Hemşirelik Bakım Planı

AKUT MIYOKARD ENFARKTÜSÜ
Hem. Gülhan KARACA
Sağ. Memuru Faruk AYAZ
Koroner Yoğun Bakım-2
Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com
KALBİN ANATOMİSİ
Kalp, göğüs
boşluğunda ön
mediastinumda sağ ve sol
akciğerler arasında,
sternum, özefagus ve
diyaframa arasında
perikard’ın içinde bulunur.
Miyokard, perikard ve
endokard olmak üzere üç
tabakadan oluşan, temel
işi kanı pompalamak olan
hayati bir organdır.
Kalbin dış
yüzünü perikard
denilen
çepeçevre bir zar
kaplar. Bu zar ile
kalp arasında,
kalbin çalışırken
rahat hareket
edebilmesi için
çok az miktarda
kayganlaştırıcı
sıvı bulunur.
KALBİN İLETİM SİSTEMİ
Kalbin kasılarak kendisine gelen
kanı pompa gibi davranarak fırlatması
elektrik akımları sayesinde kasılması
ile olur. Bu akımlar milivoltlar
düzeyindedir. Bu akımlar ancak özel
cihazlarda yükseltilerek (amplifiye
edilerek) kayıt edilebilir hale
getirilebilir (elektrokardiyogram veya
EKG)
KALBİN İLETİM SİSTEMİ
Bir kalp atımı, kalbin sağ
Atriyumunun üst
taraflarında bulunan ve
sinoatrial (veya sinüs)
düğüm adı verilen
özelleşmiş bir hücre
demetinden oluşan bölgenin
elektriksel bir uyarı
çıkarması ile başlar. Burası
primer uyarı odağıdır. Bu
bölge kalbin doğal pili olarak
bilinir (pacemaker).bu
bölgeden dakikada 60-100
uyarı çıkar
KALBİN İLETİM SİSTEMİ
Sinüs düğümünden çıkan
bu uyarı kalbin her iki atrium
boyunca ve aşağıya doğru
yayılır ve atriumlar kasılarak
içlerindeki kanı ventriküllere
gönderirler. Daha sonra uyarı
atriumlar ile ventriküller
arasında bulunan başka bir
özel bölgeye; atrioventriküler
(AV) düğüme gelir. Elektrik
iletisi karıncıklara
ulaştırılmadan önce
atrioventriküler düğümde kısa
bir süre bekletilir. Böylelikle
atriumlar ve ventriküller aynı
anda kasılmaz.
KALBİN İLETİM SİSTEMİ
Atriumların
kasılması bittikten sonra
His-Purkinje sistemi adı
verilen bir elektriksel ağ
ile uyarı tüm
ventriküllere yayılır ve
kasılarak içlerindeki kanı
akciğerlere ve aort
yoluyla vücuda
pompalarlar.
KALBİN İLETİM SİSTEMİ
Sinüs düğümü
tekrar başka bir
uyarı çıkararak yeni
bir döngüyü
başlatır. Normalde
sinüs düğümünden
dakikada 60-100
cıvarında uyarı
çıkar. Bu da kalp
hızını oluşturur
AKUT MIYOKARD ENFARKTÜSÜ
(KALP KRİZİ)
Kalbimiz günlük yaptığımız işe göre bazen
daha fazla bazen daha az oksijene ihtiyaç duyar.
Oksijeni kalbin kendi damarları yani koroner
damarları getirirler. Eğer koroner damarlarda bir
tıkanıklık veya daralma söz konusu ise kalp
yeteri kadar oksijen alamaz, beslenemez.
Beslenemeyen kalp dokusu ölür, işlevini yitirir ve
kanı pompalayamaz hale gelir. Sonuç olarak
ölümcül bir tablo olan kalp krizi ortaya çıkar.
AKUT MIYOKARD ENFARKTÜSÜ
(KALP KRİZİ)
Kalp krizi geçirmiş kimselerde ölen
dokunun yerine yenisi gelmez.
İşlevsiz bir yara tabakası oluşur.
Yani kalp krizinin verdiği hasar
geridönüşü olmayan bir hasardır.
AKUT MIYOKARD ENFARKTÜSÜ
(KALP KRİZİ)
Kalp krizine neden olan
koroner damar tıkanıklığının
en önemli sebebi
"atheroskleroz"dur.
Atheroskleroz, damarlarının
içine yağ birikintilerinin
oturması demektir. Sigara
içenlerde ve kolesterolü
yüksek kimselerde bu
birikintiler sinsice büyürler
ve zamanla koroner damarı
tamamen tıkarlar. Sonuçta
kalbin beslenmesi bozulur
ve kalp krizi meydana gelir.
AKUT MIYOKARD ENFARKTÜSÜ
(KALP KRİZİ)
Kalp Krizininin olası nedenleri şunlardır:
• Vücudun herhangi bir yerinde oluşan bir
pıhtının koroner damarlara ulaşıp aniden
tıkaması
• Kalp kapakları hasarlanmış kimselerde
kapalçıktan kopan parçaların koroner
arterleri tıkaması
• Vaskülitler, kronik hastalıklar
• Kokain kullanımı gibi nedenler olabilir.
Kalp Krizi Belirtileri
Göğüs ağrısı:
Göğüs ağrısı kalp krizinin en
önemli belirtisidir; fakat, özellikle
diyabet hastalarında ve
yaşlılarda, bu ağrı çok belirsiz
olabilir yada hiç hissedilmeyebilir.
Ağrı sıklıkla göğüsten omuz yada
kollara, ense, dişler, çene, karın
veya sırta doğru yayılır.
Bazen ağrı sadece bu
bölgelerden birinde hissedilir.
Kalp Krizi Belirtileri
Ağrının özellikleri:
• Ağrı 20 dakikadan fazla genellikle saatlerce
sürer ve genelde dinlenme yada nitrogliserinle
geçmez,
• Ağrı, şiddetli ve künt vasıftadır. Fakat keskin
veya belirsiz olabilir,
• Ağrı, sıkıştıran, ağırlık, baskı yapıcı tarzda
olabilir,
• Göğüste daralma hissi uyandırabilir,
• “Göğüsde fil oturuyormuş” gibi veya
• Hazımsızlık olarak da hissedilebilir. Beraberinde
sıklıkla terleme ve ölüm korkusu da vardır.
Kalp Krizi Belirtileri
Kendi başına yada göğüsteki ağrıyla birlikte
hissedilebilen diğer belirtiler şunlardır:
•
•
•
•
•
•
•
Nefes darlığı
Öksürük
Baş dönmesi ve sersemleme
Bayılma
Mide bulantısı ve kusma
“Kıyametin geldiği” hissi
Sıkıntı.
Kalp Krizi Tanısı
Tanıda 3 önemli bulgudan yararlanılır:
• Hastanın şikayeti: bunu esas itibarıyla göğüs ağrısı
oluşturur.
• EKG (elektrokardiyogram): kalp krizlerinin büyük
•
bir çoğunluğunda EKG'de kalp krizine özgü
değişiklikler olur. Bu değişiklikleri saptamak için sık
aralıklarla EKG alınır.
Laboratuarda yapılan kan testleri: bununla
infarktüsle birlikte kana karışan bazı enzimlerin
(CK, CK-MB, Troponin T ve I, myoglobin vb)
düzeyi ölçülerek tanı kesin olarak konur.
Kalp Krizi Tanısı
Kalp krizi tanısı koymak için
yukarıdaki bulgulardan en az 2'si
olmalıdır. Dolayısı ile 1 bulgu tanı için
yeterli değildir
Kalp krizi için riskler nelerdir?
Hipertansiyon
Sigara
Kan yağlarının yüksekliği
(Hiperlipidemi, hiperkolesterolemi)
Stres
ilerleyen yaş
Pasif yaşam
Damar sertliği
Kalp Krizi Tedavisi
Aspirin çiğnetilmesi önemlidir. Kanın sulanmasını
sağlayan aspirin mutlaka verilir
Kandaki oksijen seviyesi normal olsa bile genelde
oksijen verilir. Bu, dokular için hazır oksijen
sağlar ve kalbin yükünü azaltır
Kalbin oksijen gereksinimlerini azaltmak ve ağrı
için dil altı veya intravenöz nitrogliserin gibi
ilaçlar verilir. Morfin yada morfin türevleri kalp
krizi için de verilebilecek etkili ağrı kesicilerdir.
Kalp Krizi Tedavisi
EKG kriterleri karşılıyorsa trombolitik tedavi
başlanır. 2 çeşit trombolitik tedavi
uygulanmaktadır. Trombolitik tedavi damar içinde
oluşan pıhtıyı eritmek amacıyla verilir.
1- Streptokinaz tedavisi:
1,5 milyon ünite Streptokinaz 150 ml serum
fizyolojik veya %5 Dekstroz içinde 60-90 dakika
içinde iv inf. Şeklinde uygulanır.
İnfüzyon sırasında kan basıncı yakından
izlenmeli ve hipotansiyon gelişen olgularda
infüzyon hızı düşürülmelidir.
Kalp Krizi Tedavisi
2- t-PA tedavisi:
İlk olarak 15 mg iv bolusu takiben 50
mg 30 dakikada i.v.inf., ardından 35 mg 60
dakikada i.v. İnf. şeklinde uygulanmalı,
aynı anda 5000 Ü Heparin bolus yapılarak
1000 Ü/saat i.v. infüzyon başlatılmalıdır.
Kalp Krizi Tedavisi
• Diğer ilaçlar:
• Beta-blokerler, kalbin yükünü azaltmak içi
kullanılırlar.
• Kalp yetmezliğini önlemek için ACE
inhibitörleri verilir.
• Kolestrolü kontrol altına almak için statin
grubu ilaçlar verilir.
ÖRNEK OLAY
•
•
•
•
•
ADI-SOYADI:SD
CİNSİYETİ: ERKEK
YAŞI:
59
İŞİ: EMEKLİ
BOYU: 1,70 CM
ÇOCUK SAYISI: 8
EĞİTİMİ: İLKOKUL MEZUNU
MEDENİ DURUMU: EVLİ
KİLO: 86 kg
• ÖZGEÇMİŞİ:
ASTIM(2 YILDIR)
HİPERTANSİYON (5 YILDIR)
TİP 2 DM (3 YILDIR)
• SOYGEÇMİŞİ:
BABA KALP KRİZİNDEN EX
ANNE EX (NEDENİ BİLİNMİYOR)
• ALIŞKANLIKLARI:
SİGARA (10 YILDIR GÜNDE 3 PAKET)
• YAKINMASI: GÖĞÜS AĞRISI, TERLEME, EFORLA GELEN NEFES
DARLIĞI
ÖRNEK OLAY
• ÖYKÜSÜ:
YAKLAŞIK 15 YILDIR EFOR ANGİNASI VE EFOR
DİSPNESİ OLAN HASTANIN 11,10,2005 TARİHİNDE SAAT
02:00 DE SAĞ GÖĞÜSE SIKIŞTIRICI VASIFTA SIRTINA
YAYILAN BULANTI VE TERLEMENİN EŞLİK ETTİĞİ GÖĞÜS
AĞRISI OLAN HASTA BU ŞİKAYETLERLE ACİL SERVİSE
BAŞVURMUŞ. ACİLDE 250 mg ASPİRİN ÇİĞNETİLEN
HASTANIN GÖĞÜS AĞRISININ DEVAM ETMESİ VE TROPONİN
I DEĞERİNİN YÜKSELME EĞİLİMİNDE OLMASI NEDENİYLE
KORONER YOĞUN BAKIM ÜNİTESİNE YATIRILMIŞTIR.
• BİLİNÇ AÇIK, ORYANTE, KOOPERE, ENDİŞELİ
• ACİL SERVİSE GELDİĞİ ANDAKİ YAŞAM BULGULARI:
• NABIZ. 78/dk
ATEŞ: 37C
TANSİYON: 110/70 mm/Hg
ÖRNEK OLAY
A.YAYGIN ANTERİOR MI +KOAH TANISI KONARAK
YOĞUN BAKIMA ALINAN HASTAYA AĞRISININ 2.SAAT
30. DAKİKASINDA SPREPTOKİNAZ UYGULANMAYA
BAŞLANDI. 1 SAAT SÜREN İNFÜZYONDA HERHANGİ BİR
KOMPLİKASYON OLMADI.
BİR SAAT SONRA ÇEKİLEN KONTROL EKG’ SİNDE
%50 ORANINDA REPERFÜZE OLDUĞU SAPTANMIŞTIR.
DİYET: 4 gr TUZLU, KOLETROL DEN FAKİR. 1400
kal. DİABET DİYETİ
ÖRNEK OLAY
• TEDAVİ:
İNF.
•
500 cc SF İÇİNE 2 amp PERLİNGANİT, 7gutt/dk İV
CORASPİRİN 300 mg 1X1
TARDEN 20 mg 1X1
ENAPRİL 5 mg 2X1/2
BELOC 50 mg 1X1/2
CLEXAN 0,7 cc 2X1 (sc)
VENTOLİN nebul 4X1
DUPHALAC ssp 3X1 (LH)
NERVİUM 5 mg 1X1
AKTİVİTE: HAREKETLE ARTAN ANGİNA VE DİPNESİ OLDUĞU
İÇİN 24 SAAT MOBİLİZE EDİLMEDİ.
• EMOSYONEL DURUM: ANKSİYETE
Hemşirelik Bakım Planı
Hastanın adı- soyadı: SD
Tanı A. Y aygın Anterior MI+KOAH
Hemşirelik Tanısı
Amaç/Beklenen Hasta
Sonuçları
Hemşirelik Girişimleri
*koroner arter
tıkanması sonucu doku
iskemisi ile ağrı
*ağrının geçtiğini ifade
etmesi/rahatlaması
*yaşam bulguları
yakından izlenir
*hastaya psikolojik
yönden destek sağlanır.
*endişelerin giderilmesi
için gerekli açıklamalar
yapılır.
*ağrı kesici ilaçlar
verildikten sonra
solunum depresyonu ve
yan etkileri yakından
izlenir
Hemşirelik Bakım Planı
Hastanın adı- soyadı: SD
Tanı A. Y aygın Anterior MI+KOAH
Hemşirelik Tanısı
Amaç/Beklenen Hasta Hemşirelik Girişimleri
Sonuçları
*tanısı hakkında bilgi
eksikliği ve işlerinin
yoğun olması ile ilgili
anksiyete
*durumu hakkında
bilgi sahibi olması ve
rahatlığını ifade
etmesi
*yapılan işlemler
hakkında bilgi
verilir*devamlı
yatmasının gereği
anlatılır.*doktoru ile
görüştürülerek hastanın
durumu hakkında
bilgilendirilmesi
sağlanır
Hemşirelik Bakım Planı
Hastanın adı- soyadı: SD
Tanı A. Y aygın Anterior MI+KOAH
Hemşirelik Tanısı
Amaç/Beklenen
Hasta Sonuçları
Hemşirelik
Girişimleri
*Devamlı yatma ile
ilgili potansiyel
kabızlık
*normal barsak
boşaltımının
sağlanması
* günlük alması
gereken sıvı
verilir.*lifli gıdalar
verilir.*gerektiğinde
laksatif verilir.*kabız
olduğunda
ıkınmaması anlatılır.
Hemşirelik Bakım Planı
Hastanın adı- soyadı: SD
Tanı A. Y aygın Anterior MI+KOAH
Hemşirelik Tanısı
Amaç/Beklenen
Hasta Sonuçları
*Oksijen gereksinimi *bireyin ağrı
ile tüketimi
olmadığını ifade
arasındaki
etmesi
dengesizlik
nedeniyle aktivite
intoleransı
Hemşirelik
Girişimleri
* hasta mutlak
yatak istirahatine
alınır.
*gerektiğinde
oksijen verilir.
*günlük yaşam
aktivitelerine
yardımcı olunur.
Hemşirelik Bakım Planı
Hastanın adı- soyadı: SD
Tanı A. Y aygın Anterior MI+KOAH
Hemşirelik Tanısı
Amaç/Beklenen
Hasta Sonuçları
Hemşirelik
Girişimleri
*bilgi eksikliği ile ilgili
beden
gereksinimlerinden
fazla beslenme
*hasta ve ailesinin
beslenmede değişiklik
yapma nın gerekliliğini
anlaması ve kabul
etmesi*hastanın
normal kilosuna
gelmesi
*hasta ve ailesine
sağlıklı beslenme
konusunda eğitim
verilir.*diyetisyenle
görüşülerek hastanın
zayıflaması için uygun
diyet planı
yapılır.*fizyoterapist ile
görüşülerek tolore
edebileceği kadar
aktivite planlanır
Hemşirelik Bakım Planı
Hastanın adı- soyadı: SD
Tanı A. Y aygın Anterior MI+KOAH
Hemşirelik Tanısı
Amaç/Beklenen
Hasta Sonuçları
Hemşirelik
Girişimleri
*tedavilere ve
yoğun bakım
ortamına bağlı
uyuma şeklinde
değişiklik riski
*uykusuzluk
belirtilerinin
azaldığını ifade
etmesi
*doktorla
görüşülerek hastaya
uygun sedatif
planlanır .
*ağrıya, şimdiki
duruma ve
geleceğin
belirsizliğine bağlı
korku
*psikolojik ve
fizyolojik rahatlıkta
artış olduğunu ifade
etmesi
*hastalığı ve
komplikasyonları
hakkında bilgi
verilir.*duygularını
ifade etmesi için
cesaretlendirilir.
Sağlık Slayt Arşivi: http://hastaneciyiz.blogspot.com