Sekonder Adrenal Yetmezlik Nedenleri

ADRENOKORTİKAL YETMEZLİK





Adrenal yetmezlik hipotalomo-hipofizer-adrenal aksın;
- Bir veya daha fazla bölgesinde,
- Fonksiyon bozukluğu sonucu oluşabilir.
Kronik primer AY (Addison Hastalığı);
- Bilateral adrenal harabiyet sonucu gelişir.
Klinik bulgular adrenokortikal dokunun;
- En azından %90 kadarı harap olana kadar görülmez.
Adrenal korteksin 3 zonunda da harabiyet vardır;
- GK, MK ve adrenal androjen eksikliği oluşur.
Otoimmün AY en sık (%80) neden iken,
- Adrenal tbc bazı ülkelerde önemini korumaktadır.
ADRENOKORTİKAL YETMEZLİK- II




Sekonder Adrenal Yetmezlik;
- Hipotalamik (Tersiyer -CRH eksik) veya
- Hipofizer (Sekonder-ACTH eksik) bozukluk ile oluşur.
GK ve adrenal androjen eksikliği ile birliktedir.
MK eksikliği yoktur, veya minimaldir.
Sekonder AY’de en sık neden;
- GK alınımına bağlı CRH ve ACTH supresyonudur.
- Uzun süreli GK alanlarda,
- GK kesildikten 48 saat sonra AY semptomları başlar.
Primer Adrenal Yetmezlik Nedenleri










Otoimmün
1) Saf otoimmün
2) Tip I, II Otoimmün poliglandüler sendrom içinde
Tüberküloz
Adrenomiyelonöropati
Fungal infeksiyonlar, AIDS
Kanser metastazı (AC, meme, böbrek), Lenfoma
Sarkoidoz, amiloidoz, hemokromatoz
Cerrahi veya medikal adrenal ablasyonu
Herediter ACTH cevapsızlığı
AY’e yol açan veya mevcut AY arttıran ilaçlar:
- Rifampisin, Ketokanazol, Fenitoin, Opium alkaloidi
İzole GK eksikliği (Genellikle familyal)
Primer Adrenal Yetmezlik Nedenleri
Ani başlayan

Adrenal nekroz

Adrenal kanama

Meningokoksik veya diğer sepsislerde

Koagülasyon bozukluklarında

Antikoagulan alınımı

Antifosfolipid sendromundaki trombozis
Sekonder Adrenal Yetmezlik Nedenleri










Hipofiz tümörü veya metastazlar
Cerrahi, radyoterapi
Kraniofarinjioma
Sarkoidozis
Amiloidozis
Histiyositozis
Empty cella sendromu
Hipotalamik tümörler
Uzun süre GK tedavisi
Lenfositik hipofizitis
Sekonder Adrenal Yetmezlik Nedenleri
Ani başlayan:
 Sheehan sendromu
 Hipofizer apopleksi
 Kafa travması
 Hipofiz sapı lezyonları
 Cushing sendromunda;
- Hipofiz veya adrenal cerrahi sonucu
Otoimmün Poliglandüler Yetersizlik
Tip 1
%
Hipoparatiroidi
Addison hastalýðý
Kronik mukokutanöz
kandidiazis
Primer hipogonadizm
Hipotiroidizm
Tip 1 DM
Hipopitüitarizm
Diabetes insipidus
Malabsorbsiyon
Total / Allopesi areata
Pernisiyöz anemi
Kronik aktif hepatit
Vitiligo
89
75
60
45
12
1
<1
<1
25
20
16
9
4
Tip 2
%
Addison hastalýðý
100
Otoimmün tiroid hastalýðý 70
Tip 1 DM
50
Primer hipogonadizm
5-50
Diabetes insipidus
<1
Vitiligo
4
Allopesi
<1
Pernisiyöz anemi
<1
Myastenia Gravis
<1
Otoimmün
trombositopenik purpura
<1
Sjögren sendromu
<1
Romatoid Artrit
<1
Primer Adrenal Yetmezlik Semptom-Bulguları
Semptomlar
%
Halsizlik,kuvvetsizlik 100
İştahsızlık
100
GIS semptomlar
92
Bulantı
86
Kusma
75
Konstipasyon
33
Abdominal ağrı
31
Diyare
16
Tuz açlığı
16
Başdönmesi
12
Kas-eklem ağrıları
6-13
Bulgular
%
Kilo kaybı
100
Hiperpigmentasyon
94
Hipotansiyon
88-94
Vitiligo
10-20
Auriküler kalsifikasyon
5
Elektrolit değişikliği
92
Hiponatremi
88
Hiperkalemi
64
Hiperkalsemi
6
Azotemi
55
Anemi
40
Eozinofili
17
Primer AY ve beraberindeki bozukluklar





Hiperpigmentasyon,
Vitiligo
Hiperkalsemi
Otoimmün tiroid hastalığı
Adrenomiyelonöropatide;
- Merkezi sinir sistemi semptomları
Sekonder AY ve beraberindeki bozukluklar







Belirgin anemi olmaksızın cilt solukluğu
Amenore, libido azalması ve impotans
Aksiller ve pubik kıllarda azalma
Sekonder hipotiroidi
Puberte öncesi büyüme kusuru, gecikmiş puberte
Baş ağrısı, görme bozuklukları
Diabetes insipidus
Adrenal Yetmezlikte Klinik





Sebebe göre değişik zamanda klinik oluşur.
Ne kadar zamanda total harabiyetin geliştiği bilinmiyor.
Artan ACTH ile bez azami uyarıldığından;
- Yeterli plazma kortizolü sağlanabilir.
- Ancak rezerv azaldığı için strese cevap yetersizdir.
Araya giren stres akut kriz oluşturur
- Vakaların %25’i akut krizle gelir.
Halsizlik,çabuk yorulma en sık semptomdur, ilerleyicidir.
- Eforla aşırı yorgunluk olur,
- Giderek yatağa bağlı hale gelir.
- Yüz yorgun-bitkin, konuşma yavaş-hafiftir.
Adrenal Yetmezlikte Klinik- II
 Adinami;
- Kısmen elektrolit dengesizliğine bağlı olsa da;
- Asıl karbonhidrat metabolizması bozukluğu ile olur.
 İştahsızlık ve 2-15 kg. zayıflama sıktır;
- Karbonhidrat metabolizması bozukluğuna,
- Kısmen dehidratasyona bağlıdır.
 Tuzlu yeme ve su içme arzusu belirgindir.
 Orta derecede metabolik asidoz;
- İntrasellüler H’ nin ekstrasellüler bölüme geçmesi,
- Renal tübülüste yetersiz NH3 oluşumu ile gelişir.
 Hiperventilasyon olabilir.






Gastrointestinal sistem:
Bulantı, kusma, karın ağrısı,diare bazen konstipasyon;
- İntestinal lümene fazla NaCl sekresyonuna bağlı
- Midede pepsin-HCl salgısı azalması da etkili olur.
Basit infeksiyon özellikle diarenin uzaması dikkat çeker.
Bu şikayetler bazen akut kriz için bir habercidir.
Kardiovasküler sistem:
Hipotansiyon -Hipertansif ise kan basıncı normal olabilir.
- Nedeni MK eksikliğidir. GK eksikliği ile;
- Katekolaminlere damar duyarlılığında azalma da etkilidir.
Kalp sesleri derinden gelir (Damla kalp)
Noktüri (Gece çıkarılan idrar gündüzden daha fazladır).
Hiperpigmentasyon:






Tanı koydurucu olsa da bulunmaması tanıyı reddettirmez.
Sekonder AY de bulunmaz (Hipopigmentasyon).
POMC artışı ile;
- Melanositleri uyaran aktivite artar, melanin artar.
- Bu aktivitenin ACTH / b-LPH ile ilişkisi tam açık değildir.
Dirsek, elayası kıvrımı, meme başı, kemer izi,
- Yeni yara izlerinde daha belirgindir.
- Dişeti, yanak, dil mavimsi-esmer renk alır.
Uzun süre GK tedavisi ile kısmen geriler.
İmmün melanosit tahribi ile %10-20’inde vitiligo vardır.
Mental değişiklikler:


Zihni yorgunluk, konsantrasyon bozukluğu,
Depresyon, bazen öfori, gerilim, libidoda azalma olabilir.
Hipoglisemi:


%50 vakada hipoglisemi zaman zaman ortaya çıkar;
- Yemek öncesi, karbonhidrat aldıktan 1-2 saat sonra olur
- Glikoneogenez ve glikojenoliz bozuktur.
Hipoglisemik semptomlar;
- Normalde kan şekeri 50mg/dl’de oluşur.
- Addisonda 60-70 mg/dl iken hipoglisemi oluşabilir.
Diğer değişiklikler:





Kadında amenore, pubik-axiller kıl kaybı (androjen azlığı)
Yaygın myalji-artralji, hiperkalemik simetrik nöromyopati
Eklemlerde kalsifikasyon, diş çürümelerinde artma
Barsakta Ca emilimi, kemikte Ca mobilizasyon artar.
Lenfoid dokuda hiperplazi, splenomegali bulunabilir.
Sekonder- Primer Adrenal Yetmezliğin Farkları






Sekonder AY genellikle kronik, belirtiler nonspesifiktir.
- Hiper yerine hipopigmentasyon görülür.
Sekonder AY de renin-anjiotensin sistemi ile;
- Adrenalde aldosteronun regülasyonu devam eder,
- Zona Glomerulosa üzerine ACTH etkisi çok zayıftır.
- Dehidratasyon, hiperkalemi, hipotansiyon genelde yoktur.
Diğer hipofiz hormonlarının eksiklikleri AY’e eşlik edebilir.
ACTH ve ilişkili peptidler;
- Primer AY’ de yüksek, sekonder AY’ de düşüktür.
ACTH uyarı testine cevap vardır. Bazen atrofi yüzünden;
- Uzun süreli ACTH uyarı testi gerekebilir.
Hipotalamik nedenli AY ise;
- CRH düzeyi düşük, CRH testine abartılı cevap vardır.
ADRENAL YETMEZLİKTE TANI












Normokrom normositer anemi (Hb: 9.5-12 g/dl)
Lökopeni (3000-4000/mm3), nisbi lenfositoz, eozinofili
Sedimantasyon artışı
Elektrolit değişikliği hastalığın ilerleyen döneminde görülür
- Elektrolitlerin normal olması hastalığı ekarte ettirmez
Ağır olguda; hiponatremi, hipokloremi, hiperpotasemi
Böbrek yetmezliği yokken Na<130, K>5 ise AY düşünülür
Na/K= 32. Na, K normal olsa da bu oran <30 ise anlamlı
Hiperkalsemi, Orta derecede metabolik asidoz
EKG: Sivri T, basık P, geniş QRS ( hiperpotasemi) olabilir
Primer AY’de aldosteron düşük, PRA artmıştır
Otoimmün diğer hastalıklar araştırılmalıdır
Tbc araştırmasında; PPD, ARB, direk grafi, USG, CT.
AKUT ADRENAL YETMEZLİK NEDENLERİ





Tanı almamış rezervi yetersiz hastada;
- İnfeksiyon, travma, cerrahi vb.stresler ile ortaya çıkabilir.
Tanı alıp tedavi gören hastalarda da;
- Aynı nedenlerle, idame GK dozu arttırılmazsa,
- Tedaviyi kestiğinde de araya giren stres ile,
- Akut kriz görülebilir.
Uzun süre GK alanlarda;
- İlacın birden kesilmesi ile oluşabilir.
Adrenalde hemoraji, infarkt, ven trombozu, sepsis ile;
- Akut kriz gelişebilir.
Kafa travması, hipofizer apopleksi, Sheehan sendromu,
Cushing sendromunda cerrahi tedaviden sonra;
- Akut kriz gelişebilir.
AKUT ADRENAL YETERSİZLİKTE KLİNİK








Birkaç gün önceden krizin habercisi olarak;
- Bulantı, şiddetli adinami, karın ağrısı olabilir.
Huzursuz-irritabldır, kollaps-koma gelişir.
Dehidratasyon bulguları vardır.
Ateş krizin nedenine bağlı olarak bulunabilir.
Genellikle hipotermi vardır, deri soğuktur.
SKB 70 mmHg, DKB ölçülemeyecek kadar düşüktür.
Hemen daima karın ağrısı, kusma, diare vardır
Kriz sırasında;
- Azotemi, hipernatremi, hiperpotasemi bulunur.
- Hemeokonsantrasyondan ötürü anemi maskelenir.