yeme bozukluklarında sınıflandırma

YEME
BOZUKLUKLARI
Dr. Buket Cinemre
Kısa tarihçe




Yeme bozukluklarının psikiyatrik
sınıflandırmalarda yer almaya başlaması
oldukça yeni sayılmakla birlikte bu
rahatsızlıklar 300 yıldan fazladır
bilinmektedir
Konuyla ilgili arşivler gözden geçirildiğinde
tarif edilen vakalarda semptom tablosunun o
dönemlerde egemen olan kültürel etkilerden
bağımsız bir şekilde, çarpıcı bir detayla
günümüze kadar neredeyse hiç değişmeden
gelmiş olduğu görülmektedir.Hastalığın
etyolojisine yönelik olarak, parazitler, kafa
travmaları, sinirsel atrofi ve serebral tümörler
gibi etkenlerin üzerinde durulmuştur.
Gull ve Lasegue anoreksiya nervoza olarak
bilinen sendromu ilk tanımlayan kişilerdir.
Anoreksiya nervoza terimi, ilk olarak 19uncu
yüzyılın ikinci yarısında özellikle ergenlik
dönemindeki kızları etkileyen bir “kendini aç
bırakma” sendromunu tanımlamak için
kullanılmıştır.

DSM-V sınıflandırma sisteminde
“Beslenme ve Yeme Bozuklukları”
başlığı altında yer alan tanı kategorileri:








Pika
Geri çıkarma (geviş getirme) bozukluğu
Kaçıngan/kısıtlı yiyecek alımı bozukluğu
Anoreksiya nervoza
Bulimiya nervoza
Tıkınırcasına yeme bozukluğu
Tanımlanmış diğer bir beslenme ve yeme
bozukluğu
Tanımlanmamış beslenme ve yeme
bozukluğu
Epidemiyoloji



Başlangıç yaşı AN için 14-18 yaş civarındadır. Son
yıllarda prepubertal dönemde de görülmeye
başlamıştır. BN ise genellikle AN’dan daha geç,
ergenliğin sonları ya da erken erişkinlikte ortaya
çıkmaktadır
AN’nin yaşamboyu prevalansı %0.5-%3.7 iken,
BN’nin genç kadınlarda yaşam boyu prevalans % 14.2 arasındadır.
Erkek/kadın oranları 1/6-1/10



En sık olarak gelişmiş ülkelerde görülmektedir.
Kentsel yaşam alanlarında daha sık görülmektedir.
Zayıf olmayı gerektiren iş ya da sporlarla uğraşan genç
kadınlarda daha sık olarak rastlanmaktadır.
Patogenez



Yeme bozukluklarının biyolojik, çevresel ve
psikolojik etkenlerin birbiriyle etkileşiminin bir sonucu
olarak ortaya çıktığı düşünülmekler birlikte, bu
etkileşimim doğası henüz aydınlatılamamıştır.
Diyet yapma davranışının yeme bozukluğunun
gelişimine yol açan ortak uyarıcı olduğu
vurgulanmaktadır.
Yani biyolojik, sosyal ya da psikolojik nedenlerle
ortaya çıkan diyet yapma davranışı ile kilo kaybı ve
açlığın yol açtığı psikolojik değişiklikler, yine bu
bozuk yeme davranışının devam etmesini
sağlayarak bir kısırdöngü oluşturmaktadır.
Risk etkenleri

Genetik



Yeme bozukluğu olan bireylerin akrabalarında yaşam
boyu yeme bozukluğu geliştirme riski normal bireyleri
göre 10 kat daha fazladır.
İkiz çalışmalarında genetik faktörlerin etkisinin AN, BN
ve TYB için 50–83% oranında olduğu belirlenmiştir.
Aday kromozom ya da gen lokusları olmakla birlikte
hastalıkla ilişkileri netlik kazanmamıştır.
Risk etkenleri

Nörobiyolojik





Yeme bozukluklarının nörobiyolojisine ilişkin bilgiler son
yıllarda oldukça artmıştır.
Beslenme, duygudurum ve dürtü kontrolünün
düzenlenmesinde etkili olan 5-HT yolaklarındaki bir
bozukluğun hastalık gelişiminde rol oynadığına ilişkin
kanıtlar vardır.
Sağlıklı kadınlarda diyet yapma merkezi 5-HT işlevini
değiştirmektedir. Bu durum diğer nedenlerle yatkınlığı olan
kadınlarda yeme bozukluğu gelişmesini kolaylaştırabilir.
Hastaların bir kısmında bu yolak üzerinden etki eden
tedavilerle olumlu sonuçlar alınmaktadır.
Son yıllarda dopaminin rolü de araştırılmaya başlanmıştır.
Risk etkenleri





Kadın cinsiyet
Ergenlik
Aile öyküsü (yeme bozukluğu, depresyon, madde
kötüye kullanımı, obezite)
Premorbid deneyimler (uzak, kontrolcü ya da tam
tersine kopuk ebeveynler, cinsel istismar, ailede
diyet yapılması, aile ya da başkalarından yeme ya
da kiloyla ilgili eleştiri alma, ince olmak için çevresel
ya da mesleki baskılar)
Premorbid özellikler (düşük benlik saygısı,
mükemmeliyetçi ya da anksiyöz kişilik özellikleri,
obezite, erken menarş)
Risk etkenleri

Sosyal ve kültürel etkenler

Kadın ve erkekler için güzellik standartları zaman içinde içinde değişmiştir.

Zayıflık ve güzellik = Başarı, toplumsal beğeni ve kabul görme
Kadınlar zayıf olmanın desteklendiği kültürel baskıdan daha fazla etkilenmektedir.
Yeme alışkanlıklarında değişme



-
-
-
Medya:
Kadın ve erkek görünüşüyle ilgili neredeyse
imkansız ideal imajlar oluşturma
Neredeyse hergün yayınlanan zayıflama
reçeteleri
Reklamlar (Light yiyecekler, kondisyon
aletleri, oyuncaklar bile)
Psikolojik ve psikodinamik
faktörler









Psikanalitik kuramın etkileri
Açlık ve açgözlülük
Anksiyete intoleransı
Kişilerarası ilişkiler
Anne- kız ilişkisi
Aile
Cinsellik ve ayrılık
İmpregnasyon Fantazileri
Travma ve diğer etkenler
Sla
DSM V



Gereksinimlerine göre enerji alımını kısıtlama
tutumu kişinin yaşı cinsiyeti gelişimsel olarak
izlediği yol ve beden sağlığı bağlamında belirgin
biçimde düşük beden ağırlığının olmasına yol açar.
belirgin biçimde düşük beden ağırlığı olağan en
düşüğün altında ya da çocuklar ve gençler için
beklenen en düşüğün altında olarak tanımlanır
Kilo almaktan veya şişmanlamaktan aşırı korkma
yada belirgin düşün beden ağırlığına rağmen kilo
almayı güçleştiren davranışlarda bulunma
Beden algısında bozulma beden ağırlığı veya biçimine
aşırı önem yükleme ve o sıradaki düşük beden
ağırlığının önemini kavrayamama.
Belirgin biçimde düşük beden
ağırlığı




Ağır olmayan: VKG: ≥ 17kg/m²
Orta: VKG:16-16.99kg/m²
Ağır: VKG: 15-15.99 kg/m²
Aşırı: <15 kg/m²
Alt Tipler


Kısıtlayıcı tip
Tıkınırcasına yeme/çıkarma
tipi(daha sık)
16
Alt Tipler

Kısıtlayıcı Tip
Son üç ay içinde yineleyen tıkanırcasına yeme ya
da çıkarma dönemleri olmamıştır
•
•
•
Yiyecek çeşitlerini kısıtlama, neredeyse hiçbir şey
yememe ya/ya da aşırı spor yapma
Obsesif kompulsif eğilimler
Katı, mükemmeliyetçi kişilik
17


Tıkınırcasına yeme/çıkarma tipi
Son üç ay içinde yineleyen tıkanırcasına
yeme ya da çıkarma dönemleri olmamıştır
•
•
•
•
•
Yeme atakları
Kusma/laksatif, diüretik vb kullanımı
Alkol/Madde kötüye kullanımı(amfetamin vb)
Kendine zarar verme, özkıyım
Dürtü kontrol ve kişilik bozuklukları
Klinik Özellikler
AN genellikle ergenliğin ilk-orta dönemlerinde
yeme kısıtlaması ile başlamakta sonra da bu
kısıtlama kontrol edilemez duruma gelmektedir.





Kilo kaybına yönelik gizli-yersiz davranışlar
İştah kaybı (anoreksi) genellikle yok
Sosyal ortamlarda/aileyle yemek yememe
Başkaları için özenli sofralar kurma
Kalorili besinlerden kaçınma
19
Klinik Özellikler






Bazı hastalarda tıkınırcasına yeme
atakları (gizli ve genellikle gece)
İstemli kusmalar
Laksatif ya da diüretik kullanımı
Ritüelistik egzersizler, aşırı egzersiz
Yiyecek saklama
Kompulsif hırsızlıklar (şekerleme/
laksatif çalma)
20
Klinik Özellikler





Obsesif kompulsif
davranışlar
Katı, mükemmeliyetçi
kişilik özellikleri
Zayıf seksüel uyum
Cinsel ilgide azlık
Amenore
21
Fiziksel Komplikasyonlar
Bradikardi
 Hipotansiyon
 EKG; PR↑, QT↑, 1. derece kalp bloğu
•
*Potasyum kayıplarına bağlı EKG
değişiklikleri ölüme götürebilir
 Eko; MVP, perikardiyal effüzyon
 Bozulmuş diürez

22
Fiziksel Komplikasyonlar






Lanugo, kserozis, karotenoderma, akne
Mide dilatasyonu
Superior mesenter arter sendromu
Periferik nöropati
Bilişsel bozulma
BT’de kortikal atrofi (geri dönüşlü)
23
Eş Tanı




Duygudurum bozuklukları
Anksiyete bozuklukları
Madde kullanım ve kişilik bozuklukları
Cinsel istismar öyküsü
24
Ayırıcı Tanı




Normal iştah ve açlık hissi
Planlı hiperaktivite
Belirtileri inkar etme
Beden imgesi bozukluğu
25
Ayırıcı tanı





Kilo kaybına neden olacak bedensel
hastalıklar (hipertirodizm, DM, kanser, vb)
Depresyon
Somatizasyon bozukluğu
Şizofreni
Bulimiya nervoza
Tedavi

Tedavi yaklaşımı başlangıçta kilonun dengelenmesi,
yeme yönetimi ve tıbbi durumun iyileştirilmesi ve
bunun yanısıra psikoeğitim, bireysel ya da grup
psikoterapisi aile terapisi ve farmakolojik tedavileri
içermektedir.



Hospitalizasyon (aşırı ve hızlı kilo kaybı, yaşamı tehdit
eden komplikasyonlar, özkıyım riski, ayaktan tedavinin
sürdürülememesi vb)
Psikoterapi
İlaç tedavisi
Bulimiya Nervoza
Tıkınırcasına yeme:
Denetimi yitirmiş olma
duygusunun eşlik
ettiği, yineleyen,
büyük miktarlarda
yeme atakları
29
Klinik özellikler

Depresif/anksiyöz duygulanım —>
Tıkınırcasına yeme atağı —> Pişmanlık,
suçluluk duyguları —> Depresif/anksiyöz
duygulanım
30
DSM V
A.
B.
C.
D.
E.
Yineleyici tıkanırcasına yeme dönemleri
1.
Benzer koşulllarda benzer sürede çoğu kişinin
yiyebileceğinden açıkça daha çok yiyeceği ayrı bir zaman
diliminde yeme
2.
BU sürede yeme yeme ile ilgili denetimin kalktığı duygusunun
olması
Kilo almaktan sakınmak için kendisini kusturma laksatif veya
diüretik ilaçları yanlış yere kullanma neredeyse hiç yememe
ya da aşırı spor yapma gibi yineleyen uygunsuz ödünleyici
davranışlarda bulunma
Üç ay içinde Ave B ort üç ay içnde en az haftada bir kez
olmalı
Kendilik değerlendirmesi vücut biçiminde ve ağırlığından
yersiz biçimde etkilenir
AN dönemleri sonucunda ortaya çıkmaz.
Alt Tipler
Çıkartma olan tip
 Çıkartma olmayan tip

32
Klinik özellikler




Kendisinin yol açtığı kusma
Laksatif kullanımı
Hiç yemek yememe
Aşırı egzersiz yapma
33
34
Klinik özellikler



AN hastalarına oranla daha dışa dönük,
öfkeli ve atak davranışlar
Alkol bağımlılığı, çalma, emosyonel
dengesizlik
Denetimsiz yeme davranışları daha
egodistonik
35
Klinik Özellikler



Beden biçimi ve ağırlığından gereğinden
fazla etkilenen kendini değerlendirme
Çoğunlukla kilo normal sınırlarda
Cinsel olarak aktif
36
Fiziksel Komplikasyonlar






Hipokalemik hipokloremik alkaloz
Gastrik ve özofagial yırtılma
Kardiyomyopati (ipeka kullanımı)
Parotid hiperplazisi, enema erozyonu
El sırtında yara (Russell belirtisi)
Konjunktival kanama
37
38
Eş Tanı






Duygudurum bozuklukları
Dürtü kontrol bozuklukları
Madde kullanım ve kişilik bozuklukları
Anksiyete bozuklukları
Disosiyatif Bozukluk
Cinsel istismar öyküsü
39
Ayırıcı Tanı




Bazı epilepsi türleri
MSS tümörleri
Klüver-Bucy Sendromu
Kleine-Levin Sendromu
•
40
Tedavi


•
Psikoterapiler
İlaç Tedavileri
*Genellikle hastaneye yatış gerekmez.
41
Psikoterapiler




Bilişsel davranışçı terapi*
Aile terapileri
Kişilerarası terapiler
Dinamik psikoterapi
42
İlaç tedavisi





TSA
SSRI-Fluoksetin* (60 mg/g)
MAOI
Duygudurum düzenleyiciler (eştanı varsa)
Topiramat
Farmakoterapi ve bilişsel-davranışçı
psikoterapi kombinasyonunun en etkili
tedavi olduğu düşünülmektedir.
43
Tıkınırcasına yeme bozukluğu




Bu bozuklukta kilo kontrolüne ilişkin aşırı davranışlar
olmaksızın tıkınırcasına yeme atakları yinelenir.
BN’dekine benzer şekilde bulimik ataklar sıktır.
Genel olarak fazla miktarda yeme eğilimi vardır.
Çoğu hasta obezdir.
Kendini kusturma ya da laksatif kullanma görülmez
ya da çok nadirdir. Depresif özellikler ve biçiminde
memnun olmama, BN kadar şiddetli olmamakla
birlikte sık görülür.



BN’den farklı olarak TYB’de tıkınma sırasında
yene yiyecekten daha fazla keyif alınır, kişi
tıkınma sırasında daha rahattır; daha az
fiziksel ve ruhsal huzursuzluk yaşar.
BN’da tıkınılan yiyeceklerin karbonhidrat ve
şeker oranı daha yüksektir.
DSM V’e göre bu atakların, ortalama, üç ay
içinde haftada en az bir kere olması gerekir.





Hastalar genellikle 40’lı yaşlarda olup dörtte
biri erkektir.
Hastaların bir kısmı tıkınırcasına yeme
ataklarının stresle ilişkisinden söz ederler.
Kısa süreli spontan iyileşme oranları
yüksektir.
Ancak tedavi edilmediğinde kalıcılık gösterme
eğilimi yüksektir.
Tedavi yaklaşımı BN’dekine benzerdir.
Tanımlanmış diğer bir
beslenme ve yeme bozukluğu

Beslenme ve yeme bozukluğunun belirtileri
olmakla birlikte daha önce tanımlanan yeme
bozuklukları için bildirilen tanı ölçütlerini tam
olarak karşılamayan bozukluklar için
kullanılan bir kategoridir.



anoreksiya ya da bulimiya nervoza için yeterli
ölçüt olmayan olgular
gece yeme bozukluğu: uykudan uyaranarak
ya da akşam yemeğinden sonra aşırı yiyecek
tüketmeyle kendini gösteren yineleyici gece
yemek yeme dönemleri
Çıkarma bzoukluğu: kilo kontrolü için
tıkınırcasına yeme olmadan yineleyen
çıkarma davranışı
Prognoz



Vücut biçimi, kilo ve yeme ile aşırı
zihinsel uğraşı gibi tortu özellikler yeme
bozukluklarında ortaktır.
Yeme bozukluğu olan hastaların AN, BN
yada tanımlanan diğer yeme bozuklukları
arasında birinden diğerine geçişleri söz
konusudur. Örneğin AN tanılı hastaların
yarısı
BN
geliştirebilirken,
BN
hastalarının yarısında ilerleyen dönemde
TYB ortaya çıkmaktadır.
Bu
durum
ortak
psikopatolojiyi
paylaştıklarına işaret etmektedir.
50
Prognoz





AN olgularının bazılarında hastalığın kısa süreli
müdahaleyle düzeldiği bildirilmekle birlikte remisyon
oranları düşüktür.
Başka yeme bozukluklarına geçiş oranı yüksektir.
%10-20 oranında yaşam boyu devam eden ve hiçbir
girişime yanıt vermeyen bir seyir izler.
Bazı vakalarda % 5-18 ölüm (tıbbi komplikasyon ya da
özkıyım)
İyi gidiş göstergeleri erken başlangıç, kısa öykü, kötü
gidiş göstergeleri ise uzun süreli öykü, ciddi kilo kaybı ve
tıkınırcasına yeme ve boşaltma davranışlarının
olmasıdır.



BN hastalarının 1/3 ile yarısında 5-10 sene
sonra bile yeme bozukluğu vardır, çoğunluğu
atipik özelliktedir
Çocukluk döneminde obezite, düşük benlik
saygısı, kişilik bozukluğu kötü psognoz ile
ilişkilidir.
Hastalığın gidişi AN’de olduğu gibi kronik
olabilir ve nükslerle seyredebilir.
Teşekkürler…