gastroenterit dr.öznur
advertisement
Yard.Doç.Dr.Öznur Küçük İshal, sindirim kanalında sıvı ve elektrolit transportunun bozulmasına bağlı dışkı sayısının artması ve kıvamının sulu olması ile karakterize tablodur. En sık 0-5 yaş grubu İlk 2 yaştaki ölümlerin en sık sebeplerinden Her yıl 4-5 milyon çocuk ölümü Yenidoğan ve sütçocuğu döneminde daha sık ve daha ağır dehidratasyon riski !!!Tüm dünyada her yıl 5 milyon civarında insan ishalli hastalıklar sebebi ile ölürken. Bunların %80 ni süt çocukları oluşturmaktadır….. İshal (diyare); ◦ Peristaltik hareketlerin artması, ◦ Emilimin azalması ve/veya ◦ Sekresyonun artması sonucu ◦ Dışkı miktarında fazlalaşma, günlük dışkılama sayısında artması ve dışkı kıvamının yumuşaması, sulu görünüm alması Süre? 14 günden kısa 14 günden uzun… Akut Persistan 4 haftadan uzun… Kronik ◦ Çevre hijyeni ◦ Kontamine gıda-sıvı alımı ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ Malnütrisyon Küçük yaş İmmün yetersizlik Anne sütü almama Dengesiz beslenme En sık diyette karbonhidrat fazlalığı İlk 1 yaş Unlu veya fazla sulandırılmış nişasta, şeker ilaveli süt PEM ve sulu dışkılama Beslenme şekline bağlı olarak dışkılama sayısı değişir: ◦ Yenidoğan 3-5/gün ◦ 3.-15. günler (geçiş kakası) 8-10/gün ◦ 1 ay-1 yaş 2-3/gün ◦ Günde 24 saat içinde 3< sulu dışkılama ◦ Kıvam bozuk değilse ishal olarak kabul edilmez!!! Anne sütü ile beslenen sağlıklı bebekler, emzirme sonrası az miktarda yumuşak kıvamda dışkılayabilir. - Sekretuvar - Inflamatuar - Osmotik (laktaz eksikliği, laksatif kullanımı vb.) - Motilite artışı ( irritabl bağırsak sendromu) Bu durumda barsak villüslerinde eksojen (laksatifler, prostaglandinler, bakteriyal toksinler v.b.) ya da endojen (hormonlar, barsak kaynaklı peptidler, bakteri enterotoksinleri) faktörler nedeniyle su ve elektrolit sekresyonu anormal derecede artmıştır. Dışkı sodyumu 90 mMol/l’den fazladır ve dışkı osmolalitesi ile 2 x (Na+K) arasındaki fark 50 mMol/’den azdır. İshal bol suludur ve genellikle lökosit içermez. Açlıkta ishal düzelmez. En tipik örneği kolera ve enterotoksijenik E.coli ishallerdir Diarenin nedeni barsakta absorbe edilemeyen solütlerin (laktuloz, polietilen glikol v.b.) ya da monosakkaridler ve aminoasidler gibi küçük moleküllerin artmasıdır. Dışkı osmolalitesi - 2 x (Na+K) > 100 mMol/1’dir. Bu durum sadece bazı düşük molekül ağırlıklı solütlerin emiliminde bozukluk olduğunda değil, aynı zamanda kısa barsak sendromunda ve mukoza hastalıklarında da söz konusudur. Aç kalınca ishal kesilir. Osmotik ishallerde de dışkı sulu olup lökosit içermez. Hipomotilite, normalde göreceli olarak steril olan üst ince barsakta intestinal mikrofloranın proliferasyonuna yol açabilir. Hipermotilite ise barsaktan sıvının geçiş zamanını kısaltarak emilimin azalmasına neden olabilir. Tirotoksikoz, irritabl kolon, dumping sendromu ve bazen de infeksiyonlar motilite artışına neden olabilir. Barsak duvarının değişik etkenlerle invazyonu sonucunda enflamasyon ve motilite artışı vardır. Dışkı dizanteri dışkısı da denen kan ve müküs içeren bir görünümdedir. Mikroskopta lökositler görülür. İnvazyona neden olarak ishale yol açan başlıca etkenler Salmonella, Shigella, Yersinia ve Campylobacter gibi bakteriler ve Entamoeba histolytica gibi amiplerdir. Dışkı özelliği: -Sulu: Rota, E.Coli, V.Cholera -Kanlı/mukuslu (dizanteri): Shigella, E. Histolytica -Yağlı: Malabsorbsiyon Sekretuvar Osmotik Inflamatuar ince bağırsakta; kalın bağırsakta; enterotoksin salgısıince bağırsakta; Mukoza invazyonu enterosit hasarı, karbonhidrat malabsorpsiyon u Sekretuvar Inflamatuar Osmotik ince bağırsakta; kalın bağırsakta; enterotoksin salgısıince bağırsakta; Mukoza invazyonu enterosit hasarı, karbonhidrat malabsorpsiyon u, laksatif İnflamatuar yanıt, cAMP artışı, Na kullanımı kanama, ülserasyon absorpsiyonu eksudanın lümene inhibisyonu çıkması Mukozal yüzey kaybı, Kanlı, mukuslu dışkı, osmotik yükte Bol miktarda, sulu ishal fekal lökosit (+) : artış Sekretuvar: V.Cholera 01, ETEC Osmotik: Rotavirus, Giardia, malabsorpsiyon s., laksatif kullanımı Mukoza invazyonu: Shigella, Salmonella, EIEC, C.jejuni, Y. Enterocolitica İnce bağırsak: (sekretuvar/osmotik) ◦ sulu, bol miktarda ishal ◦ + eşlik eden bulantı,kusma, dehidratasyon kolon: (invazif) ◦ göreceli az, mukuslu, kanlı ishal, dışkıda lökosit, eritrosit ◦ + eşlik eden ateş, şiddetli karın ağrısı, tenesmus Genelde invazif bakteri enfeksiyonlarında Dehidratasyon bulgusu da olabilir!!! Ko-enfeksiyona (üriner enfeksiyon, otit) bağlı olabilir!!! Enfeksiyon Metabolik bozukluklar (çölyak, disakkaridaz eksikliği) Nütrisyonel nedenler Antibiyotik etkisi Neoplastik hastalıklar Psikolojik stres Akut başlamakla birlikte kronik ishal Viral Paraziter Bakteriyel 0-2 yaş; ◦ ◦ ◦ ◦ %50 Rotavirus %25 E.Coli %10 Salmonella %5 Shigella Viral: Rotavirus Noroviru Adenovirus Paraziter Bakteriyel 2 yaş altı çocuklarda akut ishalin en sık nedeni Gelişmekte olan ülkelerde akut ishale bağlı dehidratasyonun en sık nedeni Grup A (süt çocukluğunda) Kış aylarında Primer enfeksiyon ağır, özellikle 6-24 ay Anneden geçen antikorlar 3-6 ay süre ile rotavirus ishallerine karşı korur Genelde ilk 4-5 yaşta tüm çocuklar enfekte olur Reenfeksiyon sık Yenidoğan ve erişkinde asemptomatik İnkübasyon süresi: 2-3 gün İshal öncesi prodromal dönem: hafif ortaderece ateş, kusma 1-2 gün süren kusma, 5-7’e güne kadar süren ishal Dışkı: bol, sulu, açık renk, kan(-), lökosit (-) Dehidratasyon ön planda Sekonder disakkaridaz yetersizliği Rotavirüs gastroenteritinde villüslerde emilimden sorumlu tepe enterositlerinin virüsle invazyonu ve dökülmesi ile bu yetenekleri kısıtlı olan kript tipi hücrelerin onların yerine geçmeleri sonucu, glikoza bağlı Na emiliminin bozulduğu ve Na-K ATPaz aktivitesinin azaldığı, böylelikle sulu dışkıların oluştuğu bildirilmektedir. Hiperplaziye uğrayan kript hücrelerinden klor salınım da daha fazla olmaktadır. Lamina propriada monoükleer hücre infiltrasyonu görülür. Mukoza invazyonu nedeniyle 2-4 hafta kadar süren bir sekonder laktoz entoleransı sıktır. Fekal-oral yolla bulaş Özellikle hastaneler, kreşlerde Fomitlerle ve solunum yoluyla bulaş - Canlı aşı Oral 1 ml 6-24 ay arası bebeklerde CDC 2013: -Rotavirus aşısı -ABD’de 5 yaş altı çocuklarda:Norovirus CDC: Gelişmiş ülkelerdeki yiyecek kökenli gastroenterit salgınlarının %50’si Büyük çocuk (>4 yaş) ve erişkinlerde Hospitalizasyon %3-5’i Kış ayları 1-2 günlük kuluçka döneminden sonra kusmanın ön planda olduğu ve diyarenin eşlik ettiği GI belirtiler 2 gün kadar sürer. Dışkı: bol, sulu, açık renk, lökosit (-) Rotavirus: küçük çocuklar Norovirus: her yaş grubu Enterik suşları (40-41) Hospitalize AGE’lerin %5-20’i Daha uzun inkübasyon süresi: 8-10 gün Daha uzun ishal: 5-12 gün Patogenezi, epidemiyolojisi ve klinik bulguları rotavirusa enzer. Viral Paraziter Bakteriyel: Salmonella Shigella E.Coli Campylobacter jejuni Yersinia Vibrio Cholera Enterotoksinler aracılığıyla oluşan saf sekretuar bir ishalde ateş, myalji gibi sistemik semptomlar veya tenesmus gibi barsak duvarının irritasyonuna bağlı semptomlar yoktur. Dışkı çok sulu ve miktarı fazladır; kan hücreleri içermez (Besin zehirlenmesi (Toksijenik), Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens, Enterotoksijenik E. Coli, Vibrio cholera, Giardia Lamblia, Cryptosporidium, Rotavirüs, Norwalk-benzeri virüs) Etkenin barsak duvarını invazyonla ishale yol açtığı durumlarda ateş, kas ve eklem ağrıları, istahsızlık ve irritabilite gibi sistemik semptomlar ile kramp fleklinde karın ağrıları ve tenesmus görülebilir. Dışkıda az veya çok kan hücreleri vardır; bundan ötürü kanlı muküslü bir dışkı söz konusudur (Shigella, Enteroinvazif E. Coli, Salmonella, Campylobacter, Clostridium difficile, Entamobea hystolitica) Nontifoidal formları Klinik olarak tifo, paratifo, septisemi, asemptomatik taşıyıcılık ve AGE 3 aydan küçük bebeklerde bakteriyemi riski (+) (%5 den az) Yiyecek-içecek yoluyla Her mevsimde, sıcak aylarda daha sık Kontamine tavuk, hindi, ördek Yumurta kabuğu Kuyu suyu İnkübasyon süresi: 12-27 saat Süre değişken (1-2 gün-1 hafta veya daha uzun süre) İmmun yetersizliklerde, 6 aylıktan küçüklerde ve orak hücreli anemide daha ağır ve komplikasyon sık Klinik: kusma, karın ağrısı, ateş, titreme, yorgunluk Ağır vakalarda dehidratasyon Dışkı özelliği: çok sayıda dışkılama, sulu, az mukuslu, kan (+), lökosit (+) Basilli dizanteriden ayrımı zor! Rekürren ishal Küçük çocuklarda dehidratasyon gelişebilir ya da olguların %5’inden azında septisemi ortaya çıkabilir. Bu durumda ateş yüksektir, bradikardi, splenomegali, peteşiyal döküntü ve menenjismus görülebilir. Gastroenterit formunda lökositoz, septisemik formda ise lökopeni olabilirse de, her iki formda da lökosit sayısı normal de olabilir. Kan kültürü sistemik infeksiyonda pozitif olarak bulunabilir. Dışkı kültürü uzun süre pozitif kalabilir. Tifoda 1-2 hafta sonra serolojik testler pozitifleşir. Shigella’lar belli başlı 4 serogrupta toplanan S.dysanteriae, S.flexneri, S.boydii ve S.sonnei. Shigella’lar, kolon mukozasının invazyonu ve enterotosin (Shigatoksin) üretimi mekanizmaları hareketsiz gram negatif çomaklardır: ile barsak hasarına yol açarlar. Protein sentezini bozan, sekretuar ve sitotoksik özellikleri olan shigatoksin S.dysanteriae tarafından salınır; diğer türler toksin üretmezler ya da az üretirler. Toksinin nörotoksik özelliğinin olması nedeniyle çocuklarda konvülziyonlar sıkça görülür. Basilli dizanteri : kolonun akut enflamasyonu Yaz aylarında daha sık 5 yaşından küçük çocuklarda İnsandan insana bulaş Enfeksiyöz dozu: 200 mikroorganizma Kuluçka dönemi: 24-72 saat ◦ Enfekte el,eşyadan, ağız yoluyla direkt kontaminasyon (en sık) ◦ Damlacık yoluyla ◦ Vektör yoluyla Klinik: ◦ yüksek ateş, genel durum bozukluğu, abdominal kramp, tenesmus ◦ konvülziyon (%10) (Shiga entero-nöro-toksini) ◦ Rektal prolapsus olailir Dışkı özelliği: ◦ Başlangıçta bol sulu ishal, daha sonra sık sık az miktarda kanlı mukuslu dışkılama Semptomlar 5-10 günde kaybolur, dışkı 14 günde steril hale gelir. Bağırsak florası Dışkıda saptanırsa virülans açısından incelenmeli! 5 grup: ◦ ◦ ◦ ◦ ◦ ETEC EIEC EPEC EHEC EAEC İshal yapan suşları; ◦ Süt çocuklarında ve küçük çocuklarda akut ishal en sık nedenlerinden EHEC ve EPEC’in enfeksiyöz dozu düşük Bulaş: kontamine besin veya su Gelişmekte olan ülkelerde sütçocuğu ishali Her yaş grubunda “Traveler’s Diarrhea” Klinik tablo: Rota benzeri (i.bağırsak tutulumu): su ve elektrolit kaybı dehidratasyon riski Sulu ishal, kusma, hafif ateş, karın ağrısı 3-5 günde kendiliğinden düzelir! Az pişmiş et, çiğ sebze, pastörize edilmemiş süt ürünleri Shiga enzeri toksini ve hemorajik toksin ile dünyanın her yerinde görülebilen hastalık tablosu oluşur. Kuluçka dönemi: 3-4 gün Shigella toksinine benzer toksin Diğer etkenlerden ayırt edilemeyebilir Başlangıçta sulu, sonra kanlı ishal ve karın ağrısıyla devam eden hemorajik kolit tablosu Ateş nadir %5-8 hemolitik üremik sendrom Triad: Mikroanjiyopatik hemolitik anemi Trombositopeni Akut böbrek yetmezliği İshal başlangıcından 5-10 gün sonra Küçük çocuklarda akut böbrek yetmezliğinin en sık sebebi shigella, salmonella, campylobacter, coxsackie, echo, influenza 4 yaş altı çocuklarda Tedavi: destek, diyaliz EIEC:Dizanteri benzeri tablo EPEC: yaşamın ilk 2 yılı, kansız, mukuslu ishal, ateş (-) ◦ yenidoğan servislerinde epidemilerden sorumlu EAEC: sulu ishal, şiddetli kolik ağrı, dehidratasyon Hayvan dışkısıyla kontamine gıda ve su Kişiden kişiye feko-oral bulaş Mevsim özelliği yok İnkübasyon süresi:1-7 gün 7 günden uzun Şiddetli kramp tarzı ağrı Dışkı özelliği: Bol, mukuslu, kanlı, lökosit (+) ÜSYE veya GIS enfeksiyonu sonrası C.Jejuni enfeksiyonlarının %10-30’unda C.Jejuni’ye karşı oluşan antikorların nöron antijenleriyle reaksiyona girmesi • Akut inflamatuar demyelinizan polinöropati • Periferik sinir tutulumu, simetrik, alt ekstremitelerden başlayıp assendan ilerleyen güçsüzlük ve refleks kaybı • esas olarak motor lifler +/duysal, otonom lifler Solunum ve bulber kas tutulumu mortal Tanı: BOS’da albuminositolojik dissosiyasyon, EMG Tedavi: plazmaferez, IVIG %70 1-12 ayda normale döner. %20 kalıcı alt ekstremitelerde güçsüzlük %5 mortalite Nonhemolitik, aerobik ve gram negatif bir çomaktır. Her yaş grubunda infeksiyona neden olabilir. Daha çok ev içi bulaşmalar olur. Etken besinlerle ya da hayvanlardan da bulaşabilir. Bakım evlerinde ve kreşlerde yaşayanlarda daha sık olarak ishale neden olur. Patogenezi Salmonella’nınkine benzer ve barsak mukozasını invazyona uğratır, daha sonra lamina propriaya, oradan da lenfoid dokuya geçer. En sık olarak yaşamın ilk 3 yılında, 7-10 günlük bir kuluçka döneminden sonra dizanteriform, malabsorpsiyon türü ya da sulu bir ishale yol açar. Şiddetli karın ağrısı, ateş, kusma ve batın duyarlılığı, ishalin çok belirgin olmadığı durumlarda akut appendisiti düşündürür. Büyük çocuklarda terminal ileitis ve mezenterik lenfadenitis tablosu kliniğe egemen olabilir (apandisit?). Kolonoskopide Crohn hastalığını düşündüren ülserler görülür. Bazen ishaller aylarca uzayabilir. Sepsis bulguları ve/veya artrit ve eritema nodosum Yersinia gastroenteritine eşlik edebilir. Klinik olarak Yersinia’dan kuşkulandığında laboratuvar çalışanları uyarılarak özel kültür ortamları kullanılmalıdır. “Postenfeksiyöz artrit” HLA B27 (+) Tek başına veya Reiter sendromu komponenti Yersinia, Campylobacter, Salmonella, Shigella enfeksiyonlarını takiben 1-3 hafta sonra Sinovial sıvı kültürü (-), otoimmün "Can't see, can't pee, can't climb a tree.“ Triad: ◦ konjonktivit/üveit ◦ Artrit (büyük eklemlerin tutulduğu) ◦ Üretrit/servisit Çocuklarda antibiyotik ilişkili ishal Doğal flora bozulmasıyla Her türlü antibiyotik tetikleyebilir En sık: penicillin, cephalosporin, clindamycin Kullanım sırasında veya kullanımı takiben Alkol içeren solüsyonlarda üreyebilir (sporlu) İnsandan insana bulaş 1 yaş altındaki çocuklarda asemptomatik kolonizasyon Ateş, ishal, karın ağrısı, kolon mukozasında psödomembran Tanı: ELISA ile toksin A/B’nin gösterilmesi, PCR, kolonoskopi Epidemi Yakın zamanda Vibrio cholera O139 suşu: Hindistan’da epidemi 2 yaş üzerinde Ağır dehidratasyon---> hipovolemik şok Kas krampları Ateş/ karın ağrısı/tenesmus (-) Dışkı özelliği: “Pirinç suyu” ishal Viral Paraziter: Giardia E. Histolytica Bakteriyel Endemik bir bölgeye seyahat Kronik ishal Giardia: Kirli su, kontamine sebze kistlerin yutulması Yağ ve yağda emilen vitamin emilimi Çocuklarda kronik ishal, malabsorbsiyon Karın şişliği, inatçı ishal, kilo kaybı Dışkı özelliği: sulu ishaller, giderek bol yağlı, mukuslu, kötü kokulu, kan/lökosit (-) E. Histolytica: Amipli dizanteri: kolon tutulumu Karın ağrısı, tenesmus Dışkı özelliği: akut kanlı mukuslu Basilli dizanteriden farkı: ateş (-), nadir lökosit Yaş İshalin süresi Günlük dışkılama sayısı Dışkının görünümü ve kıvamı Eşlik eden semptom? Kusma, ateş, karın ağrısı Son 24 saatte sıvı, besin alımı? İdrar sıklığı, miktarı, rengi? Yenilen besinler (deniz ürünü, et, tavuk) Seyahat öyküsü Antibiyotik kullanım öyküsü Çevresinde başka ishal geçiren kişi, hayvan? Daha önce ishal geçirip geçirmediği? Kronik hastalık (SCA) Genel durumu? (huzursuzluk, letarjik, tonus, şuur açıklığı, emmesi, kusma vb.) Ateş Solunum hızı ve derinliği Nabız hızı ve dolgunluğu Kan basıncı Deri turgoru Ön fontanel (sütçocuğu) Göz küreleri çöküklüğü Ağız mukozası ve dil Gözyaşı İdrar çıkışı Tartı kaybı Karında şişlik, bağırsak sesleri, karın ağrısı lokalizasyonu TAM BİR FİZİK MUAYENE!!! Ağır: Hafif: - günde 3-4 kez sulu dışkı - kusma +/- akut dehidrasyon bulgusu (-) - tartı kaybı %2.5 Orta: - günde +10 dışkı - günde 4-10 kez dışkı - çok sık kusma - kusma (+) - ateş N veya yüksek - dehidratasyon bulguları (+) - tartı kaybı % 2.510- - Yüksek ateş - dehidratasyon, asidoz, hipopotasemi, şuur kapalı şok tablosu - Tartı kaybı %10< Hemogram, BUN, Cr, elektrolit Sedimentasyon hızı, CRP AKŞ, serum proteinleri, TİT Mikrobiyolojik: - Dışkı incelemesi 1- Mikroskopi: fekal lökosit- invazif enfeksiyon eritrosit -invazif enfeksiyon parazit ve parazit yumurtası- endemik seyahat öyküsü, 14 günden uzun sulu ishal bakteri 2- Dışkı kültürü (antimikrobiyal tedavi öncesi mutlaka alınmalı!) 3- Hızlı Antijen Tayini (Rotavirus, Norovirus, Adenovirus, E.Coli suşları, Giardia, E. Histolytica, C.Difficile) 4- Multipleks PCR (Viral ve bakteriyal) 5- Toksin incelemesi (C.Difficile) – 1 yaşından büyük, abx öyküsü - Kan kültürü- sistemik enfeksiyon, küçük çocuklarda Salmonella, E.Coli Mikroskopik inceleme Lökosit/ eritrosit (-) Lökosit/ eritrosit (+) Parazit incelemesi (+) Hızlı antijen testi Hızlı antijen Tayini Multipleks PCR Dışkı kültürü +/- multipleks PCR Genelde 2-7 gün sürer. Komplikasyonlar: ◦ dehidratasyon, ◦ sekonder laktoz intoleransı (Rota) ◦ Kronikleşme veya yineleyen ishal sonucu malnütrisyon Temel ilkeler: ◦ Özel durumlar dışında ilaç kullanılmaması ◦ Sıvı-elektrolit kayıplarının oral sıvı tedavisi ile yerine konması ◦ Beslenmenin erken başlatılması Gelişmekte olan ülkelerde AGE tedavi ilkeleri: 1. Dehidratasyon tedavisi 2. Çinko desteği (5 yaş altı tüm çocuklarda) 3. Doğru beslenme Hafif-orta: oral/ nazogastrik sonda ile 50-100 ml/kg/4saat ORS Ağır: iv Uygun ve etkin rehidratasyon sonrası yeniden dehidratasyonu önlemek için; ◦ Her sulu dışkılama sonrası 10ml/kg, her kusma sonrası 2ml/kg ORS içirilmeli! 3 çorba kaşığı/ 8 çay kaşığı şeker 1 çay kaşığı tuz 1 litre su İshal süresini ve şiddetini azaltır. 6 aydan küçük: 10 mg/gün 6 aydan büyük: 20 mg/gün elementer çinko 10-14 gün boyunca oral yolla 3- Doğru beslenme • • • İlk 4 saatlik rehidratasyondan sonra yaşa uygun normal beslenmeye devam edilmeli anne sütü alanlarda kesintisiz devam ettirilmeli 7 günde iyileşmeyen ishallerde formül süt/inek sütü yerine laktozsuz formüller verilebilir. Kompleks karbonhidratlar (pirinç, buğday, patates) Yağsız et Yoğurt elma, muz, şeftali, patates, havuç tercih edilmeli! Yağlı besinler ve basit şeker içeriği yüksek olan gıdalar (meyve suları) verilmemeli!!! Probiyotikler: ◦ Bağışıklığı arttıran nonpatojen bakteriler ◦ Lactobacillus, Bifidobacterium - Morfin, kodein gibi motilite azaltıcı preparatlar tehlikeli ve çocuklarda ishal tedavisinde kontraendikedir!!! Shigella enteriti ampisillin 100 mg/kg/gün oral (4 dozda) 5 gün TMP-SMX 50 mg/kg/gün 5 gün Salmonella enteriti Ab gerekmez, hatta taşıyıcılık riskini arttırır! Campylobacter jejuni Eritromisin 40 mg/kg/gün oral 5-7 gün Giardia Metronidazol 25 mg/kg/gün oral 5-10 gün ETEC Kendiliğinden iyileşir EIEC Shigella’dan ayrımı zor, ab başlanıyor. EHEC Tartışmalı, toksin üretimini arttırarak HÜS riskini arttırır. C.Difficile Metronidazol V.Cholera TMP-SMX (<8 yaş), Tetrasiklin (>8 yaş) Sıvı desteği (oral/iv) Beslenmeye erken geçiş ve uygun diyet Çinko takviyesi Probiyotikler Özel durumlarda: antibiyotik kullanımı
