HD.RB.84 AMPUTASYONI AMELİYATI AYDINLATILMIŞ HASTA

AMPUTASYONI AMELİYATI
AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
DOKÜMAN KODU: HD.RB.84
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
SAYFA NO:1
Hasta Adı - Soyadı:
Cinsiyet: □ K □ E
Doğum Tarihi:
Baba Adı:
Sayın hasta / vekili / kanuni temsilcisi;
Sağlık durumunuz ve size önerilen tıbbi, cerrahi, yada teşhise yönelik her türlü işlemler ve bunların alternatifleri, faydaları, riskleri hatta olabilecek
zararları hakkında bilgi sahibi olmak, ve tüm bunları yada bir kısmını reddetmek yada kabul etme veya yapılacak işlemleri herhangi bir aşamasında
durdurmak hakkına sahipsiniz.
Sizden okuyup, anlamanızı istediğimiz bu belge, sizi ürkütmek ya da yapılacak tıbbi uygulamalardan uzak tutmak için değil, sağlığınız ile ilgili
konularda alınacak kararlara sizi daha bilinçli bir biçimde ortak etmek ve bu uygulamalara rıza gösterip göstermeyeceğinizi belirlemede, sizi
bilgilendirmek ve onayınızı almak için hazırlanmıştır. Arzu ettiğiniz taktirde sağlığınız ile ilgili tüm bilgi ve dokümanlar size veya uygun göreceğiniz bir
yakınınıza verilebilir.
Bu form sizi diyabetik ayak cerrahisi riskleri ve alternatif tedavi yöntemleri hakkında bilgilendirmek amacıyla hazırlanmıştır. Lütfen bu formu
tamamen ve dikkatle okuyunuz ve formu okuduktan, ilgili işlem hakkında tüm tereddütleriniz hekim tarafından giderildikten sonra bu onam
formunu imzalayınız.
Ortopedi hekimleri tarafından diyabete bağlı gelişen parmak enfeksiyonu ve nekrozu için kullanılan değişik teknikler mevcuttur. Debridman, ölü
kemik kısmının çıkarılması veya amputasyon kullanılan tekniklerdendir.
Amaç; Bu ameliyatın amaçları temel olarak;
1. Enfeksiyonu uzaklaştırmak
2. Enfeksiyonun ayağa ilerlemesini engellemek
Ameliyat yöntemi; Ameliyat spinal (belden uyuşturma) veya genel anestezi veya lokal anestezi altında yapılacaktır. Uygun saha temizliği sonrasında
steril koşullarda enfekte ayak parmaklarına ulaşarak debridman yapılacaktır. Takiben enfeksiyonun kemiğe kadar ilerledği görülürse parmak uygun
yerden ampute edilecektir.Daha sonra kesilmiş olan dokular yerlerine dilerek ameliyat tamamlanır. Dikişler 2-3 hafta içerisinde alınmaktadır.
Her cerrahi işlemin olduğu gibi Debridman ve amputasyon cerrahisinin de riskleri vardır ve sizin bu riskleri anlamanız önemlidir. Bireylerin bir
cerrahi müdahaleyi kabul etmeleri o işlemin yarar-zarar dengesine bağlıdır. Aşağıda sayılacak komplikasyonlar hastaların çoğunluğunda
gözlenmemekle beraber bu olası komplikasyonları hekiminizle tartışmalısınız.
Ameliyat Sırasında Oluşabilecek Komplikasyonlar:
1. Kesi yapılırken kanama
2. Dokularda delinme ya da zedelenme
3. Çevre sinir ve damar yapılarında yaralanma ve buna bağlı geçici veya kalıcı fonksiyon bozuklukları
4. Cerrahi sırasında damarlarda yaralanma ve buna bağlı olarak kalıcı veya geçici dolaşım bozukluğu.
Ameliyat Sonrasında Oluşabilecek Komplikasyonlar:
1. Damar problemlerine bağlı kalıcı veya geçici şişlik, emboli
2. Geçici veya kalıcı topallama
3. Enfeksiyon
Tedavinin Kabul Edilmemesi Durumunda Karşılaşılabilecek Komplikasyonlar:
1. Enfeksiyon tedavisi yapılmadığında sürekli ağrılı bacak ve kullanamama
2. Uzun süre hareketsizliğe bağlı eklemlerde kireçlenme
3. Kronik kemik enfeksiyonu
4. Ayaktaki enfeksiyonun diğer uzuv ve organlara yayılması
1. Ben..............................................................................., hiçbir baskı ve yönlendirme olmadan, tamamen kendi özgür irademle başvuru
sebebim olan yakınmalarımı değerlendirmek, gerekli gördüğü muayene ve incelemeleri hiçbir kısıtlamaya tabii olmadan yapmak,
sonuçlara varmak ve uygun gördüğü uygulamaları serbestçe yapmak üzere GÖLHİSAR DEVLET HASTANESİ, HEMŞİRE, EBE ve DİĞER SAĞLIK
TEKNİSYENLERİNİ ve UZMAN DOKTORLARI ile birlikte ORTOPEDİ VE TRAVMATOLOJİ UZMANINI yetkili kılıyor ve bu uygulamaların
yapılmasını talep ediyorum.
2. Doktorlarım bana, sağlık durumumla ilgili bilgi vermiş olup, bu belgede yazılı olan ifadelerden çok daha geniş olarak bunun ne olduğu,
sebepleri, rastlanma sıklığı, teşhis ve tedavi için nelerin yapılması gerektiği ve tedavi alternatifleriyle, gerek teşhis ve gerek tedavi işlemleri
sırasında olabilecek beklenen ve beklenmeyen, az yada çok tehlikeli ihtimalleri saymışlar, beni ve rızam olup olmadığını sormuşlardır. Ben
tamamen kendi rıza ve talebimizle bütün bu sonuçların olabileceğini anladım, idrak ve kabul ediyorum.
3. İlk başvuruda, sağlık durumumla ilgili olarak anlatılanlara, planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarına ek olarak doktor ve diğer tıbbi
uygulayıcılarınca, farklı tanılara varılabileceğini, önceden planlanmış teşhis ve tedavi uygulamalarının dışında, hatta farklı klinik ve
disiplinlerce değişik işlemler yapılabileceğini biliyorum, idrak rıza ve talep ediyorum.
4. Bu başvuruyla ilgili olarak yapılacak her türlü teşhis yada ameliyatlar da dahil tedavi uygulamalarının gerekli görülmesi halinde
tamamlanamayabileceğini veya birden fazla seanslara bölünerek birbirini izleyen ayrı uygulamalar/ameliyatlar halinde yapılabileceğini
yada hiç uygulanmayabileceğini biliyor ve onaylıyorum.
5. Yapılacak uygulamaların, sağlığımla ilgili tüm patolojileri/hastalıkları teşhis edemeyebileceğini, hastane ve doktorlar tarafından bu
başvuruda bulunmama sebep olan halen mevcut, veya şu an farkında olduğum yada olmadığım her türlü hastalık yada patolojik
durumum/hastamızın durumu için tam şifa garantisi verilmediğini; uygulamalar sırasında yada sonrasında ortaya çıkabilecek daha önce var
olmayan yeni ve teşhis yada tedavi uygulamalarının sonuçlarına bağlı olabilecek hastalık/patolojik durumları ve komplikasyonları
biliyorum, idrakindeyim, kabul ediyorum.
6. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında röntgen, skopi, ultrasonografi, sintigrafi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans vb. Tıbbi
cihazların tatbik edilebileceğini: röntgen, radyoizotop/nükleer enerjili, kısa ve uzun dalgalı ışınımlara maruz kalabileceğimi, bu
AMPUTASYONI AMELİYATI
AYDINLATILMIŞ HASTA
ONAM FORMU
DOKÜMAN KODU:AH.RB.84
YAYIN TARİHİ:ARALIK 2015
REVİZYON TARİHİ:00
REVİZYON NO:00
SAYFA SAYISI:2
SAYFA NO:2
uygulamaların kemik iliği baskılanması ve kansızlık/anemi, savunma sistemi yetersizliği, çocuk sahibi olmayı engelleyecek düzeyde üreme
organlarında yetersizlik yada uzun süre sonra da olsa kanser gelişimi dahil olmak üzere şimdiden öngörülemeyen sonuçlara yol
açabileceğini biliyor, lüzum görülmesi halinde kullanılmalarını onaylıyorum.
7. Uygulamaların tamamı yada bir parçası olarak kan ve kan ürünleri kullanılabileceğini, bu kullanım ile ilgili olarak ateş, kan reaksiyonları,
şok, böbrek yetmezliği, kemik iliği yetmezliği sonucu kan üretiminin durmasına bağlı ciddi sonuçlar, sarılık ve AIDS dahil, erken yada geç
dönemde tespit olunabilecek bulaşıcı hastalık riskinin var olduğunu biliyorum, idrak ve rıza gösteriyor; ve lüzum görülmesi durumunda
kullanılmasını talep ediyorum.
8. Teşhis ve tedavi uygulamaları sırasında bana uygulanabilecek lokal/bölgesel, spinal, epidural/omurilik anestezisi yada genel anestezi ile
ağrı kesmeye yönelik işlemlerin başlı başına ilave bir risk oluşturduğunu, bu risklerin solunum problemleri, ilaç reaksiyonları, kontrol
edilemez yüksek ateş, vücudun herhangi bir uzvunun yada sinirin felçleri, beyin hasarı ve ölümü içerdiğini biliyorum. Bütün bu riskleri idrak
ediyor ve onaylıyorum.
9. Uygulamaların tamamı yada bir parçası olarak vücuduma, vücudun bir başka yerinden organ yada doku parçalarının alınabileceğini; yada
vücut dışından geçici veya kalıcı metal, sentetik vb. yabancı cerrahi materyallerin/malzemelerin kullanılabileceğini; bu maddelerin daha
sonra yerleştirildikleri yerlerden oynayabileceğini yada vücut tarafından reddedilebileceğini, enfekte olabileceğini yada beklenen
fonksiyonları göstermeyebileceklerini; tekrar çıkartılmalarının ve bunun için ayrı ameliyatların gerekli olabileceğini biliyorum; bu
uygulamaların genel komplikasyonlara ilave risk ve tehlike içerdiğinin idrakinde olarak onay veriyorum.
10. Tedavi olmamam durumunda karşılaşabileceğim her türlü sonuç bana anlatıldığı gibi, teşhis ve tedavi uygulanırken yapılacak her işlemle
alakalı olarak, yaygın görüldüğünü bildiğim kansızlık/anemi, menenjit dahil olmak üzere mikrop kapma/enfeksiyon, toplardamar ve
akciğerlerde kan pıhtılaşması, ameliyat yerinde yada ameliyat yerinden uzakta kanama, alerjik reaksiyon, doku ödemi, sara krizi, geçici
yada kalıcı organ yada sistem fonksiyon bozukluğu, iflası yada ölüm gibi olaylarla karşılaşabileceğim bana açık ve anlayabileceğim şekilde
izah edildi. Diğer risklerin hafif rahatsızlık, kesi-ponksiyon bölgesinde uyuşukluk hissi yada kalıcı nedbe/skar izi yada kemik çıkarılmasıeklenmesi sonucu, kollarda yada bacaklarda yada vücutta şekil bozukluğu, ameliyat yada ponksiyon yerinden beyin suyu gelmesi, baş
ağrısı yada uzun süreli/kronik ağrı, ses teli felci sonucu geçici yada kalıcı ses kaybı, yüz, kaş, diş, işitme, yutkunma, göz ve göz hareketleri,
idrar veya büyük abdest kontrolüyle ilgili, yada kişilikle ilgili geçici yada kalıcı fonksiyon kaybı, bir doku yada organ hasarıyla ilgili olarak
engelli duruma gelme yada ömür boyu ilaç yada hormon kullanma gereksiniminin ortaya çıkması ve uygulamalar sırasında pozisyonlamaya
bağlı kısa yada uzun süreli ağrı, uyuşukluk gibi yan etkiler olduğunu biliyorum ve bu riskleri kabul ediyorum.
11. Sağlığım ile ilgili olarak yapılacak uygulamalar sırasında herhangi bir şekilde çıkarılacak organ yada dokunun yada görüntülerinin yada
bunlardan üretilecek devam dokularının ve edinilecek her türlü bilginin bilimsel amaçlarla incelenmesine, saklanmasına, kullanılmasına,
yok edilmesine, yada üretilmesine- itiraz hakkım olduğunun bilincinde olarak –yetki ve onay veriyorum.
12. Hastalığım hakkında bana bizzat doktorlar tarafından bilgi verildi. Sayılan muhtemel komplikasyonlar (problemler) için tekrar ameliyat
veya ameliyatlar gerekebileceğini biliyorum, doktorlar açık ve anlayabileceğim şekilde anlattı, idrak ettim, kabul ediyorum. Bunlar dışında
başka merak ettiğim her konuda soru sorarak bilgi aldım.
13. Bu yazılı belgenin tamamını, net bir şekilde okudum/okuma bilmediğim için anlaşılır şekilde bana okundu/tercüme edilerek bana izah
edildi. Gerek başvurum sırasında ve sonrasında, gerekse bu form doldurulurken sağlık durumumla ilgili olarak bana her türlü soru sorma
ve değerlendirme ve karar verme fırsatı verildi, tedavi uygulanmaması dahil olmak üzere her türlü değişik tedavi ve teşhis alternatifleri,
bunların risk ve tehlikelerinin olup olmadığı anlatıldı ve bu belgede yazılı olanlar ve sorularıma aldığım cevaplar ile bana, sağlığım ve
yapılacak uygulamalar hakkında yeterli ve tatmin edici bilgilerin verildiğine inanıyor, hiçbir baskı altında kalmadan, kendi özgür irademle
bu formu imzalamak suretiyle onay veriyorum.
Bu belgede yer alan bilgiler doğrultusunda Debridman ve amputasyon cerrahisi hakkında yeterince bilgilendirildim. İşbu onam formunu içeriği
hakkında aydınlandıktan sonra, özgür irademle imzalamak suretiyle hekimim ………………………………. ve ekibinin yetkisi, gözlemi ve yönetimi altında
cerrahi veya invaziv girişimin üzerimde / temsilcisi olduğum hasta üzerinde gerçekleştirilmesine izin veriyorum.
Not: Lütfen el yazınızla “ 2 sayfadan oluşan bu onamı okudum , anladım ve kabul ediyorum” yazınız ve imzalayınız.
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Hasta / Hastanın Yakını Yasal Temsilcisi(*)
Hastanın Yakını-Yakınlık Derecesi: Vasiyet altındakiler için vasi, reşit olmayanlar için anne - baba, bunların bulunmadığı durumlarda 1.
derece kanuni mirasçılar Hastanın Yasal Temsilcisinden Rıza Alınma Nedeni:□ Hastanın bilinci kapalı □ Hasta 18 yaşından küçük □
Hastanın karar verme yetisi yok □ Acil
Adı – Soyadı
İmza
Tarih /Saat
Bilgilendirmeyi yapan Hekim
Tanık
Tercüman (kullanılması halinde)
Tahmini ameliyat süresi: NOT:Bu form 2 nüsha düzenlenir 1 nüshası hastaya verilir. Diğeri hasta dosyasına konulur.
Hasta adı soyadı:
İmza:
Bir nüshasını teslim aldım.