rahepid

Rahşan Kolutek
Epidemiyolojik göstergeler
• Bulaşıcı hastalıklardan korunma ve bunların
kontrolü için düzenli ve rutin olarak sürekli veri
toplanması, verilerin analizi, yorumlanması ve
bilgilerin ilgili birimlere dağıtılması işlemlerinin
tümüne sürveyans denir.
• Sürveyansta amaç, hastalıkların kontrolü ve
korunması sağlanarak morbidite ve mortaliteyi
azaltmaktır. Sürveyans ile alınabilecek
korunma ve kontrol önlemleri ortaya konabilir.
Sürveyans ile toplumdaki sağlık
hizmetlerine de çeşitli katkılar sağlanabilir.
• 1. Sağlığa ilişkin sorunların ortaya konularak
tanımlanabilmesi,
• 2. Sorunlar ile ilgili önceliklerin belirlenebilmesi,
• 3. Soruna yönelik amaçların belirlenebilmesi,
• 4. Stratejilerin saptanabilmesi,
• 5. Koruma ve kontrol önlemlerinin
değerlendirebilmesi,
• 6. Daha ileri araştırma gereksinimi varsa
önerilerin getirebilmesidir.
• Tüberküloz kontrol çalışmaları büyük ölçüde
epidemiyolojik risk faktörlerinin ortadan
kaldırılması üzerine temellendirilmiştir.
• Duyarlı kişinin infeksiyon kaynağından korunması,
maruziyetin önlenmesi tüberküloz kontrolünde
en önemli süreçlerden birisidir.
• Bu hastanın toplumdan izole edilmesiyle (fiziksel
izolasyon) ya da tedavinin başlatılması ve
hastanın tedavi altına alınması ile (kimyasal
izolasyon) olasıdır.
• Bu işlem, etkili tüberküloz kontrolünün
anahtarıdır ve infekte hastaların erken dönemde
belirlenmesi ile başarıya ulaşır.
• Tüberkülozun giderek artan bir sağlık sorunu
haline gelmesinin en önemli nedenleri;
• • Tüberkülozun bir halk sağlığı sorunu olarak
ihmal edilmesi ve öncelik verilmemesi
• • Demografik değişiklikler
• • HIV salgını
• • Sosyo-ekonomik değişikliklerdir.
• Sürveyansta 4 temel aşama vardır.
• 1. Aşama: Veri Toplanması
• Veri toplamada kullanılacak olan kayıt formlarında yer
alması gereken temel veriler;
• • Ad ve soyadı, • Yaş, • Cinsiyet, • Adres, • Tedavi
biriminin adı, • Tedavi başlama tarihi, • Tedavi şekli,
• • Hastanın kategorisi (Smear (+) pulmoner tüberküloz,
Smear (-) pulmoner tüberküloz, ekstra pulmoner
tüberküloz)
• • Balgam sonuçları (Tedavi başlangıcı ve 2, 3, 5 ve 6. ay
sonu)
• • Tedavi sonuçlarıdır.
• 2. Aşama:Verilerin Değerlendirilmesi
• Elde edilen bilgiler kişi, yer ve zaman
özelliklerine göre irdelenmeli, olguların yaş ve
cinse göre dağılımları, yeni olguların (insidans)
yayma (+) oranları, beklenen yeni yayma (+)
akciğer tüberkülozu olgu sayısı, hedefe ulaşma
oranı (olgu tedavi hızı) ve tüberküloz insidansı
bulunarak yorumlanacak aşamaya ulaşılır.
• Beklenen yeni yayma (+) akciğer tüberkülozu
olgu sayısı = YER x 50 x Nüfus / 100,000
formülü (Styblo formülü) ile hesaplanır.
• Tüberküloz insidansı ise;
• Yıllık Yeni Tüberküloz Olgu Sayısı /Toplam Nüfus
formülü ile hesaplanır.
• İnsidans bir toplumda belirli bir sürede saptanan
yeni olgu sayısıdır. Yeni risk faktörlerinin oluşması,
değişen alışkanlıklar, etkende ortaya çıkan
değişiklikler, tedavi ve kontrol programındaki
değişikliklerden etkilenir.
•
•
•
•
3. Aşama: Değerlendirme
Yıllık infeksiyon hızında azalma var mı?
Tüberküloz insidansında azalma var mı?
İnsidans hızlarında yaş ve cinsiyetde ğişimi var
mı?
• İlaca dirençli tüberküloz olgularında azalma var
mı?
• Tedaviyi terk ve tedavi yetmezliği hızında azalma
var mı?
• Tüberküloz mortalite hızında azalma var mı?
• 4. Aşama: Geri Bildirim
• Analiz ve değerlendirme sonuçlarının hedef
üzerinden gözden geçirilerek ilgili birimlere
geri gönderilmesi mutlaka gereklidir.
• DSÖ, “Doğrudan Gözlemli Tedavi Stratejisi”ni
(DOTS) tüberküloz kontrolünde en etkili
program olarak kabul etmiştir.
Bulaşmada damlacık çekirdeği
•Konuşma ile 0-210 partikül
•Öksürme ile 0-3.500 partikül
1
•Hapşırma ile 4.500-1.000.000
partikül çıkarılır.
Bulaşma, TB hastasının çıkardığı 1-5 mikron büyüklüğünde
olan ve 1-3 canlı basil içeren taneciklerin (damlacık çekirdeği)
solunmasıyla olur.
2
Standart ısı ve nemde damlacık çekirdeğindeki TB basillerinin;
%60-70’i üç saat, %48-66’sı altı saat, %28-32’si dokuz saat
canlı kalabilmektedir.
1 Duguid J. Expulsion of pathogenic organisms from the respiratory tract. Br Med J 1946;1:245
2 Riley RL, O’Grady F. Airborne infection: transmission and control. New York: Macmillan, 1961
3 Loudan RG, Roberts RM.Droplet expulsion from the respiratory tract. Am Rev Respir Dis. 1967:95
3
28
VEREM HASTALIĞI NASIL OLUŞUR?
 Solunum yoluyla alınan verem mikrobu verem enfeksiyonuna yol
açar. Bu, bir hastalık durumu değildir. Vücutta verem basilinin
sessiz durduğu ve adeta hapsedildiği bir durumdur.
 Enfekte olan kişilerin %5’i 1-2 yıl içinde aktif verem hastası olur,
%5’inde ise verem mikrobu vücutta sessiz olarak bekler.
 Vücut direncinin düştüğü durumlarda, vücutta beklemekte olan
verem mikrobu çoğalarak verem hastalığına yol açar.
Tüberküloz Enfeksiyonunun Tüberküloz
Hastalığına Dönüşmesini Kolaylaştıran
Faktörler
•
•
•
•
5 yaş altındaki çocuklar, yaşlılar,
HIV enfeksiyonu olan kişiler,
Bağışıklığı baskılayan tedavi alan kişiler,
Silikoz, diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, lösemi,
lenfoma ya da baş, boyun, akciğer kanseri olanlar,
• Sigara içenler, ilaç bağımlılığı olanlar ya da alkol
kullananlar.
TEMAS YAKINLIĞINA GÖRE BULAŞMA
Suya düşen taş prensibi*
Rastlantısal temaslı
Aile
Kaynak
hasta
Akraba, arkadaş
Enfekte olmayan
Enfekte olan
* Veen 1992
Hans L. Rieder. Epidemiologic Basis of Tubeculosis Control, IUATLD, 1999. S:21
31
Dünyada Tüberküloz

Dünyada her yıl yaklaşık 9 milyon yeni hasta ortaya çıkmakta ve
1,5 milyon insan veremden ölmektedir.

2 milyar insan, yani dünya nüfusunun üçte biri TB basili ile
enfektedir.

Enfekte olanların %10’unda, aktif hastalık gelişmesi ihtimali vardır.

Çok ilaca dirençli hasta sayısı her yıl artmaktadır.
32
Dünyada Tüberküloz
 Dünyadaki TB vakalarının yarısından fazlası Güneydoğu Asya
ve Batı Pasifik Bölgelerindedir.
 Hastaların yaklaşık %35’i Hindistan ve Çin’de bulunmaktadır.
 2013 yılında dünya genelinde tespit edilen 9 milyon TB
vakasının yaklaşık %13’ünün (1,1 milyon) HIV pozitif olduğu
tespit edilmiştir.
 TB/HIV birlikteliği özellikle Afrika Bölgesinde yüksektir.
 Türkiye’nin 2013 yılı TB İnsidans Hızı: Yüz binde 20
TANI - Semptomlar
Solunum Sistemi Bulguları
Sistemik Bulgular
•Öksürük
•Ateş (intermittan)
•Balgam çıkarma
•Gece terlemesi
•Hemoptizi
•İştahsızlık, kilo kaybı
•Göğüs ağrısı, sırt-yan ağrı
•Halsizlik, yorgunluk
•Nefes darlığı
•Hastalığın olduğu organa
özgün bulgular (LAP,
idrarda kan görülmesi,
eklemde şişlik vb.)
•Ses kısıklığı
2-3 haftadan uzun süren öksürük şikayeti olan ve akciğer bulguları
antibiyotik tedavisi ile düzelmeyen hastalarda tüberküloz araştırılmalıdır.
34
TANI - Hastalık Öyküsü ve
Temas Araştırılması
•Şikayetlerin başlangıcı ve seyri,
•Şikayetleri için daha önceden yapılan tetkikler ve uygulanan
tedaviler,
•Daha önce TB tanısının ve tedavisinin olup olmadığı,
•Aile ve yakın çevresinde TB hastasının varlığı,
•Hastalık için yatkınlık (HIV(+), Diabetes Mellitus, silikozis,
Kronik Böbrek Yetmezliği, steroid kullanımı, bazı kanser türleri
ve tedavileri, alkol bağımlılığı, beslenme durumu, stres, v.b..),
•Diğer dış faktörler: Cezaevinde, bakımevlerinde, sığınma
evlerinde kalma, evsizler, sağlık çalışanları, kapalı ortamda
fazla sayıda insanın bulunması v.b.
35
TANI - Bakteriyoloji
Tüberkülozda bakteriyolojik tanı esastır
İncelenebilecek Örnekler: Balgam, indüklenmiş balgam,
açlık mide suyu, bronkoskopik aspirasyon sıvısı, BOS,
plevral mayi, idrar, eklem sıvısı, biyopsi materyali, vb.
Mikroskopi: Arka arkaya 3 ayrı günde çıkarılmış sabah
balgamında, ziehl-neelsen boyama ile ARB incelemesi.
Kültür: Mikroskopisi yapılan materyalin Löwenstein-Jensen
katı ve/veya otomatize sıvı besiyerine ekilmesi.
İlaç duyarlılık testi: Üremiş kültürde, tedavide kullanılan
antitüberküloz ilaçlara duyarlılıklarının araştırılması.
36
TANIDA MİKROSKOPİ - Yayma
Ziehl Neelsen boyasında TB
basillerinin mikroskopik
görünümü (kırmızı renkte)
Floresan mikroskopide
parlak olarak görülen TB
basilleri
Asit ve alkolle yıkandığında boyasını vermediği için
aside rezistan basil (ARB) denir
37
TANIDA KÜLTÜR İNCELEMESİ
Kültürde tüberküloz basilinin
üretilmesi en kesin tanı yöntemidir.
Kültürde üreyen M. Tuberculosis kolonileri
Kaynak: Core Curriculum on Tuberculosis:What the Clinician Should Know,
Fifth Edition 2011, CDC
38
TANI - RADYOLOJİ
AKCİĞER TÜBERKÜLOZU BULGULARI
*PA akciğer filmlerinin
aktif TB tanısında
duyarlılığı %70-80’dir.
*Yalnız radyoloji ile TB
tanısı konulamaz.
Sol
akciğerde
infiltrasyon
Sağ üst alanda kavite
39
TÜBERKÜLİN DERİ TESTİ (PPD)
Cilt içine enjeksiyon yapılır.
48-72 saat sonra
oluşan kabarıklık ölçülür
•PPD testinin pozitif olması kişinin mikrobu aldığını
(enfekte olduğunu) gösterir.
Kaynak: Self-Study Modules on
Tuberculosis, CDC, 2010
•Kesin hastalığı göstermez.
40
Tüberkülin Deri Testinin Değerlendirilmesi
BCG’lilerde
0-5 mm
Negatif kabul edilir
6-14 mm
BCG’ye ya da *TDM’lere bağlı olabilir
15 mm ve üzeri
Pozitif kabul edilir
BCG’sizlerde
0-5 mm
Negatif kabul edilir
6-9 mm
TDM’lere bağlı olabilir
10 mm ve üzeri
Pozitif kabul edilir
Bağışıklığı baskılanmış kişilerde 5 mm ve üzeri pozitif kabul
edilir
*TDM: Tüberküloz dışı mikobakteri
Hastalığın tuttuğu organlar
• Akciğer tüberkülozu: Akciğer parankimini veya trakeobronşial
ağacı tutan hastalık
•Verem hastalığı %60-70 oranında AC’leri tutar.
•Parankimde tutulum olmadan plevra efüzyonu veya
mediastende lenf bezi büyümesi akciğer dışı kabul edilir.
• Akciğer dışı tüberküloz: Akciğer parankimi dışındaki
organlardan alınan örneklerde ARB gösterilen veya
tüberkülozla uyumlu histolojik ve klinik bulgusu olan hastalar
•En sık akciğer zarları, lenf bezleri, kemikler, böbrekler, beyin
zarları tutulur.
•Vücudun bütün organlarında hastalık yapabilir.
Bazı hastalarda hem akciğer, hem de akciğer dışı
hastalık olabilir.
42
Bildirim ve Kayıt
• Tüberküloz, bildirimi zorunlu bir hastalıktır.
• Tanı konduktan sonra 24 saat içinde Halk Sağlığı
Müdürlüğüne bildirilmesi gerekmektedir.
• Tanı konulan verem hastaları VSD’lerde kaydedilir.
• Ülkemizde DSÖ kriterlerine göre tüberküloz eliminasyon
fazına girilmiş durumdadır.
• Bu kapsamda TB sürveyansını güçlendirmek amacıyla
2014/31 sayılı “Tüberküloz Aktif Sürveyansı Genelgesi”
yayımlanarak tüm illerde aktif sürveyansa geçilmiştir.
43
TEDAVİ
İlaç Tedavisinin İlkeleri:
1. Kısa süreli standart tedavi rejimleri seçilmelidir.
2. İlaçlar doğrudan gözetimli tedavi (DGT) ile düzenli
kullanılmalıdır.
3. İlaçlar yeterli süre kullanılmalıdır.


Düzenli bir tedavi ile % 95-99 iyileşme sağlanır.
Tedavi başlandıktan 15-20 gün sonra bulaştırıcılık ortadan
kalkar.
44
Tüberküloz tedavisinde kullanılan birinci
seçenek ilaçlar
•
İzoniyazid (H)
•
Rifampisin (R)
•
Pirazinamid (Z)
•
Morfozinamid (M)
•
Streptomisin (S)
•
Etambutol (E)
45
Hastanede yatırılması önerilen
hastalar
 Genel durumu bozuk olanlar, ilerlemiş hastalığı olanlar,
 Menenjit tüberkülozlu hastalar,
 Önemli hemoptizisi olanlar,
 Diyabeti kontrol altına alınamayan olgular,
 Kronik böbrek ya da kronik karaciğer hastalığı olanlar,
 İlaç alerjisi, ilaca bağlı hepatit ve diğer hastane
tedavisi gereken ilaç yan etkileri olan olgular,
 Yatış gerektiren ek hastalığı olanlar,
 Tanının kesinleştirilmesi gereken şüpheli olgular,
 Evsizler, bakıma muhtaç durumda olanlar.
46
İlaç Direnci
İlaca dirençli olgu
En az bir tüberküloz ilacına dirençli basille
hastalanmış olgu.
Yeni olgularda ilaç direnci
(önceki adlandırması,
primer ilaç direnci)
Yeni olguda, yani daha önce tüberküloz
ilacı kullanmamış ya da bir aydan daha az
süre kullanmış hastada görülen ilaç
direnci.
Tedavi almış olgularda ilaç Hastanın daha önce bir aydan uzun süre
direnci (önceki
kullanmış olduğu ilaca karşı saptanan
adlandırması, edinsel ya da dirençtir.
sekonder ilaç direnci)
Çok ilaca direnç (ÇİD)
(İngilizce’de “multi-drug
resistance”: MDR).
Hem izoniyazide hem de rifampisine direnç
olmasıdır. Birlikte başka ilaç direnci de
olabilir.
Yaygın ilaca direnç (YİD)
(İngilizce’de “extensivedrug resistance: XDR”)
ÇİD’e ek olarak, bir kinolona ve bir
parenteral ilaca (kapreomisin, kanamisin,
amikasin) direnç olmasıdır. Birlikte başka
ilaç direnci de olabilir.
47
Çok İlaca Dirençli TB (ÇİD-TB)
• Çok ilaca direnç (ÇİD) saptanan hastaların, standart birinci grup
ilaçlarla tedavi olasılıkları düşüktür.
• ÇİD saptanan ve tedavi başarısızlığı olan hastalar, halen
Türkiye’de belirlenmiş 4 göğüs hastalıkları eğitim ve araştırma
hastanesinde (Ankara Atatürk, İstanbul Yedikule ve
Süreyyapaşa, İzmir Dr. Suat Seren GHEAH) ikinci grup ilaçlarla
tedavi edilmektedirler.
• Türkiye’de 2013 yılında tespit edilen 13.409 vakanın 228’i ÇİDTB hastasıdır.
• ÇİD-TB oranı tüm olgularda %4,1; yeni olgularda %2,5 ve
önceden tedavi görmüş olgularda %17,7’dir.
DOĞRUDAN GÖZETİMLİ TEDAVİ NEDİR ?
• Dünya Sağlık Örgütü, tedavi başarısını arttırmak için,
tüberkülozlu hastaların her doz ilacının her gün
bir sağlık çalışanı veya eğitilmiş bir gönüllü tarafından
içirtilmesini esas almaktadır.
• Ülkemizde de “Doğrudan Gözetimli Tedavi” (DGT)
uygulanmaktadır.
Doğrudan Gözetimli Tedavi paketi
Solda ilaç direnci olmayan hastanın bir günlük ilaç poşeti,
sağda ilaç direnci olan hastanın bir günlük ilaç poşetleri
görülmektedir.
49
Hastanın tedaviye uyumunu sağlamada
gereklilikler
 Bilgili, motive ve güler yüzlü sağlık çalışanları,
 Hastanın iyi eğitimi ve bu eğitimin devamlılığı,
 Hasta ile gözetim planı yapılması ve uygulanması,
 Tedavide aile bireylerinden birisini görevlendirmek,
 Ev ziyareti yaparak sosyal ve ekonomik durum tespiti ve
adres doğrulanması,
 Tedavi boyunca hastayı ödüllendirme, sosyal ve
ekonomik destek sağlamak,
 İlaçların eksiksiz temini, ücretsiz tedavi.
50
Doğrudan Gözetimli Tedavi Stratejisi
(DGTS)





Politik kararlılık,
Kalite kontrollü balgam bakteriyolojisi ile olgu
bulma,
Kısa süreli kemoterapi ve gözetimli ilaç içirilmesi,
Kesintisiz ilaç desteği,
Standart kayıt ve raporlama sistemi.
51
DGT uygulamanın temel nedeni, hastaların
tedaviye uyumsuz olabilmeleridir.
•En az 6 ay süreyle her gün ilaç içilmesinin
zorluğu,
•Tedavi başladıktan sonraki bir-iki ay içinde
şikayetlerin geçmesi ve kendini iyi hissetme,
•Eğitim durumu, sosyal konum, yaşadığı ortam,
yaş, cinsiyet gibi değişkenler,
•Olası yan etkilere karşı bilgilenmeme, vb.
Hastalar, bu gibi nedenlerle ilaçlarını düzensiz
kullanmakta ve tedaviyi terk etmektedirler.
52
Düzensiz tedavi ve tedaviyi yarıda
bırakmanın muhtemel sonuçları






Hastalık tablosunun tekrarlaması,
İyileşememe,
Bulaştırıcılığın devam etmesi,
İlaçlara direnç gelişmesi ve dirençli mikrobun
diğer kişilere bulaşması,
Ölüm riskinin artması,
Tedavi maliyetinin artması.
53
Tedavinin Sonlandırılması
 Hasta, hastalığının özelliklerine uygun tedavi
rejimindeki ilaçları yeterli süre ve düzenli kullanması
sonunda kontrol edilir.
 İyileştiğine karar verilen hastanın ilaçları kesilir ve
tedavi sonrası kontrollere gelmesi söylenir.
 Tekrar benzer yakınmaları olursa, hemen sağlık
kuruluşuna başvurması öğütlenir.
 Dispanserdeki tüm dosya ve kayıtları süresiz olarak
arşivde saklanır.
54
Başarılı Tedavi Sonuçları
Kür: Tedavi başlangıcında balgam yayması pozitif
olan bir TB hastasının biri idame döneminde, diğeri
tedavi sonunda olmak üzere iki defa balgam
negatifliğinin gösterilmesidir.
Tedavi tamamlama: Öngörülen tedavinin süresi
içinde tamamlanması (Akciğer dışı TB hastalarında
ve Akciğer TB’de tedavi sonunda negatifliği
gösterilemeden tedavi süresinin tamamlanması
durumunda kullanılır).
55
Diğer Tedavi Sonuçları
Tedaviyi terk: Tedavisi sırasında bir hastanın, iki
ay ya da daha fazla ilaçlarını kullanmaması.
Tedavi başarısızlığı: Tedavinin beşinci ay veya
sonrasında balgam yayma pozitifliğinin
saptanması.
Ölüm: Tedavi sırasında herhangi bir nedenle
tüberküloz hastasının ölmesidir.
56
Tüberkülozdan Korunma

Toplumsal korunma
Bulaşıcı olan tüberkülozlu hastaları bulmak ve
bunları etkin bir şekilde tedavi ederek bulaştırıcı
durumdan çıkarmak.

Kişisel korunma
BCG ile aşılama,
İlaçla koruma (kemoprofilaksi).
57
BCG ile aşılama

Aşının koruyuculuğu çeşitli çalışmalarda %80’e varan
oranlarda bulunmuştur.*

Bu koruyuculuk ortalama 5-6 yıl sürelidir ancak 15 yıl
devam ettiğini de bildirenler vardır.**

Özellikle küçük yaşlarda ölümcül seyreden miliyer
tüberküloz ve menenjit tüberküloza karşı etkinliği
daha fazladır.
*Akkaynak S. Tüberkülozda aşı ile immunizasyon, Tüberküloz ve Toraks 31; 40-49, 1983
**Styblo K. Epidemiology of Tuberculosis selected papers, vol:24 Royal Netherlands
Tuberculosis Association, The Hague (1991)
58
İlaçla koruma

Enfekte olmayan sağlam kişilerde, bulaştırıcı TB hastalarının
etrafa saçtıkları basillerle enfekte olma riskini azaltmak için.
Enfekte olan fakat hastalanmamış kişilerde ise aktif
tüberküloz hastalığı gelişme riskini azaltmak için uygulanan
koruyucu tedavidir.

Genellikle İzoniyazid kullanılır.

Genelde toplam koruma tedavisi süresi 6 aydır.

59
İlaçla koruma verilmesi gereken kişiler

Bulaştırıcı TB hastası temaslısı ve 35 yaşından daha genç
olanlar,

15 yaşından küçük TDT pozitif çocuklar,
TDT konversiyonu olanlar (son iki yılda BCG yapılmama
koşuluyla 6 mm’den fazla artış ve pozitifleşme),
TB riskini arttıran bağışıklığı baskılanmış ve TDT pozitif kişiler


(HIV pozitifliği, AIDS, KBY, uzun süre yüksek doz kortikosteroid
almış ve diğer bağışıklığı baskılayan tedavi verilen durumlar,
retiküloendotelyal sistem malignitesi olanlar).
60
TEMASLI MUAYENESİ
Temaslı muayenesinin amacı
a) Kaynak vakayı,
b) Hastanın basil bulaştırdığı kişileri,
c) Hasta ile aynı kaynaktan basil alıp hastalanmış kişileri
belirlemektir.
61
Temaslılar Kimlerdir?
 Ev içi yakın temaslılar: Bulaştırıcı hasta ile aynı evde yaşayanlardır;
bunlar hasta ile aynı havayı paylaşan kişilerdir.
 Ev dışı yakın temaslılar: Kaynak vaka ile düzenli bir şekilde, uzun
süreli aynı havayı paylaşan kişilerdir; yakın arkadaş, iş arkadaşı gibi
 Diğer temaslılar: Bulaştırıcı hasta ile aynı ortamda belirli süreler
birlikte zaman geçiren kişilerdir: Sınıfta, işte, dernekte birlikte
olunan kişiler
 Okul, öğrenci yurdu, kışla, tutukevi ve cezaevi gibi toplu yaşanan
yerlerde tüberküloz hastası belirlenince, aynı odayı paylaşan
insanlar da temaslı kabul edilir.
 Bulaştırıcı TB hastası ile sekiz saatlik uçak yolculuğu yapanlar da
temaslı kabul edilir, taranır.
Temas yakınlığına göre bulaşma



Ev içi temasta
%20
Yakın arkadaşlıkta
%3,7
İş arkadaşlığında%0,3
Van Geuns HA, etal. Results of contact examination in
Rotterdam 1967-1969. IUAT Bull 1975; 50: 107
Temaslı muayenesinin önemi
Tüberküloz hastasına tanı konulduğunda:
 Temaslıların % 41’i enfekte bulunmuş
 %6’sında aktif hastalık tespit edilmiştir
Vidal R, Miravitles M, et al. Increased risk of tuberculosis transmission in families
with micrepidemics.Eur Respir J 1997;10:1327-1331
63
TB RİSK GRUPLARI
• Tüberküloz hastalarının temaslıları,
• Ceza ve tutukevlerinde kalanlar,
• Bağışıklığı baskılayan hastalığı olanlar (AIDS, kronik
böbrek yetmezliği vb.) ya da bağışıklığı baskılayıcı tedavi
uygulananlar (TNF alfa inhibitörü kullananlar, hemodiyaliz
hastaları, vb).
• Sağlık çalışanları.
Risk Grubu Taramaları
65

Yurt genelinde Halk Sağlığı Müdürlüklerine bağlı
olarak 19 Mobil Tarama Ekibi faaliyet yürütmektedir.

Bu birimler kendi hizmet bölgelerindeki yüksek risk
gruplarının (ceza ve tutukevleri, huzurevleri, çocuk
yuvaları) yıllık tarama programı dahilinde yılda en az
bir kez tüberküloz yönünden taranmasını sağlarlar.
ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ
Hasta Triyajı
• Öksüren hastaların maske takmasını
sağlayınız.
• Öksüren hastalara muayenede öncelik
veriniz.
• Akciğer grafisi vb. tanısal tetkiklerin
sıra bekletilmeden yapılmasını
sağlayınız.
ENFEKSİYON KONTROL
ÖNLEMLERİ
Ultraviyole Lambaları
• Üst oda (korumalı) UV cihazları 24 saat açık bırakılmalıdır.
• Ultraviyole lambalarının etkinliği UV metre ile düzenli olarak kontrol
edilmelidir.
• Yetersiz ultraviyole saptandığında lamba değiştirilmelidir.
• Ultraviyole lambaları her ay %70’lik alkol ile temizlenmelidir.
• Ultraviyole lambalarının göze temas etmemesine dikkat edilmelidir.
• Çalışanların ve hastaların aldıkları ışın miktarının maruziyet
limitlerine uygunluğu UV metre ile kontrol edilmelidir.
ENFEKSİYON KONTROL ÖNLEMLERİ Filtreli
Maskeler (FFP3 veya N95)
Aşağıdaki durumlarda mutlaka filtreli
maskenizi takınız:
• Yayma pozitif tüberküloz hastasıyla
temas ederken,
• Tüberküloz hastasında öksürüğe neden
olan işlemler (bronkoskopi, balgam
indüksiyonu vb.) sırasında,
• Şüpheli ya da kesin tanılı bulaştırıcı
tüberküloz hastasının nakli sırasında,
• Şüpheli ya da kesin tanılı bulaştırıcı
tüberküloz hastasına acil cerrahi girişim
ya da diş tedavisi sırasında.
• Sıtma, anofel cinsi sivrisineklerin ısırması ile
insana bulaşan hücre içi parazit olan
plazmodyumların neden olduğu bir hastalıktır.
Bu hastalık insanlık tarihi kadar eski olup
geçmişte büyük salgınlar yapmış, aynı
zamanda sosyal ve ekonomik gelişimi
engellemiştir.
• Dünyada her yıl 300-500 milyon kişi sıtmaya
yakalanmakta ve 2-3 milyon kişi de bu
hastalıktan ölmektedir
• Günümüzde sıtma vaka sayısı yılda 200
milyonu aşmıştır ve vakaların çoğunluğu
Afrika'dadır. Yıllık ölüm sayısı çoğunluğu 5 yaş
altı çocuklar olmak üzere 650 bin civarındadır.
Sıtma, günümüzde dünyada en çok çocuk
ölümüne neden olan bir parazitozdur.
•
•
•
•
•
Türkiye’de P. vivax (Tersiyana sıtması)
P. falciparum
( Tropika sıtması)
P. malaria
( Quartana sıtması)
P. ovale
Miks sıtma
( 2 etken)
• Türkiye’de yerli bulaş yapan, yerleşik olan sıtmayı oluşturan parazit
türü Plazmodium Vivaxtır. Kliniği çok hafif olup, öldürücülüğü
düşüktür. Benign Sıtma denmesi de buradan gelir. Sivrisinek
tarafından insana verilen parazit, kan yolu ile giderek karaciğer
hücrelerine yerleşir. Karaciğerdeki üremesini 10 - 14 günde
tamamladıktan sonra kana dökülür ( kuluçka süresi ).
• Karaciğerden kana dökülen parazitlerin her birisi gidip bir eritrosite
girer. Burada 48 saat süren bir çoğalmadan sonra eritrositleri
çatlatarak, tekrar kana dökülür. Hastanın, sıtmaya özgü yakınmaları
( sıtma nöbetleri ) bu dönemde görülür. Böylece, 48 saat eritrosit içi ve
12 saat kadar eritrosit dışı olmak üzere, yaklaşık üç günlük bir gelişim
nedeniyle, belirtiler üç günde bir yineler. Tersiyana Sıtması denmesi de
buradan gelir ( tersiyana üç günde bir demektir).
• Vivax Sıtması’nda sivrisineklerce enjekte edilen ve
karaciğere yerleşen parazitlerin tamamı gelişmesini
tamamlamaz ve kana dökülmez. Bir kısmı gelişimini
tamamlayıp kana dökülürken; diğer bir kısmı ise karaciğer
hücresinde saklı kalarak uykuya yatar ve varlığını sürdürür.
Karaciğer hücresinde saklı kalan bu parazitler, bir süre
sonra, beden direncinin düşmesi ve benzeri nedenlerle,
tekrar aktive olur ve gelişmesini tamamlayarak kana
dökülmeye başlar. Bunun sonunda ortaya yeni bir hastalık
tablosu çıkar ki; buna nüks / relaps denir. Nükslerde klinik
tablo çok hafif olup, hasta ayakta geçirir ve çoğunlukla
farkında olmaz. Bu kişiler hastalığın yayılmasında çok
önemli bir rol oynar.
• Türkiye ve benzeri, hastalığın endemik olduğu
bölgelerde, özellikle kişi daha önce sıtma
geçirmiş ise, ilk atakta bile klasik sıtma
nöbetleri görülmez. Yalnızca, iştahsızlık,
halsizlik, zaman zaman hafifçe yükselen ateş,
eklem - kas - baş ağrısı gibi nonspesifik
enfeksiyon belirtileri vardır. Genellikle ayakta
geçirilir. Hastaların gözden kaçmasının nedeni
de budur.
• Kesin tanı
• Sıtmanın kesin tanısı, periferik kanda ( kalın
yaymada ) parazit görülmesi iledir. Sıtma akla
gelen her hastaya kalın yayma yapılarak
parazit aranmalıdır.
• Kuluçka dönemi 12-17 gün (8-9 ay)
• Prodnom dönemi (başağrısı,bulantı,kusma)
• Başlangıçta ateş 2-4 gün düzensiz
• Klasik üşüme-titreme ile nöbet
• Ateş 40,6 ˚C (öğleden sonra yükselmeye başlar,
dudakta uçuk)
• Bol terleme
• Hastada halsizlik, kırıklık, iştahsızlık, baş - kas - eklem
ağrıları gibi nonspesifik enfeksiyon belirtileri görülür.
• Hepato-splenomegali, sarılık, ateş tanı
koydurucu
• Ancak 8-10 hafta sonra nükslerle
NÖBET
• 30-40 hafta sonra uzun dönem nükslerle
NÖBET
• 1) Üşüme - Titreme ( soğuk ) Evresi : Hasta
üşür ve titrer, dişleri birbirine vurur. Hastanın
örtünmesine karşın üşüme ve titreme
önlenemez. Bu evrede, cilt soluk, uçlar
( parmaklar, dudak ) siyanozedir. Nabız zayıflar,
tansiyon düşer. Baş ağrısı, mide bulantısı yaygın
görülen belirtilerdendir. Nöbetin bu evresi
yarım ile iki saat kadar sürer.
• 2) Yüksek Ateş ( sıcak ) Evresi : Hastanın
üşümesi titremesi kaybolur ve ateş 40 - 41
dereceye yükselir. Buna bağlı olarak; hastanın
yüzü kırmızı, solunumu sık, nabzı hızlı ve
tansiyonu yüksektir. Genellikle huzursuzluk
vardır. Nöbetin bu evresi, iki ile yedi saat
kadar sürer.
• 3) Terleme Evresi : Yüksek ateş evresi
sonunda, hastanın önce başından başlayıp
sonra tüm vücudunu kaplayan, yoğun bir
terleme görülür. Zamanla ateş düşer ve buna
bağlı belirtiler kaybolarak ( nabzın ve
solunumun normale dönmesi, huzursuzluğun
kaybolması gibi ) hasta rahatlar ve çoğunlukla
uykuya dalar. Bu evre, iki dört saat kadar
sürer. Evre sonunda ateş tamamen normale
döner .
• hastalığa özgü, belirtilerine kusma ve ishal
eşlik edebilir. Ağız kenarında uçuklar oluşması
sık görülür. Ciltte ürtiker veya eritem tarzında
döküntüler oluşabilir. İdrar çıkışı azalarak,
rengi koyulaşır, albümin ve urobilinojen
pozitifleşebilir.
• On - on dört nöbetten oluşan, belirtili dönem
( klinik kurs ) tamamlandıktan sonra, hasta sessiz
döneme girer ( klinik latent dönem ).
Bu dönemde hastanın yakınmaları kaybolur;
ancak vücudunda parazitin varlığı devam ettiği
gibi, dalak büyüklüğü ve anemi gibi belirtiler de
devam eder.
• Tedavi edilmez ise, nükslerle seyretmesi en
önemli özelliğidir. Hastalık, yaklaşık, üç günde
bir gelen nöbetler halinde seyreder.
• Sıtma savaş ve eradikasyon çalışmaları 1926 yılında
başlamış, hastalık büyük ölçüde kontrol altına alınmış
ancak 1970 yılından sonra çeşitli nedenlerle yeniden bir
artış olduğu görülmüştür.
• İklim ve coğrafi konum açısından sivrisinek üremesine
uygun tarım ve sanayi alanlarına endemik sıtma
bölgelerinden gelen kişilerin sıtma hastalığı için
potansiyel bir risk oluşturduğu bilinmektedir.
• Ayrıca sivrisinek savaşında kullanılan insektisitlere karşı
gelişen direnç de sıtmanın yayılışında önemli bir
faktördür
• Sıtma uygarlıklar yok eden insanlığa büyük
zararlar veren çok eski bir hastalıktır.
• Nüfus artışı, hareketliliği, sulu tarım, iklim
değişikliği, ilaç direnci…..