Kılavuz özeti - Türk Kardiyoloji Derneği

Türk Kardiyoloji Derneği Ulusal Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu
Kılavuz Özeti
Bu özet rehber Türk Kardiyoloji Derneği Hipertansiyon Çalışma Grubu’nun
oluşturduğu uzmanlar kurulu tarafından hazırlanmış olan “Ulusal
Hipertansiyon Tedavi ve Takip Kılavuzu”nun klinik pratik için önemli
bölümlerini içermektedir.
Yüksek kan basıncının düşürülmesinin yararları, yapılan çok merkezli,
randomize, çift kör, büyük klinik çalışmalar tarafından ortaya konmuştur. Kan
basıncındaki küçük düşmelerin dahi morbidite ve mortaliteyi dramatik şekilde
azalttığı tesbit edilmiştir (Tablo 1).
Tablo 1.
 Diüretik
ve betablokerlerle yapılan randomize çalışmalarda, diyastolik
kan basıncının 5-6 mmHg düşürülmesi 5 yıl içinde


İnme riskinde %38
Koroner kalp hastalığı riskinde %16 azalma sağlamıştır.
Hipertansiyon tedavisinde kullanılabilecek çeşitli gruptan birçok ilaç
bulunmasına rağmen, hastaların büyük çoğunluğunda kontrol altına
alınamadığı da bir gerçektir (Tablo 2).
Tablo 2.
Yarılar Kuralı



Hipertansiflerin yaklaşık yarısı, hastalıklarının farkındadırlar.
Tanı konulanların yaklaşık yarısı tedavi görmektedir.
Tedavi görenlerin de yaklaşık yarısında kan basıncı kontrol altına
alınabilmektedir.
Bazı ülkelerde kan basıncı kontrol altına alınabilen hastaların çok düşük (%6)
olduğu da bilinmektedir. Bu da mevcut tedavi yöntemlerinin yetersiz
olduğunu, kan basınçları yeterince kontrol altına alınamayan hastaların
hipertansiyonun her türlü morbidite ve mortalite riskine maruz kalmaya devam
ettiklerini göstermektedir. Bu kılavuz hipertansiyon tedavisini başarılı kılmak
için gerekli güncel önerileri içermektedir.
Toplumda hipertansiyon prevalansı genel olarak %15 ile %30 arasında
değişmektedir. Çok daha yüksek (%40) veya çok daha düşük (%7) olan
toplumlar da vardır. Halen dünyada 600 milyon, ülkemizde de 5 milyon erkek
ve 6 milyon kadın olmak üzere, 11 milyon hipertansiyon hastası vardır. Bu
nedenle hipertansiyon büyük bir halk sağlığı problemidir.
Bugün, antihipertansif ilaç almayan bir kişinin sistolik kan basıncının 140
mmHg, diyastolik kan basıncının da 90 mmHg veya üzerinde bulunması
hipertansiyon olarak tanımlanmaktadır. (Tablo 3)
Tablo 3. 18 yaş ve üstündeki erişkinler için kan basıncı sınıflandırılması
Kan Basıncı (mmHg)
Sistolik
Kan Basıncı Derecesi
Optimal
<120
ve
Normal
<130
ve
Yüksek-Normal
130-139
veya
Hipertansiyon
Evre 1
Evre 2
Evre 3
İzole sistolik hipertansiyon
140-159
160-179
>180
>140
veya
veya
veya
Diyastolik
<80
<85
85-89
90-99
100-109
>110
<90
İzole sistolik hipertansiyon (sınırda) 140-149
<90
Yüksek kan basıncını tesbit ve tedavi etmenin amacı, kardiyovasküler
hastalığı ve ilişkili olarak mortaliteyi azaltmaktır. Kardiyovasküler hastalık için
risk sadece kan basıncı düzeyi değil, aynı zamanda hedef organ tutulumu ve
risk faktörlerinin varlığı ve yokluğu ile ilişkilidir. (Tablo 4 ve 5).
Tablo 4. Kan basıncı yüksekliği ile risk grupları.
Kan basıncının
derecesi (mmHg)
Risk grubu A Risk Risk grubu B Diyabet
faktörleri yok
hariç en az bir risk
HOH/KKH yok
faktörü var HOH/KKH
yok
Risk grubu C
HOH/KKH, ve/veya
DM var (diğer risk
faktörleri var veya
yok)
Yüksek-normal
(130-139/85-89)
Non-farmakolojik
tedavi
Non-farmokolojik
tedavi
İlaç tedavisi©
Evre 1
(140-159/90-99)
Non-farmakolojik
tedavi(12 aya
kadar)
Non-farmakolojik
tedavi(6 aya kadar)
İlaç tedavisi
Evre 2 ve 3
İlaç tedavisi
İlaç tedavisi
İlaç tedavisi
© : Kalp yetersizliği, böbrek yetersizliği veya diyabet’i olanlar.
HOH : Hedef organ hasarı
KKH : Klinik kardiyovasküler hastalık
DM : Diabetes mellitus
Tablo 5. Prognozu etkileyen faktörler
Risk Faktörleri
1. Risk sınıflaması için
kullanılanlar
Hedef Organ Hasarı




Sistolik ve diyastolik
kan basıncı
seviyeleri (Evre I-III)
Erkek > 55 yaş

Sol ventrikül
hipertrofisi
Proteinüri ve/veya
hafif kreatinin
yüksekliği (1.2-2.0
mg/dl)
Ultrasonografik veya
Birlikte Bulunan Klinik
Durumlar
Serebrovasküler hastalık



İskemik inme
Beyin kanaması
Geçici iskemik atak





Kadın >65 yaş
Sigara içme
T. Kolesterol > 250
mg/dl
Diabetes mellitus
Ailede erken kalp
hastalığı öyküsü

radyolojik olarak
Kalp hastalığı
aterosklerotik plak
görülmesi (karotis,
 Miyokard infarktüsü
iliak ve femoral
 Angina pektoris
arterler, aort)
 Koroner
Retinal arterlerin
revaskülarizasyon
jeneralize veya fokal
 Konjestif kalp
daralması
yetersizliği
2. Prognozu kötü etkileyen
diğer faktörler










Böbrek hastalığı
Düşük HDLkolesterol
Yüksek LDLkolesterol
Mikroalbüminüri
Bozuk glukoz
toleransı
Şişmanlık
Sedanter yaşam
Yüksek fibrinojen
Yüksek
sosyoekonomik grup
Yüksek riskli etnik
grup
Yüksek riskli coğrafi
bölge




Diyabetik nefropati
Böbrek yetersizliği
(kreatinin > 2.0
mg/dl) Damar
hastalığı
Disekan anevrizma
Klodikasyo
intermitans
İleri derecede hipertansif
retinopati


Kanamalar veya
eksüdalar
Papilla ödemi
Bütün hipertansif hastalarda dikkatli bir anamnez alınmalı, fizik muayeneleri
tam yapılmalı ve birlikte bulunan risk faktörleri değerlendirilmelidir. Ayrıca
hipertansiyonun etyolojisi ve hedef organ hasarı bakımından gerekli olan
incelemeler yapılmalıdır.
Hipertansiyon tedavisinde ilaç tedavisine ek olarak veya tek başına
nonfarmakolojik önlemlerin önemli bir yeri vardır. Bu önlemler bir çok defa ilaç
tedavisi gerekliliğini ortadan kaldırabilir veya kullanılan ilaç dozunu azaltmaya
yardımı olabilir.
Nonfarmakolojik tedavi önlemlerinin başlıcaları: sigara içiminin bırakılması,
zayıflatma, tuz kısıtlaması, besinlerle yeterli potasyum, kalsiyum ve
magnezyum alınması, doymuş yağlardan kaçınılması, alkol kısıtlaması, fizik
aktivitenin arttırılması ve streslerin azaltılması olarak sıralanabilir.
Antihipertansif tedavide bu önlemlerin önemi ve yeri Tablo 6’da gösterilmiştir.
Hipertansiyonda ilaç tedavisine başlarken hem sistolik hem de diyastolik kan
basıncı düzeyleri dikkate alınmalıdır. Kan basıncı düzeyleri yanında risk
faktörleri ve organ hasarları da gözönünde bulundurularak ilaç seçimi
yapılmalıdır (Tablo 6).
Tablo 6. Yaşam tarzı düzenlemesinden ilaç tedavisine geçişte kan basıncı takibi
Hasta grubu
Yüksek normal
kan basıncı
İlk yaklaşım
Yaşam tarzı
düzenlemesi
Takip süresi
12 ay
Kan basıncı
Öneri
SKB<140 yada Takibe devam
DKB<90 mmHg ediniz.
(SKB: 130-139
ya da DKB: 8589 mmHg)
Hafif (Evre 1)
hipertansiyon
(SKB: 140-159
ya da DKB: 9099 mmHg), risk
düşük
Hafif (Evre 1)
hipertansiyon
(SKB: 140-159
ya da DKB: 9099 mmHg), risk
yüksek
Yaşam tarzı
düzenlemesi
6-12 ay
SKB>139 yada Hafif
DKB>89 mmHg hipertansiyon
olarak
değerlendiriniz.
SKB<150 yada Takibe devam
DKB<95 mmHg ediniz.
SKB>149 yada İlaç tedavisine
DKB>94 mmHg başlayınız.
Yaşam tarzı
düzenlemesi
3-6 ay
SKB<140 yada Takibe devam
DKB<90 mmHg ediniz.
SKB>139 yada İlaç tedavisine
DKB>89 mmHg başlayınız.
İlk antihipertansif ilaç seçiminde kullanılabilecek ilaç grupları aşağıda
sıralanmıştır:






Diüretikler
Betablokerler
ACE inhibitörleri
Kalsiyum antagonistleri
Alfa blokerler
Angiotensin II reseptör blokerleri
JNC-VI 1997, WHO-ISH 1999 ve BHS 1999 hipertansiyon kılavuzlarında
belirtildiği gibi her hastaya göre bireyselleştirilmiş tedavi prensiplerinin
uygulanması gerektiği vurgulanmaktadır. Yan etki, kontrendikasyon ve birlikte
bulunan hastalıklar veya organ hasarları varlığında ve dirençli hipertansiyon
olgularında bu sayılan ilaç grupları yerine veya kombine olarak merkezi etkili
sempatikolitikler (imidazolin reseptör agonistleri, clonidin, metildopa vs) ve
periferik etkili sempatolitikler (reserpin, debrisoquin vs) kullanılabilir.
İlaç tedavisinin prensipleri aşağıda özetlenmiştir.




Tedaviye en düşük dozda başlanmalı, hastanın toleransına göre ilaç
dozu yeterli kan basıncı sağlanıncaya kadar arttırılmalıdır.
Yan etkileri azaltmak ve hipotanstif etkiyi arttırmak için uygun ilaç
kombinasyonları kullanılmalıdır. Bu konuda sabit düşük doz ilaç
kombinasyonlarından yararlanılabilir.
İlk ilaca yeterli yanıt alınamaması veya yan etkiler nedeniyle kullanım
zorluğu halinde dozu arttırma yerine başka bir ilaç grubundan seçim
yapılmalı veya ikili ilaç kombinasyonu tercih edilmelidir. Kan basıncı
kontrolunu sağlamak için üçlü veya dörtlü ilaç kombinasyonu
gerektiğinde bunlardan birisinin mutlaka diüretik olması gerektiği
hatırda tutulmalıdır.
Hasta uyumunu arttırmak, kan basıncı değişikliğini azaltmak ve 24
saatlik kan basıncı kontrolünü sağlamak amacıyla uzun etkili, günde
bir kez verilebilen ilaçlar tercih edilmelidir. Bilindiği gibi, kan basıncının
24 saat kontrol altında tutulması hedef organ hastalığına oluşumunu
azaltan önemli bir etkendir.
Evre 1 veya Evre 2 hipertansiyon hastalarnın tedavisinde yararlanılabilecek
bir algoritm Tablo 7’de verilmiştir.
Tablo 7
Hipertansif bir hastada, tedavinin başlıca hedefi total kardiyovasküler riskte
maksimum azalma sağlamalıdır. Bununla beraber hipertansiyonlu hastalarda,
tedavi ile ulaşılan kan basıncı düzeyi kardiyovasküler riskin en önemli tayin
edici faktörüdür. HOT çalışmasının verileri kan basıncının normale
indirilmesinin değerini doğrulamıştır. Buna göre kan basıncını optimum
düzeye (139/83 mmHg) düşürme major kardiyovasküler olay riskini %30
azaltmıştır. Bu nedenle yeni kılavuzlar sistolik kan basıncını <130 mmHg ve
diyastolik kan basıncını <85 mmHg düzeylerini hedef almaktadırlar. Yaşlılar
için bu hedef <140/<90 mmHg olarak bildirilmiştir.
Diyabet ve hipertansiyon




Diyabetle hipertansiyonun birlikte bulunmasına sık rastlanır. Bu
birliktelik kardiyovasküler hastalık bakımından çok önemli bir risk
oluşturur.
Diyabetik hastalarda hipertansiyonun varlığı böbreklerde glomerüler
fonksiyonun gittikçe bozulmasına yolaçar, antihipertansif tedavi bu
glomerüler disfonksiyonu yavaşlatabilir.
Diyabetin varlığında antihipertansif tedavinin hedefi kan basıncı
düzeyini 130/85 mmHg’nin altına düşürmek olmalıdır.
Bu hastalarda ilk tercih ACE inhibitörleridir.
Yaşlılarda hipertansiyon




Yaşlılarda izole sistolik hipertansiyon dahil hipertansiyon %60’ın
üstündedir. Bu hastalar kalp yetersizliği ve bunama dahil
kardiyovasküler komplikasyonlar bakımından yüksek risk altındadır.
Yaşlı hasta grubunda diğer bazı hastalıkların da birlikte bulunabileceği
bu nedenle başka ilaçların da kullanılmakta olduğu göz önünde
bulundurulmalı ve ilaç etkileşimlerinden sakınılmalıdır.
Yaşlılarda ilk tercih edilecek antihipertansif düşük doz tiyazidlerdir. Yan
etki veya kontendikasyon nedeniyle bu grup ilaçlar kullanılamazsa
uzun etkili dihidropridin kalsiyum antagonistleri kullanılabilir.
Ortostatik hipotansiyon bakımından hastalar takip edilmelidir.
Gebelik ve hipertansiyon




Gebelikte, kan basıncı’nın >140/90 mmHg’nın üstünde olması
hipertansiyon olarak tanımlanır. Ayrıca gebelikten önceki veya ilk üç
aylık gebelik dönemine göre sistolik kan basıncının >25 mmHg ve
diyastolik kan basıncının 15 mmHg yüksek olması hipertansiyon olarak
kabul edilir. Gebelikte hipertansiyon ilk defa ortaya çıkabilir
(preeklampsi) veya gebelik öncesi mevcut bir hipertansiyonun devamı
olabilir.
Gebelik sırasında hipertansiyonda tercih edilebilecek ilaçlar beta
blokerler (özellikle oxyprenolol, pindolol ve labetolol), metildopa,
prazosin, hidralazin, nifedipin ve isradipin’dir.
ACE inhibitörleri ve angiotensin II antagonistleri gebelikte
kontrendikedirler.
o Preeklampsi ve eklampside hemokonsantrasyonun varlığı nedeniyle,
diüretiklerin kullanımından kaçınılmalıdır.
Hipertansiyon ve kalp yetersizliği

Kalbin sistolik boşalması normal olmasına karşın, diyastolün kısalması
ve doluş basınçlarının yükselmesi diyastolik disfonksiyon veya

diyastolik yetersizlik diye bilinir.
Sistolik ve diyastolik kalp yetersizliği bulunan hipertansif hastalarda
hastanın hemodinamik ve renal fonksiyonları yakından izlemek
kaydıyla tercih edilecek antihipertansifler diüretikler, ACE inhibitörleri,
ACE inhibitörü kullanılamadığı takdirde angiotensin reseptör
antagonistleridir.
Hipertansiyon tedavisi gören ve kan basıncı kontrol altına alınan hastaların
takip sıklığı, kan basıncının yüksekliğine, değişkenliğine, kullanılan tedavi
rejimine ve hasta uyumuna göre farklılıklar gösterir. Çok defa başlangıçta
daha sık olmak üzere, daha sonra 3-6 ayda bir kontrol uygundur.