AİLE İZİN FORMU Organ, doku nakli ve bağışı hakkında tümüyle
advertisement
AİLE İZİN FORMU Organ, doku nakli ve bağışı hakkında tümüyle aydınlatıldım. Hiçbir baskı ve etki altında kalmadan............................................................................doğumlu.................................................TC Kimlik Numaralı……………………………………....’…., aşağıda adı geçen organ ve dokularının nakil için kullanılmasına izin veriyorum. Kalp Karaciğer Böbrek Pankreas Akciğer İnce Barsak Yüz ve Saçlı Deri Ekstremite(Kol, Bacak) Üst Solunum Üst Sindirim Yolları Uterus KOORDİNATÖR: Adı Soyadı : İmza : Evet Evet Evet Evet Evet Evet Evet Evet Evet Evet Evet Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Kornea Kemik Kas Dokusu Kıkırdak Deri Tendon Evet Evet Evet Evet Evet Evet Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Hayır Diğer………………………………… YAKINININ : Adı Soyadı : TC Kimlik NO: Tarih : İmza :
