Pediatrik Onkoloji Hastalarında Enteral Parenteral

Erciyes Üniversitesi Sağlık Uygulama ve
Araştırma Merkezi/KAYSERİ
Pediatrik onkoloji
hastalarında,
Beslenme yaşamın
her aşamasında
önemli
ANCAK
Hastalığın seyri ve
uygulanan
tedaviler,
beslenme sürecini
OLUMSUZ
ETKİLER
Yaşamın devam
ettirilebilmesi için
gerekli
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
2
Beslenme
Tedavinin başarısında
Sağkalımın artmasında
Morbiditenin azaltılmasında
ETKİLİDİR
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
3
-
Besin alımında azalma,
Bulantı, kusma,
Erken doyma,
Tat değişiklikleri
Besinden hoşlanmama
KİLO
KAYBI
(tiksinme),
Konstipasyon,
Diyare,
Emilim bozukluğu,
Mukozit
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
MALNÜTRİSYON
Tedavi Sürecinde Beslenmede Güçlükler
4
MALNÜTRİSYON
Daha fazla komplikasyon,
Daha yüksek relaps oranı
Daha kısa yaşam süresi demektir
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
5
Kanserli çocukların yaklaşık üçte
birinde malnütrisyon saptanmış
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
6
MALNÜTRİSYON SONUCU
- Kas ve yağ
dokusunun kaybı
- Kemoterapiye
toleransın
azalması
- Kemoterapiye
uygun olmayan
cevap
- Tedavi
gecikmeleri
-İlaç dozu
değişiklikleri
- Biyokimyasal
bozukluklar
(anemi, KCFT ve
BFT kötü seyri,
hipoalbüminemi)
-Yaşam kalitesi ve
üretkenliğin
azalması
-Psikolojik stres
düzeyinin artması
-Enfeksiyonlarda
artma
- Halsizlik
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
7
Vücut depolarını
olabildiğince ideale
yakın tutmak
Normal gelişimi
sağlamak
Fonksiyonel durumu
en iyi durumda
tutmak
04-08.05.2016
Pediatrik
Onkoloji’de
beslenme
müdahalesinin
amacı
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
8
Beslenme müdahelesinin,
-Kriterleri
-Zamanlaması ve
-Süresi ile ilgili FİKİR BİRLİĞİ YOK
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
9
Çocuğun
yeterli
protein ve
enerji
ihtiyacı
Beslenme
desteği
ve izlemi
04-08.05.2016
• Klinik durumu ve
• Yaşına göre belirlenir
• Aile üyeleri ve
• Sağlık çalışanları
tarafından yapılır
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
10
HEMŞİRE ÇOCUĞU
DEĞERLENDİRİRKEN
-
Ön yargısız
Amaçlı
Doğru
güvenilir bilgi
Multidisipliner
ekip yaklaşım
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
11
Hemşire Çocuğun Beslenmesini
Değerlendirirken
04-08.05.2016
Gözlem
Öykü
Kayıt
Muayene/Kilo
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
12
3-12 yaş aralığında lösemi tanısı alan,
kemoterapi tedavisi devam eden 53 çocuğun
3 günlük beslenme kayıtları incelenmiş.
Hastaların ortalama enerji, protein ve yağ
alımlarının kontrol grubuna göre önemli
oranda az olduğunu belirlemişler (p<0.01)
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
13
Parenteral
beslenme (PN)
Enteral beslenme (EN)
Oral beslenme
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
14
ORAL BESLENME DESTEĞİ
• Enerji makro (CHO, protein, yağ) ve
mikro (vitamin, mineral) besin öğeleri
çocuğun ihtiyacına göre düzenlenir.
• Nötropeni , iştahsızlık, bulantı-kusma,
oral mukozit, tat değişiklikleri… göz
önüne alınarak diyette bazı değişiklikler
yapılabilir ve hemşirelik girişimleri
yeniden düzenlenebilir.
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
15
İŞTAHSIZLIK
• Kilo kaybı kontrol altına alınamayan
hastalarda en önemli sorundur
• Tümörler iştahı baskılayan proteinleri
sentezleyerek, çocukların tat
duyularını ve yiyeceklere olan ilgilerini
olumsuz etkiler
• Kemoterapötik ilaçlar
• Radyoterapi (özellikle karın bölgesine
uygulanan)
Nedene göre planlama yapılır.
• Anestezi
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
16
İŞTAHSIZLIK VE YORGUNLUK
• Sevdiği, kalorisi yüksek gıdalar hazırlanır
• Az az ve sık yemek verilmeli
• Yemekten önceki 30 dk ve yemek sırasında
sıvı alımı kısıtlanmalı
• Hastanın aile çevresi veya arkadaşlarıyla
birlikte yemek yemesi sağlanmalı
• Yemek pişerken çocuğun mutfağa girmemesi.
• Yemeklerden en az yarım saat önce hastaya
5-10 dakika egzersiz yaptırılmalı
• Yemek sırasında hasta her türlü stresten uzak
kalmalı
• En besleyici yemek sabahları verilmeli
• Tedaviden hemen sonra yemek verilmemeli
• Çok çiğneyerek yutulan yiyecekler verilmemeli
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
17
İştahsızlığın Farmakolojik
Tedavisinde
• Metoklopramid (metpamid)
‹fltahs›zl›¤›n Farmakolojik Tedavisi
• Megestrol asetat (Megace)
• Deksametazon (steroid)
• Siproheptadin (sipraktin)
• Dronabinol (Hint keneviri)
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
18
Megestrol Acetate
alan hastaların kilo,
BKİ ve üst orta kol
çevresinde önemli
artışlar belirlenmiş.
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER
KONGRESİ
19
Siproheptadin, kanserli
çocuklarda özellikle kısa dönem
kullanıldığında iştah ve vücut
ağırlığı üzerinde olumlu etkileri
olan, yan etkileri az bir iştah
uyaranı olarak belirtmişler.
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER
KONGRESİ
20
TAT DEĞİŞİKLİĞİ
• Güzel kokulu yiyecekler hazırlanmalı
• Hastanın istediği yemekler verilmeli
• Salivasyonu sağlamak için hastaya
nane şekeri veya limonlu şekerleri
emmesi önerilebilir
• Yemeklerden önce ve sonra ağız bakımı
• Protein desteğinde yumurta, peynir ve
yoğurttan yararlanılmalı
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
21
ÇALIŞMADA
tat değişikliği
koku değişikliği
56 (%84)
61 (%92)
Çocukların
10 yaş ve
altındakilerde
10 yaş
üzerindekilerde
%72
%91
en sık acı tat değişikliği
%39
%41
Sonuçlar istatistiksel olarak
anlamlı bulunmuş (p<0.05)
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
22
Yutma güçlüğü
• Yumuşak diyet verilmeli
• Az ve sık beslenmeli
• Katı gıda ve sert yiyecekler
verilmemeli
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
23
Erken doyma hissi ve hazımsızlık
Yiyecekler yavaş yenilmeli
Az ve sık yemeli
Meyve suları, et suyu içeren
sebze püreleri, blendırdan
geçirilmiş meyveler verilmeli
Yemekten sonra yatmaması
oturur pozisyonda veya biraz
yürümesi sağlanmalı
Hiperasidite varsa
yemeklerden önce ve
yatarken antiasit verilmeli
Gerektiğinde pankreas
enzimleri ve safra asitleri
içeren preparatlar kullanılmalı
04-08.05.2016
Baharatlı, yağlı ve
kızartılmış yiyecekler
Gaz yapan içecekler ve
yiyecekler,
Süt ve süt ürünleri
verilmemeli
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
24
Bulantı kusma
• Antiemetik yemekten ½ h önce.
• Bulantı-kusma sırasında ağızdan derin
derin nefes alma
• Tedaviden önce ve tedavi sırasında
gevşeme teknikleri öğretilir ve
uygulatılır
• Hastanın baş etme yöntemleri
değerlendirilmeli, dikkatin başka yöne
çekilmesi, masaj, bilek basınç bantları
yararlı olabilir
• Fiziksel çevrenin temiz ve kokusuz
olması
Ertem G. Kanser Hastalarında Beslenme ve Hemşirelik Yaklaşımı. Dirim Tıp Gazetesi 2008:83:56-63
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
25
• Tedaviden önce ve tedavi sırasında
gözler üzerine soğuk pet uygulanma
• Az ve sık yeme
• Yemeklerle sıvı alınmaması
• Soğuk ve yumuşak besinlerin
tercih
edilmesi
• Yemeklerden sonra semi fowler
pozizyonda dinlenmesi
• Yağlı ve tatlı yiyecekler verilmemeli
• Ağız hijyeni sağlanmalı
• Çocuk dehidratasyon, malnütrisyon
yönünden izlenmeli
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
26
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
27
MUKOZİT
• Tedaviden gastrointestinal sistem
mukozası hasar görebilir ve genellikle
oral mukozal hasar görülür
• Barsaklardaki mukozit enfeksiyöz
olmayan diyare şeklinde ortaya çıkar
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER
KONGRESİ
28
ORAL KOMPLİKASYON SIKLIĞI
• Kemoterapi tedavisi alan hastaların %40’da,
• KHN hastalarının %80’ninde
• Oral kaviteyi içine alan baş-boyun RT
uygulanan hastaların tamamında (%100)
mukozit gelişir
Çocuklarda mukozit sıklığı erişkinlerden 3 kat
daha fazladır.
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
29
MUKOZİTİN KOMLİKASYONLARI
• İlaç dozu azaltımı ve tedavinin gecikmesi
• Büyüme faktörleri (GCSF) kullanımı
yoğun tedavilere imkan verdiği halde ağır
mukozit doz indirimine neden olur.
• Yaşam kalitesini (ağrı, beslenme, iletişim,
uyku) bozar
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
30
• Maliyet: Hastanede kalma süresini
uzatır.
- Mukozit olmadığı zaman KT siklus
maliyeti:3893$
- Mukozit var ise: 6277 $
- Oral + GİS mukozit var ise:9132 $
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
31
Bu nedenle
Mukozitin oluşmadan önlenmesi
Çocuğu, ailesini ve sağlık personelini
rahatlatır
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
32
Mukozitleri azaltmada
•
•
•
•
Ağız, el ve vücut hijyeni
Besin hijyeni
Profilaktik ağız bakımı
Yaşanan ve yaşanacak süreçlerin
EĞİTİMİ
ÖNEMLİ
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
33
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
34
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
35
Çocuğun aldığı kürde;
•
•
•
•
•
•
•
Metotreksat
5FU
Doksorubisin/Daunorubisin
Etoposid
Bleomisin
Melphalan
Sisplatin, Karboplatin
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
36
• Mukozit KT’den ortalama 4 gün sonra
başlar, 7-14 gün en yoğun mukozit
• Nötropeninin düzelmesi ile mukozit
geriler.
• RT(baş-boyun bölgesi) mukozit 6-8
haftaya dek uzayabilir
• Ağır kemoterapi uygulanan hastalarda
nötropenik süreç uzar, mukozitin
derecesi ve süresi artar.
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
37
Oral mukozitin önlenmesi ve
tedavisi
Klinik
doktoru
Diyetisyen
EKİP İŞİ
Diş
hekimi
Onkoloji
hemşiresi
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
oluşan bir ekip
yapılandırılmalıdır
04-08.05.2016
Bu çalışma, ChIMES’ın kemoterapi
alan çocuklarda mukozit nedeniyle,
ağızdaki/boğazdaki ağrının
şiddetini,
ağızdaki/boğazdaki ağrıya ilişkin
(tükürüğünü yutarken, yemek yerken
ve bir şeyler içerken) yaşanan zorluğu
ölçen,
ağrı kesici kullanma durumunu,
 mukozit varlığını/yokluğunu
belirleyen güvenilir bir araç olduğunu
ortaya koymaktadır
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
39
Çocuğun ağız bütünlüğünde
oluşan değişimler düzenli
olarak her gün
değerlendirilmeli ve
kaydedilmelidir
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
40
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
41
Toplam 10514 randomize vakanın katıldığı 131 çalışma
değerlendirilmiş. Çalışmaların %8’i tarafsız bulunmuş.
Mukoziti önlemek veya şiddetini azaltmak bakımından
plaseboya göre 10 çalışma istatistiksel olarak zayıf bile
olsa yararlı bulunmuş.
• aloe vera,
• amifostine,
• kriyoterapi,
• G-CSF,
• intravenöz glutamine,
• bal,
• keratinosit growth faktör,
• lazer,
• sucralfate
• polymixin/tobramycin/amphotericin (PTA) antibiotic
pastille/paste.
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER
KONGRESİ
42
Oral mukozitte önlem ve tedavi
Uygulama
Sıklık
Yumuşak fırça ile diş fırçalama
Günde 2–3 kez
SF, sodyum bikarbonat
2-3 saatte bir
Antiseptik gargaralar: Klorheksin (Klorhex), povidon iyotlu
3-4 kez birkaç dakika
Ağrıyı azaltmak için %2’lik lidokain ve magnezyum
hidroksit solüsyonu (Mucain) karışımı kullanılır
3-4 kez
Gliserin 30gr ve novokain 0,3gr karışımı
3-4 kez
Topikal analjezik içerikli (Tantum,Tanflex, Benzidan)
gargara
3 kez
Oral nistatin ve flukanazol (antifungal)
3-4 kez
Kriyoterapi: Buzun Vazokonstrüksiyon ile kemoterapötik Kısa yarılanma süreli ilaçlarda
ajanın epitel bazal laminasına ulaşımının azaltılması
etkili Kemoterapi verilirken ve
hemen önce
G-CSF ve GM-CSF nötropeniyi düzelterek mukozitte
etkili.
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
43
5 FU alan hastalarda mukozitin önlenmesinde ve
tedavisinde 300mg 1 tablet allopurinol 60 cc suda
çözülüp günde 4 kez gargara yapılmasının etkili
olduğu görülmüş
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
44
Yüksek doz tedavi öncesi helyum- neon
lazer uygulamasının mukoziti azalttığı
gösterilmiş
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
45
Yüksek dozlarda melfalan veya
5-FU uygulamasında oral
kriyoterapi ve palifermin
önerilmekte.
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER
KONGRESİ
46
Baş-boyun radyoterapisi alan
hastalarda oral mukozite bağlı
ağrıyı hafifletmek / gidermek için
%2’ lik morfin gargarası
önerilmekte.
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
47
Mukozitli çocuğun diyeti
• Yumuşak gıdalar, püreler, sulu
gıda tüketilir.
• Yiyecekler küçük lokmalar
şeklinde alınır.
• Acılı, ekşili, tuzlu rahatsız edici
gıdalardan sakınılır.
• Sıvılar pipetle içilir.
• Soğuk gıdalar ve buz rahatlatır.
• Lokal anestezik içeren
solüsyonlar yemek öncesi
gargara şeklinde uygulanmalı.
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
48
Çocuklarda GIS mukozitlerin olduğu sırada farklı beslenme
yöntemlerinin karşılaştırıldığı herhangi bir çalışma yok.
GIS mukozitler nedeniyle ciddi ağrılar yaşayan çocuğun beslenme
desteği için en uygun metodun ne olduğun henüz bilinmiyor.
İlk tercih enteral beslenme; hastada şiddetli ağrı, ishal ve kusma
yakınmaları varsa, parenteral beslenmeye geçilmesi önerilmekte.
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
49
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
50
• Onkoloji hastalarında hem hastalığın
seyri hem de uygulanan tedaviler
nötropeniye neden olur (<500)
• Eksojen mikroorganizmaların yanı sıra
çocuğun kendi florası enfeksiyon ajanı
(endojen) olur.
• Çocuğun vücut ve çevre hijyeni yanı
sıra yediği besinlerinde hijyenik olması
gerekli
• Nötropenik dönemde enfeksiyon riski
artar.
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
51
Nötropenik dönemde
Hijyenik olmayan besin + Mukozit
Sepsis
Ölüm
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
52
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
53
Donanımlı onkoloji
hemşiresi ve
diyetisyen
Çocuğa ve ailesine hijyenik / nötropenik
diyet eğitimi
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
54
Serbestler
Yemekler düdüklü tencere yada
fırında iyi pişirilmeli
Kabuklu meyve ve sebzeler
iyice yıkandıktan sonra kabuğu
kalın soyulmalı
Kapalı ambalajda ve pastörize
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
55
Yasaklar
İyi pişmemiş yiyecekler
Soyulamayan/çürümüş meyve
Çiğ yapraklı sebzeler
Kuruyemişler
Ambalajsız yiyecekler
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
56
Enteral beslenme
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
57
Malnütrison riski yüksek olan
çocuklarda, ileriye dönük
tüple enteral beslenme
yapılmalı
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER
KONGRESİ
58
ENTERAL BESLENME TEKNİKLERİ
Nazogastrik Tüp
Kısa süreli
Gastrostomi
Uzun süreli
(3 aydan uzun)
Beslenme sıklığı
1- Bolüs infüzyon: 3-4 h
2- Aralıklı infüzyon: (3 saat
beslenme sonrası 2 saat
dinlenme)
3- Gece boyunca infüzyon
4- Devamlı infüzyon
Bolus ya da devamlı beslenme kararı hastanın klinik
durumuna göre verilmeli
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
59
Enteral beslenmede
Besemeye başlamadan tüpün yerinde olduğundan emin ol
0
Beslenme sırasında hastanın başını 30-45 yükselt
En az her 6- 8 saatte bir gastrik rezidüyü kontrol et
Çocuğun rezidüsü artıyorsa sürekli infüzyona geç
Eğer jejunal tüp ise: 5-10 mL/saat’ten başlayarak kademeli artır
Bolus beslenmede besini yavaş ver
Verdiğin ürünün oda ısısında olsun
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
60
ENTERAL BESLENMENİN
KOMPLİKASYONLARI
Mekanik
Metabolik
Gastrointestinal
• Aspirasyon,
• Tüpün
yerleştirilmesi ile
iligili
komplikasyonlar,
• Tüpün
tıkanması,
•
•
•
•
Diyare,
Bulantı,
Kusma,
Konstipasyon
•
•
•
•
•
•
Hiponatremi,
Hipernatremi,
Dehidratasyon,
Hiperglisemi,
Hiperkalemi,
Hipofosfatemi
 Sorunların büyük kısmı önlenebilir
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
61
Gastrostomi (PEG) ile beslenme
• Onkoloji hastalarında iyi tolere edilir.
• Retrospektif bir çalışmada (N:75); % 75’i
ağırlık almış veya stabil kalmış,
• Komplikasyon hızı, kontrol grup ile benzer
bulunmuş.
• EB PN’ye göre daha güvenli ve maliyeti az
• Sekiz kontrollü çalışmanın analizinde;
kemoterapi alan iyi beslenmiş çocuklarda
parenteral beslenmenin enteral
beslenmeden daha etkili olduğunu
gösteren sınırlı veri vardır.
Nutritional support in children and young people with cancer undergoing chemotherapy. Cochrane Database Syst Rev. 2010 Jul7;(7):CD003298
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
62
İLAÇLAR VE ENTERAL BESLENME
 Sıvı preperatlar tercih edilmeli (şurup)
İlaçtan önce ve sonra tüp yıkanmalı
Tabletler toz haline kadar ezilmeli,
kapsüllerin içerisindeki toz ilaç çıkarılmalı,
sıvı kapsüller delinerek içeriği
çıkarılmalı,uygun miktarda sıvı ile
karıştırılarak beslenme tüpünden
uygulanmalı,
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
63
 İlaçların önerilen veriliş şekline (aç, tok) dikkat edilmeli
 Birden fazla ilaç verilecekse ayrı ayrı verilmeli,
 İlaçlar ürüne karıştırılmamalıdır
 İlaçlar, kural olarak enteral torba içine
konulmamalı,
 Bulantı, kusma, diyare, kramplar … gelişirse
ilacın veriliş yolu değiştirilmelidir.
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
64
PARENTERAL BESLENME
Çocuğun periferik ya da santral venöz
kateterle intravenöz yolla beslenmesi
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
65
Parenteral
Beslenme
Endikasyonları
Malnütrisyonu
olan veya risk
altında olan
+
Yetersiz veya
güvenli olmayan oral
veya enteral
nütrisyon
veya
Non-fonksiyone,
obsürüksiyon veya
perfore (kaçak) GİS
PARENTERAL BESLENME
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
66
TPN (hepsi birinde, 3’lü)
Su
Yağ
Elektrolitler
TPN
Vitamin &
Eser element
Glukoz
Protein
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
67
Parenteral ve enteral beslenme kullanım
standartları ve beslenme desteği
algoritmalarının oluşturulması; gereksiz
parenteral beslenme kullanımınını ve maliyeti
azaltabilir.
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
68
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
69
PARENTERAL BESLEME YOLLARI
Periferik kateter
Santral venöz kateter
Parenteral beslenme 7
günden kısa
Damar yapısı iyi ve büyük
çocuklarda
Osmolaritesi düşük olan
sıvılar verilebilir
7 günden uzun süre
04-08.05.2016
Her yaş grubunda
Verilecek sıvıların
osmolaritesi
900 mOsm/L’den fazlaysa
mutlaka santral ven yolu
kullanılmalıdır
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
70
Parenteral Beslemeye
Başlama ve Sonlandırma
 Total doza çıkarken;
 ilk gün
: 1/3 doz
 ikinci gün : 2/3 doz
 üçüncü gün
: tam doz
 Enteral beslenmeye kademeli başlanırve
kesilirken de aynı şekilde kademeli olarak
azaltılır
 Volüm kısıtlaması gerekenler, insüline bağımlı
DM, steroid kullananlarda hedeflenen miktara
daha uzun sürede çıkılır.
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
71
Parenteral Beslenmenin Komplikasyonları
Kateter ilişkili
Metabolik
Teknik (Mekanik)
İnfektif(TPN riski 2.4 artırıyor)
Gastrointestinal
Periferik Parenteral Nütrisyon gerekebilir !
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
72
Aşırı Nütrisyonun Zararları
Hiperglisemi
Enerji ve O2 tüketimi ↑, CO2 üretimi
↑
Hipertrigliseridemi, KCFT bozulma
İmmun disfonksiyon
Azotemi
Sıvı retansiyonu
Hiperinsulinizm
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
73
Çökeltilere DİKKAT****
İnsan 50 μ’dan daha büyük çökeltileri görür.
Çökeltilerin 5-7 μ’dan büyük olanları pulmoner
kapillerlerde emboli oluşturabilir.
Literatürde çökeltilere bağlı pulmoner emboli
nedeniyle ölümle sonuçlanan vakalar var.
***Bu nedenle bir araya gelince çökelti
oluşturacak ilaçlar karıştırılmamalı veya arka
arkaya uygulanmamalı
Ürün infüzyonunda filtre kullanılmalı ve 24
saatte değiştirilmeli,
Nutrition 2001;17:403-8
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
74
İLAÇLAR
TPN solüsyonlarını uygulama yolu ilaç
uygulamada kullanılmamalı,
Parenteral ilaçları uygulamak için başka yol
yoksa;
PN karışımları ile uyumlu olduğu
gösterilmiş ilaçlar dikkatli klinik kontrolle
kullanılabilir.
PN karışımları ile uyumsuzluğu bildirilmiş
ilaçlar kesinlikle kullanılmamalı,
Mümkünse ilaçlar farklı yoldan
uygulanmalı
Matarese LE, Gottschlich MM. Contemporary Nutrition Support Practice: A Clinical Guide. 2nd ed.2002:234.
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
75
TPN solüsyonlarla uygulamada uyumsuz olduğu
saptanmış ilaçlara bazı örnekler.
 asiklovir,
 amfoterisin B,
 doksisiklin,
 dopamin,
 fluorourasil,
 gansiklovir,
 minosiklin,
 siklosporin
 warfarin
 ranitidin
 bikarbonat,
 demir,
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
doksorubisin,
droperidol,
fenobarbital,
heparin,
hidromorfon,
levorfanol,
lorazepam,
midazolam,
morfin sülfat,
pentobarbital,
potasyum fosfat,
sodyum fosfat
* Morfin sülfatın 1 mg/mL’si tüm karışımlarda uyumlu iken, 15 mg/mL’si
uyumsuz
04-08.05.2016bulunmuştur.
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
76
SONUÇ
Gustave KLIMT - Death and Life




04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
Beslenmede ilk tercih
Enteral yol olmalı
Enteral beslenme
kontraendike ve yetersiz
ise ek /tam parenteral
beslenme uygulanmalı,
İlaç etkileşimleri
bilinmeli,
Komplikasyonları
yakından izlenmeli
77
Beslenme şekli ve biçimi nasıl olursa olsun bu süreçlerin tamamında hemşire,
Bakım
verici
Karar verici
Savunucu
Danışmanlık
Hemşirelik
rollerini
kullanır.
Rahatlatıcı
04-08.05.2016
Eğitici
Yönetici
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
78
BESLENMEYEN ÇOCUK HAYATA
TUTUNAMAZ
TEŞEKKÜRLER
04-08.05.2016
XIX. ULUSAL PEDİATRİK KANSER KONGRESİ
79