deliryum- demans

DELİRYUM- DEMANS
Yard. Doç. Dr. Ebru Akgün Çıtak
Başkent Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi
Hemşirelik Bölümü
Yaşlanmanın yüzümüzden
çok aklımızda buruşukluklar
meydana getireceğinden
korkarım.
(Montaigne)
Deliryum- Tanım
Deliryum; dalgalı seyir gösteren, çok farklı
nedenlerden dolayı ortaya çıkan, şaşkınlık,
anksiyete, bilinç bulanıklığı, algılama, düşünce
bozuklukları ve uyku-uyanıklık döngüsü
değişimlerinin eşlik ettiği bir klinik sendromdur.
Yaşlı ve Deliryum
Yaşlı bireylerde sıklıkla görülen yaşamı tehdit eden ve
kısmen önlenebilen bir sendromdur.
İleri yaş ve kırılgan yaşlı olma deliryum için başlı başına
bir risk faktörüdür.
Hospitalize hastalarda, cerrahi sonrası, yoğun bakımda
yatan hastalarda ve bakımevlerinde kalan yaşlılarda
deliryum sık görülmektedir.
Deliryum yaşlı hospitalizasyonlarının en sık görülen
komplikasyonudur
Deliryum Niçin Önemli?
• Deliryumun önemi ciddi morbidite ile
mortaliteye neden olması ve tanı konmasında
güçlük yaşanmasından gelmektedir.
• Deliryum tanısı icin tanı kriterleri mevcut
olması ve tanı konduğunda
komplikasyonlarının önlenebilir olmasına
rağmen, sıklıkla gözden kaçabilmekte ve
hastaların %30-60’ı tanı alamamaktadır
Fan Y., Guo Y., Li Q, Zhu X. A Review: Nursing of Intensive Care Unit Delirium. Journal of Neuroscience
Nursing, 2012, Volume 44 & Number 6 & December, 307- 316
• Hastanede yatan yaşlılarda başvuru sırasında
%10- 15, bakımevlerinde kalan yaşlıların
%60’ının bir dönemde ve terminal dönemdeki
hastaların ölüme yakın süreçte iken %80
oranlarında deliryum belirtileri gösterdiği
kaydedilmiştir.
Kaya E., Sönmez S., Barlas F. Deliryum , Okmeydanı Tıp Dergisi , 2013, 29(Ek sayı 2):70-74,
doi:10.5222/otd.supp2.2013.070
Kırpınar, İ. Deliryum; Tanı, Oluş Nedenleri, Bakım ve Tedavi Yaklaşımları . Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics
2009;2(3):1-13
Deliryum İçin Risk Faktörleri
Deliryuma yaşlılar için yatkınlık oluşturan ve
başlatan çok sayıda risk faktörü tanımlanmıştır.
RİSK FAKTÖRLERİ
İletişim
yetersizlikleri
İleri yaş
Elektrolit
dengesizlikleri
çoklu
ilaç tedavisi,
Uyku
bozuklukları
enfeksiyonlar
Kataterler
tespitler
Malnutrisyon
dehidratasyon
Bir çok
hastalığın
olması
görme ve işitme
sorunları
Bir çok
hastalığın olması
DSM-IV’e göre tanı kriterleri
• Bilinc değişikliği ile birlikte dikkat ve
konsantrasyonda bozulma (dikkatini odaklamada,
sürdürmede ve başka yere kaydırmada zorluk)
• Demansla ilişkisiz kognitif fonksiyon bozukluğu
(hafıza kaybı, oryantasyon bozukluğu-daha çok yer ve
zaman, konuşma problemi) veya algıda bozukluk
(ilüzyon, halüsinasyon,delüzyon)
• Kısa sureli, gün içinde dalgalanmalar gösteren seyir
• Hikaye/fizik muayene/tetkikler sonucu organik bir
sebebin saptanması
• Deliryum özellikle yaşlılar arasında sık görülen,
morbidite ve mortalite oranı yüksek yaşam
kalitesini düşüren ciddi bir durum olmasına
rağmen literatürde sağlık personeli tarafından
tanınmadığı ve iyi yönetilmediği
belirtilmektedir.
• Hare ve arkadaşlarının 338 hemşireyle yaptıkları
çalışmalarında sadece %53.4’ünün deliryumla ilgili
bilgileri olduğu, ve en az risk faktörlerini bildiklerini
belirlemişlerdir.
• Be´ langer ve Ducharme deliryumlu hasta ve onlara
bakım veren hemşirelerlerin yaşadıkları deneyimlerle
ilgili yaptıkları review çalışmalarında hemşirelerin
deliryumlu hastalara bakım verirken kullandıkları
ifadeler ve doğru davranışlar konusunda başarılı
olmadıklarını ve kendilerini huzursuz hissettiklerini
belirlemişlerdir.
Hare M. et al VA . Questionnaire to determine nurses’ knowledge of delirium and its risk factors
volume 29, Issue 1,May 2008 23-31
Be´ langer L., Ducharme F. Patients’ and nurses’ experiences of delirium: a review of qualitative
studies Nursing in Critical Care, 2011 , Vol 16,No 6, pp:303-315
• Yataktan kalkmaya, kataterlerini çıkarmaya
çalışan, sürekli hemşireyi çağıran ya da
şüpheci davranan bir hasta herkes tarafından
fark edilebilir
• Ancak yatağında sakince duran, ya da gözünü
bir noktaya dikerek duran bir hasta kimsenin
dikkatini çekmeyebilir,
Oysa her iki durumda da deliryum gelişmiş
olabilir!!!
Deliryumu fark etmede görülen güçlüklerin nedenleri
aşağıdaki gibidir;
• Deliryumda risk faktörlerinin çok fazla olması,
görülen belirtilerin psikiyatrik olarak düşünülmesi
tanın atlanmasına neden olmaktadır.
• Deliryum için rutin sistematik bir tanılama
yapılmamaktadır.
• Deliryum sağlık personeli tarafından yeterince
bilinmemektedir.
• Sağlık personeli yaşlılığa bakış açısı nedeniyle bazı
sorunları yaşlılığın doğal sonucu olarak
görmektedirler.
Belirti ve Bulguları
• Deliryumun en belirgin özelliği akut bir şekilde
başlamasıdır.
• Dikkat dağınıklığı en belirgin semptomlardan birisidir.
Hasta şaşkın görünmekte, anlamsız hareketler
yapmaktadır.
• Hastalar tekrarlayan basit görevleri yerine
getirmede, sayıları ve ayları geriye doğru saymada
güçlük yaşarlar.
• Hafıza ve oryantasyon bozukluğu görülür. Yakın hafıza
daha fazla etkilenir.
Belirti ve Bulguları
• Huzursuzluk, uyaranlara aşırı tepki,
dezorganize konuşma ve sözcük bulmada
güçlükler görülür.
• Oryantasyon bozukluğu genellikle zaman ya da
yer ve bazen de kişi algılamasında ortaya çıkar.
• Görülen algısal bozukluklar; yanlış yorumlama,
illüzyon ya da halüsinasyon şeklinde olabilir.
Kaya E., Sönmez S., Barlas F. Deliryum , Okmeydanı Tıp Dergisi , 2013, 29(Ek sayı 2):70-74,
doi:10.5222/otd.supp2.2013.070
Kırpınar, İ. Deliryum; Tanı, Oluş Nedenleri, Bakım ve Tedavi Yaklaşımları . Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics
2009;2(3):1-13
Kulaksızoğlu I.B. Yaşlılık ve Psikiyatrik Hastalıklar, www.klinikgelisim.org.tr/eskisayi/kg_22_4/11.pdf ( Ulaşım tarihi:
2.04.2014)
Hastalarda Neyi İzlememiz
Gerekiyor?
•
•
•
•
•
Davranış değişiklikleri
Duygusal durumunda hızlı değişiklikler
Kataterlerini çıkarmaya çalışma
Uygusuz cinsel davranışlar
Sağlık ekibini tehdit etme, düşmanca
davranma
• Çevresinde ki eşayaları fırlatma
• Bakımı reddetme
• Bilgileri hatırlayamama
Deliryumun Tedavi ve
Yönetimi
Altta yatan nedenlerin bulunması
Davranış kontrolünün sağlanması
Komplikasyonların önlenmesi
Gereksinimlerin desteklenmesi
Kaya E., Sönmez S., Barlas F. Deliryum , Okmeydanı Tıp Dergisi , 2013, 29(Ek sayı 2):70-74, doi:10.5222/otd.supp2.2013.070
Kırpınar, İ. Deliryum; Tanı, Oluş Nedenleri, Bakım ve Tedavi Yaklaşımları . Turkiye Klinikleri J Psychiatry-Special Topics 2009;2(3):1-13
Deliryumun Tedavi ve
Yönetimi
Farmakolojik
Girişimler
Nonfarmakolojik
girişimler
Farmakolojik tedaviler
• Altta yatan nedenlere yönelik tedavi dışında,
davranış kontrolünün sağlanabilmesi
antipsikotikler ( Haloperidal) ve
benzodiyazepinler ( lorazepam veya diazepam)
kullanılmaktadır .
Fan Y., Guo Y., Li Q, Zhu X. A Review: Nursing of Intensive Care Unit Delirium. Journal of Neuroscience Nursing,
2012, Volume 44 & Number 6 & December, 307- 316
Güner P., Geenen O. Atlanması Kolay Bir Bozukluk : Deliryum, C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2007, 11 (1)
Fiziksel Girişimler
Çevresel girişimler
Bilişsel Girişimler
Psikolojik Girişimler
Fiziksel Girişimler
•
•
•
•
Sıvı- elektrolit dengesinin sürdürülmesi
Dengeli beslenmenin sağlanması
Normal uyku- uyanıklık dengesinin sağlanması
Hastayı rahatsız eden kabızlık, bulantı, ağrı gibi
semptomların sorgulanması ve gözlenmesi
• Fiziksel kısıtlamalar ( tespitler) sadece farmakolojik ve
non-farmakolojik girişimler işe yaramadığında
kullanılmalıdır.
Derby S. Assessment and Management of Delirium in the Older Adult With Cancer. Clinical Journal of Oncology Nursing
,2011 Volume 15, Number 3 • Supportive Care, 247-250
Fan Y., Guo Y., Li Q, Zhu X. A Review: Nursing of Intensive Care Unit Delirium. Journal of Neuroscience Nursing, 2012,
Volume 44 & Number 6 & December, 307- 316
Güner P., Geenen O. Atlanması Kolay Bir Bozukluk : Deliryum, C.Ü.Hemşirelik Yüksekokulu Dergisi 2007, 11 (1)
Çevresel Girişimler
• Hastanın deliryum belirtilerini uyaran çevresel
uyaranların azaltılması gereklidir (yüksek ses, gürültü,
ışık gibi).
• Uyaranlar; hasta için konfüzyona ve uykusuzluğa
neden olabilir.
• Hastaya yönelik hiç uyaran olmamasının da
halüsinasyonlara neden olabileceğinin unutulmaması
gerekir.
• Görsel halusinasyonlar için görsel uyaranlar, işitsel
halüsinasyonlar için gürültülü olmayan hafif bir müzik
veya anlamlı seslerler kontrol altına alınabilmektedir.
Çevresel Girişimler
• Hastanın güvenliğinin sağlanması amacıyla yatak
kenarlıklarının yükseltilmesi, eşyaların yerlerinin
olabildiğince değiştirilmemesi önemlidir.
• Hastanın çevreyi doğru algılayabilmesi için gündüz
gün ışığı gece ise gece ışığı sağlanmalıdır.
• Hastanın oryantasyonun sağlanması amacıyla
duvarlara hastanın görebileceği büyüklükte saat ve
takvimin asılması, gözlük ve işitme cihazlarının
hastaya takılması önemlidir.
• En önemli girişimlerden birisi de aile yakınlarının
hastayla birlikte olmasına izin verilmelidir
Bilişsel Girişimler
• Hastanın oryante edilmesi en önemli bilişsel
girişimlerden birisidir. Hastanın gün içinde
tekrar tekrar sözel olarak zamana oryante
edilmesi gerekmektedir.
• Hastanın kolay görebileceği bir yere saat ve
takvim asılması önemlidir.
Psikojik Girişimler
• Hastaların kendi bakımlarına yardım etmeleri
sağlanmalıdır. Hastalar kendi yapabildikleri
şeylerin sınırlarını keşfetmeli, fakat yapmak
istemedikleri şeylere zorlanmamalıdır.
• Hastaya korkuları ve duyguları sorulmalıdır.
Psikojik Girişimler
• Hastaya sonuç çıkarabileceği ya da mantık
yürütmesi gereken komutlar verilmemeli, komutlar
kesin ve doğrudan verilmelidir.
• Hastaya çok fazla seçenek sunulmamalıdır. Hastanın
karar verme yetisi geri dönene kadar beklenmelidir.
• Hasta tarafından ifade edilen halüsinasyonların,
sanrılarının doğruluğunun hastayla tartışılmaması
gerekmektedir. Bunun yerine hastanın dikkati başka
konulara çekilmelidir
Halusinasyonlara Yönelik
İletişim Öneriler
Duvarda yeşil böcekler gördüğünü söyleyen
hastaya;
“Evet duvarda böcekler” var yerine
“Ben duvarda böcek görmüyorum ama senin için
gerçek göründüğünü, seni korkuttuğunu
biliyorum.
Sanrılara Yönelik İletişim Becerileri
Hasta :
“Burada ki herkes beni öldürmek istiyor
“Ali bey, kimsenin sizi öldürmek istediği yok,
merak etmeyin .”
“Ali bey, niçin sizi inciteceğimizi veya
öldüreceğimizi düşünüyorsunuz, burası hastane,
sizin iyi olmanız için buradayız.
“Ali Bey korkmuş görünüyorsunuz, burası hastane
bizler hemşireyiz ve size zarar vermeyeceğiz.
İletişimle ilgili Öneriler
• Kısa kolay cümleler kurun.
• Yavaş ve anlaşılır konuşun, bağırmayın ve acele
etmeyin.
• Hastaya ismiyle hitap edin.
• Sorularınızı tekrar edin, cevap için yeterli süre
tanıyın.
• İşaret ederek ve canlandırarak konuşun.
• Hastaya ne yapmasını istediğinizi söyleyin, ne
yapmaması gerektiğini değil.
İletişimle ilgili Öneriler
• Hastanın ne söylediğini dinleyin. Hareketlerini ve
duygulanımlarını izleyip, anlamaya çalışın.
• Hasta konfüze değilken konfüzyon ve sonuçları
hakkında bilgi verilmeli ve tedavi planı hem hasta
hem de ailesiyle görüşülmelidir.
• Deliryum sırasında ve iyileşme sürecinde hastalara
güven verilmelidir.
DEMANS / BUNAMA
‘hatırlıyorum, öyleyse varım’
“YAŞARKEN KAYBEDİLEN İNSANLAR”
DEMANS TANIMI
• Demans, bilinç bozukluğu olmaksızın, bellek, dikkat,
dil gibi kazanılmış zihinsel işlevlerde birden fazla
kaybın olmasına bağlı olarak, günlük yaşam
aktivitelerinin eski düzeyinde sürdürülememesi ve
hafıza bozukluğu olan ilerleyici klinik tabloya denir.
DEMANS TANIMI
Halk arasında ‘‘bunama’’ adı verilen demans
kelimesi, zihnin yitirilmesi anlamına
gelmektedir
• Demans yaşlanmayla artan önemli bir sağlık
sorunudur.
• 65 yaşından sonra demans görülme sıklığı her
yıl 2 kat artmakta, 85 yaş ve üzeri bireylerde
demans görülme sıklığı % 30- 50 arasında
değişmektedir.
Yavuz B.B., Arıoğul S. Yaşlıda Demans, Risk Faktörleri ve Tedavisi. İç Hastalıkları Dergisi 2008; 15(1): 14-23
Akyar İ. Demanslı Hasta Bakımı ve Bakım Modelleri, Sağlık Bilimleri Fakültesi Hemşirelik Dergisi (2011) 79-88
• Demans sıklığı tiplerine göre incelendiğinde,
tüm demans vakaların %50-70’ini Alzheimer
hastalığının, %10- 25’ini vasküler demans,
geriye kalan vakaların %5-10 daha az sıklıkta
rastlanan diğer sebepler oluşturduğu
görülmektedir.
Demans tanısında kullanılan Amerikan Psikiyatri Birliği
DSM-IV tanı kriterlerine göre demans kriterleri
aşağıda yer aldığı gibidir.
1. Bellek bozukluğu ve aşağıdakilerden en az bir
tanesini içeren, birden çok bilişsel alanda bozukluk
a. Afazi (Lisan bozukluğu)
b. Agnozi (Duyu işlevlerinde bozukluk olmamasına karşın
nesneleri tanıyamama
c. Apraksi (Motor işlevlerde bozukluk olmamasına karşın
motor etkinlikleri yerine getirememe)
d. Yönetsel işlevlerde bozukluk (Planlama, organize etme,
sıraya koyma, soyutlama)
2. Bilişsel bozukluğunun
a. Mesleki ve sosyal işlevleri etkileyecek düzeyde
olması
b. Daha önceden var olan daha yüksek bir işlev
düzeyinden düşüşe yol açması
3. Deliryum varlığında demans tanısı
konulmaması
4. Genel tıbbi bir bozukluğa, toksine maruz
kalmaya, madde kötüye kullanımına ya da
ikisinin kombinasyonuna bağlanması
Demans Deliryum Ayrımı
DEMANS
DELİRYUM
Sinsi başlangıç
Ani başlangıç
Aylar-yıllar süreli
Saatler-günler süreli
Dikkat normal (başlangıçta)
Dikkati odaklama ve sürdürme bozuk
Gidiş ilerleyici
Gidiş dalgalı
Konuşma normal ya da afazik ögeler
var
Konuşma ilişkisiz
Demans üç evreye ayrılmaktadır.
Hafif evre; hastalarda ilerleyici özellikte günlük yaşamı
etkileyen unutkanlıklar, konuşma sırasında doğru
kelimeleri bulmada güçlük, eşyaların yerini
hatırlamakta güçlük yaşarlar
Orta evrede; bellek bozukluğu ilerlemiş, eski
olayları da unutma başlamış olabilir.
• Seyrek görülen yüzler unutulur, yer
oryantasyonu bozulmaya başladığı için
tanımadığı çevrede hasta kaybolur.
• Anlama bozuklukları, kelime bulmada güçlük
baş gösterir.
• Davranış bozuklukları ve psikiyatrik belirtiler
ortaya çıkar ve günlük yaşam aktivitelerinde
bağımsızlık azalır.
İleri evrede; demans hastası tamamen geçmişte
yaşar ve en yakınlarını bile tanımamaya başlar.
• Tanıdık çevrede kaybolan hasta konuşma
içeriğini zaman ve yere uyduramaz ve afazik
hale gelir.
• Amaçsız gezinme, tekrarlayıcı hareket,
ajitasyon görülür.
• Evrenin sonuna doğru hasta bağımlı hale gelir.
Tedavi
• Demans hastalığına yönelik etkin bir tedavi
bulunmamaktadır.
• Tedavide , semptomatik ve koruyucu tedaviler
kullanılmaktadır.
• Tedaviler hastalığın ilerleme sürecini
yavaşlatmak ve semptomları yönetmek
üzerinde odaklanmıştır.
Tedavide 4 amaç vardır;
1. Kognitif ve fonksiyonel bozulmayı durdurmak ya da
yavaşlatmak
2.Davranışsal ve psikiyatrik semptomları tedavi etmek
3. Bakım verenin yükünü azaltmak
4. Bakımevi ve hastaneye yatışı geciktirmektir
Demanslı hasta bakımındaki temel hedefler
Hastanın fonksiyonelliğinin korunması.
Hastalık nedeniyle oluşan kayıpların
kompanse edilmesi
Hastanın iletişimin sürdürülmesi
Fiziksel Güvenliğin Sürdürülmesi
Aile desteğinin eğitimin sağlanması
Hastanın fonksiyonelliğinin korunması.
•Tanıdık bir çevre oluşturmak, alıştığı ortamın
değişmemesini sağlamak
•Hastaya ismi ile hitap etmek
•Günlük yaşamı için düzenli bir plan yaparak
hastanın uyumunu kolaylaştırmak,
• Hastanın hatırlamasına ve oryantasyonuna
yardımcı resimler, notlar, etiketler, ipuçları
kullanmak
•Egzersiz, yürüyüş,televizyon izleme, hafif
müzik dinleme gibi aktiviteler için fırsat
yaratmak
Hastalık nedeniyle oluşan kayıpların
kompanse edilmesi
Bağımsızlığını ve özbakım aktivitelerini
desteklemek,
Sosyalizasyon gereksinimlerini karşılamak,
Yeterli beslenmeyi sağlamak,
Uyku bozukluklarını gidermek
Hastanın iletişiminin sürdürülmesi
Anksiyetenin azaltılması,
Hastanın oryantasyonun sağlanması,
Hasta ile tartışılmamalı,gerçeğe yönlendirmek
için inatlaşılmamalıdır.
Hasta ajite olduğunda hemşire, hastayla sakin
ve yumuşak bir şekilde konuşmalı, hastayı
olumlu davranış ve aktivitelere yönlendirmeye
çalışmalıdır.
Fiziksel Güvenliğin Sürdürülmesi
•Çevrenin kontrolü ve güvenliğinin sağlanması,
•Tedavinin uygun zamanda ve dozda
uygulanması ve yanıtının izlenmesi,
•Yemek ısısının kontrolü,
•Maksimum düzeyde bağımsızlık ve özgürlüğe
izin verilmesi
Aile, Bakım verenlerin
desteğinin/ eğitimin sağlanması
Demanslı hastanın bakımı için gerekli bilgi ve
becerilerle ilgili eğitim verilmelidir.
• Demanslı hastanın bakımı için uygun
kaynakları bulması ve bu kaynaklardan
yararlanması konusunda yardımcı olunmalıdır.
Aile üyelerinin ve bakım vericinin
yaşayabileceği sorunlar ile ilgili danışmanlık
yapılmalıdır.
Davranışsal ve psikiyatrik belirtiler
( amaçsız dolaşma, uygunsuz
davranışlar) demans hastalıklarında
sık karşılaşılan ve bakım verenlerin
en çok zorlanmasına neden olan
önemli sorunlardır…
Demans hastalarına bakım veren bireylerin stres,
depresyon ve anksiyete düzeylerinin yüksek
ve yaşam kalitelerinin düşük olduğu
bildirilmektedir.
Demanslı Hastanın Yaşam
kalitesi
Kötü bakım
Özer, S. DEMANSLI HASTA VE BAKIM VERENLERİN YAŞAM KALİTESİ 29
DEMANSLI HASTA VE BAKIM VERENLERİN YAŞAM KALİTESİ ÜRK GERİATRİ DERGİSİ Özel Sayı 3, 2010
Demanslı Hasta ile İletişim
Demanslı hasta için iletişimde gözönüne
alınması genel ilkeler;
● Bireye yetişkin gibi davranın.
● Anlaşıldığınızı düşünün ve hastanın sizi
anladığını unutmayın.
● Sözel olmayan duygu ifadelerini gözlemleyin
ve izleyin.
• Yanıtı zor sorular yerine, evet-hayır şeklinde
yanıtlanabilecek sorular sorun.
• Sohbeti mimik ve dokunma ile kolaylaştırın.
● Cevaplaması için zaman verin.
● Hastalığının arkasında bir birey olduğunu
hatırlayın ve iletişim esnasında hastayı
tanımak için özelliklerine dikkat edin.
● Her defasında bir mesaj verin
İnsanlar yaşadıkça ihtiyarladıklarını sanırlar,
halbuki yaşamadıkça ihtiyarlarlar.
(iskoçya)