iü onkoloji enstitüsü hasta tanılama formu

Protokol No:
İÜ ONKOLOJİ ENSTİTÜSÜ
HASTA TANILAMA FORMU
Yatış Tarihi/ Saati:
Form, erişkin ve çocuk hastaların birime kabulünden itibaren 8 saat içinde, hemşire tarafından doldurulur.
Cinsiyeti :
□ Kadın
□ Erkek
Hasta Adı Soyadı:
Medeni
Durumu
(Erişkin
hasta
için): □ Evli □ Bekar
Yaşı:
Çocuk
Sayısı
:
Ulaşılabilecek Telefon:
Eğitim Durumu:
Tıbbi Tanı:
Kan Grubu :
Geliş Şekli
Geldiği Yer
□ Ambulans
□ Sedye
□ Tekerlekli Sandalye
□ Refakatçi ile
□ Yürüyerek
□ Diğer .............................
Bulaşıcı Hastalıkları
□ Yok
□ Var
□ Hepatit B
□ Hepatit C
□ HIV
□ Diğer: ...........................
Oral Mukozit Risk Değerlendirme
□ Yok
□ Var
□ Risk Puanı:……..
Poliklinik
Yoğun Bakım
Acil
Diğer ....................................
□
□
□
□
□
Yok
Besin Alerjisi: ...............
Transfüzyon Reaksiyonu
İlaç Alerjisi: ..........
Diğer: ..........................
Açık
Konfüze
Kapalı
Diğer ..............................
□
□
□
□
□
□
□
□
□
□
Yok
Gözlük
Kontak Lens
Diş Protezi
İşitme Cihazı
Kardiyak İmplant
Kalıcı Pace
Eklem Protezi
Total Kalça Protezi
Diğer: ..................
□
□
□
□
Sorun Yok
Türkçe Bilmiyor
Konuşma Güçlüğü
Diğer: ..........................
□
□
□
□
□
□
Günde 1 kez
Günde 2 kez
Günde 2 den fazla
2 günde 1 kez
Kabızlık
Diğer ...........................
Dışkılama Alışkanlıkları
Protezleri
Bası Yarası Risk Değerlendirme
□ Yok
□ Var
□ Risk Puanı:……..
Uyku Düzeni
□
□
□
□
Yok
Sigara
Alkol
İlaç Bağımlılığı
Diğer ............................
iletişim
□
□
□
□
Alerjileri
Alışkanlıkları
□
□
□
□
□
Bilinç Durumu
□
□
□
□
Fiziksel Bağımsızlık Durumu
8 saatten az
8 saat
8 saatten fazla
Diğer ..................................
Bilgilendirme / Oryantasyon
□ Bağımlı
□ Yarı Bağımlı
□ Bağımsız
Sağlık Ekibi ve Servis İşleyişi
Hasta Yatağı Kullanımı
Kahvaltı ve Yemek Saatleri
Telefon Kullanımı
Hemşire Çağrı sistemi
Hasta ve Yakınının uyması
Gereken Kurallar
□ Ziyaret Saatleri ve Kuralları
□ Tuvalet Banyo
□ Acil Durum Planı
□
□
□
□
□
□
Beslenme
Beslenme Risk Puanı:…………………..
□ Boy- kilosu ölçülebilen hastalarda (NRS-2002)
□ Boy- kilosu ölçülemeyen hastalarda (NRS-2002)
HASTANIN ŞİKÂYETİ / HİKAYESİ :
HASTANIN ÖZGEÇMİŞİ : (Kronik/Konjenital Hastalıkları/ Geçirilmiş Ameliyatları/psikiyatrik hastalık öyküsü, geçmişte intihar girişimi
var mı ?)
HASTANIN SOYGEÇMİŞİ :
Anne : □ DM □ Hipertansiyon □ Kanser/Tümör □Psikiyatrik Hastalık □ Diğer ...............................
Baba : □ DM □ Hipertansiyon □ Kanser/Tümör □Psikiyatrik Hastalık □ Diğer ..............................
KULLANDIĞI İLAÇLAR VE DOZU:
Kullanılan İlacın Adı
Günde Kaç Kez/
Alış saatleri
Kaç Adet Alacak
YAŞAM BULGULARI: TA:.....
ÖLÇÜMLER:
Boy:
Kilo:
İlaç Hastanın
Kullanılan İlacın Adı
Yanında
......... mmHg
Diğer:
DEĞERLENDİRMEYİ YAPAN HEMŞİRE:
Günde Kaç Kez/
Alış saatleri İlaç Hastanın
Kaç Adet Alacak
Yanında
□Evet □Hayır
□Evet □Hayır
□Evet □Hayır
□Evet □Hayır
□Evet □Hayır
□Evet □Hayır
□Evet □Hayır
□Evet □Hayır
Nabız: ........... /dk
Beden Sıcaklığı: ...... °C
Solunum: ............... /dk
Ağrı :
TARİH / SAAT:
“Geçirilmiş psikiyatrik hastalık öyküsü, intihar girişimi düşüncesi veya öyküsü olan hastalar için psikiyatriden konsültasyon istenir.”
OE-KSS- PR-001/ FR-001
Rev.No:00