ekstrapiramidal sistem ve bazal ganglia

EKSTRAPİRAMİDAL SİSTEM
VE
BAZAL GANGLİA
Dr.Burcu Örmeci
Ekstrapiramidal Sistem
 Motor fonksiyonlar
 Piramidal sistem
 Corticospinal tract
 Ekstrapiramidal sistem
 Basal ganglia
 caudate
 putamen
 globus pallidus
Bazal Ganglionlarda
Nörotransmiterler/Nöromodülatörler
 GABA  inhibitör
 Glutamat  eksitatör
 Dopamin 
 D1 reseptörler  eksitatör
 D2 reseptörler  inhibitör
 Asetilkolin modülatör
 Eksitatör ya da inhibitör değildir
 Uyarılabilirliği değiştirir
BG‘ların Motor İşlevleri
 Hareketlerin başlatılması ve planlanması
 Hareket hız ve büyüklüğünün ayarlanması
 Öğrenilmiş motor programların (yürüme,
bisiklete binme gibi) otomatik olarak
uygulanması
 Ardısıra veya simultan hareketlerin
uygulanması
 Kas tonusunun ayarlanması
 Trunkal stabilite
HAREKET BOZUKLUKLARININ
SINIFLAMASI
 Tabloya hakim anormal veya istemsiz
hareketin niteliğine göre
 hipokinetik (hareketin azaldığı)
 hiperkinetik (hareketin arttığı)
HAREKET BOZUKLUKLARINDA
ANAMNEZ
 İstirahat veya harekete bağlı ortaya
çıkma
 esansiyel tremor tipik olarak hareket
esnasında ortaya çıkar, istirahatte
kaybolur,
 Parkinson tremoru için ise bunun tersi
söz konusudur.
HAREKET BOZUKLUKLARINDA
ANAMNEZ
 Hareketin hızı
 Miyoklonus  şimşek gibi hızlı
 Kore  hızlı
 Atetoz  yavaş-akıcı
 Ritmisite, devamlılık
 Tremor  ritmik
 Kore ve miyoklonus  aritmik
HAREKET BOZUKLUKLARINDA
ANAMNEZ
 Belli postürlerde ortaya çıkma veya
şiddetlenme
 Ortostatik tremor  ayakta sabit durma ile
 Uykuda
 Çoğu kaybolur
 Bazıları uykuda da devam eder (palatal tremor)
 Bazıları sadece uykuya geçerken ya da uyku
esnasında ortaya çıkar
 Huzursuz bacaklar sendromu
 Uykunun periyodik ekstremite hareketleri
HAREKET BOZUKLUKLARINDA
ANAMNEZ
 İstemsiz hareketten önce oluşan duyusal
belirtilerin varlığı
 istemsiz hareketin istemli olarak
bastırılabilirliği
 hareket bozukluğunu başlatan,
kötüleştiren veya düzelten faktörlerin
varlığı
 Tik bozuklukları
HAREKET BOZUKLUKLARI
 Teşhisde ilk basamak
 Temel hareket bozukluğunu
 fenomenolojik olarak tanımlamak ve
 adlandırmaktır
 tremor, distoni, bradikinezi vb
HİPOKİNETİK HAREKET
BOZUKLUKLARI
HİPOKİNETİK HAREKET
BOZUKLUKLARI
 Akinetik-rijid sendromlar
 Hakim tablo




Hareketlerin azalması
Güçleşmesi
Yavaşlaması
Kas tonusundaki artış
 Akinetik-rijid sendromların prototipi
Parkinson sendromudur
Parkinson Sendromu
Semptomlar




Bradikinezi-akinezi
Rijidite
Postüral instabilitedir
İstirahat tremoru eşlik edebilir, ancak
şart değildir
Parkinson Sendromu
 Etyolojiye yönelik
 Dejeneratif
 İdyopatik Parkinson Hastalığı (İPH),
 Parkinson plus sendromları
 Parkinsonizmin eşlik edebildiği diğer dejeneratif
hastalıklar
Bu hastalıklarda altta yatan patoloji dejeneratif
hücre kaybıdır ve etyolojik bir başka sebep
saptanmaz
 Semptomatik
Parkinson Sendromu
Dejeneratif
1- İdyopatik Parkinson hastalığı (İPH)
2- Parkinson artı sendromları
Multisistem atrofisi
Progresif supranükleer felç
Kortikobazal dejenerasyon
Lewy Cisimcikli Demans
3- Parkinsonizmin eşlik edebildiği diğer dejeneratif
hastalıklar
Spinoserebellar ataksi tip 2,3,17
Huntington Hastalığı
Bilateral striapallidodentat kalsinozis (Fahr Hastalığı)
Hemiparkinson-hemiatrofi sendromu
Frontotemporal demans-parkinsonizm kompleksi
Dentatorubropallidoluysian atrofi
Pallidal dejenerasyonlar
Striatal nekrozla giden mitokondriyal hastalıklar
Pantotenat kinaza eşlik eden nörodejenerasyon
Nöroakantositoz
Parkinson Sendromu
Semptomatik
1- Vasküler (küçük damar hastalığına bağlı subkortikal ensefalopati,
multi-lakünler, bazal ganglia ve beyinsapının hemorajileri ve
infarktları)
2- Normal basınçlı hidrosefali
3- Yer kaplayıcı lezyonlar
4- İlaca bağlı (nöroleptikler, dopamin boşaltıcı ilaçlar, kalsiyum kanal
blokerleri, antiemetikler, valproik asit, lityum)
5- İntoksikasyonlar (karbon monoksit, manganez, potasyum
permanganat, efedrin kötü kullanımı, cıva ve diğer ağır metaller,
organik çözücüler, tiner, karbon disulfid, MPTP, siyanid)
6- İnfeksiyonlar (ensefalitler, prion hastalığı, nörosifiliz, toksoplazmoz)
7- Metabolik nedenler (hipoksi, hipoparatiroidizm, ekstrapontin
miyelinozis, kronik karaciğer hastalığı, Wilson Hastalığı)
8- Kafa travması, dementia pujilistika (boksörlerde)
9- Demiyelinizan hastalıklar
10- Psikojenik Parkinsonizm
DEJENERATİF PARKİNSON
SENDROMLARI
İDYOPATİK PARKİNSON
HASTALIĞI
 Parkinsonizmin %80-85’ini oluşturur
 Başlangıç yaşı ortalama 50-60 yaş
 Early-onset < 40 yaş
 Juvenil <20 yaş
 Patolojik değişiklikler Substantia Nigra pars
compacta'daki melanin içeren dopaminerjik
hücrelerin kaybı
 Lewy cisimcikleri
 Klinik belirtilerin ortaya çıkması için
dopaminerjik hücre kaybının %60-70
seviyelerinde gerçekleşmesi gerekir
Parkinson Hastalığı Patolojisi
İDYOPATİK PARKİNSON
HASTALIĞI
 Parkinson hastalığının kardinal klinik
belirtileri
 Bradikinezi
+
 Rijidite
 Tremor
 Postüral instabilite
hepsinin birarada olması gerekmez
 Hastalık sıklıkla asimetrik olarak, vücudun
bir yarısında başlar
İDYOPATİK PARKİNSON
HASTALIĞI
 Tremor
 İstirahat/postural/re-emergen tremor
görülebilir
 Sıklıkla ilk motor semptom, %15 hiç
olmaya bilir
 4-6 Hz frekanslı
 Genellikle ellerde, bazen ayak, dil, çene
ve dudakta olabilir
 Ses ve baş tremoru görülmez
 Stres, mental aktivite, yürüme ile artar
İDYOPATİK PARKİNSON
HASTALIĞI
 Bradikinezi/akinezi
 Bazal ganglia bozukluğunun en
karakterisik semptomu
 Tanı için varlığı şarttır
 Bradimimi, mikrografi, asosiye harke
bozukluğu ve iyalore buna bağlı gelişir
 Özürlülük yaratan en temel belirtidir
İDYOPATİK PARKİNSON
HASTALIĞI
 Rijidite
 Agonist ve antagonist kaslarda eş
zamanlı tonus artmasındandır
 Proksimal veya distal yerleşimli olabilir
 Dişli çark belirtisi görülür
 Pasif hareket ile saptanır
 Karşı uzva hareket yaptırılınca
belirginleşir (Froment belirtisi)
 Hastalar katılık ya da sertlik olarak
tanımlar
İDYOPATİK PARKİNSON
HASTALIĞI
 Postural instabilite
 Hastalığın en az spesifik ancak en fazla
özürlülük yapan bulgusudur
 Hastalığın geç evrelerinde ortaya çıkar
 Postürel refleks kaybına bağlı ortaya
çıkar
 Düşmelerin en sık nedenidir
 Tanıda çekme (Pull) testi kullanılır
 Blok tarzında oturmaya neden olur
PH Tedavi
 Dopaminerjik tedavi
 Levodopa (dopaminin ön maddesi)
 Dopamin kan beyin bariyerini geçemez
 Levodopa geçebilir
 Dopaminin periferik yan etkilerini önlemek ve beyine
geçen levodopa miktarını arttırmak amacıyla dopa
dekarboksilazın periferik tip inhibitörleri (benserazid
veya karbidopa) ile birlikte kullanılır
 Bu maddeler kan beyin bariyerini geçmedikleri için
levodopanın beyinde dopamine çevrilmesini
engellemezler
 Uzun dönemde yanetkiler nedeni ile başlangıçta
verilmeyebilir

Diskineziler, on-off periyodu gibi
PH Tedavi
 Dopamin agonistleri
 Bu ilaçlar dopamin reseptörlerine bağlanarak
dopaminin etkisini taklit ederler
 Bromokriptin (Parlodel)
 Lisurid (Dopergin)
 Pergolid (Permax)
 Piribedil (Trivastal)
 Kabergolin (Cabaser)
 Ropinirol (Requip)
 Piramipeksol (Pexola, Parkyn)
PH Tedavi
 Antikolinerjik ajanlar
 Bazal ganglionlarda dopamin ile
asetilkolin arasında bozulan dengeyi
tekrar sağlarlar
 Biperiden(Akineton)
 Bornaprin(Sormodren)
 Triheksifenidil (Artane)
PH Tedavi
 MAO-B inhibitörleri
 Dopamini yıkan ana enzim
 Dopaminin sinaptik aralıkta daha uzun
süre kalmasını sağlarlar
 Selejilin (Moverdin, seldepar)
 Rasajilin (Azilect)
PH Tedavi
 COMT inhibitörleri
 Entakapon (Comtan)
 Tolkapon
 Amantadin (PK-Mertz)
PH Tedavi
 Cerrahi

Hedef; ön plandaki semptoma göre değişir
 talamus
 globus pallidus internus
 subtalamik nukleusu

Bu bölgelerin destrüksiyonu
 Sterotaksik cerrahi ile
 Gama-knife ile

Derin beyin stimülasyonu; derin elektrotlar vasıtasıyla
yüksek frekanslı elektrik uyarıları bu bölelerdeki
hücrelerin aktivitelerini azaltır
PARKİNSON PLUS
SENDROMLARI
Multisistem Atrofisi





substantia nigra
striatum
inferior oliva
pons
medulla spinalisin intermedyolateral kolonu
(otonom sinir sistemine ait)
hastadan hastaya değişen miktarlarda
nöron kaybı ve gliozis gözlenir
HİPERKİNETİK HAREKET
BOZUKLUKLARI
DİSTONİ
 İstemsiz, süreğen, bükücü, döndürücü nitelikte
kas kasılmalarıyla karakterizedir
 Agonist ve antagonist kasların eşzamanlı
kasılmaları sonucu gelişir
 Tekrarlayıcıdır
 Geçici ya da kalıcı anormal postürlere yol açar
 Uykuda kaybolur
 Dokunma ile distonik kasılmalar geçici olarak
kaybolur
 sensory trick
Distoni Tedavisi
 Semptomatik distonilerde tedavi nedene
yöneliktir
 İdyopatik distonilerde




Antikolinerjik
Antidopaminerjik (Nöroleptikler)
Baklofen
Benzodiazepinler
 Botulinum toksini
 Genelde jeneralize distonilerde ilaç, fokal
distonilerde ise botulinum toksini ilk tercih
 Paroksizmal diskinezilerin tedavisinde genellikle
ilk seçenek antiepileptikler
KORE VE BALLİZM
 Aritmik, hızlı, sıçrayıcı veya akıcı, basit
veya kompleks özellikte
 Kore
 Genellikle ekstremitelerin distalini tutar
 Küçük amplitüdlü
 Ballizm
 Amplitüdü büyüktür
 Ekstremitenin proksimalini tutar
KORE VE BALLİZM
Huntington hastalığı
 Klinik özellikler;
 Korenin baskın olduğu hareket bozukluğu
 kore, distoni, parkinsonizm
 Psikiyatrik bulgular
 Demans
Herediter nörodejeneratif bir hastalık
Otozomal dominant geçişli
Çoğunlukla 4. veya 5. dekadda
Kesin tanısı huntingtin genindeki CAG tekrar
sayısındaki artışın gösterilmesi ile
 Prediktif ve prenatal tanı mümkündür




KORE VE BALLİZM
Sydenham Koresi
(romatik kore, St. Vitus dansı, kore minör)
 Akut romatizmal ateşin majör kriterlerinden biri (A
grubu streptokok)
 Genellikle 5-15 yaş arasında, K>E
 Kore ani veya basamaksal olarak başlar ve hızla
jeneralize olma eğilimindedir
 En şiddetli ilk 3-6 ay, genellikle 6-9 ay içinde
düzelir
Kore-Ballizm Tedavisi
 Semptomatik tedavi
 Antidopaminerjik tedavi
 Dopamin reseptör blokerleri (haloperidol,
pimozid, flufenazin, olanzapin, risperidon, ketiapin,
klozapin)
 Presinaptik dopamin depolarını boşaltan
ilaçlar (tetrabenazin, rezerpin)
 Benzodiazepinler (klonazepam, diazepam, oksazepam)
 Antikonvülzanlar (fenitoin, karbamazepin, valproik asit)
 Dirençli vakalarda talamatomi
TREMOR
 Tremor;
 bir vücut parçasını hareket ettiren
resiprokal kasların alternan veya senkron
kasılması sonucu oluşan istemsiz, ritmik
osilasyonlardır
Tremor
Etyoloji ve Klinik Belirtilere Göre
Fizyolojik tremor




Normal kas kasılmasına bağlı
10-12 Hz, düşük genlikli, postüral tremor
Aksiyonda ve istirahatte görülmez
İnce işlerle uğraşanlarda daha çok göze çarpar
 Mental nedenler (anksiyete, stres, yorgunluk),
 Metabolik nedenler (ateş, tirotoksikoz,
hipoglisemi),
 İlaçlar (nöroleptikler, beta adrenerjik agonistler,
valproik asit, lityum, steroidler, dopamin
agonistleri, antidepresanlar),
 Toksinler (cıva, kurşun, arsenik)
 Bazı gıda maddeleri (kafein)
artmış fizyolojik tremora yol açabilir
Tremor
Etyoloji ve Klinik Belirtilere Göre
Esansiyel Tremor
 Asimetrik ve postüral bir tremor olarak
unilateral başlar, zamanla karşı tarafa yayılır
 Daima bilateraldir
 Aksiyonla artıp istirahatte geçer
 Frekansı genelde hızlıdır (4-12 Hz)
 Hastaların yarısından fazlasında penetransı
değişken aile öyküsü
 Hayat kalitesini önemli ölçüde bozabilir
Tremor
Etyoloji ve Klinik Belirtilere Göre
 Esansiyel Tremor tedavi
 Ağır bileklik ve su içerken ağır bardak kullanma
 Alkol?
 Beta-adrenerjik blokerler (Dideral)
 Kalp yetmezliği, A-V blok, astım ve göreceli olarak diabette
kontrendikedir
 Primidon (Mysoline)

Sedasyon ciddi, çok düşük doz başlanır
 Cerrahi
 talamik stimülasyon
TİK BOZUKLUKLARI
 İstemli olarak kısa bir süre de olsa bastırılabilir
 İçten gelen dayanılmaz bir hareket etme isteği
 İstemsiz hareket;






kısa
ritmik olmayan
stereotipik
amaçsız görünen
normal hareket zemininde bir veya birkaç kas grubunu
tutan
ani
 istemsiz hareketler (motor tik)
 istemsiz sesler (vokal tik)
TİK BOZUKLUKLARI
 Basit tikler


Motor tikler
 göz kırpma
 göz kayması
 sırıtma
 ağız açma
 omuz silkme
Vokal tiklere
 ilkel sesler
 boğaz temizleme
 burun çekme
 Kompleks tikler

Motor tikler
 Dokunma, hafifçe
vurma
 Koklama
 El çırpma
 Ekopraksi (aynı hareketi
tekrarlama)
 kopropraksi
(küfür
şeklinde hareketler)

Vokal tikler
Şarkı söyleme
Islık çalma
Ekolali
Palilali (kendi
söylediklerini tekrar
etme)
 Koprolali (küfür
etme)




TİK BOZUKLUKLARI
 “Gilles de la Tourette” Sendromu
 Davranışsal ve psikiyatrik bozukluklar
+
 Motor veya vokal tikler
 İrkilme (Hiperekpleksi) sendromları
 Ani, beklenmedik duyusal stimulusa (ses,
dokunma) karşı artmış irkilme refleksi
MİYOKLONUS
 Ani, kısa süreli (<100ms), şimşek çakar
gibi hızlı
 Atma, sıçrama şeklindeki
 Pozitif miyoklonus
 Belli bir kas grubunun aniden kasılması
 Negatif miyoklonus (asteriksis)
 Bir postürü sürdüren kasların aniden
gevşemesi
MİYOKLONUS
 Fizyolojik Miyoklonus
 Uykuya dalış sırasında, anksiyetede ve aşırı
egzersiz sonrasında
 Esansiyel Miyoklonus
 miyoklonus dışında patolojik bulgu ve belirti yok
 Alkole olumlu yanıt vermesi tipiktir
 Semptomatik Miyoklonus
 Karaciğer yetmezliği, üremi, elektrolit
dengesizliği, intoksikasyon, kafa travması,
hipoksik iskemik ensafalopati (Lance-Adams
sendromu), nörodejeneratif hastalıklar, merkezi
sinir sistemi infeksiyonları, prion hastalıkları ve
statik ensefalopati
gibi hastalıkların seyrinde
UYKU İLE İLİŞKİLİ HAREKET
BOZUKLUKLARI
 Huzursuz Bacaklar Sendromu
(Restless Legs Syndrome)
 İstirahatte veya uykudan önce bacaklarda
tanımlanamayan huzursuzluk hissi
 Uykunun Periyodik Ekstremite
Hareketleri (Periodic Limb Movements
of Sleep)
 Uykuda özellikle ayaklarda semiritmik
istemsiz hareketler
İLAÇ KULLANIMINA BAĞLI
HAREKET BOZUKLUKLARI
 Akut Distonik Reaksiyonlar
 İlaç alımını izleyen saatler içinde
 Özellikle baş, boyun, yüz, dil, ağız çevresinde
 Distonik ve diskinetik nitelikte istemsiz
hareketler
 Subakut Gelişen Parkinsonizm veya
Akatizi
 Nöroleptik kullanımından sonraki 1-3 ay içinde
 Genellikle reversible
 Tardiv Sendromlar
 Uzun süreli nöroleptik kullanımı sonucu
 Bazen irreversible
PSİKOJENİK HAREKET
BOZUKLUKLARI
 Distoni, miyoklonus, tremor, tik gibi her türlü organik
hareket bozukluğunu taklit edebilirler
 Yakınmaların başlangıcının ani olması
 Psişik bir travmayı takiben ortaya çıkması
 Ciddi handikaplar yaratması
 Alışılmış biçimin dışına taşan bir görünüm sergilemesi
 Anatomik ve patofizyolojik kalıpların dışına çıkması
 Hastanın dikkati dağıtılınca yakınmaların düzelmesi
 Kendiliğinden iyileşme dönemlerinin bulunması
 Plasebo tedavisine olumlu yanıt alınması
 İkincil kazançların varlığı
 Hastada psikopatoloji lehine belirtilerin sezilmesi
 Nörolojik muayene tamamen normal