KOH +IUI KOH +IUI

Prof Dr M Sait Yücebilgin
Ege Üniversitesi Tıp fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum
Anabilim Dalı

Hipogonadotropik hipogonadizm
Adet görmeyen olgular
Ovülasyonu olmayan olgular
FSH ve E-2 düşük sevyede

Normogonadotropik olgular
Oligomenore veya ilaç ile adet olan olgular
Ovülasyon olmayan veya ovülasyon kusuru olan olgular
FSH ve E-2 normal olan olgular

IUI veya ICSI de başarıyı artırmak için kontrollü
ovarian hiperstimülasyon yapılan olgular




HSG veya Laparoskopide tubaları fonksiyonel
olarak açık olan olgularda,
Swim up dan sonra yapılan sperm sayımında
yeterli hareketli spermi olan olgularda
Nedeni açıklanamayan infertilitede IVF den daha cost
effektif dir.(Zayed Hum Rep.12:2408.1997)
Male infertilitede
• Motil sperm sayısı 5mil/ml üzerinde ise IUI da %8
gebelik elde edilmektedir.Eğer buna ovülasyon
indüksiyonu eklenirse gebelik oranı 2-3 misli
artmaktadır.(Hughes.12:1865.1997
/Gazik.NEJM.340:177.1999.) Gebelik oluşturan
minimum sperm sayısı 2mil/ml
bulunmuştur.(Dickey.F St.71:684.1999)
 40
yaşının üzerinde over rezervi azalmış
olgularda düşük başarı (Hum Rep 11:1109.1996)
 Ağır tubal defekti olan olgularda başarı
düşüktür.
 Şiddetli oligoastenoteratospermi
olgularında başarı düşüktür
 İmmünolojik infertilitede başarı düşüktür (Ho
1989 , Velde 1989)





BMI :Kilo(kg)/Boyun karesi(metre kare)-<28 olmalı
Sigara ve kahvenin kesilmesi
Tiroid fonksiyon bozukluğu varsa
düzeltilmesi.TSH<2.5mıu/ml.F-T4:1ng/ml
Prolactin düzeyinin düzeltilmesi- 20ng/ml civarına
regüle edilmesi
Hiperandrojenik ortamın düzeltilmesi• Bir önceki ay OC verilmesi
• PCO S olgularda metformin verilmesi (PCOS da %40 insülin res.)
• Uzun protokol ve GnRH anologu kullanılması
• Dexamethazon verilmesi-0.5mg veya 0.375mg/gün

Endometrioma >5cm,Submukoz myom veya
polipler,İntramural >5 cm myomlar çıkarılmalıdır.Over
kistleri varsa OC ile süpresyon verilmelidir.
 PCOS
luların %40 ında insülin resistansı
vardır.AKŞ/İnsulin<4.5 olan olgular.
 PCOS lu nolguların %45-60 ı
şişmandır.Şişman (BMI >28) ve
hiperandrojenizm olan
olgular(LH>10muı/ml,Test.:3nmol/ml,LH
/FSH> veya : 2.5/1).
 Metformin kullanılmalıdır. 3 ayda ancak
etkili olur. 2*850 mg veya tolere
edemeyenlerde 1*850mg kullanılır.

Metformin etkisi;
• Hepatik glikoneogenezi inhibe eder
• Glukozun GIS emilimini azaltır
• İskelet kası ve adipoz doku tarafından glukoz kullanımını artırır.

Böylece
• İnsülin resistansı düşer
• LH düşer
• Androjenler düşer
• Gebelik oranı artar.
• Düşük oranı azalır.



B grubu ilaçtır
Gebelikde ilk 3 ayda devam edilebilir
Tedaviden önce KCFT ,BUN vede kreatinin bakılmalıdır (<1.5
olmalıdır).



SERM dir
Farklı dokularda estrojenik ve antiestrojenik etki
gösterir.
Hipotalamik sevyede etki gösterir.
• GnRH artar
• Gonadotropinler artar



Hipofizin GnRH a hassasiyetinide artırır
Bu etki mekanizmasıyla hipogonadotropik
hipogonadizm de etkisi yoktur.
Servikal bez ve endometrium üzerine ise olumsuz
etkilidir.





Adetin 3-7 günleri arasında genelde 100mg olarak verilir.Ancak
200mg/güne kadar çıkılabilir.
Ovülasyon son ilaç alınımından 5 gün geçtikten sonraki 1 hf içinde
olur
Ultrason takibi vede HCG yapılması başarıyı artırır
Yan ürünleri vucuttan 30-50 günde ancak atılır
Yan etkileri arasında;
• Ateş basması
• Bulantı kusma
• Baş ağrısı
• Görme bozukluğu
• Gögüslerde hassasiyet
• Nadiren OHSS sendromu bildirilmiştir.
• 1yıldan uzun kullanımda over ca riski?
 Klomifen
sitrat santral etkilidir.
 Letrozole periferik estrojen üretimini
etkiler.
 Klom.Sit. ın olumsuz etikleri bertaraf
edilir.
 Adetin 3-7 inci günleri arasında
2.5mg/gün dozunda kullanılır
 Human
menopozal
gonadotropinler(Merional,Menogon)
 Purifiye Human menopozal
gonadotropinler(Menapur,Fostimon)
 Rekombinant gonadotropinler(Gonalf,Puregon, Luveris)
 HCG-B
• Pregnyl amp (gebe idrarından)
• Ovitrelle enj (rekombinant teknoloji ile)









LH etkisiyle teka da androjenler, FSH etkisi ile granülozadan
estrojenler üretilir
Folliküler fazın erken döneminde yüksek LH atreziyi artırır,embiryo
kalitesini düşürür.
Midfolliküler fazda granülozada LH reseptörleri oluşur. LH da FSH
ı destekler vasıfda etki gösterir.Zaten LH ve FSH aynı c AMP yi
kullanır.
Oositin sitoplazma matürasyonu için LH gereklidir.
Etkili LH dozu kan sevyesi ;1.0-6.0IU/l dir
E-2 ve progesteron üretimi için siklusun 6. gününden itibaren
75IU/gün r-LH yeterlidir.
LH ın aşırı baskılanması (<0.5-1IU/l) sitoplazmada granülasyonu
artırır.
Sonuçta LH ın yüksekliği kadar düşüklüğüde abortus oranını
artırır.
Düşük cevaplı hastalarda ,yaş>35 olan olgularda siklusun
ortasında (8gün) r FSH a LH eklenmesi başarıyı artırır.

Oositler yüksek doz FSH a maruz bırakılırsa;
• Sitoplazma ve zona pellucidanın seffaflığı bozulur.
• Oositin koyu boyanır
• Granülasyonun ortaya çıkar



Yeterli follikül gelişimini sağlayan en düşük doz da
FSH verilmelidir.
Max doz olarak eskiden 600IU verilirken ,yakın
geçmişde 450 ünitenin üzerine , hatta günümüzde
300IU nin üstüne pek çıkılmamaktadır.Bu dozlar
arasında follikül sayısı açısındanda fark
bulunmamıştır.
Günümüzde minimal stimülasyon protokolleri
giderek daha popüler olmaktadır.
Doğanın sonsuz gücü
karşısında daha saygılı
olmamız ve bilgisizliğimizi,
yetersizliğimizi bilmemiz
gerekir.
Michel de Montaigne
Başkalarının bilgisi ile bilgin
olsak bile ancak kendi aklımızla
akıllı olabiliriz.
Montaigne


Hipogonadotropik hipogonadizm de menopozal
gonadotrophinler kullanılabilir. Ancak özellikle LH
dozu 250IU yi geçince oosit üzerine olumsuz etki
akılda tutulmalıdır.
PCO S da ise r FSH kullanılabilir
• LH zaten kanda yüksektir
• Kalem veya insülin enj kullanımı ince doz ayarı yapma
imkanı verir
• Üretimden üretime ilaç içinde doz farklılığı yoktur.

Özellikle YÜT de uzun protokolda GnRH analogu ile
LH ileri derecede baskılandığı olgularda belli
oranda LH veya LH lı gonadotropin tedaviye
eklenmelidir.
 Düşük
doz step up protokolü
 Konvansiyonel doz protokolü
 Step down protokolü
 GnRH analoğlu uzun protokol
 GnRH analoğlu kısa protokol
 GnRH antagonistli protokol
 Minimal
gonadotropin stim. protokolları
 Klom.Sit. veya letrazole sonrası gonadotropin
kullanılan protokoller
 Modifiye natürel siklus protokolu-follikül
14mm olunca antagonist +150IU gonado.






PCOS olan grade 4 olgularda
Ovülasyonu olmayan veya ciddi ovülasyon kusuru
olan olgularda
Oligomenore veya amenoresi olan olgularda
Stimülasyonu zor olan ,küçük gonadotrophin
değişikliklerine hassas olan olgularda kullanılır.
Bu protokol tek veya az sayıda follikül gelişimi
sağlar
Dezavantajı stim . süresinin uzaması,gebelik
oranları
 Ultrasound
–Tüm folliküller<10mm olmalı
 E-2 – Kan sevyesi<50pg/ml olmalı
 LH-Kan sevyesi < 10 mıu/ml olmalı
 GnRH agonisti kullanılan uzun prok. da <5mıu/ml
olmalı
 Adet
yok ise endometrium<6mm
olmalıdır.
 Gonadotrophin
stimülasyonunda uygun
gonadotrophin tipi ve protokol yanında
başlangıç dozunun doğru seçilmesi
oosit kalitesini artırır ve başarıda etkili
olur.
 Kadının
yaşı-
• Yaş>35 ise rezerv orijinal rezervin 1/3 üne indiğinden doz 75-150IU
artırılabilir.
• 37-45 yaş arasında IVF ve ICSI de embiryoların %63 ünde anoploidi
görülür
 Ultrason
görüntüsü
• Grade 1 ; <4antral
• Grade2 ; 4-6antral
• Grade 3 ; 7-10 antral
• Grade 4 ;>10 antral

Bazal FSH,E-2 ve inhibin B sevyesi
• 3 gün FSH >10IU/L –zayıf cevap
>20IU/L-gebelik düşük,abortus yüksek
• 3gün E-2 >100pg/ml-kist olabilir.
>75pg/ml-düşük cevablı hastalar.Daha yüksek doz
verilebilir.
• İnhibin B-Granüloza hücrelerinden salgılanır.FSH salınımını
engeller.
• Anti Müllerian Hormon-Preantral ve antrallerin
granülozasından salınır.Düşük ise rezerv düşüktür.Salınım
nispeten daha sabittir.
 BMI
• <18 de doz 75 IU azaltılır
• >28 de doz 75-150 IU artırılır
 Geçirilmiş
over cerrahisi
 Overde yer işgal eden
lezyonlar(endometrioma,kist vb)
 Önceki indüksiyona alınan cevap
• Daha önceki indüksiyonda follikül gelişimini
sağlayan doz ,bu indüksiyonda başlangıç dozu
olarak alınabilir.





Genelde 3 gün lük dozu takiben E-2 ve US bakılır.Ancak grade 4
overi olan olgularda bu süre 2 güne indirilebilir.
6 gün de E-2 :100pg/ml nin altında ise Grade 1 veya 2 olgularda
başlangıç dozu ya yetersiz yada uzun sürede FSH eşiği aşılacak
demektir.Grade 4 olgularda doz artırmada acele edilmemelidir. 8
inci günde 200pg/ml olan olgularda yeterli oosit elde edilmektedir.
6 gün de E-2:300-400 pg/ml veya yüksek ise hiperstimülasyon riski
vardır
Günlük E-2 artışı %40-50 civarında olurken,follikül büyümesi ise 13mm arasında değişir.
Follikül çapı 11-12mm olduğunda vede E-2 en az 400pg olunca doz
azaltılır.
• Başlangıç dozu 2-3 amp olanda 1/2amp
• Başlangıç dozu 4-5 amp olanda ise 1 amp azaltılır

İkinci doz azaltma follikül 13-14mm vede E-2:%50-100
arttığında .
 Gonadotrophin
dozu geç artırılan veya
geç azaltılan olgularda senkronizm
bozulmaktadır.
 Doz değişikliği yapılan olgularda ertesi
gün hasta kontrol edilmelidir
 Follikül çapı 12-13mm olduğunda sık
kontrol gerekir
 Takipde E-2 %25 den daha fazla düşerse
follikül kalitesi etkilenmektedir
 Kötü
cevaplı ve PCO lu hastalarda süre
uzayabilir
 11. günden önce veya 14.günden sonraya
ovülasyon günü kayanlarda doz ayarı iyi
yapılmamıştır
 Follikül
çapı 18-19 olunca HCG 10 000IU
veya Ovitrelle 250ugr dozda verilir
 Aşırı uyarılan olgularda HCG 5000 IU
verilsin diyen görüşlerde vardır
 Aşırı uyarılan olgularda ovülasyon GnRH
agonisti ilede tetiklenebilir.
 Asenkron folliküller varsa arkadan gelenler
büyüsün diye HCG verilmesi biraz
geçiktirilebilir.
 HCG nin ertesi günü E-2 %25 den fazla
düştü ise prognoz kötüdür