Toplumda Çocuk Sağlığı İzlemi İlkeleri
advertisement
TOPLUMDA ÇOCUK SAĞLIĞI İZLEMİ İLKELERİ Prof. Dr. Gülbin Gökçay AMAÇ • Toplumda çocuk sağlığı izlem ilkelerini bilmek. HEDEFLER • Bir izlem içeriğini bilmek • İzlem prensiplerini ve sıklığını sayabilmek • Çocukluğun farklı dönemlerinde tarama yapılması gereken durumları sayabilmek • Tarama amacıyla yapılan uygulamaların prensiplerini sıralayabilmek • Çeşitli durumlara ilişkin risk durumlarını anlatabilmek • Bir izlem kayıtını doldurabilmek Çocuk Sağlığını Etkileyen Faktörler A B D C A.Sosyal çevre B. Fizik çevre C. Sağlık sistemi D. Çocuk sağlığı ÇOCUK SAĞLIĞI İZLEMİ İLKELERİ ¾ Riskli durumları belirlemek ve uygun yaklaşımlarda bulunmak ¾ Aileleri temel çocuk bakımı konusunda yetkin duruma getirmek ¾ Aşılama programının uygulanmasını sağlamak ¾ Sağlıklı beslenme ve büyüme-gelişmeyi sağlamak (raşitizm, anemi, diş çürükleri) ¾ Erken tanı ve tedaviyi sağlamak (taramalar) ¾ Çocuk ile ilgili sorunları ve endişeleri saptamak RİSKLİ DURUMLARIN BELİRLENMESİ • Ailede erken yaşta işitme ve görme sorunu – İlk aylarda konsultasyon • Ailede gelişimsel kalça displazisi – Ultrasonografik değerlendirme • Ailede tbc tedavisi – Tüberkülin testi ve koruyucu tedavi • Ailede < 50 yaş iskemik kalp hastalığı – 4 yaşta lipid profili RİSKLİ DURUMLARIN BELİRLENMESİ • Ev doğumu – Taramaların yapılması – K vitamini uygulaması – Yenidoğan tetanozu • Annelik hüznü (postpartum hüzün) – Duygu-durumda ani değişiklik – İstirahat, eş desteği – Yakın izlem, depresyona geçişin saptanması Postpartum depresyonun önlenmesi, erken tanısı ve sağaltımı • Postpartum hüznün tanınması ve gerekli desteğin sağlanması önemli • Bir aydan uzun süren annelik hüzünlerinde postpartum depresyon gelişme riski yüksek • Postpartum depresyon bulguları: İsteksizlik, iştah değişiklikleri, uyku değişiklikleri, annelik rolüne ilişkin kaygılar, ölüm korkusu • Postpartum depresyonun ayırıcı tanısında tiroid disfonksiyonu düşünülmeli. • Antidepresan ilaçlar emziren kadına verilebilir AİLELERİ YETKİN DURUMA GETİRMEK • Doğru yaptıkları uygulamalar konusunda pozitif geri bildirim yapmak • Toplumdaki sosyal olanakları anlatmak • Çocuk yetiştirmenin prensiplerini aktarmak – Olumlu davranışı ödüllendirmek olumsuz davranışı görmezden gelmek – Yaşına uygun olarak sınırları belirlemek – Tutarlı davranmak – Örnek olmak Öngörülen olaylar konusunda bilgilendirme Çocuklardaki değişime ailenin uyum göstermesi ve özellikle kazalar açısından gerekli önlemleri almalarının sağlanması Örnekler: • Bebekler, yaşamın ikinci altı ayında daha az kilo alırlar, kilo alımı sürekli düz çizgi biçiminde artmaz, küçük iniş-çıkışlar gösterir • Bebekler 5.ayda dönmeye başlarlar • Bebekler 6.ayda ayrılma endişesi ile geceleri uyanırlar AİLELERİ YETKİN DURUMA GETİRMEK Danışmanlık • Anne sütü ile beslenme • Günlük düzen • Kazalar • Okul problemleri • Cinsellik ve ergenlik • Aile içi ilişkiler AİLELERİ YETKİN DURUMA GETİRMEK Danışmanlık • Aile planlaması:Doğumdan sonra evli çiftlerin ilk karşılaştıkları sağlık personeli genelde çocuklarını kontrol eden doktor – İki yıldan sık aralarla yapılan doğumlar – Üçün üzerinde çocuk sayısı ailedeki çocukların sağlığını olumsuz etkiliyor! SAĞLIKLI BESLENME VE BÜYÜME-GELİŞMEYİ SAĞLAMAK • Çocukların boy, kilo ve baş çevrelerini düzenli aralarla ölçmek ve değerlendirmek. • Büyüme eğrilerindeki sapmaları erken dönemde saptamak ve gerekli önlemleri almak SAĞLIKLI BESLENME VE BÜYÜME-GELİŞMEYİ SAĞLAMAK • Doğumda hemen sonra 400 Ü/gün D vitamininin ergenlik döneminin sonuna kadar verilmesi Raşitizmin önlenmesi açısından önemli • Dişler çıktıktan sonra diş temizliği yapılmalı, gece beslenmelerinden ve biberon kullanımından kaçınılmalı; flor alımının yetersiz olduğu durumlarda ve riskli çocuklarda 6. aydan sonra flor takviyesi başlanılmalı SAĞLIKLI BESLENME VE BÜYÜMEGELİŞMEYİ SAĞLAMAK • Anne sütü ile beslenme: İlk 6 ay tek başına anne sütü ile beslenme, 6.aydan sonra ek besinlere başlanarak, emzirmenin 2 yaşına kadar devam ettirilmeli • Tüm besin gruplarından dengeli olarak tüketilmesi, kırmızı et ve yağın beslenmedeki önemi unutulmamalı • Gelişimin yaşına uygun olduğunun değerlendirilmesi ( ne zaman hangi beceriyi yapmaz ise ileri değerlendirme gerekir; ilkel reflekslerin kaybolmaması) TARAMALAR • Bir sorunun kalıcı sekellere yolaçmasını önlemeye çalışmak (ikincil koruma) • Tarama =“screening” İzlem=“surveillance” • Tarama yapılan bir durumdan şüphe duyulduğunda tarama testi sorunsuz bile olsa o duruma yönelik ayrıntılı değerlendirme yapılmalıdır. Toplumda tarama kriterleri Durum • Sağlık/ekonomik acıdan toplum için önemli bir sorun olmalı: Örn. Tbc • Doğal seyri ve epidemiyolojisi iyi bilinmeli • Tanı için ya da tarama için yeterli latent dönem bulunmalı • Hasta olmayan ile hastalığı yeni başlamış olanı ayırt edebilen tanı yöntemleri mevcut olmalı: Örn. Konjenital hipotiroidi • Erken teşhis prognozu değiştirebilmeli: Örn. D. mellitus Toplumda tarama kriterleri Test • Kabul edilebilir olmalı • Maliyet etkinlik oranı düşük olmalı • Gerçek pozitiflik yüksek (sensivite yüksek), yalancı negatiflik (spesifisite yüksek) düşük olmalı Tedavi • Tarama testi ile saptananlara yönelik tanı ve tedavi olanakları ulaşılabilir ve standard olmalı • Vakaların saptanması için gerekli yatırım, hastalığın tedavisinden daha ucuz olmalı Ve Tarama programı sürekli monitorize edilmeli TARAMALAR • Fizik Muayene ile – – – – Konjenital kalp Konjenital adrenal hiperplazi İnmemiş testis Sakral gamze ya da kıl Normal ile normal olmayanı ayırt edebilmek önemli Tibial torsiyon ise yeni yürümeye başlayanlarda sık görülen bir durumdur X ve O bacak • Fizyolojik mi yoksa ileri tetkik gerekir mi? TARAMALAR • Metabolik tarama: – Konjenital hipotiroidi, PKU, hiperkolesterolemi • Demir eksikliği anemisi – Hb, 6.ay, 2 ve 12 yaş • Tüberküloz – PPD, 6-12 ay, 2-16 yaş • Üriner sistem enfeksiyon – İdrar sedimi, 6-12 ay, 2-16 yaş Demir eksikliği anemisi • Çocuklarda en sık görülen anemi demir eksikliği anemisi olduğu için hemoglobin değeri 11 gr/dl, MCV 70 fl altında bulunan çocuklarda öncelikle demir eksikliği anemisi düşünülmelidir. Demir eksikliği anemisi • Demir eksikliği anemisinin tanısında altın standard olarak kabul edilen yöntem : 1 aylık demir tedavisi sonucunda Hb değerindeki 1 gr/dl artışın gösterilmesidir. Demir eksikliği anemisi • Viral aşılardan özellikle kızamık aşısından sonraki 9-14. günlerde maksimum olacak şekilde hemoglobin değerlerinde 0.6-1 gr/dl azalma meydana gelmektedir. Anemia of a mild viral infection: the measles vaccine as a model. Pediatrics. 1989 Nov;84(5):851-5. Tam kan sayımı değerlendirmesinde gözönüne alınmalı Demir eksikliği anemisi • İlk ölçümde Hb değeri 7.5 gr/dl ve altında olan çocuklarda ayrıntılı değerlendirme ilk karşılaşmada yapılmalıdır Üriner sistem infeksiyonu • İdrar sedimentinde 5 ve üzerinde piyüri veya bakteriüri ilk 18 yaşta çocukların idrar yolu infeksiyonu taramasında en değerli yöntem olduğu, • Ülkemiz koşullarında sağlıklı süt çocuklarının ilk bir yaşta en az bir kez İdrar sedimentinin değerlendirilmesi ve gerekirse idrar kültürü alınması önemlidir. Üriner sistem infeksiyonu • İdrar yolu infeksiyonu tanısında idrar kültürü altın standard yöntem • İdrar kültürü idrar torbası, kateter veya suprapubik aspirasyon ile alınabilir • İdrar torbası ile alınan kültürlerde ≥%60 yanlış pozitiflik oranı bildirilmektedir. Gerektiğinde sonda ile kültür almak önemli Pediatric North America 2001;48(6):1425-40 Tüberkülin testi Tüberkülozun sık görüldüğü ülkelerde çocukların tüberkülin testi ile taranmaları önerilmektedir Tüberkülin testi • Aşılı çocuklarda tüberkülin deri testinin 72.saatte ölçülen endurasyon çapının 15 mm üzerinde olması tüberküloz enfeksiyonunu düşündürür, • Endurasyon çapının 10-15 mm arasında olması şüpheli olarak değerlendirilmelidir, • Böyle bir durumun varlığında enfeksiyon olasılığını düşündüren başka bir durum yoksa testin 2 hafta sonra tekrarı önerilir. Tüberkülin testi positif olan çocukta • Akciğer filmi çekilir • Temaslı taraması yapılır • INH profilaksisi başlanır TARAMALAR • Kurşun zehirlenmesi: Şüphe duyulduğunda • Diş çürüğü: İlk dişle birlikte diş bakımı, gerekirse flor desteği, 3 yaşta diş hekimi kontrolü • Hipertansiyon: 3 yaşından itibaren kan basıncı kontrolü • Skolyoz: Okul çağında TARAMALAR • Gelişimsel kalça displazisi (GKD): – Fizik muayene -ilk 12 ay – Riskli durumların varlığında görüntüleme • • • • • aile öyküsü makat gelişi oligohidroamnios tortikolis çoğul gebelik Gelişimsel kalça displazisi • İlk 3 ayda Ortolani ve Barlow manevralarının pozitif olması • Üçüncü aydan sonra abdüksiyon kısıtlığının varlığı • İkinci aydan sonra pli asimetrisi • Her yaşta cetvel belirtisi patolojik bulgulardır. Gelişimsel kalça displazisi Ortoloni ve Barlow manevraları birlikte kullanıldığında GKD tanısında %98-99 özgünlük %87-99 duyarlılığa sahiptir. Gelişimsel kalça displazisinin erken tanısında görüntüleme • İlk beş ayda kalça USG (deneyimli kişiler tarafından yapılmış) • Beşinci aydan sonra ise nötral pozisyonda AP kalça grafisi istenmeli Görmenin Değerlendirilmesi • • • • • Risk oluşturan durumların varlığı Anne babanın endişesi Nistagmus varlığı Strabismus varlığı (3 aydan sonra) Okula başlarken objektif değerlendirme (göz hekimi tarafından) Görme açısından risk oluşturan durumlar – – – – Aile öyküsü Erken gebelikte rubella İleri derecede prematürelik Oftalmia neonatorum Görmenin Değerlendirilmesinde Kullanılan Testler • Kırmızı yansıma testi (red refleks): katarakt, glokom ve retinoblastoma açısından ilk 3 ayda. Oftalmaskop ile 20 cm uzaklıktan • Hirschberg testi : Yalancı strabismus açısından • Kapama testi: Gizli strabismus açısından • Snellen benzeri tablolar: Objektif değerlendirme için Red refleks bakarken ortam loş olmalı Aksi takdirde yalancı pozitiflikler olabilir Hirschberg testi (kornea ışık refleksi testi) • El feneri burun kökünden 20 cm uzaklıktan göze tutulur • Göz küresinde ışığın yansıması her iki gözde birbirinin ayna simetrisi ise strabismus gerçektir. Hirschberg testi Kapama testi • Herbir göz kapatılarak birbirinden bağımsız hareketler değerlendirilir. • Değerlendirme açık gözde ve kapatılan göz açılırken yapılır. Çocuklarda işitme sorunlarının epidemiyolojisi • İletim tipi işitme kaybı, sinirsel tipte işitme kaybı ve ikisinin bir arada olduğu tip. • İletim tipi işitme kaybının sıklığı bilinmiyor ancak sinirsel tiptekinin prevalansı bin çocukta bir • Genetik faktörler işitme kaybının ortaya çıkmasında önemli rol oynuyor. – En sık görülen genetik neden connexin 26 proteini kodlayan gendeki mutasyon. – Aminoglikozid kullanımına bağlı gelişen işitme kaybı da genetik olabiliyor • Erken tanı önemli: İki yaşında gelişen bir işitme kaybı okul çağından gelişenden daha önemli • Tek taraflı işitme kaybı da çocuklarda sorunlara yolaçabilir. Epidemiyoloji • İşitme engelli bebekler 3. aydan önce saptanmalı ve 6. ayda işitme cihazı kullanmaya başlamalılar • Doğumsal işitme kaybı saptanan çocukların % 55.8’inde herhangi bir risk faktörü saptanmıyor • Hafif-orta derecedeki işitme kayıpları da çocuklarda sorunlara yol açıyor. • Okul çocuklarında işitme kaybı sıklığı % 2.5-13.9 arasında bildiriliyor. İşitme kaybı olan çocuklarda ortaya çıkan sorunlar • • • • • Konuşma gecikmesi Düşük okul başarısı Davranış problemlerinde artma Psikososyal iyilik halinde azalma Uyum becerilerinde azalma İşitmenin değerlendirilmesi • Objektif taramalar – – – – Uyarılmış otoakustik emisyon İşitsel beyin sapı yanıtı Odyometri Timpanometri • Risk oluşturan durumların belirlenmesi • Anne babaların gözlemlerinin sorgulanması Anne babaların gözlemleri • Sağlam çocuk izlemlerinde yaşa uygun sorularla işitme konusunda gözlemlerini öğrenmek ve bu konuda gözlem yapmalarını sağlamak. • İşitme açısından gelişimi bilmek önemli • Bu şekilde vakaların % 50’si yakalanabiliyor İşitme açısından risk oluşturan durumlar • Pozitif aile öyküsü • Kraniyofasiyal anomali:Dudak damak yarığı, kulak kepçesinin önünde gamze ya da deri kıvrımı, temporal kemik ve kulak kepçesi anormallikleri • Neonatal yoğun bakım öyküsü: beş (iki?) günden fazla ya da ECHMO ve/veya solunum desteği öyküsü • Yenidoğanda ototoksik ilaç kullanımı • Doğum kilosu <1500g • Ağır asfiksi İşitme açısından risk oluşturan durumlar • • • • • • • Menenjit öyküsü İn utero enfeksiyonlar Hiperbilirubinemi nedeni ile kan değişimi Kafa travması Kemoterapi Tekrarlayan ya da üç aydan uzun süren seröz otit Nörodejeneratif hastalıklar (Hunter send, Friedrich Ataxia) • Bazı sendromlar (Waardenburg, Alport, Pendred, Jervell, Lange Nielson) Riskli çocuklarde işitmenin değerlendirilmesi • Riskli çocuklarda yaşa uygun değerlendirmenin yanısıra 2-2.5 yaşta ayrıntılı odyolojik muayene yapılmalı, bu yaşa kadar 6 ay ara ile değerlendirilmeleri sürdürülmeli Uyarılmış otoakustik emisyon – Mikrofonlu ufak bir prob dış kulak yoluna yerleştirilir. Sesli uyarı oluşturur ve çıkan yanıtı saptar – Test yapılırken dış kulak yolunun temiz olmasına özen gösterilmeli – Bir kez anormal çıkan tekrarlanmalı yine anormal çıkan sonuçta İşitsel beyin sapı yanıtı (Auditory Brainstem Response-ABR) değerlendirilmeli – Sorun olan çocuklarda da test normal çıkabilir. Ailede erken yaşta işitme sorunu olanlar yine de yakından izlenmeli Uyarılmış otoakustik emisyon: – Kokleadaki tüy hücreleri ses uyarısı ile titreşerek, eko (emisyon) oluşturup gelen sinyali yansıtır. Bu tüylerin titreşimleri sesli uyaran ile artar ve artan titreşim enerjisi kokleadan orta kulağa doğru taşar. Bu enerji dış kulak yoluna yerleştirilen bir prob ile saptanır Uyarılmış otoakustik emisyon • Yenidoğan taramalarında en yaygın kullanılan yöntem • Her yaşta kolayca uygulanır, uyku durumu gerekmez, 10 dakikada sonuç alınır. • Aşırı hareketten etkilenebilir. • Orta kulak kulak anormallikleri ve 30-40 dB üzerindeki işitme kayıpları konusunda fikir verir Uyarılmış otoakustik emisyon: – Üstünlükleri: • kolay uygulanabilir, • kısa sürede sonuç alınır – Olumsuzlukları: • dış kulak yolunda debris ya da orta kulakta sıvı bulunmasından etkilenir, • sekizinci sinir ve işitsel beyin sapı disfonksiyonunu saptayamaz İşitsel beyin sapı yanıtı (Auditory Brainstem Response-ABR) • Otomatik tip tarama içindir. Yorum için odyolog gerekmiyor. Süresi 20 dakika • Tanıya yönelik tip odyolog tarafından değerlendirilir. Süresi bir saat İşitsel beyin sapı yanıtı (Auditory Brainstem Response-ABR • Yöntem: Her bir kulağa verilen sesli uyarı ile oluşan nörolojik yanıtın başa yerleştirilen elektrotlarla saptanması • 0-9 ay arası uygulanır. İşitsel beyin sapı yanıtı (Auditory Brainstem Response-ABR) – Olumsuzlukları: • Uygulanması zor, sedasyon gerekebilir • Sesin kortikal değerlendirilmesi hakkında bilgi vermez – Üstünlükleri: • Dış kulak yolunda amniyos sıvısı, debris ya da orta kulakta sıvı olmasından etkilenmez • Sekizinci sinir ve işitsel beyin sapı disfonksiyonunu saptar Odyometri • Hareket gözlemine dayalı odyometri: – Sessiz ortamda bebeğin farklı tonlardaki seslere göz kırpma, irkilme, baş çevrime yanıtları değerlendirilir. – Her bir kulak için ayrı değerlendirme yapamaz, değerlendirme tam objektif olmayabilir – İlk 6 ayda yapılır, bebeğin hazırlanması gerekmez Odyometri • Görsel dikkat çekme temelli odyometri – Annesinin kucağında oturan bebeğin dikkati önündeki bir objeye yoğunlaştırılır ve arkasında her iki yanda oluşturulan seslere tepkisi (başını çevirip bakması) ölçülür. – Uygulama yaşı: 9ay-2.5 yaş arası – Çok sessiz bir ortam ve deneyimli uygulayıcılar gerektirir. Odyometri • Oyun odyometrisi – Çocuk oyun oynamaya koşullandırılır ve oyum sırasında farklı tonlarda verilen yönergelere uyması gözlenir – Süre: 30 dak – Her bir kulak için ayrı yapılabilir – İşitme ve algılamayı ölçer – Dikkat süresi kısa olan çocuklarda zordur. – Uygulama yaşı: 2.5-4 yaş • Klasik odyometri: En sık uygulanan Klasik Odyometri • Uygulama: 4 yaş ve üzeri, • Süre: 30dk • Çocuğa ses duyduğu zaman elini kaldırması istenir • Sessiz ortamda kulaklıklarla yapılır. • Her kulak ayrı değerlendirilebilir • İşitme ve algılama birlikte değerledirilebilir • Davranış sorunu (otizm vb.) olan çocukları değerlendirmesi zordur. İşitmenin değerlendirilmesi • Anne babanın endişeleri • Risk oluşturan durumlar – – – – – – – – Pozitif aile öyküsü Kraniyofasiyal anomali Yenidoğanda ototoksik ilaç kullanımı Doğum kilosu <1500g Konjenital enfeksiyonlar Bakteriyel menenjit öyküsü Hiperbilirubinemi nedeni ile kan değişimi Uzun süren mekanik ventilasyon, ağır asfiksi • Okula başlarken objektif değerlendirme İşitmenin Değerlendirilmesinde Kullanılan Testler • Yenidoğan tarama testleri – Taşınabilir işitme davranış testi – Beyin sapı işitsel yanıtı (Auditory brain stem response-BERA) – Otoakustik emisyonlar • Anne babalar anket uygulanması (her yaşta) Çocuk ile ilgili sorunları ve endişeleri saptamak • Her izlemin başında ve sonunda ailenin ve çocuğun sorularını ve endişelerini öğrenmeye çalışmak etkin hekimlik için en önemli koşul: Anne baba 24 saat çocuk ile beraber • Anne baba ya da çocuk için bir sorun ise çocuk sağlığı için önemli olmasa bile ciddi olarak değerlendirilmeli • Hekimlikte sorunların % 90’nının tanısı iyi bir öykü alınması ile konulabilir SAĞLAM ÇOCUK İZLEMİ NE SIKLIKTA YAPILMALI? • • • • Bireysel farklılık olabilir. Büyümenin hızlı olduğu dönem İşlemler 2-3 gün (3.günden sonra taburcu olmuş ise 15.günde) ; 1-6 ay; her ay; 6-18 ay; 3 ayda bir; 1-5 yaş senede bir; 6-18 yaş 2 yılda bir Çocuk sağlığı izlem programı (Süt çocukluğu) Y aş Ö ykü Ö lç ü m le r B aş çevresi B o y , ta rtı K a n b a s ın c ı D u y u ta ra m a sı G ö rm e İş i t m e B üyüm e g e liş m e /d a v r a n ış S iste m m u a y e n e s i M e ta b o lik ta r a m a K u rşu n ta ra m a sı T ü b e r k ü lin te s ti H e m o g lo b in T a m id r a r K o le s te r o l D ış k ıd a p a r a zit İ lk d iş ta r a m a s ı R e h b e r lik → 2 -4 gün + 1. ay + 2. ay + 3. ay + 4. ay + 5. ay + 6. ay + 9. ay + 12. ay + + + + + + + + + + + + + + + + + S S + S S + S S + S S + S S + S S + S S + S S + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + Çocuk sağlığı izlem programı (Oyun çocukluğu) 1 8 .a y 2 yaş 3 yaş 4 yaş 5 yaş + + + + + + + + + + + + + + + S S + S S + S S + O O + O O + + + + + + + + + + Y aş → Ö ykü Ö lç ü m le r B aş çevresi B o y , ta rtı K a n b a s ın c ı D u y u ta ra m a sı G ö rm e İş i t m e B üyüm e g e liş m e /d a v r a n ış ı S is te m m u a y e n e si M e ta b o lik ta r a m a K u rşu n ta ra m a sı T ü b e r k ü lin te sti H e m o g lo b in T a m id r a r K o le s te r o l D ış k ıd a p a r a zit İ lk d iş ta r a m a sı R e h b e r lik + + + + + + + + + + + + Sağlam Çocuk İzleme Programı (Okul Çocuğu) Y aş Ö ykü Ö lç ü m le r B aş çevresi B o y, ta rtı K a n b a sın c ı D u y u ta ra m a sı G ö rm e İş i t m e B üyüm e g e liş m e /d a v r a n ış ı S iste m m u a y e n e si M e ta b o lik ta r a m a K u rşu n ta ra m a sı T ü b e r k ü lin te sti H e m o g lo b in T a m id r a r K ole ste r ol D ış k ıd a p a r a zit İlk d iş ta r a m a sı R e h b e r lik : → 6 yaş + 8 yaş + 10 yaş + 12 yaş + 14 yaş + 16 yaş + 18 yaş + + + + + + + + + + + + + + + O S + O O + S S + O O + O S + S S + S S + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + • • • • • • • KAYNAKLAR Neyzi O, Ertuğrul T. “Pediatri” Nobel Kitabevleri, Istanbul, 2010 Neyzi O. “Anne ve Çocuk Sağlığında Öncelikler” Nobel Kitabevleri, İstanbul, 1994 Gökçay G, Garipağaoğlu M. “Çocukluk ve Ergenlik Döneminde Beslenme” Saga Yayınları, İstanbul, 2002 İstanbul Tıp Ders kitabı, “Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları” 2003, Nobel Tıp Schor EL. “Rethinking well-child care” Pediatrics 2004;114:210-217 Gökçay G, Furman A, Neyzi O. Updated growth curves for Turkish children aged 15 days to 60 months. Child: care, health and development, 2008; 34:454–463 Hall D, Elliman D. Health for all children 2008, Oxford University Press, Oxford. KAYNAKLAR • Wagner CL, Greer FR; American Academy of Pediatrics Prevention of rickets and vitamin D deficiency in infants, children and adolescents. Pediatrics 2008;122:1142-1152 Otoakustik emisyon testi BERA BERA
