botox uygulama ġçġn bġlgġlendġrme ve rıza(onam)formu

BOTOX UYGULAMA ĠÇĠN
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.76
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 1 / 3
Hasta Barkodu
Sayın Hasta/ Vekili Yasal Temsilcisi;
Sağlık durumunuz / hastanızın sağlık durumu ile ilgili ve size/ hastanıza önerilen tıbbi, cerrahi ya da teşhise yönelik her türlü işlemler
ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek zararları hakkında bilgi sahibi olmak ve tüm bunları ya da bir kısmını
reddetmek ya da kabul etmek veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında durdurmak hakkına sahipsiniz. Sizden okuyup,
anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, bu uygulamalara rıza
gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede sizi bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır.
BĠLGĠLENDĠRME
ÖN TANI
: ...................……………….......…………………......….……………………….............................................
PLANLANAN TEDAVİ : .........................…………………………………......…………………………...............................................
1. YAPILACAK ĠġLEM NEDĠR VE KĠM TARAFINDAN YAPILACAĞI?
Botox Nasıl Uygulanır?
Tedavi bölgesi, 30-45 dakika önce temizlenerek, lokal aneztezi yapan krem uygulanır.
Botox maddesi çok ince uçlu özel iğneler ile birkaç noktadan kas içine enjekte edilir. Uygulama esnasında hastayı rahatsız eden bir
ağrı şikayeti oluşmaz.
Tedavi Nasıl Uygulanır?
- Hasta yatırılmaz, yarı oturur pozisyona getirilir.
- Enjeksiyonlar, 30 G’lık iğnelerle kas içine 30 - 45 derecelik açıyla uygulanır.
- Her noktaya ortalama 4-7 Ü Botox enjekte edilir (Bu dozu doktorunuz değiştirebilir).
-Tüm uygulama 10-15 dakika sürer.
2. ĠġLEMDEN BEKLENEN FAYDALAR?
Botox’un etkisi uygulamadan 3-7 gün sonra başlar ve bu etki üç-dört ay devam eder. Uygulamaların sayısı arttıkça Botox’un etkisi
12 ay kadar devam edebilir.
3. ĠġLEM UYGULANMAZSA NELER GELĠġĠR?
Ciltteki kırışıklık görüntüsü devam eder.
4.ĠġLEMĠN ALTERNATĠF TEDAVĠLERĠ VE RĠSKLERĠ:
4.1. FROTOX:
Botoks ve ‘freeze’ kelimelerinin birleşiminden oluşan bu yeni güzellik terimi, kırışıklıklarla savaşta son dönemde dünyada oldukça
dikkat çekiyor. İçerisinde sıvı azot bulunan bir enjeksiyon, belirlenen bölgelerde sinirleri eksi 70 derecede donduruyor. Böylelikle
sinir hücrelerinin uyarıcı sinir lifi olarak bilinen ‘akson’ geçici olarak zarar görüyor. Günde yaklaşık 1 mm uzayan bu uzun ince lifin
uzaması yaklaşık 3 ay sürüyor. Frotox, tek bir siniri hedef aldığı için yüzdeki hareketi devam ettiren diğer sinirler zarar görmüyor.
Dolayısıyla yüz botoks uygulamasında olduğu gibi hareketsiz kalmıyor. Üstelik etkisini uygulamanın hemen sonrasında gösteriyor.
İstenilen bölgeye yapılan lokal anestezi sonrasında iğneler aracılığıyla cildin altına azot enjekte ediliyor. 6 ila 30 dakikalık uygulama
sonrasında kırışıklıklar yok oluyor.
4.2. BOTOKS BANDI:
Botoks bandı ya da yüz pad’leri alın ve göz çevresindeki mimik kırışıklıklarını azaltıyor ve yeni kırışıklıkların oluşmasını engelliyor.
Bandı yapıştırma esnasında yüz kaslarının gevşek olması gerekiyor. Bandın etkisiyle cilt daha genç ve taze bir görünüm kazanıyor.
Ayrıca bu pad’ler kan dolaşımını artırıyor ve hücre yenilenmesine yardımcı oluyor. Hijyenik pamuk pad’ler, havayı geçiren akrilat
yapıştırıcı sayesinde oldukça sağlıklı. Anti alerjik özelliği sayesinde de en hassas ciltlerde bile kullanılabiliyor. Bu özel pad’ler kuru
ve iyice temizlenmiş cilde yapıştırılıyor. Göz kenarlarında, nasolabial denen burun kenarlarındaki mimik çizgilerinin üzerinde, alın
ve çenede kullanılabiliyor. Tüm gece boyunca ciltte kalması gerekiyor.
4.3. YÜZ AKUPUNKTURU:
Medikal estetikçiler son dönemde akupunktur uygulamalarının da etkisinden memnun. Yüz akupunkturu tek başına uyarıcı etkisiyle
öne çıkıyor. Yaşam enerjisi Qi, son dönemde kolajen üretimi ve kas tonusu dengelenmesinde de kullanılıyor. Böylelikle kırışıklık
oluşumu minimuma indirgeniyor. Ciltte gerçekleştirilen küçük yaralanmalar sayesinde lifting etkisi yaratılıyor. Sonrasında cildin
gerginliğinden de sorumlu olan yenilenme süreci harekete geçiyor. Uygulamaya çoğunlukla nabız ve dil tanısıyla başlanıyor. Yaşam
enerjisi Qi’nin akmaya başlaması için vücuda birkaç akupunktur iğnesi yapılıyor. İğneler doğrudan kırışıklıklara değil aksine
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
BOTOX UYGULAMA ĠÇĠN
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.76
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 2 / 3
vücudun farklı noktalarına dağıtılıyor. Gerginlik etkisi için cilde ayrıca masaj yapılıyor. Yaklaşık 60 iğne, 20 dakika boyunca ciltte
kalıyor. Haftada üç kez olmak üzere 3 haftada yaklaşık 6 ila 10 uygulama yapmak gerekiyor. Akupunktur uygulaması ayda bir
tekrarlanıyor, etkisi ise 5 yıl sürüyor.
4.4. HYALÜRONĠK ASĠT:
Hyalüronik asit kırışıklık için en yaygın dolgulardan biri. Neredeyse her anti-aging kreminde bulunan bu içerik, vücudun kendi
ürettiği hyalürona en yakın madde. Vücudun yaşla birlikte giderek üretimini azalttığı hyalüronik asit, suyun ciltte tutunmasından
sorumlu. Böylelikle cilt altında doğal yastıkların oluşması ve cildin gerginliği sağlanmış oluyor. Kırışıklıklar ise azalıyor.
Kırışıklıklarla savaşta pek çok hyalüron çeşidi bulunuyor. ‘Light’ versiyonunda serum aracılığıyla madde cilde veriliyor. Oldukça
etkili bu yöntem ne yazık ki birkaç gün içinde yok oluyor. Volüm kaybı aynı zamanda ‘likit lifting’ uygulamasıyla da azaltılabiliyor.
Bu yöntemde hyalüron asit dolgusu cildin altına enjekte ediliyor. Burada suyla birleşerek cilde dolgunluk kazandırıyor. Bu yöntem
yaklaşık 3 ay etkisini sürdürüyor.
4.5. BIOTULĠN:
Etken maddelerin kombinasyonunda oluşan bu uygulama, Madonna’dan İngiltere Düşesi Kate Middleton’a kadar pek çok ünlü ismin
tercihi. Güneş Amerika’da yetişen bir tere bitkisi cinsi olan ‘paracress’ ve hyalüron içeren biotulin, cilde sürülerek uygulanıyor.
Botoks etkisi gösteren bu jel, bir saat içinde ince kırışıklıklara kadar etki ederek ciltte gerginlik sağlıyor. Düzenli kullanımda yeni
kırışıklıkların oluşumunu da önlüyor. Etkisi ise 24 saat sürüyor. Bir damlası yüz, boyun ve dekolte bölgesi için yeterli oluyor. Jel,
tıpkı günlük bakım kremi gibi sürülüyor. Gün içinde isterseniz yenilemeniz mümkün.
5. ĠġLEMĠN RĠSKLERĠ / KOMPLĠKASYONLARI :
Botox 15 yıldır estetik amaçlı olarak kullanılmaktadır. Kas hastalıklarında kullanımı ise çok daha eskiye dayanmaktadır. Bu süreler
içinde Botox’un hiçbir yan etkisi saptanmamıştır. Amerikan ilaç araştırma dairesi FDA’nın da onayladığı Botox tüm dünyada yaygın
olarak kullanılmaktadır.
Botox Uygulamalarının Riskleri ;
- Enjeksiyon bölgesinde kızarıklık, morluk, şişlik(1-2 gün) nadiren sürebilir.
- Geçici Baş ağrısı
- Ptozis(göz kapağı düşüklüğü): zamanla düzelir.
6. ĠġLEMĠN TAHMĠNĠ SÜRESĠ:
Yaklaşık 15 dakika.
7. KULLANILACAK ĠLAÇLARIN ÖNEMLĠ ÖZELLĠKLERĠ:
……………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………..
8. HASTAYA ÖZEL DURUMLAR VE YAġAM TARZI ÖNERĠLERĠ
Tedavi sonrası 4 saat kadar mimiklerini kullanmamalıdır (yani gülmemelidir) ve yatmamalıdır (Aksi takdirde ilaç yayılabilir.
Amaç, uygulandığı yerde ilacın etkisini göstermesidir). Botox uygulamasından hemen sonra yüz yıkanabilir ve her türlü makyaj
ürünü kullanılabilir. Botox uygulamasından sonra, injeksiyon yapılan bölgelere iki gün masaj yapılmamalı, özellikle makyaj
temizlenirken o bölgeler fazla ovuşturulmamalıdır. Yine iki gün için aerobik, step gibi egzersiz programlarına ara verilmelidir.
Gerekli olursa 15 gün sonra hasta kontrole çağrılır.
9. GEREKTĠĞĠNDE AYNI KONUDA TIBBĠ YARDIMA NASIL ULAġILABĠLECEĞĠ: Tedavi/ameliyat uygulanmasını kabul
etmemek serbest iradenizle vereceğiniz bir karardır. Fikrinizi değiştirdiğiniz takdirde söz konusu tedaviyi/ameliyatı uygulayabilecek
hastanemize/hastanelere kişisel olarak yeniden başvurabilirsiniz.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza:
BOTOX UYGULAMA ĠÇĠN
BĠLGĠLENDĠRME VE RIZA(ONAM)FORMU
DOK. KODU: HD.RB.05.76
YAYIN TARĠHĠ: 01.03.2017
REVĠZYON NO: 00
REVĠZYON TARĠHĠ:00
SAYFA 3 / 3
ONAY
Yukarıda anlatılan bilgileri okudum ve aşağıda imzası olan doktor tarafından bilgilendirildim. Yapılacak olan müdahalelinin amacı,
riskleri, komplikasyonları ve ek tedavi girişimleri açısından bilgi sahibi oldum. Ek başkaca bir açıklamaya gerek duymadan, hiçbir
baskı altında kalmadan ve bilinçli olarak bu işlemi onaylıyorum.
Tedavimle ilgili olarak tarafıma yapılacak giriĢimlerde herhangi bir Ģekilde Ģuurum kaybolduğunda veya onay veremeyecek
duruma
düĢtüğümde
onay
vermek
ve
tedavimle
ilgili
her
türlü
bilgiyi
almak
üzere
…………………………………………..isimli kiĢiyi yetkili kılıyorum.
................................................................................................ (El yazınız ile okuduğumu anladım kabul ediyorum yazınız).
Hasta
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .......................................................
Hasta onay veremeyecek durumda ise:
Hastanın Vekili / Yasal Temsilcisi
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .........................................................
İmza
Tarih / Saat
İmza
Tarih / Saat
* Son paragrafta adı geçen kişi imzalamalıdır.
Yukarıda ismi yazılı hasta/hasta yakınına tarafımdan hastalığı, yapılacak olan girişim, bu girişimin nedeni ve faydaları,
girişim sonrası gereken bakım, beklenen riskler, girişim için eğer gerekli ise uygulanacak olan anestezi tipi ve anesteziye
ait risk ve komplikasyonlar konusunda yeterli ve tatmin edici açıklamalar yapılmıştır. Hasta/hasta yakını, girişime yönelik
yeterince aydınlatıldığına dair kendi rızası ile bu formu imzalayarak onaylamıştır.
Doktor
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
İmza
Tarih / Saat
Hastanın Dil / ĠletiĢim Problemi Var ise;
Hastaya doktor tarafından yapılan açıklamaları tercüme ettim. Görüşüme göre tercüme ettiğim bilgiler hasta tarafından
anlaşılmıştır.
Tercüme Yapanın
İmza
Tarih / Saat
Adı - Soyadı (El yazısı ile) .....................................................
Tıbbi uygulamalarla ilgili tüm şikâyetleriniz de veya değinmek istediğiniz her konuda gündüzleri Hasta İlişkileri Bölümü'ne, geceleri ise Gece Müdürlüğü'ne
başvurabilirsiniz.* Yasal Temsilci: Vesayet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne-baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1. derece kanunî mirasçılar. Bu
onay formunu imzalamak hastanın kanunî haklarını ortadan kaldırmaz. Rıza ve Bilgilendirme formun her sayfasına hasta ve hastanın vekili tarafından tarih, Adı ve
Soyadı ve imzası alınır.
Hasta/Hasta Yakını Ad-Soyadı:
Tarih:
İmza: