solunum sıkıntılı hastaya yaklaşım

SOLUNUM SIKINTILI HASTAYA YAKLAŞIM
YAKIN DOĞU ÜNİVERSİTESİ
TIP FAKÜLTESİ
DR SEMRA ASLAY
2016
GİRİŞ
• Dispne zor, doğal olmayan veya rahatsız edici solunumun
subjektif bir hissidir
• Ağır egzersiz dışında normal bireyler soluk alıp verdiklerinin
farkına varmazlar
• Dispne, kişinin solunumunu zorlukla, sıkıntı ile yürüttüğü,
solunumunu yürütmede zahmet çektiğinin bilincinde
olması olarak tanımlanır
• Dispne hastalar tarafından göğüste daralma, nefes darlığı,
hava açlığı, soluk alma zorluğu veya rahatsızlığı şeklinde
tarif edilebilmektedir
• Acil servislere dispne şikayeti ile başvuran hastaların 2/3’ü
kardiyak veya pulmoner bir rahatsızlığa sahiptir
Solunum sıkıntısı
• Hava yolundaki anatomik veya fonksiyonel bir bozukluğa
bağlı olarak solunum işlevinin artması
• KENDİNİ
• Dispne
• Taşipne
• Hiperpne
• Çekilmeler
• Burun kanadı solunumu
• Stridor
İLE GÖSTEREBİLİR…
Solunum sıkıntısı ilerlerse solunum
yetmezliği oluşur
• Solunum sıkıntısındaki bulgulara ek olarak
– Bilinç kaybı
– Siyanoz
– Periferik dolaşım bozukluğu
– Taşipne - hiperpne veya bradipne-hipopne
Eşlik etmesidir.
Solunum Yetmezliği İse
• Solunum fonksiyonlarının yerine getirilememesine
sonucunda,
– gerekli metabolik dengenin bozulması,
– yeterli gaz ( oksijen – karbondioksit ) değişiminin
sağlanamamasıdır.
SOLUNUMUN DÜZENLENMESİ
Santral medullada ki
hiperkapnik kemoresptörler
(pCO2’e duyarlı)
HİPOKSİK KEMORES.
AKCİĞERLERDE BULUNAN RESP.
(Aort arkında,
Karotis cisimlerinde)
NORMAL SOLUNUM
İŞİNİN
KONTROL
MEKANİZMALARI
( İntraparankimal akciğer
gerilme reseptörleri,
havayolu irritan reseptörleri
myelinsiz reseptörler)
PERİFERİK VASKÜLER RESEPTÖRLE
(Sağ ve sol atrial mekanoreseptörler
Pulmoner arteriyel baroreseptörler)
ÜST HAVA
YOLLARINDA
(Mekanik ve
Solunumun efektör organları
(Solunum kas iğ resept.)
Herhangi bir imbalans DİSPNE olarak algılanır.
termal reseptörler)
Cheyne Stokes Solunumu
Tedrici olarak artan ve sonra tedrici olarak azalan
solunumu takiben apne ataklarının
gözlenmesidir
Çocuklarda ve uyku esnasında da görülebilir
İlerlemiş kalp hastalıklarında
Ağır böbrek hastalıklarında
Kafa içi basınç artışında (KİBAS )
Ağır pnömoni ve menenjitte
Biot solunumu :
• Derin ve hızlı solunumu apnelerin takip ettiği
solunum tipi
– Özellikle kafa içini ilgilendiren olaylarda gözlenir
Kussmaul solunumu
• Derin hızlı ve sürekli bir solunumdur.
– Diabetik ketoasidoz
– Ağır anemi
– Yorucu egzersiz
– Metabolik asidoz
– İshal ve dehidratasyon
– Pnömoni
Solunum Tipleri
Dispne nedenleri
Havayolu
Kardiyak
1-kitle
2-yabancı cisim
3-anjioödem
4-broşiektazi
5-trakeomalazi
6-stenoz
1-sol kalp yetm
2-M.İ.
3-perikardit
4-perikaediyal
Tamponat
5-aritmiler
5-myokardit
6-KMP
7-hipertansif
kriz
Akciğer
dokusu
Plevra ve
Göğüs duvarı
1-astım
2-KOAH
3-pnömoni
4-akciğer ödemi
5-pulmoner
Kontüzyon
6-atelektazi
7-ARDS
8-pnx
1-pnömotorax
2-plevral effüz.
3-plevral
adhezyon
4-gebelik
5-abdominal
distansiyon
6-kifoskolyoz
Vasküler
Nöromusculer
1-PTE
2-hava embolisi
3-yağ embolisi
4-amniotik emb.
5-PHT
6-sickle cell ane.
7-vaskülitler
1-SVH
2-frenik sinir
paralizisi
3-guillain barre
4-botulizm
5-nöropati
6-miyopati
Diğer
1-anemi
2-metabolik asid.
3-sok
4-hipoksi
5-CO int.
6-methemoglinemi
7-ateş
8-hipertiroidi
9-hipotiroidi
• Dispne yaygın bir yakınma olup Framingham, farklı cins
ve yaştaki kişilerin % 6-27’ sinde saptanmıştır. Dispne
aşağıdaki bir veya daha fazla faktörle ilişkili bulunmuştur.
• 1) Artmış havayolu rezistansı
• 2) Azalmış akciğer ve göğüs duvarı kompliansı
• 3) Hiperventilasyon
• Birçok dispne vakasının inspiratuar kaslarda enerji
ihtiyacının arttığı, kas kuvvetinin azaldığı veya enerji
temininin sınırlandığı durumlarda oluştuğu
kaydedilmiştir.
• Egzersiz sebebiyle olan fizyolojik hiperventilasyon dışında
dispnenin en sık sebepleri KOAH, KKY ve psikojenik
hiperventilasyondur.
Dispne çeşitleri
•
•
•
•
•
•
•
Ortopne: Düz yatarken
PND: Geceleri ataklar halinde
Platipne: Oturur konumda
Trepopne: Yan yatarken
İnspiratuvar dispne: Nefes alma sırasında
Ekspiratuvar dispne: Nefes verme sırasında
Egzersiz dispnesi
Akut Dispne
• Birden bire ya da kısa bir hastalık süresinden sonra
gelişen dispne şeklidir.
• Akut dispneli hastaya yaklaşımda ilk yapılacak şey
hayatı tehdit eden durumu hemen tanıyarak tedavi
etmektir.
• Akut solunum yetmezliği veya kardiyopulmoner arrest
gelişen hastayı hemen entübe etmek ve tanısal
yaklaşımdan önce kontrollü veya asiste ventilasyona
almak gerekir.
Kronik dispne
• Sinsi, giderek gelişen dispne şeklidir. Kronik dispne,
dispnenin oluştuğu eforun ağırlığına veya efor toleransına
göre devrelere ayrılır:
• 1. Evre: Düz yolda hızlı hareket ettiğinde veya hafif yokuş
tırmandığında dispne olur.
• 2. Evre: Düz yolda yaşıtları ile yürürken nefes darlığı olur.
• 3. Evre: Düz yolda kendi kendine ayarladığı tempoda
yürürken bile dispne ile duraklar.
• 4. Evre: İstirahatte bile nefes darlığı vardır.
A-a gradient = PAO2 − PaO2
Aa Gradient = (150 - 5/4(PCO2)) - PaO2
Yaşa göre p(A-a) O2:2.5+ [0.25xyaş(yıl)]
Alveolo-arteriyel gradiyent
ACİL SERVİSTE YAKLAŞIM
1-Hızlı stabilizasyon ve değerlendirme
2-Tanısal Değerlendirme
- Hikaye
- Fizik muayene
- Tetkikler
3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi
1-HIZLI STABİLİZASYON VE DEĞERLENDİRME
Hastanın acil servise gelmesinden sonraki 5 dakika içinde
stabilleştirilmesi gerekir. Yapılması gerekenler:
 Hava Yolu ve Solunum Çabasının Değerlendirilmesi, Entübasyon ve
mekanik ventilasyon için ip uçları:
- Bilinçte değişiklik
- Sorulara cevap verememe / bitkinlik belirtileri
- Oturma ya da öne doğru eğilme zorunluluğu, terleme
1-HIZLI STABİLİZASYON VE DEĞERLENDİRME

Oksijenizasyon
Nazal kanül



basit maske
Non-rebreathıng
maskesi
Monitorizasyon, vital bulgular
Damar yolu
Uygun pozisyon verme
Venturi maskesi
1-HIZLI STABİLİZASYON VE DEĞERLENDİRME
 Hikaye: Hızlı ve kısa olmalıdır.
 Fizik muayene: (Hızlı ve kısa)
- Solunum sesleri
- Kalp sesleri
- Yardımcı solunum kaslarının kullanılması
- Jügüler ven dolgunluğu
 Uygun acil müdaheleler, tedaviler
 PA AC grafisi (Duruma bağlı.
Mümkünse yatak başında)
2-Tanısal Değerlendirme

Hikaye:(ciddi dispnesi olanlarda yakınlarından alınır.)
-Daha önce benzer bir sorun var mıydı?
-Nefes darlığı ne zamandan beri var?
-Aniden mi,Yavaş yavaş mı gelişti?
-
Eşlik eden semptomlar?
Göğüs ağrısı
Balgam Hemoptizi
PND
-
-
Öksürük
Ortopne
Efor dispnesi
Ateş
Hastanın kullandığı ilaçlar?
özgeçmiş
-Soygeçmiş
2-Tanısal Değerlendirme
 Fizik Muayene
-Vital bulgular
-Genel görünüm
-Sistem muayeneleri

-Vital bulgular:
KAN BASINCI:
. Bronkospazmlı ve KKY’ lı hastalarda sıklıkla .
Acil durumun tedavisi genellikle KB’nın normal değerlere 
. Hipotansiyon varsa !
Basınçlı pnömotoraks ?
Masif AC embolisi ?
Kardiyojenik şok ?
Volüm kaybı ?
2-Tanısal Değerlendirme
 -Vital bulgular:
Nabız : Solunum sıkıntılı hastalar taşikardiktir.
Solunum hızı ve şekli:
. Normal: 14 – 18 / dakika
. 40 / dakika  ise, mekanik ventilasyon gerekebilir.
. 14 / dakika  ise, solunum yetersizliği olabilir.
. Ekspiryum zorluğu: alt hava yolları obstrüksiyonu
. İnspiryum zorluğu: üst hava yolları obstrüksiyonu
. Hızlı, kısa soluk alıp verme: Göğüs duvarı hareketleri kısıtlanmış veya
AC kompliansı azalmış olabilir.
2-Tanısal Değerlendirme
 -Vital bulgular:
Konuşabilme
Bilinç durumu: Ajitasyon, oriyantasyon bozukluğu, bilinç
düzeyinin düşmesi : potansiyel hipoksi göstergeleri
Pozisyon: Dik oturma ve hafif öne eğilme: ciddi solunum sıkıntısı
Siyanoz
Santral siyanoz:Ağız ve yüz çevresinde daha sık.
.En az 5 g/dl’lik desatüre Hb gerektirir.
.15 g/dl Hb’li hastada % 67 oksijen sat.sant.siyanoz
Periferik siyanoz: Dolaşım yetersizliği ve vazokonstriksiyonda.
Benekli siyanotik ekstremiteler
2-Tanısal Değerlendirme
 - Sistem MuayeneleriKbb:
. Astımlılarda Sinüs muayenesi.
. Müköz membranlar (hidrasyon durumu)
. Venöz dolgunluk . Trakeal deviasyon
-
Solunum sistemi muayenesi:
Yardımcı solunum kaslarının kullanımı,
Perküzyon’la Hiperrezonanas: pnömotoraks/tansiyon pnömotoraks
Dinlemekle Stridor, inspiryum/ekspiryum oranı, hışıltı-wheezing-, ral,
ronküs
2-Tanısal Değerlendirme
 -Sistem Muayeneleri- KVS
. Boyun venlerinde dolgunluk ( merkezi ven basıncı)
. Üfürüm
.S3 .Sürtünme
Ekstremiteler
. Ödem (Nabzın niteliği)
.Periferik siyanoz
2-Tanısal Değerlendirme

-TETKİKLER-
İyi alınan hikaye + Dikkatli yapılan FM olguların çoğunda
etyolojiyi ortaya çıkartır.
PA AC Grafisi
. Akut solunum sıkıntısında çok yararlıdır.
. Yatakbaşı AP grafi (stabil olmayan hastalarda)
EKG
. Solunum sıkıntılı olan tüm hastalarda çekilmelidir.
TAM KAN SAYIMI
. Hb, beyaz küre
2-Tanısal Değerlendirme

-TETKİKLERArteriyel kan gazı
. “Kötü görünen” tüm hastalarda çalışılır.
.Siyanoz
.Açıklanamayan koma
.Bilinç durumunda değişiklik
.Açıklanamayan nefes darlığı
.Yorgunluk ve agresif davranışlar
.Ciddi hipotansiyon
.Belirgin solunum güçlüğü
.CO2 retansiyonu kuşkusu
A-a gradienti:[713mmhgO2 x FiO2]-pO2-(1.25 x pCO2)
Normal değeri 5-20 mmHg arasında değişir. Alveolar hipoventilasyon
dışında herhangi bir nedenle oluşan hipoksemi bu gradiyenti
arttıracaktır.
2-Tanısal Değerlendirme

-TETKİKLER-
D-dimer (Çapraz bağlı fibrin’in yıkım ürünü. Plazmin’in yaptığı proteolizis sonucu ortaya
çıkar)
AC embolisinde: duyarlılık % 84.8, özgüllük% 68.4
Balgam incelemeleri (Gram-boyama, kültür)
Birkaç skuamöz hücre, her büyültme alanında (100 x) 25 veya daha fazla lökosit.
Ekokardiyografi
.Miyokard duvar şekli ve hareketleri (KKY, KOAH)
.AC embolisinde sağ ventrikül yüklenme bulguları
.Perikardiyal sıvı,tamponad
.Aort diseksiyonu, Kapak işlev bozuklukları
2-Tanısal Değerlendirme

-TETKİKLER-
-
Pulsoksiyometre
.Oksijen satürasyonunun devamlı, noninvaziv olarak izlenmesinde.
.Astım, KOAH, pnömoni ve KKY gibi durumlarda takip amacıyla.
.Kardiyak arrest, hipotansiyon, hipotermi, vazokonstriksiyon ve
Oksihemoglobin, karboksihemoglobin, methemoglobin arsındaki
farkı ayırt etmede, yanlış sonuçlar verebilir.
-
Spiral BT
-
MRI Anjiografi-
-V/Q Sintigrafi
Pulmoner arteriografi
BNP: en iyi ayraç?
B-type Brain Natriuretic Peptid
• REDHOT çalışması: BNP düzeyi 90 günlük klinik
gidişi öngörmede yüksek doğruluğa sahip
• 200 pg/ml değerinin altında ve üzerindeki
hastalarda yatış + mortalite oranı %9 ve %29
(p = 0.006)
(J Am Coll Cardiol. 2004 Sep 15;44(6):1328-33)
BNP: en iyi ayıraç?
• Acilde KY tanısı için 100 pg/mL değeri sınır
olarak öneriliyor
(Am Heart J. 2004 Jun;147(6):1078-84)
• EKO’ları arasında belirgin fark olmayan
dispneik KOAH’lı ve KY’li hastaların BNP
düzeyleri arasında anlamlı fark bulunmuştur
(KOAH için 14 pg/ml, KY için 224 pg/ml)
(Chest, 2001;120:2047-50)
BNP-devam
• Hastane öncesinde de yararlı bulundu
(Resuscitation. 2004 Apr;61(1):91-6)
• Halen BNP kardiyak-nonkardiyak dispne
ayırımında (akut koroner sendrom, PE, akut sol
KY) yaş ve cinsiyetten bağımsız olarak en
güvenilir testlerden biri
• Ventrikül disfks dışında pulmoner kapiler
konjesyon ve sızmayı da yansıttığı düşünülüyor
3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi
PULMONER KAYNAKLI NEFES DARLIĞI
Astma bronşiale
KOAH alevlenmesi
AC enfeksiyonu
KARDİYAK KAYNAKLI NEFES DARLIĞI
Kardiyojenik AC ödemi
3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi
Astım bronşiale (ağır atak)
- OKSİJEN
- BRONKODİLATÖR TEDAVİ
. Beta-2 mimetikler (salbutamol neb.)
. Antikolinerjikler (ipratromium bromür neb.)
. Metilksantinler (teofilin amp.)
. Adrenalin (!!!)
- STEROİD
3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi
Astma bronşiale (ağır atak)
- Kısa etkili beta-mimetikler (salbutamol)
Salbutamol nebül: 1 nebülüzör flakonunda 2.5 mg / 2.5 ml
(20 dk’da bir, 2.5 mg) (3 kez) (ihtiyaç oldukça her1-4 saatte bir )
Salbutamol ÖDİ (ölçülü doz inhalerle): 20 dk’da bir 4-8 puf –büyük hacimli spacer
ile- (ilk saatte) (ihtiyaç oldukça her 1-4 saatte bir )
Bilinç durumu bozuk-inhaler veya neb. alınamıyorsa
Adrenalin
0.3-0.5 mg SK 20 dk bir 3 doz. (KVS h, erken gebelikte kontrendike).
Salbutamol amp SK
3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi
Astma bronşiale (ağır atak)
- Antikolinerjikler - İpratromium bromür (1 flakonda: 500 mcg /2 ml.)
Başlangıçtan itibaren veya 30-60 dakika sonra düzelme olmazsa:
500 mikrogram Salbutamolle karıştırılarak ilk saatte 3 defa, sonra
saatte veya 4 saatte bir verilir.
- Metilksantinler – Teofilin (1 ampul: 240 mg / 10cc)
İlk 4 saatteki tedaviye rağmen düzelme olmazsa, teofilin eklenir.
Yükleme: Önceden alıyorsa 3 mg/kg, almıyırsa 6 mg/kg i.v. En az 20
dak’da damardan yükleme dozu verilir.
İdame: 0.5 mg/kg/saat.
3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi
Astma bronşiale (ağır atak)
- Steroidler (Metil prednizolon, prednizolon)
0.5 – 2 mg/kg/gün i.v.
Ağırlık durumuna göre. Günde 2-4 doza bölünerek.
Metil prednisolon
Prednisolon
1 amp: 40 mg toz
1 amp: 25 mg/1 ml
Stereoid hastanın durumu ve solunum fonksiyonları normale döndükten sonra,
azaltılarak 7-10 günde kesilir.
- Magnezyum.
İlk tedaviye yanıt alınamayan ciddi astım ataklarında düşünülmelidir (
1-2 gram intravenöz 20 dakikada ). Akut çok ciddi astımda artan
sıklıkta kullanılmaktadır.
3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi
KOAH ALEVLENMESİ
- OKSİJEN
(Düşük doz! Kronik hiperkapni !)
- BRONKODİLATÖR TEDAVİ
. Beta-2 mimetikler (salbutamol neb.)
. Antikolinerjikler (ipratromium bromür neb.)
. Metilksantinler (teofilin amp.)
. Adrenalin (!!!)
- KORTİKOSTEROİD
- ANTİBİYOTİKLER
3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi
AKUT AC ÖDEMİ
- OKSİJEN (Yüksek akımlı)
- VAZODİLATÖRLER (nitrat; IV, SL)
- DİÜRETİK (furosemid)
- MORFİN SÜLFAT
- BRONKODİLATÖR !!!
- İNOTROPİK AJANLAR !!!
3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi
AKUT AC ÖDEMİ
- NİTRAT ( intravenöz veya dilaltı)
Nitratlar ile preload ve birazda afterload (art yük) azalması
hastanın klinik durumunda derhal iyileşme sağlar.
. İ.v. gliserol trinitrat (Peringanit amp. )
1 ampul : 10 mgr Gliserol Trinitrat / 10 ml
Doz:
* Cevap kişilere göre değiştiğinden hastanın hemodinamik fonksiyonları
yakından takip edilerek uygun doz bulunur. Cam şişede % 0.9 Nacl
veya % 5 dekstroza katılıp infüzyonla dikkatli verilir.
* Yavaş yavaş artırılır,yavaş yavaş yavaş kesilir.
3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi
AKUT AC ÖDEMİ
-Diüretik (Furosemid)
Furosemid gibi diüretikler KKK’li hastalarda iki etkiye
sahiptir:
Dakikalar içinde venöz kapasitansı arttırma yoluyla
öncelikle ön yükü ( preload ) azalttır.
İkincisi, 20 dakika içinde renal diüretik etkisi başlar.
Başlangıç dozu genellikle intravenöz olarak 20-40 mg’dır.
Böbrek yetmezliği olan hastalarda ve kronik diüretik tedavi
alanlarda daha yüksek dozlara ihtiyaç olabilir.
3- Hastalığa (nedene) yönelik tedavi
AKUT AC ÖDEMİ
-Morfin sülfat (3-5 mg i.v., yavaş olarak)
- İnotropik ajanlar
. Dopamin (Ciddi hipotansiyonda, şokta)
2-5 mikrogram/kg/dakika (inotropik ve kronotropik)
. Dobutamin (normotansif KKY’de)
2.5 mikrogram/kg/dakika (inotropik. Vazokonstriksiyon yok)
Tanım
• Solunum sisteminin dokuların gereksinmesini
karşılayacak düzeyde O2 sağlayamaması ve/ya da
metabolizma ürünü CO2’i atamaması ile
karakterize olan bir sendromdur.
• PaO2<60 mm Hg
• PaCO2>45 mm Hg
Solunum yetersizliğipatofizyolojik sınıflandırma
•
•
•
•
Tip I Hipoksemik
Tip II Hiperkapnik
Tip III Perioperatif
Tip IV Şokta rastlanan solunum yetersizliği
Tip I Hipoksemik solunum yetersizliği
• PaCO2’in normal veya düşük, pH’ın normal veya
yüksek olduğu durumlarda PaO2<60 mmHg
olması
• Solunum yetmezliğinin en sık şekli
• Polistemi ve kor pulmonale bulguları varsa
solunum yetmezliği kroniktir
Tip I solunum yetersizliği nedenleri
1. V/Q anormallikleri:
• Pulmoner Ödem
• Pnomoni
• Atelektazi
2. Şant:
• Siyanotik Konj Kalp Hst (Eissenmenger Send)
• İntrapulmoner şantlar (Pnomoni, ARDS)
3. Diffüzyon Anormallikleri
• İntersitisiel Fibrozis
4. Sistemik Kan Akımında Yetersizlik
• Şok
• Kalp yetmezliği
5. Oksijen Taşıma Kapasitesinde azalma
• Anormal Hemoglobin (Methemoglobinemi,
• Siyanid İntoksikasyonu)
• Ciddi Anemi
6. Oksijenin Uygunsuz Uptake veya Kullanımı
• Siyanid İntoksikasyonu
7. İnspirasyon Havasındaki O2 içeriğinin düşük olması
• Dağ Hastalığı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
HİPOKSEMİNİN AYIRICI TANISI
– Hipoventilasyonda;
• PaCO2 yüksek
• P(A-a)O2 normal
• %100 O2 tedavisi ile PaO2 yükselir
– V/Q de düşme;
• P(A-a)O2 artar
• PaCO2 yüksek
• %100 O2 tedavisi ile PaO2 yükselir
– Sağ-sol şantta
• Genelde PaCO2 artmaz.
• %100 O2 tedavisine cevap çok az veya yok
• P(A-a)O2 artar
Tip 2 (hiperkapnik) solunum yetmezliği
• • PaCO2’in >45 mmHg
• • Problem genellikle akciğer dışında
Mekanizmaları
• 1-Hipoventilasyon
• 2-Fizyolojik ölü boşluk solunumunda artma
Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinin Nedenleri
• 1. Nörolojik Bozukluklar:
•
•
•
•
SSS İnhibisyonu
Spinal/ön boynuz hücre Bozuklukları
Periferik Sinir Hastalıkları
Nöromusküler Bileşke Bozuklukları
• 2. Solunum Kası Disfonksiyonu
• Solunum Kası Yetmezliği
• Solunum Kası Yorgunluğu
• 3. Göğüs duvarı/plevra bozuklukları
• Göğüs duvarı kompliansında azalma
• Plevral Hastalıklar
Hiperkapnik Solunum Yetmezliğinin Nedenleri
• 4. Havayolu Bozuklukları
• Üst Havayolu Obstrüksiyonu
• Alt havayolu Obstrüksiyonu
• 5. Akciğer Hastalıkları
•
•
•
•
•
Artmış Havayolu Direnci
Azalmış Akciğer Kompliansı
V/Q anormallikleri
Artmış Ölü Boşluk Ventilasyonu
Azalmış pulmoner kan akımı
• 6. Artmış CO2 Üretimi
• Artmış metabolik hız
Operasyon ve akciğer
• Üst abdominal cerrahide ilk 24 saatte vital kapasite %50
azalıp 7. gün normale döner, alt abdominal cerrahide ise
%25 azalıp 3. gün normale dönmektedir.
• Koroner arter bypass operasyonlarında tüm akciğer
volümlerinde birkaç ay sürebilen %30’a ulaşan azalma
bildirilmiştir.
Tip III Perioperatif solunum yetersizliği
• Akciğer dışı nedenler
– Solunum merkezinin baskılanması
– Diyafram paralizisi, frenik sinir hasarı
– Obstrüktif uyku apne sendromu
• Akciğerlerle ilgili nedenler
–
–
–
–
–
–
–
Atelektazi
Pnömoni
Aspirasyon
ARDS
Volüm yüklenmesi, kalp yetersizliği
Pulmoner emboli
Bronkospazm, KOAH
Tip III solunum yetersizliğinde atelektazinin önlenmesi
•
•
•
•
•
•
•
Hastanın 1-2 saatte bir pozisyon değiştirmesi
Fizyoterapi
Hastanın 30-45 derecede yatması.
Karın ağrısının giderilmesi.
Karın içi basıncın azaltılması.
Tri-floya üfleme, pozitif basınçlı solunum.
Sigaranın operasyondan en az 6 hafta önce kesilmesi
atelektazi ve aşırı sekresyonu engellemektedir.
Tip IV solunum yetersizliği
• Hipoperfüzyon kasın dayanıklılığını azaltıp solunum
yetersizliğine neden olmaktadır.
• Hipoksemi, anemi, asidoz, beslenme bozukluğu,
elektrolit bozukluğu gibi doku oksijenasyonunu ve
fonksiyonunu bozan faktörler önlenmeye çalışılır.
Tedavi
• Yeterli doku oksijenasyonu sağlanmalı
– Hava yolu açıklığı sağlanmalı
– Yeterli ventilasyona başlanmalı
– O2 tedavisi
– Kan transfüzyonu
– Solunum depresyonu, kas ve sinir fonksiyonunun
etkileyebilecek ilaçlar kesilmeli
• Primer neden tedavi edilmeli
• Semptomatik tedavi
Oksijen tedavisi
• PaO2 60 mm Hg (O2 satürasyonu %90) olacak şekilde
oksijen verilir.
– 1-5L/dak O2 nazal kanül
– 5-8L/dak O2 yüz maskesi
– >8L/dak O2 yüz maskesi+rezervuar torba
– Non-invazif ya da invazif pozitif basınçlı ventilasyon
ENTÜBASYON
ENDİKASYONLARI
MEKANİK VENTİLASYON
ENDİKASYONLARI
• Hava yollarının
•
Solunum
işindeki
artmanın
korunması
solunum yetersizliğine neden
• Sekresyonların atılması
olma eğilimi
• İnvazif mekanik
• Solunum yetersizliği
ventilasyon gereksinmesi
• Solunum durması
Olgu 1
• 55 yaşında, dispne ile başvuran olgunun sigara
öyküsü var
• Bakısında periferik T 37.0 °C, orta-üst zonlara kadar
ral ve wheezing duyuluyor, solunum sayısı
38/dakika, nabız 112/dakika, EKG’de seyrek
ventriküler erken vuruları var
• Bacaklarda çap farkı yok, pretibial ödem belli belirsiz
saptanıyor
• O2 ile hafif iyileşme sağlanıyor.
1A. En olası tanı nedir?
a)
b)
c)
d)
e)
astma krizi
KKY (akciğer ödemi)
pulmoner embolizm
KOAH alevlenme
pnömoni
1B. En olası 2. tanı nedir?
a)
b)
c)
d)
e)
astma krizi
KKY (akciğer ödemi)
pulmoner embolizm
KOAH alevlenme
pnömoni
1C. İlk başlayacağınız medikasyon ne
olmalıdır?
a. morfin sülfat
b. IV nitrat infüzyonu
c. inhaler/ nebulize salbutamol
d. IV furosemid
e. IV aminofilin infüzyonu
f. IV Digoxin
g. İnhaler İpratropium
h. IV heparin
1D. En yararlı tanı aracı nedir?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
PA akciğer grafisi
balgam mikroskopisi
BNP
pulmoner angio-BT
tam kan sayımı
Arteriyel kan gazı
1E. En yararlı 2. tanı aracı nedir?
a)
b)
c)
d)
e)
f)
PA akciğer grafisi
balgam mikroskopisi
BNP
pulmoner angio-BT
tam kan sayımı
Arteriyel kan gazı
ACİL SERVİSTE DİSPNEİK HASTAYA YAKLAŞIM
TEMEL PRENSİPLER
•
•
•
•
•
Hava yolu açıklığını sağlamak
Hava yolu devamlılığını sağlamak
Monitörizasyon-vital bulgular
Oksijenizasyon ana tedavidir
2 geniş IV yol
• Altta yatan nedene yönelik tedavi
Solunum acillerinde..
– İyi öykü + iyi FB = doğru tanı
– EKG
– BNP
– Gerekirse entübasyonda erken davranılmalı