterior-superior iliyak spinöz) vertikal olana kadar fleksiyona getirildikten sonra aynı taraftaki popliteal açıya bakılarak belirlenir
ve gerçek hamstring kontraktürü hakkında bilgi verir
(Şekil 2b). Aradaki açı farkı, hamstring uzunluğunun normal olup olmadığı hakkında bilgi verir. Eğer
aradaki açı fazla ise, pelvisi posteriora döndürmekle
hamstring gerginliği azalıyor demektir; bu da hamstring boyunun normal olduğunu gösterir. Genel olarak spastik diparezili ve kuadriparezili hastalarda anterior pelvik tilt artmıştır ve bu hastalarda hamstring
şifti yüksek bulunur. Klinisyen, pelvik tilti nötrale almadan belirlediği fonksiyonel hamstring kontraktürünü hamstring gevşetme ameliyatı ile tedavi ederse,
hamstringlerin kalça ekstansör momenti iyice azalır,
pelvik anteror tilt artar ve gergin olan kalça fleksör
kasların etkisiyle daha fazla diz fleksiyonda yürüme
ile sonuçlanır.[10,13,17] Delp ve ark.[13] her 1° pelvik anterior tilt artışının, çift taraflı ölçülen popliteal açıyı 2°
artırdığını belirlemişlerdir. Böylece, tek ve çift popliteal açı arasında 20 dereceden büyük fark, çoğunlukla gergin kalça fleksör, zayıf abdominaller ve/veya zayıf kalça ekstansör kaslarının habercisidir. Dinamik
hamstring boy uzunluğunun klinikte belirlenmesindeki güçlükten dolayı, hastaların yürüme analiz laboratuvarında incelenmesinin yararı büyüktür.[10]
Klinikte hamstring gibi gastrokinemius-soleusun
da kas gerginliği ayrı ayrı belirlenmelidir. Çünkü,
BF’li hastalarda soleus çoğunlukla normal veya uzamış durumdadır.[7] Soleusun ana görevi orta duruş
fazında tibianın öne hareketini kontrol etmek ve böylece diz ekstansiyonunu sağlamaktır. Soleusa radikal
germe egzersizleri veya soleusun aşırı uzamasına
neden olan Aşil gevşetme gibi cerrahi girişimler soleusun aşırı zayıflamasıyla sonuçlanır; bu durum da
basma fazında diz fleksiyon artışına ve diz fleksiyon
kontraktürüne neden olur. Gastrokinemius gerginliğini ve soleusun aşırı uzunluğunu tespit etmek için
en uygun yol, anestezi altında yapılan Silfverskiöld
testidir. Ancak, bu testi yaparken, ayağın orta ve ön
kısmının duruşunun testi etkilememesi gerekir. Bu
nedenle, test yapılırken subtalar eklem mümkün olduğu kadar nötral veya varus pozisyonuna alınır.[10]
Beyin felçli çocuklarda yürümenin gecikmesi
ve kalça fleksiyonu, femur anteversiyonunun yüksek
kalmasına neden olur. Anteversiyon artınca hasta iç
rotasyonda yürür ve pelvik tilt de artar. Femoral anteversiyon artışı hastalarda çömelme postürüne neden
olabilecek kinetik ve kinematik değişiklikler oluşturmaktadır. Bu nedenle, BF’li çocukların çömelme
postürünün tedavisinde ortopedik cerrahi girişim düşünülüyorsa, ilk olarak rotasyonal deformiteler düzeltilmelidir (Şekil 3).[5]
Klinikte video temelli gözlemsel yürüme analizi
(VBGYA) uygulamaları diz fleksiyon kontraktürünün yürümedeki etkisini anlamada yararlı olabilir.
Bu yöntemin klinikte uygulanımı yürüme analizinde
deneyimli tek kişi tarafından yapılabilmektedir. Yavaşlatılmış şekilde yürümeyi izleme, yürümeyi daha
az parçalara ayırarak (sadece basma fazını üç bölü-
Temelli ve Akalan. Diz fleksiyon kontraktüründe tedavi yaklaşımları
(a)
117
(b)
Şekil 4. (a) Çömelme pozisyonunda yürüme (ameliyattan önce). Kalçada ve dizde fleksiyon artmış
anterior pelvik tilt ve ayak bileğinde dorsifleksiyon artmış. (b) Ameliyat sonrası yürüme
analizinde normale yakın görünüm.
me ayırarak) basit bir değerlendirme formuyla değerlendirmenin güvenilir olduğu gösterilmiştir.[18,19]
Perry’nin 1992 yılında oluşturduğu gözlemsel yürüme analiz formu, ayrıntılı olmasına ve uygulanımı
zaman almasına karşın, halen klinikte kullanılan bir
yürüme değerlendirme yöntemidir.[3,19]
Bilgisayarlı yürüme analizi
Dizde fleksiyon kontraktürü olan BF’li hastalarda,
bu kontraktürün şiddetine göre dizde basma fazında
fleksiyon artışı ve salınım fazında dizde minimal hareket olmasına rağmen, kinetik incelemede yüklenme
fazında ekstansör moment artışı ve artmış kuadriseps
aktivitesi gözlenir. Bunun nedeni ekstansör kasların
dizi ekstansiyona getirme çabasıdır.[5] Ancak, dizde
fleksiyon kontraktürü laboratuvarda sadece dize bakılarak incelenmez, diğer eklemlerdeki yansımalarının da incelenmesi tedavi açısından çok yararlı olur.
Spastik diparezi ve kuadriparezilerde genellikle
çömelme yürüyüşü gözlenir (Şekil 4). Soleus zayıflığı
ve/veya femoral anteversiyon nedeniyle ayak dorsifleksiyonu ve diz fleksiyonu artmıştır, sürekli diz eks-
tansör moment artışı gözlenir, EMG’de kalça ve diz
ekstansör kas aktivitesi artmıştır ve enerji tüketimi
yükselmiştir.[5] Bu tabloya, ayak bileği basma fazında
plantar fleksiyon da eklenebilir. Bu durumda basma
fazının başında diz fleksiyondadır.
Tedavi
Tedavideki hedeflerimiz:
1. Yürürken diz fleksiyonunu azaltmak,
2. Adım uzunluğunu artırmak;
3. Patellofemoral ekleme binen yükü azaltmak;
4. Dayanıklılığı artırmak olmalıdır.
Prensipte pelvis, kalça, diz, ayak bileği bir bütün
olarak değerlendirilmelidir.
1. Rotasyonel deformiteler (femoral anteversiyon,
tibial torsiyon, ayakta varus–valgus-adduktus
deformiteleri, kalça subluksasyonu, vb.) düzeltilmelidir.
2. Kısalmış adaleler uzatılmalıdır (biartiküler adalelere dikkat).
118
Acta Orthop Traumatol Turc
3. Uzamış adaleler kısaltılmalıdır.
4. Fikse eklem kontraktürleri varsa düzeltilmelidir.
5. Yer tepkime ortezi gerekebilir.
Hafif diz fleksiyon kontraktürlerinde, popliteal açısı 60 derecenin altında, dizde fleksiyon eklem
kontraktürü olmayan 5 yaşından küçük olgularda immobilizer, açı ayarlı KAFO’lar ve botulinum toksin
A enjeksiyonu uygulanabilir.
Botulinum toksin A enjeksiyonu ancak iyi seçilmiş hastalarda uygulanmalıdır. Corry ve ark.nın[20]
yaptığı bir çalışmada, çömelme pozisyonunda yürüyen BF’li 10 hastanın hamstring kaslarına botulinum
toksin A uygulamasından sonra anterior pelvik tiltin
arttığı gösterilmiştir. Hamstringlerde izole zayıflık
oluşturmaması konusunda dikkatli davranılmalıdır
Hamstring bir kalça ekstansörü olduğu için, çok zayıflatılırsa anterior pelvik tilt artar.
Diz fleksiyon kontraktürü 10-30 derece arasında
ise, 10 yaşından büyük olan çocuklarda cerrahi girişim gerekir. Hamstring uzatma ve gerekirse posterior
diz kapsülotomi ameliyatları uygulanabilir. Tedrici
alçılı düzeltme seyrek de olsa gerekebilir. Femur kondillerinde bir deformite henüz oluşmamıştır.[1]
Hamstring uzatma endikasyonları
1. Popliteal açı anestezi altında 50 dereceden fazla ise ve ayakta dururken dizde 20 dereceden
fazla fleksiyon varsa;
2. Fikse diz kontraktürü 5-10 dereceden fazla ise;
3. Tekerlekli sandalye dışında oturma ve ayağa
kalma güçlüğü;
4. Otururken lomber kifozun, hamstringlerin gevşemesiyle ortadan kalkması.
Semi tendinosus, semi membranosus ve biseps femorisin uzun başı diz fleksörü ve kalça ekstansörüdür.
Popliteal açıyı, semi tendinosus uzatma 10-15°, semi
membranosus uzatma 10-15° düzeltebilir. Hamstringlerin aşırı uzatılması anterior pelvik tilt veya sert diz
yürüşüne neden olacağından bundan kaçınılmalıdır.
Biseps femoris intramusküler olarak uzatılmazsa tibiada dış rotasyona yol açabilir.
Hamstringler pasif gerilmeli mi?
Uzun süreli agresif hamstring germe egzersizleri
yerine, fonksiyonel esneme ve relaksasyon yöntemleri, çocuğun oyun sırasında gergin kaslarının ve genel
olarak vücudunun gevşemesine neden olacağından
daha etkili olabilir.[21]
Fikse diz fleksiyon kontraktrürü 30 dereceden
fazla ise femur kondillerinin distalinde yassılaşma
olabilir ve bu da tibiofemoral eklem yüzeylerini bozar.
Bu durumda kapsüler gevşetme yerine distal femoral ekstansiyon osteotomisi daha iyi bir seçenektir.[1]
Çünkü, femur kondillerindeki yassılaşma nedeniyle
kapsüler gevşetme yapılırsa, tibiofemoral eklemin
kayma yuvarlanma hareketi azalır ve kondillerin
distalinde yassılaşma nedeniyle, diz eklemi menteşe
ekleme benzer bir ekleme dönüşür. Suprakondiler osteotomiden sonra hamstring uzatma, patellar tendon
plikasyonu veya tibial tüberkülün distale nakli aynı
seansta yapılabilir. Distal femoral ekstansiyonda femurda bir kısalık oluşacağı için siyatik sinir paralizisine de az rastlanır. Femurun suprakondiler kapalı wedge ekstansiyon osteotomisi spastik diparezili
erişkin hastaların diz fleksiyon kontraktürünü düzeltmede etkili ve güvenli bir yöntemdir. Bu ameliyatın
avantajı, femuru kısaltması ve nörovasküler yapıları
rahatlatmasıdır. Siyatik sinir nöropatisi ve vasküler
yetersizlik seyrektir (Şekil 5).[9]
Diz fleksiyon kontraktürlerinde, anterior femoral
epifizyel büyümenin geçici olarak durdurulması yeni
bir yöntemdir (Şekil 6).[9] Bu yöntem, 5-20° arasındaki fleksiyon kontraktürlerinin tedavisi için yaklaşık
13 yaşındaki hastalarda uygulanmalıdır. Hasta 13 ya-
Şekil 5. Suprakondiler femoral osteotomi ve patellar tendon plikasyonu uygulanmış bir hastanın görüntüleri.
Temelli ve Akalan. Diz fleksiyon kontraktüründe tedavi yaklaşımları
3.
4.
5.
6.
Şekil 6. Anterior femoral epifizyel büyümenin geçici olarak durdurulması.[23]
şından küçük ise genu rekurvasyon oluşur; 14 yaşından büyük hastalarda ise deformite tam düzelmez.
7.
Sonuçlar ve oluşabilecek sorunlar
Yapılan tedavi sonrasında oluşabilecek sorunlar
ve çözümleri şunlardır:
8.
1. Diz fleksiyon kontraktürü nüks edebilir.
2. Lomber lordozun ve anterior pelvik tiltin ameliyattan sonra artmasından kaçınılmalıdır. Kalçada fleksiyon kontraktürü varsa birlikte düzeltilmelidir.
3. Kuadriseps spastisitesi varsa veya hamstringler aşırı zayıflatılmışsa sert diz yürüyüşü veya
genu rekurvatum oluşur. Bu sorunun çözümü
distal rektus femoris transferidir.
4. Diz fleksiyon kontraktürünü tam düzeltmemek.
5. Trisepsin aşırı uzatılması nedeniyle çömelme
pozisyonu oluşabilir. Çözümü yer reaksiyon
ayak bileği-ayak ortezidir.
6. Siyatik sinir lezyonu oluşabilir.
Prensipte pelvis kalça, diz, ayak bileği bir bütün
olarak değerlendirilmelidir. Rotasyonel deformiteler
ilk planda düzeltilmelidir. Kısalmış adaleler uzatılmalı, uzamış adaleler kısaltılmalıdır; fikse eklem
kontraktürleri varsa düzeltilmeli, gerekirse yer tepkime ortezleri ile fikse kontraktürlerin tekrarlamasının
önüne geçilmelidir.
Kaynaklar
1. Freeman M. Gait. In: Cerebral palsy. New York: Springer;
2005. p. 251-386.
2. Wren TA, Rethlefsen S, Kay RM. Prevalence of specific
gait abnormalities in children with cerebral palsy: influ-
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
119
ence of cerebral palsy subtype, age, and previous surgery. J
Pediatr Orthop 2005;25:79-83.
Sutherland DH, Davids JR. Common gait abnormalities of the knee in cerebral palsy. Clin Orthop Relat Res
1993;(288):139-47.
Topoleski TA, Kurtz CA, Grogan DP. Radiographic abnormalities and clinical symptoms associated with patella alta
in ambulatory children with cerebral palsy. J Pediatr Orthop 2000;20:636-9.
Gage JR. Treatment principles for crouch gait. In: Gage JR,
editor. The treatment of gait problems in cerebral palsy.
London: Mac Keith Press; 2004. p. 382-97.
Arnold AS, Anderson FC, Pandy MG, Delp SL. Muscular contributions to hip and knee extension during the
single limb stance phase of normal gait: a framework for
investigating the causes of crouch gait. J Biomech 2005;
38:2181-9.
Ounpuu S, Gage JR, Davis RB. Three-dimensional lower
extremity joint kinetics in normal pediatric gait. J Pediatr
Orthop 1991;11:341-9.
Kirtley C. Support and forward progression. In: Clinical
gait analysis: theory and practice. London: Churchill Livingstone; 2006. p. 237-54.
Horstmann HM, Bleck EE. Knee. In: Orthopaedic management in serebral palsy. 2nd ed. London: Mac Keith Press;
2007. p. 303-43.
Trost J. Physical assessment and observational gait analysis. In: Gage JR, editor. The treatment of gait problems in
cerebral palsy. London: Mac Keith Press; 2004. p. 71-89.
Waters RL, Perry J, McDaniels JM, House K. The relative
strength of the hamstrings during hip extension. J Bone
Joint Surg [Am] 1974;56:1592-7.
Arnold AS, Liu MQ, Schwartz MH, Ounpuu S, Delp SL.
The role of estimating muscle-tendon lengths and velocities of the hamstrings in the evaluation and treatment of
crouch gait. Gait Posture 2006;23:273-81.
Delp SL, Arnold AS, Speers RA, Moore CA. Hamstrings and
psoas lengths during normal and crouch gait: implications for
muscle-tendon surgery. J Orthop Res 1996;14:144-51.
Goldberg SR, Anderson FC, Pandy MG, Delp SL. Muscles
that influence knee flexion velocity in double support: implications for stiff-knee gait. J Biomech 2004;37:1189-96.
Seth A, Liu MQ, Schwartz MH, Anderson FC, Delp SL. Treatment insight from subject-based simulation of crouch gait. In:
North American Congress on Biomechanics (NACOB); August 5-9, 2008; Ann Arbor, Michigan, USA. No: 543.
Acevedo JS. The infant and child with cerebral palsy. In:
Tecklin JS, editor. Pediatric physical therapy. 4th ed. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2007. p. 179-253.
Schutte LM, Hayden SW, Gage JR. Lengths of hamstrings
and psoas muscles during crouch gait: effects of femoral
anteversion. J Orthop Res 1997;15:615-21.
Akalan NE. Serebral parezili çocuklarda video bazlı gözlemsel yürüme analizinin gözlemci içi ve gözlemciler arası
120
güvenilirliğinin belirlenmesi [Yüksek lisans Tezi]. İstanbul:
İstanbul Üniversitesi Sağlık Bilimleri Enstitüsü; 1999.
19. Krebs DE, Edelstein JE, Fishman S. Reliability of observational kinematic gait analysis. Phys Ther 1985;65:
1027-33.
20. Corry IS, Cosgrove AP, Duffy CM, Taylor TC, Graham
Acta Orthop Traumatol Turc
HK. Botulinum toxin A in hamstring spasticity. Gait Posture 1999;10:206-10.
21. Halbertsma JP, Göeken LN. Stretching exercises: effect on passive extensibility and stiffness in short hamstrings of healthy subjects. Arch Phys Med Rehabil 1994;
75:976-81.