Disritmiler
advertisement
DİSRİTMİLER Dr. Edip GÖNÜLLÜ DEÜTF Anestezi ve Reanimasyon AD 2009 Kaynaklar Kalbin İleti Sistemi Sinoatrial Node Atrioventriküler Node R T P Q S Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG EKG Yorumlanması • Hız • Ritim • P Dalgası • P-R Aralığı • QRS Kompleksi EKG Yorumlanması HIZ • En sık kullanılan yöntem R-Rmesafesine göre • 300 / büyük kare sayısı • 1500 / küçük kare sayısı • Ritm düzensiz ise 15 tane büyük kare içindeki QRS’ler toplanarak 20 ile çarpılır Triplicate metodu (Düzenli ritimlerde kullanılır) EKG Yorumlanması RİTM • R-R mesafesinin düzenli olup olmadığına bak. EKG Yorumlanması P Dalgası • P dalgası var mı? • P dalgaları birbirine benziyor mu? • R-R aralıkları düzenli mi? • Her P dalgasını QRS takip ediyor mu? • P dalgası +/- mi? EKG Yorumlanması P-R İntervali Analizi • Atrial depolarizasyon + uyarının AV noda ulaşması arasında geçen süredir • 0,12-0,20 sn’dir (3-5 küçük kare) EKG Yorumlanması QRS Kompleksi • Bütün QRS kompleksleri benzer mi? • QRS’in süresi nedir? • 0.12’nin altında mı? (3 k.kare) • Geniş QRS kompleksi mi var? Normal Erişkin 12 Derivasyonlu EKG • Normal sinüs ritmi • Hız: 60-100 /dk • Ritim: düzenli • P dalgası: normal yapıdadır. • P-R mesafesi: 0.12-0.20 sn (3-5 k.kare) • QRS kompleksi: benzer ve < 0.12 sn RİTM BOZUKLUKLARI Ritim Bozuklukları • DİSRİTMİ; kalbin normal elektriksel ritminden olan sapmalar • ARİTMİ; kalbin elektriksel aktivitesinin olmamasıdır EKG disritmiler SUPRAVENTRİKÜLER DİSRİTMİ QRS < 0.12 sn QRS > 0.12 sn (%90) VENTRİKÜLER DİSRİTMİ Supraventiküler Disritmiler • • • • • • • • Sinüs aritmisi Sinus bradikardisi Sinus taşikardisi PAC MFAT Atrial flutter Atrial fibrilasyon PSVT Sinus Aritmisi Sinüs Aritmisi • Sinüs nodundan çıkan uyarılar düzensizdir. • EKG; Hız : Genellikle normal (60-100/dakika) Ritm : R-R intervalleri ≥ 0.12 sn, düzensiz P dalgası : Büyüklük ve şekli normal P-R aralığı : Normal QRS : Normal Sinüs Aritmisi • Ekspirasyon kalp hızı azalır • İnspirasyon kalp hızı artar • Klinik; Çocuklar, gençler ve ileri yaşta normal İnspiryum ve ekspiryuma bağlı görülmekte • Tedavi; gerek yok Sinus Bradikardisi Sinüs Bradikardisi • Sinüs nodundan çıkan uyarı sayısı dakikada 60'ın altındadır. • EKG Hız : 40-60/dakika Ritim : Düzenli P dalgası : Büyüklük ve şekli normal P-R aralığı : Normal QRS : Normal Sinüs Bradikardisi • Klinik • Fizyolojik (atletler, uyku, vagal uyarı) • Farmakolojik (digoksin, opiadlar, Ca kanal blokerleri, Beta blokerler, vb) • Patolojik (AMI, ICP ↑, hipotroidi, carotid sinus hiperaktivitesi) • Tedavi • <50/dk ve hipoperfüzyon yok ise gerek yok • Atropin, isoproterenol, TCP Sinus Taşikardisi Sinüs Taşikardisi • Sinüs nodundan çıkan uyarı sayısı dakikada 100'den fazladır. • EKG Hız : 100-160/dakika Ritim : Düzenli P dalgası : Büyüklük ve şekli normal P-R Aralığı : Normal QRS : Normal Sinüs Taşikardisi • Klinik • Fizyolojik (infant ve çocuklar, egzersiz, anksiyete) • İlaçlara bağlı (atropin, epinefrin, alkol, nikotin, kafein, sempatomimetikler) • Patolojik (ateş, anemi, hipovolemi, hipoksi, pulmoner emboli…) Sinüs Taşikardisi • Tedavi - Altta yatan nedeni bul • Altta yatan neden bulunamaz ise esmolol (Breviblok) (25-200 µg/kg/dk) gibi çok kısa etkili beta blokerler denenebilir. PAC • Premature Atrial Kontraksiyon(PAC) Normal sinus ritmi varlığında, ektopik bir atrial odaktan kaynaklanır. • QRS kompleksine eşlik eden erken, anormal P dalgası ve bunu takip eden bir duraklama bulunur. • EKG Hız : Genellikle normal (60-100/dakika) Ritim : Düzensiz; P dalgası : Prematürdür ve sinüs P dalgasından farklıdır. P-R aralığı : Normal, uzun yada kısa olabilir. QRS : Genellikle normal; eğer impuls aberran bir yoldan iletilmişse geniştir. Premature Atrial Kontraksiyon • Klinik • Tüm yaşlarda yaygın. • Stres, yorgunluk, alkol, tütün, kahve • Kr. AC hastalığı, iskemik kalp hastalığı, digoksin intoks • Tedavi • Altta yatan nedeni tedavi et • İlaç kaynaklı ise ilacı kes • Ca kanal blokeri MFAT Multifokal Atrial Taşikardi • “kaotik atrial ritim” • EKG özellikleri Hız : 100-180 /dk atrial hız Ritim : Düzensiz P dalgası : 3/ ↑ P dalgası P-R aralığı : değişken QRS kompleksi: normal Multifokal Atrial Taşikardi • Klinik • Dekompanse AC hastalığı olan yaşlı hastalarda çok sık. • KKY, sepsis veya metilksantin toksisitesinde Multifokal Atrial Taşikardi(MFAT) • Tedavi: • Altta yatan nedeni tedavi et. • Spesifik antiaritmik tedavi nadiren gerekir • MgSO4 2 g ıv, takiben 1-2 g/h infuzyon • Verapamil ıv 5-10 mg • Esmolol, metoprolol, vb önerilmez Atrial Flutter Atrial Flutter • Hızlı, düzenli bir atrial odaktan kaynaklanır, İzoelektirik hat kaybolmuştur. • EKG özellikleri; Hız : Atrial hız 250-350, ventriküler hız 125-175. Ritim : Düzenli düzensizlik P dalgası : F dalgaları bulunur. P-R aralığı : Ölçülmesi gerekli değildir. Atrial Flutter • Klinik : • En sık iskemik kalp hastalığı ve AMI KKY,Pulmoner emboli Myokardit KMP, Künt toraks travması, Ateroskleroz, HT,Digoksin intoks,Tirotoksikoz, Mitral stenoz • Geçiş ritmidir. Sinus ritmine veya AF’ye döner Atrial Flutter • Tedavi: • Hemodinamik unstabil ise 25-50j kardiyoversiyon • Mutlaka heparinize edilmeli • Hız kontrolu için Ca kanal bl, Beta bl, amiodaron A. Fibrilasyon Atrial Fibrilasyon • Ektopik bir atrial odaktan hızlı, düzensiz, kaotik bir atım olduğu zaman meydana gelir. EKG Hız : Atrial hız ≥400, ventriküler hız değişir Ritim : Düzensiz P dalgası : Fibrilasyon dalgaları P-R aralığı : Ölçülemez QRS : Normal (0.10 saniye veya daha az) Atrial Fibrilasyon • Klinik : • En sık 4 lü: • romatizmal kalp hastalığı, HT, iskemik kalp hastalığı, tirotoksikoz • Nadiren: • Kr. Ac hst, perikardit, akut alkol intoks., PE, ASD • Pulmoner ve sistemik arteriyel emboli riskini unutma • Atrial Tedavi: Fibrilasyon • Hemodinami unstabil ise acil KV • Hemodinami stabil ise hız kontrolu öncelikli • Diltiazem − 20 mg (0,25 mg/kg) IV, 5 mg/h infuzyon, 15 dk.da hız kontrolu sağlanamaz ise 25 mg (0,35 mg/kg) IV ikinci doz, • Verapamil 5-10 mg IV, • Beta blokerler (esmolol, propranolol) Atrial Fibrilasyon • Tedavi • Hız kontrolü sağlandığında KV olasılığı değerlendirilir • < 48 saat’lik A.Fib ise kimyasal / elektriksel KV − Verapamil, amiodaron • > 48 saat’lik A. Fib ise − Önce 1 – 3 hafta antikoagulasyon – TEE yapılabiliyorsa ve trombus görülmüyorsa Yükleme dozunda Heparin ardından 1 hafta warfarin ile antikoagulasyon tamamlanabilir PSVT Paroksismal Supraventriküler Taşikardi • His bandı bifurkasyonu yukarısındaki ektopik pacemaker veya reentry odaktan kaynaklanır. • EKG Hız : 150-250 /dk Ritim : Düzenli P dalgası : T dalgasında kaybolur P-R aralığı : Ölçülemez QRS kompleksi : Genellikle normal Paroksismal Supraventriküler Taşikardi • Klinik : AMI, Kr. AC. Hst, Pnömoni, MVP, Alkol intoks,Digoksin intoks,Normal kalp, Romatizmal kalp hst, Akut perikardit, Preeksitasyon send − İskemik kalp hastalığı varlığında göğüs ağrısı ve dispneye yol açar. − Akut AC ödemine neden olabilir. Paroksismal Supraventriküler Taşikardi • Tedavi : • Carotid sinus masajı*** (en az 10 sn) • Yüze soğuk su uygulama (diving refleks) • Valsalva (en az 10 sn) Paroksismal Supraventriküler Taşikardi • Tedavi: • Verapamil (İsoptin ampül) • 0.075-0.15 mg/kg (3-10 mg) ıv, 30 dk içinde doz tekrarı. • Hipotansiyon durumunda ıv Ca etkili. • Diltiazem 20 mg (0,25 mg/kg) ıv • Esmolol, propranolol • Digoksin etki başlangıcı uzun. • Unstabil hastada KV, 50j JUNCTIONAL RİTİMLER ve AV BLOKLAR • Kavşak (junction) ritmi • AV Bloklar • Birinci derece AV blok • İkinci derece AV blok − Mobitz Tip 1(Wenkebach) − Mobitz Tip 2 • Üçüncü derece AV blok Junctional Ritim Kavşak (Junctional) Ritim • SA nodun baskılanması nedeniyle AV nodda bir odak pacemaker olarak SA nodun yerini alır. • P dalgaları QRS kompleksinden hemen önce ya da ondan sonra gelir veya içinde gizlidir. • EKG özellikleri; Hız : 40-60/dakika Ritim : Düzenli P dalgası : P dalgası görülmez. P-R aralığı : Kısa (0.10 saniye veya daha az) QRS : Normal (0.10 saniye veya daha az) Kavşak (Junctional) Ritim • Klinik : Myokardit, Hipokalemi, KKY, Digoksin intoksikasyonu, Akut romatizmal hst, İnferior MI. • Tedavi: • İsole nadir junctional kaçış ritm tedaviye gerek yok. • Semptomatik ve devam eden junctional ritimde altta yatan nedeni tedavi et. Birinci derece AV blok Atrioventriküler Blok • İskemi • Nodal Baskılanma • Nodal İnflamasyon • Diğer Uyarılar Birinci Derece AV Blok • Elektriksel uyarı SA noddan köken alır ve AV noda normalden daha yavaş iletilir. • EKG Hız : Normal (60-100/dakika) Ritim : Düzenli P dalgası : Normal sinüs P dalgaları P-R aralığı : 0.20 saniyenin üzerindedir QRS : Normal Birinci Derece AV Blok • Klinik : Vagal tonus artışı,Digoksin intoks. İnf AMI, Myokardit • Tedavi: • Tedavi gerekmez • AMI’da proflaktik pacing gerekmez 2. Derece AV blok, Tip I (Wenkebach) İkinci Derece AV Blok-Mobitz Tip 1 (Wenkebach) • AV nod yoluyla geçiş giderek uzar, uyarılardan biri ventriküllere iletilemez. • EKG özellikleri; Hız : Genelde yavaş , fakat normalde olabilir. Ritim : Düzensizdir. P dalgası : Sinüs P dalgaları vardır ve düzenlidir. QRS komplekslerinden daha fazla P dalgası vardır. P-R aralığı QRS oluşmaz. : Progresif olarak uzar ve birine cevap İkinci Derece AV Blok-Mobitz Tip 1 (Wenkebach) • Klinik : • Sıklıkla geçici ve genellikle inf AMI, digoksin intoks, myokardit veya kardiyak cerrahi sonrası ile ilişkili • Tedavi: • Hipoperfuzyon yoksa tedavi gerekmez • Atropin 0.5 mg ıv, her 5dk tekrar, total 3 mg • TCP veya TVP 2. Derece AV blok, Tip II İkinci Derece AV Blok-Mobitz Tip 2 • İmpulslar ara sıra veya daha sık görülen tipi ile düzenli olarak bloke olabilir, P-R aralığı sabittir. • EKG özellikleri; Hız : Genelde yavaş Ritim : Genellikle düzenli fakat iletim oranı değişiyorsa düzensiz olabilir. P dalgası : Her P dalgasını QRS takip etmez. P-R aralığı : İletilen atımın P-R aralığı değişmez. QRS : Blok yeri AV nodda ise normal, AV nodun altında ise geniştir. İkinci Derece AV Blok-Mobitz Tip 2 • Klinik önemi: • Genellikle kalıcıdır ve total AV bloğa ilerleyebilir • Tedavi: • Hipoperfuzyon varsa acil tedavi atropin • TCP 3. Derece AV blok Üçüncü Derece AV Blok • SA noddan çıkan uyarı AV noda iletilemez, uyarılar hiçbiri ventriküllere iletilemez. • Ritim QRS kompleksleriyle ilişkisi olmayan (AV dissosiyasyon) düzenli olarak oluşan P dalgaları ile karakterizedir. • Yavaş ve düzenli oluşan QRS kompleksleri vardır. Üçüncü Derece AV Blok • EKG özellikleri; Hız : Atrial hız 60-100 atım/dk, ventrikül hızı ≤40 atım/dk Ritim : Düzenli P dalgası : Sinüs P dalgaları vardır. QRS kompleksleri ile ilişkisi yoktur. P dalgaları QRS kompleksinin içinde görülebilir. P-R aralığı : Değişkendir. QRS : Ventriküller AV noda yakın olarak yerleşmiş ektopik bir pacemaker tarafından aktive oluyorsa normal genişliktedir. ventriküler bir ektopik pacemaker tarafından aktive oluyorsa geniştir. Üçüncü Derece AV Blok • Klinik : − Sıklıkla İnf AMI • Tedavi: − Atropin 0,5 mg ıv ve Transkutanöz pace veya transvenöz pace VENTRİKÜLER ARİTİMLER • Prematür ventriküler kontraksiyon • Akselere ventriküler ritim • Ventriküler taşikardi • Ventriküler fibrilasyon • Torsades de pointes PVC Erken Ventriküler Vuru (PVC) • Ventriküllerdeki, irritabıl bir odaktan kaynaklanır. • Ventriküler aritmilerin en sık görülenidir. • Sıklıkla iskemiye sekonder. • P dalgası ile ilişkisi olmayan prematür, geniş veya çentikli QRS ile karakterizedir. • T dalgası esas QRS defleksiyonunun tam tersi yönündedir ve atımı kompansatuar pause takip eder. Erken Ventriküler Vuru (PVC) • EKG özellikleri; Hız : Değişkendir Ritim : Düzensiz P dalgası : PVC ile ilişkili P dalgası yoktur. P-R aralığı : Ölçülemez QRS : Geniş veya çentikli (T dalgası QRS’ in tam tersi yönündedir) Erken Ventriküler Vuru (PVC) • Kahve • Sigara • Uyku eksikliği • Patolojik Erken Ventriküler Vuru (PVC) • Klinik • Normal insanlar, AMI, digoksin intoks, KKY, hipokalemi, alkoloz, hipoksi, sempatomimetik ilaçlar • Tedavi: • Proflaksinin mortaliteyi azalttığına dair bulgu yok. • Çoğu hasta lidokaine cevap verir Akselere İdioventriküler Ritim Akselere idioventriküler ritim • Ventriküler orijinli ektopik ritim. • EKG özellikleri Hız : 40-100/dk Ritim : Düzenli P dalgası : yok veya ilişkisiz P-R aralığı : normal/anormal QRS kompleksi: 0.12 sn den geniş Akselere idioventriküler ritim • Klinik : • Sıklıkla AMI’da, reperfuzyon aritmisi, • Tedavi: • Gerekmez. • Pacemaker görevi görürken lidokainle supresyon asistole neden olabilir • Semptomlar oluşursa atrial pacing gerekir VT Ventriküler Taşikardi (VT) • Ektopik bir ventriküler odaktan hızlı uyarılar mevcuttur. • Ciddi miyokardiyal irritabiliteyi gösterir • Erken ventriküler vuru ile tetiklenir. • Seri olarak birbirini takip eden 3 veya daha fazla geniş QRS kompleksleri tarafından oluşturulan hızlı ve düzenli bir ritimdir. • Ventriküler Taşikardi (VT) EKG Hız : 140-220 atım/dakika Ritim : Genel olarak düzenli P dalgası : İlişkili P dalgası yoktur P-R aralığı : Hesaplanamaz; P dalgası yoktur QRS : Geniş, çentikli Ventriküler Taşikardi (VT) • Klinik : • En sık neden iskemik kalp hst, AMI • Hipertrofik KMP, mitral valv prolapsusu, toksisite (digoksin, kinidin, sempatomimetikler) • Hipoksi, alkoloz, elektrolit anormallikleri • VT aberran iletili SVT’den ayırt edilemeyebilir Ventriküler Taşikardi (VT) • Tedavi: • Unstabil ise 100 j ile senkronize KV • Nabızsız ise defibrilasyon 200 j bifazik • Klinik stabil • Lidokain 1-1.5 mg/kg ıv • Amiodaron 150 mg 10 dk’da ıv, 10 dk’da bir tekrar, total 2 g veya 0.5 mg/dk 18h infuzyon Torsades de pointes (Dalgaların dansı) Torsades de pointes • • • • QRS kompleksi ardışık sırada değişebilir. Acil servise arrest olarak gelebilir. Genellikle uzun QT ile ilişkilidir. Tedavide Mg 1-2 gr. IV verilir ve cevap alınırsa 0.5-2 gr/st infüzyona geçilir. Cevap alınamayan olgularda 5-10 dk içinde 5 gr verilebilir. • ACLS (Advance cardiac life support) Normal EKG Ventriküler Fibrilasyon VENTRİKÜLER FİBRİLASYON • İskemi • Elektriksel Şok Ventriküler Fibrilasyon (VF) • Ventrikül myokardı kasılamaz, organize olmayan kaotik bir biçimde titreşir • Ritm genelde PVC veya VT tarafından tetiklenir. • EKG özellikleri; Hız, ritim ve PQRST parametreleri ölçülemez (ölçülebilir dalga şekillerinin yokluğundan dolayı) Ventriküler Fibrilasyon (VF) • Klinik önemi: • Ciddi iskemik kalp hst, digoksin intoks, kinidin intoks, hipotermi, künt göğüs travması, ciddi elektrolit bozukluğu, vb • Tedavi: • ACLS uygulanır • Defibrilasyon ve CPR Preterminal ritimler • Düşük başarılı resusitasyon oranı − Nabızsız elektriksel aktivite (PEA) − Kardiyak asistoli − Agonal ventrikuler ritim Nabızsız Elektriksel Aktivite Nabızsız elektriksel aktivite • Elektriksel kompleksler mevcuttur ancak mekanik kasılma yoktur. • 6H, 5T(Geri döndürülebilir nedenleri düşün) • Hipovolemi, hipoksi, hipoglisemi, hipo/hiperkalemi, hipotermi, H + (asidoz) • Tamponad kardiyak, tansiyon pnx, tromboemboli (pulmoner/kardiyak), toksinler, travma • Tedavi: ACLS(İleri kardiyak yaşam desteği) Asistoli • Miyokardiumun elektriksel aktivitesi yoktur. • EKG özellikleri; Dalga defleksiyonları yoktur EKG'de düz bir çizgi görülür. • Tedavi: • ACLS kılavuzu uygulanır • CPR Bradikardi Algoritm • ABC sağla ve destekle • Oksijen ver • Monitör ve EKG • Damar yolu aç Bradikardinin neden olduğu perfüzyon bozuklu bulgu ve semptomları var mı? (Bilinç durumu değişikliği, devam eden göğüs ağrısı, şokun diğer bulguları gibi) • Yeterli perfüzyon var • Yeterli perfüzyon yok • Monütöre bağla ve izle • TCP hazırlığı yap: özellikle yüksek derece bloklarda gecikmeden kullan. Ör. 2. derece tip II veya atropini pace gelene kadar düşün 3mg’ı geçme • Epinefrin (2-10mikgr/dk) ya da dopamini(2-10 mik/kg/dk) kullanmayı düşün pace gelene kadar 97 ya da pace etkisiz kalırsa Monütöre bağla ve izle. Kalıcı pace hazırlığı • Eşlik eden duumların tedavisi • İleri uzman görüşü Taşikardi Algoritm • ABC sağla ve destekle • Oksijen ver • Monitör ve EKG • Geri döndürülebilir sebepleri ayırt et Unstabil Acil senkronize kardiyoversiyon uygula Stabil Hasta Stabil mi? • Damar yolu • Bilinç durumu değişikliği • 12 lead EKG? • Devam eden göğüs ağrısı • QRS geniş mi? • Hipotansiyon ve diğer şok • Sedasyon ver ama bunun bulguları (150/dk altında için gecikme hıza bağlı semptomlar • Konsültasyon iste nadirdir) • Nabiz kaybolursa PEA algoritmini uygula 98 Dar QRS Geniş QRS (≥0.12sn) • Ritim düzenli mi düzensiz mi? • Ritim düzenli mi düzensiz mi? (Uzman konsültasyon önerilir) Düzenli • Vagal manevra • Ca kanal blokeri • Ritim düzeldi ise muhtemel SVT, uzun dönem tedaviyi düzenle • Düzelmediyse atriyal flatter, ektopik atriyal ya da junctional taşikardi? Düzensiz • Muhtemelen Atrial fibrilasyon, atriyal flatter ya da MFAT • Hız kontrol • Sinüse çevirme • Uzman konsültasyon önerilir Düzenli • VT ya da belirsiz ritim • Amiodaron 150 mg IV, 10 dakikada max 2.2 mg/kg/gün • Elektif kardiyoversiyon için hazırlan Düzensiz • Aberan iletili AF • AF + preeksitasyon send (WPW) • Ca kan blokerlerinden kaçın, amiodaron düşünülebilir • Mutlaka uzman görüşü al • Polimorfik VT ve Torades des point için de Uzman kons 99 ???? Katkı?
