Alanda tedavinin genel aşamaları
advertisement
SOĞUĞA VE SICAĞA BAĞLI SORUNLAR ÖĞR. GÖR. MUKADDES BOZKURT TERMOREGÜLASYON • Sıcak ve soğuğa bağlı acilleri daha iyi değerlendirebilmek için ortam ısısı ve vücut ısısı arasındaki ilişkiyi ve ısı düzenleme (termoregulasyon) mekanizmalarını gözden geçirmekte fayda vardır. • İnsan vücudu evrimsel olarak sıcak iklimlere adapte olmuştur. Normal bir insanda vücut sıcaklığı 36.5-37 .C arasındadır. Vücut işleyişinin normal ve etkili bir biçimde sürdürülebilmesi için vücut sıcaklığının göreceli dar bir aralıkta korunması gereklidir. TERMOREGÜLASYON Isı Üretimi: Vücutta ısı üretim şekilleri endojen ve ekzojen olmak üzere ikiye ayrılır. Endojen mekanizmalar, endokrin sisteminin uyarımı üzerine metabolizmanın hızlanması yoluyla ısı üretimini sağlar. Ekzojen mekanizmalar, ortam ısısının artması sayesinde vücut ısısında yükselmeye neden olurlar. TERMOREGÜLASYON Isı Kaybı: Vücut 4 farklı yöntemle ısı kaybını gerçekleştirir: Konduksiyon (İletim): Farklı sıcaklıktaki maddelerin birbirine teması sırasında sıcaklığı fazla olan taraftan az olan tarafa doğru bir ısı transferi gerçekleşir. Örnegin; soğuk bir taşın üzerinde oturmak ile insan vücudu ısı kaybeder. Aynı şekilde vücut sıcaklığından daha soğuk olan suyun içerisinde bulunan insan vücudu ısı kaybedecektir. Konveksiyon: Havanın vücut yüzeyinden hareketi sırasında ısı kaybı gerçekleşir. Suyun havaya göre ısıyı iletme oranı 32 kat daha fazladır Bu nedenle ıslak ya da terli bir vücut ile rüzgara maruz kalan bir kişide ısı kaybı çok daha süratli olur. TERMOREGÜLASYON Evaporasyon (Buharlaşma): Cilt yüzeyinde terin buharlaşması sırasında ısı kaybı gerçekleşir. Solunum sırasında da buharlaşma yoluyla bir miktar ısı kaybı sağlanır. Radyasyon (Işıma): İnsan vücudundan çevreye kizilötesi ışın yayılması sırasında ısı kaybı Gerçekleşir. Normal koşullarda üzerinde giysi bulunmayan bir kişi vücut ısısının %60.ını ışıma yoluyla kaybeder. TERMOREGÜLASYON Vücutta Isı Düzenleme Fizyolojisi; Vücut içerisinde bulunan termal reseptorler dıG ortam sıcaklığı hakkında bilgileri beyindeki kontrol merkezine (hipotalamus) bildirirler. Periferik termal reseptörler vücudun dış yüzeyinde bulunurlar. Soğuğu algılayan reseptörler epidermisin hemen altında yer alırlar. TERMOREGÜLASYON • Sıcağı algılayan reseptörler biraz daha derinde, dermis tabaka içerisinde bulunmaktadır. • Vücutta soğuğu algılayan reseptörlerin sayısı sıcağı algılayan reseptörlerin sayısından yaklaşık 10 kat daha fazladır • Santral termal reseptörler spinal kord, ve hipotalamusta bulunmaktadır. • Periferik ve santral termal reseptörler beraber çalışarak beyine entegre termal sinyaller gönderirler. Bu sinyaller ısı düzenleme merkezi hipotalamusta değerlendirilerek ısı düzenleme refleksleri devreye sokulur. TERMOREGÜLASYON Hipotalamustan gelen direktiflere göre vücut farklı yöntemlerle gerekli ısı düzenlemelerini yapar. Bu düzenlemeler genelde 4 farklı alanda gerçekleşir: 1) Vasküler Düzenlemeler: Sıcak ortamda bulunan vücuttan ısı atımını hızlandırıp dengeyi korumak için hipotalamustan gelen mesaj ile periferik damarlarda genişleme meydana gelir. Bu vasodilatasyon soncu hem dış ortama fazla ısıyı aktaracak damar yüzey alanı genişler, hem de damarlar vücut dış yüzeyine daha yaklaşarak cilt yüzeyinden ısı kaybını hızlandırırlar. TERMOREGÜLASYON Soğuğa maruz kalan vücutta bunun aksine periferik damarlarda büzüşme meydana gelir. Vücut dış ortama yakın olan damar yüzey alanını küçülterek ısı kaybını önlemeye çalışır. Isı kaybının devam ettiği durumlarda ekstremitelerdeki kan vücudun merkezine şant edilir ve yaşamsal organlar korunmaya çalışılır. TERMOREGÜLASYON 2) Buharlaşma Düzenlemeleri: Isı düzenleme mekanizmaları içerisinde en etkili olanı buharlaşma düzenlemeleridir. Sempatik sistem etkisiyle çalışan ter bezleri tüm vücut yüzeyine yayılmıştır. Artan ortam ısı karşısında terleme mekanizması devreye girerek vücut yüzeyinden terin buharlaşması yoluyla ısı kaybını sağlarlar. Ancak ortamdaki nemin oranına bağlı olarak buharlaşma yoluyla ısı kaybının etkinliği değişir. Yüksek nem oranlarında buharlaşma etkisi önemli oranda azalır. TERMOREGÜLASYON 3) Metabolik Düzenlemeler: Titreme en etkili endojen ısı üretim yöntemidir. Soğuk ortamda hipotalamusun yönlendirmesiyle iskelet kaslarında simultane ve ritmik kasılmalar (titreme) meydana gelir. Artan metabolizma yan ürün olan ısı üretimini arttırır. Titremenin gerçekleşmesi için vücutta metabolizmayı sürdürecek kadar yakıt bulunmalıdır. Titreme vücut iç sıcaklığının 30.C.ye düştüğü zaman durur ve bu nedenle en etkili ısı üretim yöntemi kaybedilir. TERMOREGÜLASYON 4) Davranışsal Düzenlemeler: İnsanlar değişen ortam sıcaklıklarında davranışsal düzenlemelerle vücut termoregulasyonunu sağlamaya çalışırlar. Soğuk havalarda daha kalın elbiseler giymek, hareket ederek metabolizmayı hızlandırmak, sıcak havalarda fazla hareket etmeden metabolizmayı yavaşlatmak bu tür davranışsal düzenlemelere örnektir. Ancak davranışsal düzenlemeler bilinç düzeyinin bozulduğu durumlarda gerektiği şekilde görevini yapamaz . Vücutta Isı Düzenlemelerini Etkileyen Faktörler: Yaş: Cocuklarda ve yaşlı insanlarda ısı düzenleme sistemleri sağlıklı yetişkinler kadar etkili çalışmaz. Bu nedenle bu gruplar sıcaklık degişikliğine bağlı rahatsızlıklardan daha fazla etkilenebilirler. Genetik Özellik ve Hastalıklar: Diyabet, endokrin yetersizlikleri (adrenal, hipofiz, tiroid) hastaliklari, Parkinson, ve malnutrisyon insanlarda ısı düzenleme mekanizmalarını aksamaya uğratır. Alkol ve İlaçlar: Belli tür ilaçlar (ör: barbiturat, benzodiazepin, TCA, antikolinerjik ilaçlar) ve alkol vücudun termostatı olan hipotalamusun baskılanmasına ve ısı düzenleme görevini uygun Şekilde yerine getirememesine neden olabilirler. SICAĞA BAĞLI ACİLLER (HİPERTERMİ) Hipertermi: Vücut merkez sıcaklığının normal değerlerin üzerinde olması halidir. Patofizyoloji: Vücut sıcaklığının artması ile birlikte hücresel metabolizma hızlanır. Bu durumun devam etmesiyle kardiyovasküler sistem hem dokuların oksijen ihtiyacını, hem de ısı kaybetme görevini bir arada yürütemez ve doku hipoksisi gelişir. Hücresel boyutta başlayan yıkım birden fazla organ sisteminde çöküş ve ölümle sonuçlanır Sıcak Krampları: Sıcak ortamlarda egzersize bağlı olarak gelişen terleme sonucu dehidrasyon ve beraberinde görülen elektrolit, özellikle sodyum, kaybı ile gelişir. Elektrolit kaybı iskelet kaslarda ağrılı kramplara neden olur. Genelde etkilenen kas grupları karın ve bacaklardaki büyük kas gruplarıdır. Vücut sıcaklığı ve yaşamsal bulgular normal aralıktadır. Hasta baş dönmesi ve güçsüzlükten Şikayet edebilir, ancak herhangi bir oryantasyon kaybı ya da ciddi santral sinir sistemi değişiklikleri söz konusu değildir. Sıcak Bitkinliği: Sıcak bitkinliği orta düzeyde bir sıcak rahatsızlığı olarak değerlendirilebilir. Sıcak çarpmasında baskın mekanizma dehidrasyon ve vücutta buna bağlı olarak gelişen elektrolit dengesizlikleridir. Vücut sıcaklığı normal ya da biraz yükselmiş olabilir. Baş ağrısı, baş dönmesi, yorgunluk, halsizlik hissi, endişe, taşipne, taşikardi ve zayıf nabız, terli ve normal sıcaklıkta cilt görülen belirti ve bulgular arasındadır. Sıcak Çarpması: Sıcak çarpması hayati tehlike içeren bir acil durumdur. Tanım olarak sıcak çarpması vücut iç sıcaklığının 41.C.nin üzerine çıkması olarak değerlendirilir. Bu aşamada Sıcak Çarpması: Sıcak çarpması hayati tehlike içeren bir acil durumdur. Tanım olarak sıcak çarpması vücut iç sıcaklığının 41.C.nin üzerine çıkması olarak değerlendirilir. Bu aşamada termoregülasyon bozulur ve hipertermi kompanse edilemez. Sonuç olarak hücresel yıkım ve özellikle beyin, karaciğer ve böbreklerde hasar gelişir Santral sinir sistemindeki baskılanmalar bu aşamada kendini belirgin şekilde gösterir. Sıcak Çarpması: Sıcak çarpması klasik ve egzersize bağlı olarak iki farklı Şekilde gelişebilir: -Klasik: Klasik sıcak çarpması dışsal faktörlerin birincil derecede sorumlu olduğu bir gelişmedir. Ortam ısısındaki aşırı yükselmeler, vücuttan ısı kaybını etkili şekilde sağlayamayan bireylerde vücut ısısının tehlikeli düzeyde yükselmesine neden olurlar. Klasik sıcak çarpması yavaş gelişir. Egzersize ve metabolik üretime bağlı bir ısı artışı söz konusu değildir. Çocuklar, yaşlılar, kronik hastalıkları olan, malnutrisyonlu ve ilaç ve alkol bağımlıları bu tür sıcak çarpmaları için riskli populasyonlardır1. Sıcak Çarpması: Klasik sıcak çarpmasında belirtiler; Cilt kırmızı, sıcak ve dehidrasyon bağlı olarak genelde kurudur. Taşikardi, Taşipne, Hipotansiyon, Bilinç bulanıklığı, İlerleyen dönemde bilinç kaybı, Koma ve konvulsiyon görülebilir. Sıcak Çarpması: Egzersize Bağlı: Egzersize bağlı sıcak çarpması genellikle sağlıklı, genç bireylerde görünen bir durumdur. Asıl mekanizma içinde bulunulan aktif durum (yoğun tempolu fiziksel çalışma, ekstrem spor musabakalari, vb.) sonucu endojen ısı üretiminin artmasıdır. Egzersize bağlı sıcak çarpması hızlı gelişen bir olgudur. Egzersize bağlı sıcak çarpmasında klasik sıcak çarpmasının belirti ve bulguları görülür. Bunlara ek olarak egzersiz sırasında gerçekleşen terleme cilt üzerinde görülebilir. Metabolik asidoz ve hiperkalemi egzersize bağlı sıcak çarpmasında görülebilen bozukluklardır. Alanda tedavinin genel aşamaları Sıcağa bağlı aciller erken aşamada tanınıp alanda etkili şekilde tedavi başlatılmalıdır. • Hasta içinde bulunduğu sıcak ortamdan uzaklaştırıp gölgeli ve serin bir ortama alınmalıdır. • Isı kaybını hızlandırmak için hastanın üzerindeki fazla giysileri çıkarılmalıdır. • Hastanın birincil bakısı tamamlanmalı ve gerekli ise yaşamsal fonksiyonları destekleyecek girişimler yapılmalıdır. Alanda tedavinin genel aşamaları • • • • Bilinci yerinde olan hastaya oral yoldan sıvı ve elektrolit tedavisine başlanılmalıdır. Elektrolit açısından dengeli sporcu içecekleri, tuzlu ayran, ya da 1 litre su içine 1-2 çay kaşığı tuz eklenerek hazırlanacak çözeltiler uygun olacaktır. Hastaya tuz tabletleri vermekten kaçınılması gerekir. Kas krampları çoğu zaman kaybedilen sıvı ve elektorilitin yerine konması ile düzelecektir. Alanda tedavinin genel aşamaları • Sıcak bitkinliği ve sıcak çarpması durumunda; hasta oral yolla sıvı alamayacak durumda ise damar yolu açılarak normal salin verilmeye başlanmalıdır. • Dehidrasyon ve hipotansiyon göz önünde bulundurularak ilk aşamada sıvı hızlı şekilde infuze edilmelidir. • Bu dönemde kan basıncı ve diğer yaşamsal bulgular ile bilinç düzeyindeki değişiklikleri monitorize edilmeli, aşırı sıvı yüklemesine karşı dikkatli olunmalıdır. Alanda tedavinin genel aşamaları Sıcak çarpması durumunda ; • Hastaya geri dönüşsüz maske ile yüksek konsantrasyonlu oksijen uygulanmalıdır. Endike olduğu durumlarda ambu ile ventilasyonun desteklenmesi ve hastanın entübe edilmesi gereklidir. • Sıcak çarpması tedavisinde agresif olarak vücut sıcaklığının düşürülmesi amaçlanmalıdır. • Hastanın giysilerini çıkarıp üzerine serin su serpmek ve yelpaze yardımı ile buharlaşma yolu ile yüzeysel yoldan ısı kaybını hızlandırmak etkili bir yöntemdir. • Yüksek nem oranının söz konusu olduğu durumlarda hastanın vücuduna soğuk paketleri uygulamak ısı kaybını hızlandıracaktır. Alanda tedavinin genel aşamaları Sıcak çarpması durumunda ; • Hastayı soğuk su ya da buz dolu küvete sokarak vücut sıcaklığının düşürülmesinden kaçınılmalıdır. Bu tür tedavi yöntemleri periferik vasokonstriksiyona yol açarak sıcak kanın vücut merkezine toplanması ve paradoksal ısı artışına neden olur • Ayrıca ani olarak soğuk uygulama titreme mekanizmasını harekete geçirerek ısı üretimini başlatabilir. • Hastada soğutma işlemleri bilinç düzeyinde gelişmelere bağlı olarak yavaşlatılmalı ve gerekiyorsa hipotermiye neden olmamak amacıyla durdurulmalıdır. Alanda tedavinin genel aşamaları Sıcak çarpması durumunda ; • Kasılma ve titremeleri önlemek için 5-10 mg IV diazepam uygulanmalıdır. • Hastada kardiyak monitorizasyon gercekleştirilmeli ve özellikle elektrolit bozukluklarına bağlı olarak gelişebilecek ritm bozuklukları gözlenmelidir. • Hastada vücut sıcaklığı ölçülüp değişiklikleri monitorize edilmelidir. • Bunun için standart termometreler dışında 40 .C ve üzerini ölçebilen termometreler kullanılmalıdır. • Vazopresör, antikolinerjik ve antipiretik ajanlardan kaçınılmalıdır Alanda tedavinin genel aşamaları Pediyatrik Populasyonda Hipertermi: • Isı düzenleme mekanizmaları yetişkinler kadar • gelişmemiş olan pediyatrik populasyonda sıcağa bağlı aciller daha erken gelişebilir. • Endike olduğu zamanlarda diazepam 0.5 mg/kg (maksimum doz 5 mg.) oranında rektal yoldan verilmelidir. • İleri derecede dehidrasyon söz konusu ise ve damar yolu açılamadıysa IO yoldan sıvı tedavisi sağlanabilir. • Bunun dışında tedavi genel hatlarıyla aynıdır. Alanda tedavinin genel aşamaları Geriyatrik Populasyonda Hipertermi: Altta yatan rahatsızlıkları ve termoregulasyon bozuklukları nedeniyle geriyatrik hastalarda hipertermi sağlıklı yetişkinlere göre daha kompleks ve ağır seyredebilir. Acil tedavi yetişkinler ile aynıdır. Gebelerde Hipertermi: Gebelerde hipertermi tedavisinde bir farklılık yoktur.
