Torasik aort anevrizmalarında endovasküler tedavi
advertisement
Türk Göğüs Kalp Damar Cerrahisi Dergisi Turkish Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery Torasik aort anevrizmalarında endovasküler tedavi Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms Hakan Posacıoğlu,1 Mustafa Parıldar2 Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi 1Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, 2Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir Distal aortun yaygın lezyonlarında konvansiyonel cerrahinin morbidite ve mortalite oranları göreceli olarak yüksektir. Stent greftler yaygın olarak distal torakal aort ve abdominal aortun hastalıkları için kullanılmaktadır. Bununla beraber, kaçak gelişmesi ve distal aorttan çıkan önemli dalların greftle kaplanması nedeniyle oluşabilen viseral ve spinal iskemi bu teknikle ilgili esas sorunlardır. Hastanın seyri çoğunlukla greftin proksimal kısmının uygun yerleştirilmesine bağlıdır. Anevrizmal aortun anatomik özellikleri stent greft komplikasyonlarının temel nedenidir. The morbidity and mortality rates of conventional surgery for the extensive distal aortic lesions are relatively high. Stent-grafting has been widely used for the diseases of the distal thoracic and abdominal aorta. However, endoleaks, and visceral and spinal cord ischemia due to coverage of critical branches of the distal aorta are major concerns related to this technique. The outcome mostly depends on the proper placement of the proximal part of the graft. Anatomical features of the aneurysmal aorta are the main cause of complications of the stent-grafts. Anah­tar söz­cük­ler: Aort anevrizması; endovasküler tamir; stent kayması. Key words: Aortic aneurysm; endovascular repair; stent slipped. Gerçek anevrizmalar aort duvarının her üç katmanını içeren ve normal çapının yarısından çok genişleme gösteren lokalize olmaya eğilimli patolojilerdir. Yılda yaklaşık olarak 100.000/6 oranında izlenirler. Aort anevrizmalarına genelde hipertansiyon, konjestif kalp yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, koroner arter hastalığı gibi patolojilerden en az birinin eşlik ettiği sıklıkla gözlenir. verilir. Semptomlar basit ağrı ya da komşu organ basılarına bağlı bulguları içerir. İnen aortta genellikle aterosklerotik zeminde gelişen anevrizmalara rastlanır. Nadiren, bağ doku hastalıkları (Marfan, Ehler-Danlos), mikotik enfeksiyonlar, kistik medial nekroz gibi aortu tutan hastalıklara sekonder olarak da karşımıza çıkabilmektedir. Korkulan sonuç olan anevrizma rüptür riski için bilinmesi gereken değişkenler, aortun çapı, yıllık genişleme hızı, duvar kalınlığı ve maruz kaldığı hemodinamik güçler olarak özetlenebilir. Genel olarak bilindiği gibi anevrizma çapı arttıkça rüptür riski artar. Anevrizmalarda yılda 4-5 mm’lik bir çap artışı gözlenebilir. Ancak asıl girişim kararı aortun çapı 5.5 cm ve üzerine çıktıktan sonra ya da hasta semptomatik ise Torasik aort anevrizmalarında klasik tedavi yöntemi cerrahi yaklaşımdır. Ancak açık cerrahi onarımın ameliyat sırası morbidite ve mortalitesi oldukça yüksektir. Hastanın ameliyata alındığı andaki durumu veya anevrizmanın rüptüre olması %40’a varan oranda mortaliteye neden olabilmektedir. Torasik aort anevrizmalarında endovasküler girişimin başarısı ameliyat sırası girişimsel stratejinin iyi planlanması, gerekli boyut ölçümlerinin doğru yapılması ve uygun vasküler girişim bölgesinin saptanması ile yakından ilgilidir. Endovasküler tedavi gerçekten de açık cerrahi onarımla karşılaştırıldığında morbiditeyi azaltmaktadır. Bölgesel anestezi altında uygulanabildiği için solunum fonksiyonlarını korumakta ayrıca sternotomi ya da torakotomi, kros-klemp, atriyo-femoral baypas gibi invazif ve solunum fonksiyonlarını bozan, hastanın metabolik parametrelerini değiştiren ve yoğun bakım Yazışma adresi: Dr. Hakan Posacıoğlu. Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, 35100 Bornova, İzmir. Tel: 0232 - 390 40 54 e-posta: posacioglu@yahoo.com Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:33-40 doi: 10.5606/tgkdc.dergisi.2011.06Suppl2 33 Posacıoğlu and Parıldar. Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms gereksinimini artıran girişim yöntemlerini kullanmadığı için avantajlı sayılabilir.[1] Bunların yanında daha az kan transfüzyonu, böbrek yetmezliği ve parapleji oranlarının açık cerrahi onarıma oranla düşük olması endovasküler tedavi için cesaret veren faktörlerdir. Spinal kordun daha iyi korunmasının altında yatan mekanizma, ameliyat sırasında daha stabil ve yüksek basınçlı bir perfüzyonun endovasküler onarım sırasında cerrahi yaklaşımdakinden daha rahat sağlanması olarak düşünülebilir. Her hasta endovasküler tedaviye uygun olmayabilir. Tedavi planı yapılırken hastanın genel durumu, anevrizmanın çapı, kıvrımlılık, iliyak arterlerin çapı, abdominal aortun durumu, stent greftin tutunma yerlerinin (landing-zone) çölyak trunkusa ve sol subklaviyan artere olan yakınlığı aynı zamanda tutunma bölgesinde fokal dilatasyon ya da mural trombüs varlığı endovasküler tedaviyi zora sokan faktörlerdir. Bu faktörleri içeren hasta nüfusu dışında cerrahi onarım açısından yüksek riskli her hasta endovasküler onarım için aday olabilir.[2] Endovasküler tedavi yöntemleri her zaman bir ekip çalışması gerektirir. Bu ekibin içinde kalp-damar cerrahı, radyoloji ve anestezi uzmanlarının uyumlu çalışması verimlilik açısından çok önemlidir. AMELİYAT ÖNCESİ DEĞERLENDİRME Endovasküler girişim öncesi uygun ölçümleri yapabilmek için, tüm hastalardan kontrastlı bilgisayarlı tomografi (BT), gerek görülen hastalardan ise anjiyografi istenir. Gadolinyumlu manyetik rezonans anjiyografi tam morfolojik değerlendirme için hem ideal, hem de aynı zamanda nefrotoksik olmayan bir görüntüleme tekniği olmasına rağmen acil koşullarda uygulanması zordur. Kontrastlı BT görüntüleme günümüzde seçilecek öncelikli inceleme yöntemidir. 64 çokkesitli bir BT ile tüm torako-abdominal-pelvik görüntüler en fazla 100 ml kontrast madde kullanılarak 15-20 sn içinde elde edilebilmektedir. Ölçümler için sıklıkla bu kesitlerin üç boyutlu rekonstrüksiyon formatları kullanılmaktadır. Damar çapını doğru ölçebilmek için lümen merkezine tam dik kesitlerden ölçüm yapılmalıdır. Aksi durumlarda damar çapı yanlış-büyük çıkacaktır. Yine ciddi kıvrımları olan bölgeler ve 60 derece üzerinde angülasyon gösteren bölgelerde üç boyutlu rekonstrüksiyon görüntüleri kullanılarak yapılan ölçümlerde aort çaplarının beklenenden büyük çıkabileceği göz önünde tutulmalıdır. Aortik kompliyans nedeniyle her bir kardiyak siklusta sistol ve diyastol arasındaki ölçüm farkları %17.8’e varan oranlarda farklılık gösterebilmektedir. Ancak bu ölçümler sonucu seçilecek greftin %10-15 daha büyük olmasının pratik bir zararı yoktur. 34 Tüm aortik ölçümlerde seçilecek teknik kontrastlı BT’dir. Bu inceleme ameliyatı yapacak cerrah tarafından bizzat yorumlanmalı ve ölçümleri yapılmalıdır. Vasküler giriş noktalarındaki sorunların ortaya konması için ayrıntılı morfolojik bir değerlendirme şarttır. Femoral vasküler giriş noktalarında sorun saptanırsa gerektiğinde girişim için ana iliyak arter, infrarenal aort, çıkan aort, ana karotis arter kullanılabilir. ENDOPROTEZ SEÇİMİ İşlemde kullanılacak stent greft, anevrizmatik aortun çapına ve lezyonun uzunluğuna göre seçilir. Genellikle stent greftin çapı, proximal ve distal oturma alanındaki aort çapından %10-20 daha büyük seçilir. Greftin tutunduğu sağlıklı aort dokusunun en az 2 cm olması hedeflenir. Eğer iki farklı greft kullanılacaksa ilk önce küçük çaplı olan implante edilmelidir. Acil durumlarda her zaman gerekli çapta greft bulunamayabilir bu durumda daha küçük çaplı greftler yerine daha büyük çaptakiler tercih edilmelidir. Ancak yine de büyük merkezlerde gereksinim duyulan greftler birçok marka ve çapta hazır bulundurulabilmekte ya da 24 saat içinde temin edilebildiği için sıkıntı çekilmemektedir. Türkiye’de farklı üreticilerin sunduğu farklı greft modelleri bulunmaktadır. Bu greftlerin ortak özellikleri, metal iskeletlerinin nitinolden üretilmesi ve kendiliğinden genişleyebilmesidir. Kullanılan kaplama malzemeleri ya politetrafloroetilen (PTFE) ya da polyesterden üretilir. Greftlerin genelde proksimal bölgelerinde çıplak bir bölge bulunur bazen bu bölgede çengeller bulunabilir ya da tamamen kaplı greftler de vardır. Endovasküler yaklaşımın başarılı olması ve greftin oturabilmesi için sağlıklı ve yeterli bir boyunun bulunması şarttır. Greftin güvenli bir şekilde tutunabilmesi için aort çapının bu bölgede 40 mm’den küçük olması, plak ya da trombüs olmaması gerekir. Dikkat edilecek diğer önemli nokta ise lezyonun sol subklaviyan ostiumuna ve çölyak arter çıkışına 2 cm mesafeden başlamasıdır. Böylece güvenli bir landing-zone elde edilmiş olur. SOL SUBKLAVİYAN ARTER ÇIKIŞININ KAPATILMASI Bazı durumlarda lezyonun natürüne göre sol subklaviyan arter kapatılabilir (Şekil 1, 2). Bu durumda sol kolda iskemi olasılığı gerçekten çok düşüktür ancak dikkat edilmesi gereken önemli nokta hastanın her iki vertebral arterinin de patent olduğunun saptanmasıdır. Aynı zamanda vertebral arter izole bir bölgeyi perfüze ediyorsa (pika arteri), kapatılması çok ciddi felçlere neden olabilir. Kolda iskemi gelişirse ya da gerekli olan durumlarda karotikosubklaviyan baypas ya da transpozisyon uygulanabilir.[3] Bu seçenek acil koşullardaki Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:33-40 Posacıoğlu ve Parıldar. Torasik aort anevrizmalarında endovasküler tedavi hastalar için çok tartışılmazken, elektif hastalar için önceden planlanmalıdır. Sol subklaviyan arter çıkışı kapatılan hastalarda komplikasyon oranı %23’e ulaşırken, revaskülarize edilenlerde bu oran %3 düzeyindedir. Yine Reece ve ark.na[1] göre sol subklaviyan arterin kapatıldığı olguların %40’ında ameliyat öncesi ya da ameliyat sonrası herhangi bir dönemde revaskülarizasyon gereksinimi ortaya çıkmaktadır. Ameliyat öncesi revaskülarizasyon için birçok tartışma süregelmektedir. Endovasküler girişim öncesi revaskülarizasyona gereksinim duyulan ya da revaskülarizasyonun sakıncalı olduğu noktaları aşağıdaki gibi özetleyebiliriz; a)Dominant sol subklaviyan arter varlığında ya da eşlik eden diğer supra-aortik lezyon varlığında revaskülarizasyon önerilir. b)Hipoplastik, absent ya da terminal sol vertebral arter varlığında ve basilar trunkusun büyük serebellar dalı varlığında ya da sol elini kullanan (solak) olgularda revaskülarizasyon önerilir. diği olgularda spinal iskemiden kaçınmak için revaskülarizasyon yapılabilir. e)Koroner arter baypas cerrahisi geçirmiş ya da yapılması planlanan ve sol internal torasik arterin kullanılacağı olgularda revaskülarizasyon şarttır. Sol subklaviyan arterin revaskülarizasyonu için greft baypaslar uygulanabileceği gibi tercih edilmesi gereken yöntem sol subklaviyan arter-karotis arter transpozisyonudur. Bu yöntemin sonuçları uzun dönem açık kalma ve etkinlik açısından daha iyi bulunmuştur. Acil şartlar altında chimney tekniği kullanılmak suretiyle kaplı stentlerin yerleştirilmesi ile de sol subklaviyan arterin kanlanması sağlanabilir (Şekil 3). ÇÖLYAK TRUNKUS ÇIKIŞININ KAPATILMASI d)Ekstensif olarak inen aortun kapatılması gereken ve aynı zamanda sol subklaviyan arterin de oklüde edil- Eğer kullanılan endogreftin distal oturma sahası yeterli değil ise güvenli bir fiksasyon için superiyor mezenterik arteri korumak koşulu ile çölyak arterin oklüde edildiği durumlar tanımlanmıştır. Bu durumda gastroduodenal arter vasıtası ile sağlanan çölyak arter ile superiyor mezenterik arter arasındaki kollaterallerin varlığı ameliyat sırasında gösterilmelidir. Ancak her zaman bu kollaterallerin varlığı komplikasyonsuz bir iyileşmeyi garanti edemez. Çölyak trunkus veya daha Şekil 1. Sol subklaviyan arterin kapatıldığı proksimal inen aort anevrizması olan bir hastanın ameliyat öncesi bilgisayarlı tomografisi. Şekil 2. Bu hastanın ameliyat sonrası bilgisayarlı tomografisinde sol subklaviyan arterin kapatılmış olduğu ve anevrizmanın tamamen tromboze olduğu görülmektedir. c)Endovasküler tedavi sonrası kaçak varlığında, eğer vertebro-subklaviyan akımın sol kolu kanlandırdığı ve greft çevresinde tip 2 bir kaçak yarattığı düşünülüyor ise bu durumda sol subklaviyan girişi oklüde edilebilir. Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:33-40 35 Posacıoğlu and Parıldar. Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms Açık cerrahi 14 cm segment değiştirilmiş TEVAR 20 cm segment kaplanmış Şekil 4. Bilgisayarlı tomografide torasik bir anevrizmanın stent greftle tedavi edildiği zaman açık cerrahiye göre daha uzun bir aortik segmentte interkostal arterleri kapadığı görülmektedir. Şekil 3. Kaplı stent ile chimney tekniği kullanılarak sol subklaviyan arteri revaskülarize edilen hastanın ameliyat sonrası bilgisayarlı tomografisi görülmektedir. aşağıdaki çıkışların kapatılması gereken durumlarda bu damarlara her zaman baypas uygulanması önerilir. Acil koşullarda ameliyat edilen olgular için ise ameliyat sonrası revaskülarizasyon planlanmalıdır. Son yıllarda dal opsiyonlu stent greftler kullanıma girmiştir ancak bu konuda deneyim sınırlıdır. SPİNAL KORD İSKEMİSİ Torasik aortik endogreft yerleştirilmesi sonrası parapleji oranları %2-6.5 arasında bildirilmiştir.[4] Bu yöntemde açık cerrahi yaklaşıma göre daha düşük parapleji riskinden bahsedilebilir ancak ciddi kontrollü randomize çalışmaların yapılması gerekmektedir. Aynı zamanda diğer bir gerçek de endovasküler işlem sırasında açık cerrahiye oranla daha uzun bir aortik segmentteki interkostal arterler kapatılmaktadır (Şekil 4). Yine de endovasküler işlem sırasında aort klempi olmaması, daha hafif anestezi uygulamalarının daha stabil bir hemodinami sağlaması, daha düşük nörolojik komplikasyon oranları ile karşılaşmamızda etken olduğunu düşünebiliriz. Endovasküler tedavi sırasında spinal kord iskemisini anlayarak paraplejiyi engellemeye yönelik yöntemler geliştirilebilir.[3] a) Parapleji riski işlem sırasında kapatılan interkostal arter sayısı arttıkça artar. Özellikle T8-T12 arasındaki lezyonlarda tedavi sırasında bu bölgedeki interkostallerin kapatılması parapleji açısından yüksek risk taşır. Yine kullanılan endogreft uzunluğunun 20 cm’yi geç36 mesi bu riski artırır. Bu nedenle kullanılan endogreftlerin uzunluğunun minimumda tutulması ve proksimal ve distal bölgelerde çıplak greftler tercih edilmesi önerilir. b) Parapleji riskinin daha önce abdominal anevrizma tamiri uygulanmış hastalarda daha yüksek olduğu saptanmıştır. Çünkü kapatılan lumbar arterler spinal kord için gerekli olan kollateral dolaşımın önemli bir parçasıdır. Aynı nedenlerle subklaviyan arter de korunmalıdır. c) Açık torako-abdominal tamirlerde olduğu gibi beyin omurilik sıvısının (BOS) basınç takibi yapılmalıdır. Beyin omurilik sıvısının basıncı 24-72 saat boyunca 10 mmHg’nın altında tutularak spinal kord dolaşımı artırılabilir. Bu drenaj özellikle ekstensif aortik patolojilerde ve T8-T12 seviyelerini içeren lezyonları tedavi ederken gerekli olmaktadır. Gecikmiş parapleji olgularında da BOS drenajının olumlu etkileri olduğu düşünülmektedir. d) Ameliyat sırası dönemdeki arteriyel hipotansiyon, kord iskemisine katkıda bulunan önemli bir faktördür. Ortalama arter basıncını ilk 24-72 saat 70 mmHg ve üzerinde tutmak spinal kord hipoperfüzyonunu engellemek açısından çok önemlidir.[3] Genellikle sağ aksiller girişimle ilerletilen pigtail kateter yardımıyla gerekli ölçüm ve görüntüleme ile işleme başlanır. Bu kateter greft yerleştirilirken kullanılmak üzere ölçüm sonrası da yerinde bırakılır. Çekim ve stentin bırakılması sırasında sol anteriyor oblik pozisyon kullanılır. Bu pozisyonda kullanılması gereken açının işlem öncesinde BT’den yapılan ölçümlerle mutlak suretle saptanması gerekir. Görüntüleme yöntemi ile yapılan bu tespit özellikle zone 2, 1 ve 0 bölgelerine yerleştirilecek stent greft uygulamalarında en önemli noktalardan biridir. Bu ölçüm tekniğini uygulamaya başladığımızdan beri sol anteriyor oblik Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:33-40 Posacıoğlu ve Parıldar. Torasik aort anevrizmalarında endovasküler tedavi çekim sırasında tüpe verdiğimiz açılar 35-45 dereceden, 60-65 derecelere kadar çıkmıştır. Tüpe uygun açının verildiğinin bir göstergesi de stentin proksimal ucunu gösteren belirteçlerin aynı düzlem üzerinde görülmesidir. Stent grefti göndermek için ana femoral artere arteriyotomi veya damar kapatma aleti kullanılıyor ise perkütan girişim yapılır. Intraduser damar içine yerleştirilir. Eğer sol subklaviyan arter kapatılacak ise buraya sol aksiller girişim ile bir kılavuz tel (guidewire) yerleştirilir. Femoral transduserden gönderilen kılavuz tel sert taşıyıcı tel ile değiştirilir (Back up-Meier). Bu sırada 5000 IU heparin uygulanır. Uygun landing-zone ve boyu hesaplanan doğru çaptaki greft intraduser içinden, Back up-Meier üzerinden aort içinde lezyon proksimalindeki boyun bölgesine bırakılır. Stent greftin açılması ya dış kılıfı çekilerek ya da üzerindeki sütür çekilerek yapılır. Stent greft zone 3 veya 4’te bırakılacaksa yani sol subklaviyan arter veya distaline yerleştirilecekse, sistolik kan basıncının 70-80 mmHg düzeyine düşürülmesi yeterlidir. Zone 2, 1 ve 0 bölgelerine yerleştirilecek stent greftlerde ise ciddi bir hipotansiyona gereksinim vardır. Çünkü kan akımı stent-grefti distale itme eğilimindedir (wind socking effect). Kontrollü hipotansiyon için kullanılan iki yöntem vardır. İlki adenozin kullanılarak kısa süreli kardiyak arest yapılması veya günümüzde daha sıklıkla tercih edilen hızlı ventriküler hız denetimi (pacing) yapılmasıdır. Aynı zamanda greftin daha iyi oturması için uygulanan balon dilatasyon sırasında da bu kontrollü hipotansiyon uygulanabilir. İşleme son verilmeden ek girişim gerekip gerekmediğini anlamak için kontrol çekimler yapılır. Grefti taşıyan malzeme damar dışına alındıktan sonra, arteriyotomi cerrahi olarak ya da damar kapayıcı cihaz kullanılıyor ise direkt olarak kapatılır. Kullanılan kılavuz tel gibi sert malzemelerin aort içinden serebral ve sistemik emboli yapma riski vardır. Bazen büyük çaplı lezyonlarda ve ciddi kıvrım varlığında stent-greftin boyunu hesaplamak güç olabilir. Eğer iki ya da daha fazla komponentli stent-greftler kullanılıyor ise cömert bir bindirme (overlapping) payı bırakmak akılcı olur. Bu takipte karşılaşılan stent-greft distorsiyonunu azaltır ve değişen anevrizma morfolojisini kompanse eder.[2] İnfra-renal yerleştirilen stent greftlerden farklı olarak torasik stent greftlerin üzerindeki siklik yük daha fazladır. Bunun nedeni, greftin kalbe yakın olması ve aortik kurvatur olabilir. Bu vektörlerin stent-greft proksimalini kaudale, distalini ise yukarıya itme eğilimi (cephalad displacement) vardır. Sonuç olarak greftin kink yapma ve migrasyon eğilimi abdominal stentgreftlerden daha yüksektir.[5] Stentin üzerinden gönderildiği sert telin yumuşak ucunun aort kapağı üzerinden Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:33-40 döndürülmesi ve sert tele ileri doğru bir itme kuvveti uygulanarak stent greftin açılması lazımdır. Bu manevra stent greftin gövdesinin aortun dış kurvaturuna temas etme olasılığını ve açılırken de ileri veya geri yer değiştirme olasılığını en aza indirir. Stent-greftlerin proksimaline yerleştirilen çıplak alanlar, buradaki tutunmayı artırıcı çengeller proksimal aort segmentinde erozyonlara, diseksiyonlara ya da psödoanevrizmalara yol açabildiği bildirilmiştir.[4] Sağlam aort duvarının olduğu bölgeye stent-greftin bırakılması bu nedenle önemlidir. İşlem sonrası bazen subfebril ateş, lökositoz saptanabilir ancak bu bulgular bir hafta içinde normale döner. İşlem sonrası hasta taburcu edilmeden kontrol kontrastlı BT anjiyo ile değerlendirilir. Daha sonra takip eden hekimin öngördüğü şekilde altı ay ve bir yıllık aralıklarla bu incelemeler tekrarlanır. İnen torasik aort anevrizmalarında uygulanabilen endovasküler tamir, erken sonuçları yüz güldürücü bir tedavi yöntemidir.[6] Günümüzde kullanılan stent greftlerin fleksibilite kusurları ve uzun dönem fiksasyon sorunları vardır. Mevcut kısıtlamalar da göz önüne alındığında, endovasküler tamir, seçilmiş hastalarda morbiditesi ve mortalitesi düşük ve oldukça değerli bir tedavi yöntemidir. TORAKOABDOMİNAL AORT ANEVRİZMALARINDA DEBRANCHING VE HİBRİT CERRAHİ Günümüzde kardiyopulmoner baypas, sol kalp baypası, hipotermik sirkulatuar arrest, selektif visseral perfüzyon ve spinal kord proteksiyonundaki gelişmelere rağmen torakoabdominal aort anevrizmaları halen yüksek morbidite ve mortalite oranlarına sahiptir. Yüksek riskli hastalarda visseral ve renal arterlerin revaskülarizasyonunu ve debranching uygulanmasını takiben torakoabdominal aortik anevrizmanın stent greft ile tedavi edilmesi açık cerrahiye önemli bir alternatif oluşturmuştur. Ege Üniversitesi Kalp ve Damar Cerrahisi Kliniği olarak bu tür olgularla ilgili önemli deneyimlerimiz bulunmaktadır ve aşağıda uyguladığımız cerrahi teknik anlatılmaktadır. HİBRİT TEDAVİ EDİLEN OLGULARDAKİ CERRAHİ TEKNİK Hibrit tedavi edilecek torakoabdominal aort anevrizmaları (TAAA)’nda özellikle de tip 1, 2’lerin hepsinde BOS drenajı rutin olarak uygulanmaktadır. Bu tedavinin uygulanacağı tüm hastalara orta hat laparotomi uygulanmakta ve patolojinin tuttuğu aortik segmente göre 37 Posacıoğlu and Parıldar. Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms Şekil 5. Anastomoz öncesi ana hepatik arter askıya alınmış olarak görülmekte. Şekil 6. Sekiz milimetrelik politetrafloroetilen greft ile yapılan ana hepatik arter anastomozunun tamamlanmış hali görülmekte. abdominal aort veya iliyak arterler giriş (inflow) arteri olarak kullanılmaktadır. Greft olarak revaskülerize edilecek arterlerin genişliğine göre değişmek üzere 8 mm veya 6 mm çaplı heparin kaplı halkalı (ring) PTFE greftler kullanılmaktadır. Visseral arterler olan superiyor mezenterik arter (SMA) ve çölyak pleksusun retrograd revaskülarizasyonu sırasında kullanılan teknik şöyledir; çölyak pleksusun revaskülarizasyonu sırasında çıkış (outflow) olarak ana hepatik arter tercih edilmektedir. Buradaki amaç bu arterin diseksiyonunun kolay olması ve anastomozunun derinde olmaması dolayısıyla kolay yapılmasıdır (Şekil 5, 6). Ana hepatik arterin çapının 5 mm’nin altında olduğu durumlarda anastomoz için, dalak ve gastrik arterlerin dallandığı daha proksimal bir bölge seçilmektedir. Revaskülarizasyonu takiben oluşabilecek tip 2 kaçağı önlemek için çölyak pleksusun bağlanması gerekmektedir. Fakat, çölyak pleksusun orta hat insizyonu ile kökünün bağlanması oldukça zor ve zaman kaybettirici olduğundan bizim uyguladığımız teknikte bu işlem yapılmamaktadır. Bunun yerine, çölyak pleksusun debranching’i endovasküler stent greft yerleştirilmesi sırasında orifisine antegrad yolla girilerek vasküler tıkaç yerleştirilmesi veya koil atılarak embolize edilmesi yolu ile yapılmaktadır. Bunun teknik olarak mümkün olmadığı olgularda revaskülarizasyon için kullanılan greftin içinden retrograd yol ile çölyak peksusun oirifisine ulaşılarak çölyak peksus tıkanmıştır. Bu tür tıkama işleminin bir avantajı da özellikle dalak arterinin kanlanmasının bozulmaması ve dalakta oluşabilecek infarkların önlenmesidir. Anastomoze edilecek greft, midenin altından ve pankreasın üzerinden geçirilir, daha Şekil 7. Proksimali direkt olarak abdominal aorta yapılan superiyor mezenterik arter anastomozunun bitmiş hali. Şekil 8. Ana hepatik arterden gelen greftin superiyor mezenterik arter greftinin üzerine uç yan olarak anastomoze edilmiş hali. 38 Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:33-40 Posacıoğlu ve Parıldar. Torasik aort anevrizmalarında endovasküler tedavi Şekil 9. Hastanın revaskülarizasyon ve stent greft yerleştirilmesini takiben altıncı ayda çekilen kontrol bilgisayarlı tomografisi. Ana hepatik artere ve superiyor mezenterik artere giden greftler açık olarak görülmekte, çölyak pleksusun diğer dallarıda iyi bir şekilde dolmaktadır. sonra transvers kolonun mezosu delinir ve onun da altından geçirilerek abdominal aorta veya ana iliyak artere anastomoze edilir. Superiyor mezenterik arter ise Treitz bağının (ligament) serbestleştirilmesi ve duedonumun üç kısmının abdominal aort üzerinde ayrılmasını takiben kolayca eksplore edilir. Superiyor mezenterik arter kendisine uç yan anastomoze edilen PTFE greftin ana hepatik arterden gelen grefte yine uç yan anastomoze edilmesi ile revaskülarize edilir ve sonrasında SMA’nın proksimali yine tip 2 kaçak meydana gelmesini engellemek için bağlanır (Şekil 7-9). Renal arterlerin revaskülarizasyonu teknik olarak visseral baypaslardan daha zordur. Bunu nedenleri anevrizmanın bu damarları distorsiyone etmesi ve diseksiyonun ve anastomozunun zor olmasıdır. Aynı zamanda sağ renal arterin diseksiyonu için ayrıca çıkan kolonun serbestleştirilmesi ve sola doğru devrilmesi gerekir. Ayrıca çoğunlukla renal arterlerin çaplarının 5-6 mm olması da diğer bir teknik zorluğu oluşturmaktadır. Burada renal arter çapının 5 mm’den küçük olduğu olgularda halkasız PTFE greftler kullanılırken, bazı hallerde sağ renal artere kaplı stent yerleştirilerek (şınorkel) distalden kanın retrograd gelmesi ile revaskülarizasyonu sağlanmıştır (Şekil 10-12). Türk Göğüs Kalp Damar Cer Derg 2011;19 Suppl 2:33-40 Şekil 10. Sağ renal artere kaplı stent yerleştirilmesi. Debranching-revaskülarizasyon ve stent greft yerleştirilmesi çoğunlukla kademeli olaral yapılmıştır. İlk yapılan açık cerrahiden 2-3 gün sonra endovasküler stent greft yerleştirme yöntemi uygulanmıştır. Hibrit yaklaşımların standart açık cerrahiye göre avantajları; 1- Torakotomi yok (daha az pulmoner komplikasyon, kardiyak aritmi ve ağrı) 2- Az hipotermi ve buna bağlı daha az koagülopati ve kardiyak sorun 3- Daha stabil kardiyak fonksiyon ve buna bağlı olarak daha az spinal kord iskemisi 4- Mezenter ve visseral iskemi süresi daha az (buna bağlı asidoz, bağırsakta bakteri translokasyonu ve daha az renal yetmezlik) 5- Daha az kan kaybı ve daha az transfüzyon gereksinimi 6- Daha kısa hastanede kalış süresi Dezavantajları; 1- Yeni bir teknik olması dolayısıyla bu konuda özelleşmiş kliniklere gereksinim olması, 2- Uzun dönem takiplere gereksinim olması 3- Fizyolojik açıdan hastaya hali hazırda önemli bir zarar ve yük getirmesi 4- Daha iyi bir kardiyak stabilizasyona rağmen parapleji riskinin halen yüksek olması 39 Posacıoğlu and Parıldar. Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms Şekil 12. Hibrit işlem sonrası altıncı ayda kontrol bilgisayarlı tomografisinde greftlerin açık olduğu, stent greftin iyi tutunduğu, tip 1 ve 2 kaçak olmadığı görülmektedir. Şekil 11. Ana hepatik arter, superiyor mezenterik arter ve sol renal arterin politetrafloroetilen greft ile retrograt revaskülarizasyonu, sağ renal arterin ise kaplı stent greft kullanılarak şnorkel yöntemi ile revaskülarizasyonu görülmektedir. Zaman içinde gelişen endovasküler tedavi seçenekleri TAAA’ların cerrahi tedavisini önemli derecede etkilemiştir. Hibrit tekniklerin yerini artık günümüzde fenestre veya dallı greftler ile tamamen endovasküler yöntemle yapılan teknikler almaktadır. Hibrit tedaviler torakoabdominal laparotomi ve aortik kros klemplemeyi ortadan kaldırırken, total endovasküler tedaviler de laparotomi, abdominal diseksiyon, visseral ve renal iskemiyi ortadan kaldırmıştır. Gelecekte bu olguların tedavisinin çok daha yaygın bir şekilde tamamen endovasküler yöntemlerle yapılacağı şüphesizdir. Çıkar çakışması beyanı Yazarlar bu yazının hazırlanması ve yayınlanması aşamasında herhangi bir çıkar çakışması olmadığını beyan etmişlerdir. 40 Finansman Yazarlar bu yazının araştırma ve yazarlık sürecinde herhangi bir finansal destek almadıklarını beyan etmişlerdir. KAYNAKLAR 1. Greenhalgh M. R. Vascular and Endovascular Consensus Update. 2006. BIBA Publishing; 2006. p. 81-113. 2. Thompson CS, Gaxotte VD, Rodriguez JA, Ramaiah VG, Vranic M, Ravi R, et al. Endoluminal stent grafting of the thoracic aorta: initial experience with the Gore Excluder. J Vasc Surg 2002;35:1163-70. 3. Branchereau A, Jacobs M. Endovascular Aortic Repair: The State of The Art. Edizioni Minerva Medica; 2008. p. 51-62. 4. Greenhalgh M. R. Vascular and Endovascular Consensus Update. 2008. BIBA Publishing; 2008. p. 215-21. 5. Destrieux-Garnier L, Haulon S, Willoteaux S, Decoene C, Mounier-Vehier C, Halna P, et al. Midterm results of endoluminal stent grafting of the thoracic aorta. Vascular 2004;12:179-85. 6. Greenhalgh M. R. Vascular and Endovascular Consensus Update. 2005. BIBA Publishing; 2005. p. 139-44. Turkish J Thorac Cardiovasc Surg 2011;19 Suppl 2:33-40
