BIPAP etkinliginin degerlendirilmesi
advertisement
ÇOCUKLARDA NONİNVAZİV VENTİLASYON Dr. Refika Ersu Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Bilim Dalı ÖZET Noninvaziv ventilasyon nedir? Negatif basınçlı noninvaziv ventilasyon Pozitif basınçlı noninvaziv ventilasyon Noninvaziv ventilasyona başlama Kronik solunum yetmezliğinde noninvaziv ventilasyon Akut solunum yetmezliğinde noninvaziv ventilasyon Diafram “pacer” Ventilasyonun değişik modları Basıncın verilme yolu İnvaziv Noninvaziv Pozitif Negatif Pozitif Endotrakeal tüp Trakeostomi Demir akciğer Pulmowrap IPAP BiPAP CPAP NEGATİF BASINÇLI VENTİLASYON DEMİR AKCİĞER (Emerson®) PORTA- LUNG (Respironics ®) NEGATİF BASINÇLI VENTİLASYON NEGATİF BASINÇLI VENTİLASYON “Chest shell” (Respironics) “Pulmowrap” (Respironics) •İlk defa 1930’lu yıllarda tanımlanmıştır •1940’lı yıllarda İngiliz donanmasında kullanılmaya başlanmıştır •Polio salgınını takiben rehabilitasyonda yaygın kullanılmıştır •ABD’de halen 35’e yakın atak sürekli olarak kiralanmaktadır SALLANAN YATAK HAVA KEMERİ İlk defa 1938’ Dr. J.Sweeney tanımlamıştır Hasta otururken ya da ayakta iken daha etkilidir Abdominal patolojisi (gastrostomi, anevrizma vb.) olan hastalarda kullanılmaz HAVA KEMERİ KEMER (Pneumobelt) Dışarı ar ya hava akı ak mı Toraks icindeki bası bas nç artar Diafram yükselir Kese hava ile dolar İceriye hava akı ak mı Toraks içindeki bası bas nc azalı azal r Diafram aşağıya iner Kese söner Diyafram “Pacing” Eksternal transmiter, anten, internal alıcı, frenik sinir unipolar elektrodu ve anod Transmiter radyo frekans sinyali subkutan olarak yerleştirilen internal alıcının üzerine konan anten tarafından alınır Alıcı sinyali elektrik uyarıya çevirir ve bu uyarı bir kablo yardımıyla torasik frenik sinirdeki elektroda taşınır. Diaphragm Pacer I-110A Receiver and Monopolar Phrenic Nerve Electrode. Avery Laboratories Mark IV Diaphragm Pacer Transmitter, Avery Laboratories NONİNVAZİV POZİTİF BASINÇLI VENTİLASYON Ventilasyonun değisik modları Basıncın verilme yolu İnvaziv Noninvaziv Pozitif Negatif Pozitif Endotrakeal tüp Trakeostomi Demir akciğer IPAP BiPAP CPAP BiPAP (bilevel pozitive airway pressure) MASKE SEÇİMİ • Burun maskesi • Yüz maskesi Nazal maske Yüz maskesi Nazal maske Yüz maskesi Nazal yastık Yüz maskesi BiPAP “Bilevel positive airway pressure” • IPAP • EPAP İnspiratuar havayolu basıncı Ekspiratuar havayolu basıncı • Tidal hacmi arttırır • Atelektazileri azaltır • Dakika ventilasyonunu arttırır • Alveolleri açık tutar • Nefes alma işini kolaylaştırır • FRC’ i arttırır • Gaz değişimini arttırır • Nefes alma işini kolaylaştırır Değişik BiPAP modları BiPAP/S; Spontan mod • Bu mod hasta ile senkronize olarak çalışır • BiPAP üzerinde inspiratuar ve ekspiratuar basınç belirlenir • Hasta inspiryumu başlattığında önceden belirlenmiş IPAP’i alır • Ekspiryum süresince de önceden belirlenmiş EPAP’ı alır • Tipik olarak nöromuskuler ya da restriktif akciğer hastalıklarında kullanılır Değişik BIPAP modları BiPAP S/T ; “Spontaneous /Timed mod” • BiPAP üzerinde inspiratuar ve ekspiratuar basınç belirlenir • Ek olarak makine üzerinde “back-up” solunum hızı belirlenir • Hastanın solunum sayısı önceden belirlenmiş bu hızın altına düştüğünde makine tarafından hastaya nefes verilecektir • Bu mod zaman zaman apnesi olan hastalarda kullanılır Değişik BIPAP modları BiPAP “Timed mod” • Nadir olarak kullanılır • Solunum işi tamamen makine tarafından kontrol edilmektedir • BiPAP üzerinde inspiratuar ve ekspiratuar basınç belirlenir • Ek olarak makine üzerinde solunum sayısı ve inspirasyon süresinin belirlenmesi gerekir NPBV başlanması Maskenin tipinin ve boyutu belirlenir Hastaya maskeye alışabilmesi için zaman tanınır Basınçlar oldukça düşük başlanır Genellikle IPAP/EPAP: 5-6/3-4 Aşamalı olarak; her seferinde 1-2 cmH2O arttırılır Genellikle ulaşılan basınçlar IPAP/EPAP için 12-14/4-6 cmH2O dolaylarındadır NPBV etkinliğinin değerlendirilmesi Hastanın solunum sıkıntısında azalma, Solunum sayısında azalma, Yardımcı solunum kaslarının kullanımında azalma, Kan gazlarında iyileşme (zaman alabilir), Hastanın NPBV ile uyumlu soluması NPBV ile etkili bir ventilasyon sağlandığının göstergesidir. NPBV etkinliğinin değerlendirilmesi Huzursuzluk, Hemodinamik olarak stabilitenin bozulması, Gaz değişiminin bozulması, Sekresyonların temizlenmesindeki zorluklar NPBV’in etkili olmadığının göstergeleridir. NPBV sırasında gelişebilecek komplikasyonlar Maskenin basınç yaptığı noktalarda gelişen deri lezyonları Göz irritasyonu Sinus konjesyonu Ağız ve burun mukozasında kuruluk Abdominal distansiyon Orta yüz hipoplazisi NPBV sırasında oksijen verilmesi ve humidifikasyon FiO2’yu arttırmak için direkt maskenin içine ya da tüplerin içine oksijen verilebilir Yüksek akım hızları nedeni ile FiO2’yu anlamlı olarak arttırabilmek için oksijeni 5-10 L/dk verilmesi gerekir, Mukozalardaki kuruluğun önlenebilmesi için humidifakasyon önemlidir. • Tip 1 Solunum Yetersizliği •Hipoksemi ile karakterizedir •SpO2 > %94 tutabilmek için FiO2 >%50 gerekiyor ise akut hipoksemik solunum yetersizliği vardır •PaO2 düşük, PaCO2 normal ya da düşük olabilir •Ventilasyon perfüzyon dengesizliği •Status asmatikus / Bronşiolit Tip 2 Solunum Yetersizliği • Alveolar hipoventilasyon vardır • Arterial kan gazında hipoksi ile birlikte ya da hipoksi olmadan PaCO2 yüksektir • Sadece oksijen tedavisi uygun değildir, hastaların uygun şekilde ventile edilmesi gerekir Hiperkapneik solunum yetersizliği Akut hiperkapneik solunum yetersizliği Hastaların önceden varolan bir akciğer hastalığı yoktur ya da minimaldir PaCO2 yüksek, pH düşük, HCO3 normaldir Kronik üzerine akut hiperkapneik solunum yetersizliği Önceden hiperkapneik bir solunum yetersizliği olan hastada akut bir kötüleşme durumudur PaCO2 yüksek, pH düşük, HCO3 yüksektir ÇOCUKLARDA HİPERKAPNEİK SOLUNUM YETERSİZLİĞİNE NEDEN OLAN HASTALIKLAR Solunumun santral kontrolünün bozuk olduğu hastalıklar Üst solunum yolu obstrüksiyonları Nöromüsküler hastalıklar Toraks anormallikleri Kronik obstrüktif akciğer hastalıkları (Kistik fibroz) Santral hipoventilasyon & NPBV • CCHS (Congenital Central Hypoventilation Syndrome) • Genetik bir hastalıktır, uyku sırasında hipoventilasyon ile ortaya çıkar, hiperkarbi ve hipoksiye ventilasyon cevabı bozuktur. • CCHS’in standart tedavisi trakeostomi ve uzun süreli mekanik ventilasyondur • Son yıllarda bu hastalarda noninvaziv ventilasyon kullanımı yaygınlaşmaya başlamıştır Ped Pulmonol 2003 Konjenital Alveolar Hipoventilasyon Sendromu %9.6 gece ventilatör + gündüz “pacing” %8.2 “pacing” %2.6 negatif basınçlı ventilasyon %51.5 trakeostomi ev ventilatörü %28.1 maske ile ventilasyon Vanderlaan M, Pediatr Pulmonol 2004 Santral hipoventilasyon & NPBV Solunumun santral nedenlerle kontrolunun bozulduğu diğer durumlar Arnold-Chiari malformasyonu Meningomyelosel İdyopatik santral apne Tümörler Bu durumda S/T modunun kullanılıp hastaya “back-up rate” verilmesi gerekecektir. • Obstruktif uyku apnesi & NPBV OUAS olan çocuklar hafif bir obstrüktif apne ya da hipoksi ve hiperkarbiye yol açan uzamış obstrüksiyon ile başvurabilirler OUAS etkin bir şekilde tedavi edilmez ise büyüme gelişme geriliği, pulmoner HT ve kor pulmonaleye yol açabilir NPBV erişkinlerde OSA tedavisinde yaygın olarak kullanılmaktadır. Çocuklarda durum biraz farklıdır, bir cok hastada adenotonsillektomi hastalığın tedavisini sağlar. Üst hava yolu obstrüksiyonu & NPBV Adenotonsillektomiyi takiben gaz değişiminde bozukluk olan hastalar Kraniofasyal sendromlar ve orta yüz hipoplazisi ile birlikte olan üst solunum yolu obstruksiyonları Üst hava yolu obstrüksiyonu & NPBV Trakeostomi hayatı tehdit eden üst solunum yolu obstrüksiyonlarında standart tedavi yaklaşımıdır NPBV özellikle büyük çocuklarda önemli bir alternatif tedavidir. CPAP hipoksinin olduğu fakat hipoventilasyonun belirgin olmadığı çocuklarda etkin bir şekilde kullanılabilir Hipoventilasyon ve hipoksinin birlikte olduğu hastalarda BiPAP daha etkin bir ventilasyon sağlar Massa F 2002, Waters KA 1995 Kronik Solunum Yetersizliği olan hastalarda gelişen akut hiperkapneik solunum yetersizliği &NPBV Hipoksi (gece SpO2< 88%, > 5 dk olması) PaCO2>45mmHg (restriktif hastalıklarda) PaCO2>55mmHg (obstrüktif hastalıklarda) • Akciğer fonksiyon testlerindeki azalmalar • Yorgunluk, aktivite düzeyinde azalma • Gündüzleri varolan uyku hali • Sabah baş ağrıları • Solunum problemleri nedeni ile tekrarlayan hastane yatışları Kronik Solunum Yetersizliği olan hastalarda gelişen akut hiperkapneik solunum yetersizliği &NPBV • 4-21 yaşları arasında • Kronik solunum yetersizliği olan ve akut ya da progresif olarak solunum yetersizlikleri kötüleşen 15 hastada BiPAP kullanmışlardır • 4 kistik fibrozis, • 11 nöromusküler problemleri olan hastada (Spinal musküler distrofi, Duchenne Muskular distrofi, Spinal kord hasarı,etyolojisi bilinmeyen myopati gibi) BiPAP kullanılmıştır. Padman, Pediatr Pulm 1994 BiPAP (IPAP/EPAP: 4/2) olarak başlanmış. Hastanın solunum paterni ve solunum sesleri izlenerek, basınçlar her seferinde 2 cm-H2O arttırılmış. Ortalama olarak IPAP: 5-18 cm H2O, EPAP: 2-10 cm H2O kullanılmış. Padman 1994 Padman, Ped Pulmonol 1994 NPBV öncesi NPBV sonrası Hastanede yatış 35±12 süresi gün/yıl Solunum sayısı/dk 34 ±2 6 ±3 Kalp hızı/dk 132 ±2 102 ±3 pCO2 63 ±5 48 ±3 HCO3 35 ±2 27 ±2 PaO2 71 ±8 86 ±6 21 ±1 GÖĞÜS DUVARI DEFORMİTESİ VE SOLUNUM YETERSİZLİĞİ OLAN HASTALARDA & NPBV 70 NPBV öncesi p<0.05 60 pCO2 50 NPBV sonrası 40 30 Lorenza FG, Pediatr Pulmonol 2001 Wazeka AN, Spine 2004 Skolyoz &NPBV 57mmHg 53 mmHg 60 40 mmHg 50 35 mmHg 40 pCO2 30 20 10 0 Pre-op BiPAP Post-op BiPAP NÖROMUSKÜLER HASTALIKLAR & NPBV • • • • Yaşam süresini uzatır Yaşam kalitesini arttırır Aileler tarafından daha kolay kabul görür Maliyet etkin Bach JR, Chest 2000 Pinto,1995 Vianello, 1994 NÖROMUSKÜLER HASTALIKLAR & NPBV NPBV öncesi NPBV sonrası Hastane yatış sayısı/yıl 4.1 1 Hastanede kaldığı gün /yıl 48 7 YBÜ yatış sayısı/yıl 1.1 0.4 YBÜ yattığı gün /yıl 12 4 pCO2 69 53 Minimum SpO2 66 88 Katz S,2004 Kistik Fibrozisli hastalarda hiperkapneik solunum yetersizliği &NPBV 100 90 80 70 2 60 50 40 30 20 10 0 CO mm-Hg NPBV öncesi NPBV sonrası Madden BP, Eur Resp J 2002 Hill AT, Respir Med 1998 Cooper DM, Pediatr Pulmonol1995 15 yaşında Kistik Fibrozis Akut Solunum Yetersizliği & NPBV n entübasyon ihtiyacı Akingbola et al 2 Down’s, ARDS - Marino et al 1 Lösemi, akc enfeksiyonu 0 Fortenberry et al 28 Pnömoni, nörolojik hastalık 11 Akingbola et al 9 Atelektazi, akciğer ödemi, pnömoni - Rosen et al 5 Obstrüktif apne 0 Teague et al 26 Status Astmatikus 7 Padman et al 34 Nöromuskuler hastalık, obezite 9 Padman et al 7 Kistik Fibrozis 9 Birnkrant et al 25 Spinal muskuler atrofi - AKUT SOLUNUM YETMEZLİĞİ & NPBV • Akut hipoksik solunum yetmezliğinde; oksijenasyon indekslerinde iyileşme endotrakeal intubasyondan kaçınma klinik iyileşme 3 saatte tedavi 72 saat devam etmiş • Akut hiperkapnik solunum yetmezliğinde; solunum işinde azalma PaCO2’da azalma, pH’da artma Olugbenga et al. Pediatr Crit Care Med 2001 Çocuklarda akut solunum yetersizliğinde NPBV’nun başarısının belirleyicileri nelerdir? NPBV başarılı Bazal FiO2 NPBV başarısız 1sa sonra Bazal %48 1 sa sonra %80 SpO2 90 94 90 94 Solunum hızı 58 42 54 54 pH 7.28 7.33 7.25 7.32 PCO2 59 52 63 57 Bernet V, Pediatr Crit Care Med 2005 Kanserli hastalarda ve immun yetersizliği olan hastalarda Akut Solunum Yetersizliği & NPBV Şiddetli sepsis ve şok olasılığını Entübasyon ihtiyacını Mortaliteyi Septik ve hematolojik komplikasyonlarını azalttığı gösterilmiştir Antonelli M 2000, Hilbert J 2001, Price KJ 1998 MB, 2000 ÇOCUKLARDA ASTIM &NPBV • KOAH olan hastalarda NPBV’nun başarısı nedeni ile akut astımda da etkili olabileceği düşünülmüştür. Randomize kontrollü çalışma yok… pH Solunum hızı/dk NPBV öncesi 7.26 31 NPBV sonrası 7.38 24 pCO2 (mmHg) 54 39 Akingbola OA, Pediatr Crit Care Med 2002 Marmara Üniversitesi Çocuk Göğüs Hastalıkları Evde ventilasyon uygulaması yapılan hastalar Ortalama yaş= 5.9±4.8 n=15 Kronik akciğer hastalığı n=3 Solunumun santral kontrol bozukluğu n=4 Nöromusküler hastalıklar Ventilasyon uygulaması Yüz maskesi n=5 Nazal maske n=10 Trakeostomi n=7 Dikkatiniz için teşekkürler…
