Slayt 1 - Tıbbi Onkoloji Derneği

Metastatik Hastalık Takibinde
Positron-Emission Tomografi
Dr. Nuriye Yıldırım Özdemir
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Tıbbi Onkoloji Kliniği
22.03.2014
5. Tıbbi Onkoloji Kongresi, Antalya
‘‘Society of Nuclear Medicine and Moleculer Imaging’’ Önerisi
1. Ön grup: Endikasyonların tanımlanması
2.
Kanıt değerlendirme
grubu: Kanıtların
toplanması
3.
Bilimsel derecelendirme grubu:
Kanıtların gücünün puanlanması
4.
5.
Sonuç skorlama
grubu: Sonuçların
kalitesinin
derecelendirilmesi
Yazıcı grubu: Her iki
skorlamayı
değerlendirip yazılı
hale getirmek
2013 ASCO Annual Meeting
Meme Kanseri Takibinde PET/BT
FDG-PET/CT Compared with Conventional Imaging in the
Detection of Distant Metastases of Primary Breast Cancer
MD Anderson Kanser Merkezinde meme ca tanısı ile izlenen ve PET/BT verisi olan 225
hasta. Nüksü göstermede PET/BT ve diğer radyolojik tetkikler ile korelesyonuna
bakılıyor
Naoki et al, The Oncologist, 2011
PET/BT meme kanserli hastalarda uzak metastazı göstermede diğer
radyolojik görüntülemelere göre daha sensitif ve spesifik bir
yöntemdir
Naoki et al, The Oncologist, 2011
A systematic review of positron emission tomography (PET) and
positron emission tomography/computed tomography (PET/CT)
for the diagnosis of breast cancerrecurrence
Pennant et al, Health Technology Assessment 2010;
A systematic review of positron emission tomography (PET) and
positron emission tomography/computed tomography (PET/CT)
for the diagnosis of breast cancer recurrence
Pennant et al, Health Technology Assessment 2010;
PET/BT vs BT’yi direk karşılaştıran 4 çalışmada PET/BT nüksü
göstermede daha sensitif (p=0.015) ancak
spesifitedeki artış
önemsiz (p=0.15)
İndirek karşılaştıran çalışmalarda da PET/BT daha sensitif
(p<0.0001) ancak spesifitedeki artış önemsiz (p=0.06)
NCCN:
• Rutin takipte önerilmez.
• Standart görüntülemelerde şüphe olan durumlarda nüksü göstermede
kullanılabilir (Category 2B)
• Direk metastatik hastalık tanısı koymada veya metastatik hastalıkta
cevap takibinde yeri yoktur
ESMO:
• Rutin takipte kullanılmamalıdır
• Ancak konvansiyonel yöntemlerde şüphe veya tutarsızlık olduğu
durumlarda kullanılabilir
• Özellikle agressif tedavi modalitelerinin kullanılacağı lokal nüks veya
izole metastaz varlığında ek bilgi sağlayabilir.
Serviks Kanseri Takibinde PET/BT
Evaluating PET-CT in the detection and management of
recurrent cervical cancer: systematic reviews of diagnostic
accuracy and subjective elicitation
Meta-analiz: primer tedavi tamamlandıktan sonra nüks şüphesi olan veya asemptomatik
olan hastalarda PET/BT, BT ve MRI’ın karşılaştırıldığı 15 çalışmayı içeriyor
Meads et al, BJOG, 2013
o
BT ve/veya MRI’a PET/BT eklenmesi nüksü tesbit etmede sentivite
artırıyor, ancak bu fark özellikle asemptomatik nüksleri tesbit
etmekte daha belirgin
o
Cost effektivite açısından yapılan değerlendirmede 1 hastada
nüksü göstermek için 600.000 £ ilave maliyet gerekmektedir
o
Serviks Ca’da PET/BT ile takip: Nüksü göstermede konvansiyonel
yöntemlere göre kazanç minimal olmasına rağmen maliyet belirgin
şekilde artmaktadır
Meads et al, BJOG, 2013
NCCN
• Rutin takipte önerilmez
• Sadece erken evre serviks ca’larda KRT bitiminden 3-6 ay sonra rezidü
tümör varlığını göstermede kullanılabilir
•Standart görüntülemeler veya klinik şüphe varlığında nüksü göstermede
kullanılabilir
• Direk metastatik hastalık tanısı koymada veya metastatik hastalıkta
cevap takibinde yeri yoktur
ESMO
• Rutin takipte kullanılmamalıdır
• Ancak konvansiyonel yöntemlerde şüphe veya tutarsızlık olduğu
durumlarda kullanılabilir
Kolon Kanseri Takibinde PET/BT
Improved Selection of Patients for Hepatic Surgery of
Colorectal Liver Metastases with 18F-FDG PET:
A Randomized Study
Cerrahi tedaviye aday olduğu düşünülen
150 hasta 2 kola randomize ediliyor:
BT vs BT+ PET/BT
BT: Gereksiz laparatomi oranı %45
Kom: Gereksiz laparatomi oranı %28
Relative risk azalması: %38
(CI, %4-%60, p=0.042)
Theo et al, J Nucl Med, 2009
Tüm hastalar en az 3 yıl izleniyor (BT vs BT+PET/BT)
3 yılık DFS: %29.8 vs %35.5 (p=0.19)
3 yıllık OS: %65.8 vs %61.3 (p=0.38)
Theo et al, J Nucl Med, 2009
The utility of FDG-PET/CT as an effective tool for
detecting recurrent colorectal cancer regardless of
serum CEA levels
Küratif tedavi sonrası nüks şüphesi olan 235 hastadan 172’sinde
patolojik veya izlem ile nüks isbat ediliyor. Tüm hastaların CEA
seviyesi ile PET/BT bulguları değerlendiriliyor
Nüks şüphesi
olan kolorektal
kanser
n:235
Grup 1: CEA
normal olanlar
N:118
Grup 2: CEA
yüksek olanlar
n:117
Yasemin Sanlı et al, Ann Nucl Med, 2012
PET/BT; CEA seviyesinin yüksek olup olmamasından bağımsız
olarak nüksü göstermede etkili bir yöntemdir
Yasemin Sanlı et al, Ann Nucl Med, 2012
NCCN
• Rutin takipte önerilmez.
• Kürabl M1 hastalıkta cerrahi düşünülüyor ise yapılabilir.
• Seri CEA yüksekliği var ise düşünülebilir.
• Metastatik hastalıkta tedavi monitorizasyonunda yeri yoktur
ESMO
• Rutin takipte önerilmez
• Metastatektomi planı olan hastalarda cerrahi müdahale
öncesi eş zamanlı metastazları ekarte etmede kullanılır
Malign Melanom Takibinde PET/BT
Is Surveillance Imaging Effective for Detecting Surgically Treatable
Recurrences in Patients With Melanoma?
A Comparative Analysis of Stage-Specific Surveillance Strategies
o 1992-2007 arasında MD Anderson Kanser Merkezinde takip edilen 1600 evre
I-III melanomlu hasta
o 5 yıl boyunca 6 veya 12 aylık aralıklar ile BT veya PET/BT ile yapılan takiplerin
cerrahi olarak tedavi edilebilir lokal ve uzak metastaz oranlarının tesbiti ve
bunun OS’ye katkısına bakılıyor
Rueth et al, Annals of Surgery,2013
5 yıllık takipte BT - PET/BT ile
cerrahi yapılabilir lokal/uzak met
oranları:
o 6 aylık izlemde: stage I: %6.4
stage II: %18.5
stage III: %33.1
o12 aylık izlemde: stage I: %3.0
stage II: %7.9
stage III: %13.0
o Hem BT hemde PET/BT hastalık
varlığını göstermede son derece
effektif görüntüleme yöntemleridir.
o Ancak bunun yaşam beklentisi
üzerine kazancı tüm gruplarda 2
ayın altındadır
NCCN
• Rutin takipte önerilmez
• Spesifik semptom veya bulgu varlığında hastalık yayılımını göstermede
konvansiyonel yöntemleri desteklemek için yapılabilir
• Tedavi monitörzasyonunda yeri yoktur
ESMO
• Rutin takipte önerilmez
• Klinik olarak nüks şüphesi olan hastalarda nüksü göstermede diğer
radyolojik tetkikler gibi PET/BT kullanılabilir (özellikle cilt melanomlarda)
Özefagus-Mide Kanseri Takibinde PET/BT
Use of Positron Emission Tomography in Surgery FollowUp of Esophageal Cancer
Prospektif çalışma:
2003-2006 arası opere
Özofagus Ca’lı 41 hasta.
Metastaz
biyopsi
veya
İlk 2 yıl, 6 ayda bir BT
ve PET/BT
Sonra senede bir
BT ve PET/BT
klinik takip ile konfirme
ediliyor
J Gastrointest Surg (2009) 13:451–458
Toplam 41 hasta: izlemde nüks oranı %56
Nüksü göstermede doğruluk oranı PET/BT ile BT’ye göre daha yüksek
(%90 vs %81, p=0.002)
The role of PET/CT in detection of gastric cancer
recurrence
o Opere mide ca’lı 52 hasta çalışmaya dahil ediliyor
o Seri PET/BT ve BT takiplerine alınıyor
o Metastaz biyopsi veya klinik takip ile konfirme ediliyor
BMC Cancer 2009, 9:73
o Mide ca’lı 52 hastanın 38’i nüks ediyor
o PET/BT’nin sentivitesi nüksü tesbit etmede BT’den daha düşük (%68 vs
%89, p=0.057)
o Özellikle PET/BT periton metastazını göstermede yeterli değil (p=0.039)
NCCN
• Rutin takipte önerilmez
• Metastatik hastalıkta tedavi monitörizasyonunda önerilmez
ESMO
• Rutin takipte önerilmez
• Daha önce endoskopik rezeksiyon veya KRT ile tedavi edilmiş ve halen
salvage cerrahiye aday olan hastalarda lokal nükse cerrahi tedavi
uygulamasından önce yapılabilir
KHDAK Takibinde PET/BT
18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography/computed
tomography is useful in postoperative follow-up of asymptomatic
non-small-cell lung cancer patients
Küratif amaçlı tedavi edilmiş
 En az bir yıl takibi olan
 Klinik
ve
radyolojik
olarak
nüks delili olmayan
 PET/BT ile takibi yapılan
 KHDAK tanılı
 2005-2010 arasında
101 hasta, toplam 233 PET/BT
H. Toba et al. / Interactive CardioVascular and Thoracic Surgery 2012
Toplam 18 nüksün 17’sinde
PET/BT pozitif
 Sensitivite:%94.4
 Spesifite: %97.8
 PPV: %89.5, NPV: %98.8
 Doğruluk oranı:%97.0
 Küratif
amaçlı
tedavi
edilen
KHDAK’li hastalarda PET/BT ile takip
nüksü
erken
tesbit
etmede
son
derece duyarlıdır, ancak bunun OS’ye
katkısı?
NCCN
• Klinik olarak hastalık delili olmayan hastalarada rutin takipte
önerilmez
• Özellikle lokal ileri hastalıkta ciddi atelektazi nedeni ile
primer kitle takip edilemiyor ise yapılabilir
ESMO
•
PET/BT’nin AC Ca’larda sensitivitesi yüksek spesifitesi
düşük olması nedeni ile rutin takipte önerilmez
Sarkom (OS, EWS) Takibinde PET/BT
Positron Emission Tomography for Staging of Pediatric
Sarcoma Patients: Results of a Prospective Multicenter Trial
Prospektif çok merkezli çalışma
2003-2006 arasında 46 pediatrik hasta
23 EWS, 11 OS, 12 RMS
Hastalara tedavi öncesi konvansiyonel görüntüleme (CIMs),
PET/BT yapılıyor
Analiz CIMs vs PET/BT vs kombine (SBS) olarak yapılıyor
Primer tümörü tesbit etmede CIMs ve PET/BT benzer etkinliğe sahip
(doğruluk oranı %100)
Lenf nodunda: PET, CIMS’e üstün (sensitivite %95 vs %25)
Kemik metastazlarında:PET, CIMS’e üstün (sensitivite %90 vs %57)
Akciğer metastazlarında:CIMS, PET’e üstün (sensitivite %100 vs %25)
SBS ile hasta bazlı değerlendirmede doğru karar verme oranı %91
NCCN
• Rutin takipte önerilmez
• Tedavi cevabını değerlendirmede kullanılabilir
ESMO
• Rutin takipte önerilmez
• Nüks şüphesi olan hastalarda konvansiyonel yöntemlere
ilave bilgi sağlayabilir
Sonuç
ONKOLOJİK TÜM VÜCUT F-18 FDG-PET ENDİKASYONLARI:
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU – EK 8B
Histolojik olarak kanıtlanmış rekürrens tanısı olmadan PET ile yeniden
evreleme yapmak için aranan şartlar:
1. Diğer yöntemler ile rekürrens veya rezidüel kitle gösterilmesi
2.Tümör belirteçlerinde rezidüel veya rekürrens hastalık düşündürecek
ölçütlerde yükselme tespit edilmesi şartları aranır
* * Bunların haricinde rekürrens ve/veya metastaz potansiyeli yüksek olan
malign melanomlarda ilk 3 yıl ve yüksek grade’li non-Hodgkin lenfomalarda
ilk 2 yıl takipte yukarıda belirtilen şartlar aranmaksızın yılda bir kez olmak
üzere rekürrens/metastaz kontrol amaçlı rutin PET endikasyonu konabilir
Sonuç - 1
PET/BT genel olarak remisyonda asemptomatik hastanın
rutin takibinde veya nüks şüphesi olan hastalarda nüksü
göstermede konvansiyonel yöntemlere göre daha duyarlı
ancak maliyeti yüksek bir yöntemdir
Sonuç - 2
Konvansiyonel yöntemler ile nüksü isbat edilmiş hastalarda
sonuçları teyid etme amaçlı PET/BT kullanımın yeri yoktur
(tedavi planını değiştirmeyecek ise)
Sonuç - 3
Şu an ki klavuzlar genel olarak metastatik hastalığı
göstermede ve tedavi monitörizasyonunda rutin PET/BT
kullanımını önermemektedir
Sonuç - 4
o Eldeki
veriler
genelde
retrospektif
serilere
dayanmaktadır
o PET/BT
ile
nüksü
erken
tesbit
sürelerine katkısını gösterir veri yoktur
etmenin
yaşam
Sonuç - 5
Bu konuda hem maliyet analizlerinin hem de yaşam
datalarının bulunduğu prospektif çalışmalara ihtiyaç
vardır