PEROPERATİF SIVI TEDAVİSİ • Perioperatif sıvı yönetimi hasta sonuçlarını etkileme potansiyeline sahip, anesteziyoloji doktorları için temel bir uygulamadır. • Majör cerrahi önemli morbidite ve mortaliteye nedeni olabilen ciddi bir fizyolojik hasardır. • Bir veya daha fazla postoperatif komplikasyon oluşması kısa ve uzun dönem hayatta kalmayı olumsuz etkiler ve sağlık giderlerini artırır. • ‘’Optimum perioperatif sonuçları elde etmek için intravasküler volüm yönetimi önemlidir.’’ • İntravenöz sıvıların bir dizi fizyolojik etkileri vardır ve endikasyonları, doz aralıkları, uyarılar ve yan etkileri olan ilaçlar olarak kabul edilmelidir. • Perioperatif dönemde sıvı ve elektrolit dengesinde bozukluklar çeşitli olumsuz fizyolojik etkilere yol açabilir. Peroperatif Sıvı Yönetiminin Amaçları • Kan hacmini korumak • Dehidratasyonu önlemek • Etkin dolaşım hacmini korumak veya geri yüklemek • Hasta oral sıvı alabilene kadar yetersiz doku perfüzyonu önlemek Doku hipoperfüzyonuna yol açacak yetersiz sıvı ile aşırı sıvının olumsuz etkileri ve toksisite arasında bir denge oluşturmak. İNTRASELLÜLER SIVI Total vücut sıvısının % 60’ ı Major iyonlar K+ ve HPO4-2 (Potasyum ve Hidrojen Fosfat) İNTRASELLÜLER SIVI K+ intrasellüler ozmotik basıncın en önemli belirleyicisi İskemi, hipoksi Na+-K+ ATPaz aktivitesini bozar İlerleyici hücre şişmesi Hücre membranında ATP’ ye bağımlı bir pompa Na+-K+ değişiminden sorumlu İNTRAVASKÜLER SIVI Plazma olarak da ifade edilir Protein (+) Total vücut sıvısının % 8’ i Major iyonlar Na+, Cl(Sodyum – Klor) İNTERSİTİSYEL SIVI Total vücut sıvısının % 32’ si Protein içeriği düşük (2 g/dl) Major iyonlar Na+, Cl- İNTERSİTİSYEL SIVI Büyük kısmı ekstrasellüler proteoglikanlarla kimyasal olarak bağlı ve jel yapısında İntersitisyel sıvı basıncının (-) olduğu düşünülür ETKİN VOLÜM Sempatik sistem Renin-Anjiotensin sistem Atriyal natriüretik peptid Vazopressin Aldosteron Paratiroid Hormon Kalsitonin Prostaglandinler Dopaminerjik reseptörler α- adrenerjik reseptörler Susama mekanizması Böbreğin intrensek özellikleri KONTROLÜ ALTINDADIR. Kristalloid Sıvılar Glukoz içeren ya da içermeyen düşük molekül ağırlıklı iyon solüsyonları Kompartmanlar arasında osmotik basınca göre hızla dağılırlar İzotonik Sıvılar - Ozmolariteleri serum ozmolaritesine yakın - Büyük miktarlarda kristaloidlerin hızlı bir şekilde uygulanması ile doku ödemi oluşur. Hipotonik Sıvılar Osmolariteleri serum ozmolaritesinden daha düşük Örnek: % 0.45 NaCl % 5 Dekstroz Hipertonik Sıvılar Ozmolariteleri serum ozmolaritesinden daha büyüktür. %5D 1/2 SF %5D LR %5D SF %3 NS %7,5 NaHCO3 Peroperatif Sıvı Tedavisi Rutin Per-op Sıvı Tedavisinin amacı: 1. Bazal sıvı ihtiyacı 2. Hastalıkla ilgili medikasyonlar 3. Anestezik ilaçlar ve teknikler 4. Cerrahi sıvı kayıpları 5. Yeterli O2 alımı 6. Normal elektrolit konsantrasyonu 7. Normoglisemi • Yeterli O2 alımını sağlamak önemli bir amaç : • Doku O2 alımı; Hb konsantrasyonu O2 basıncı Organların vasküler direncine bağlı • Anestezi indüksiyonu • Mekanik ventilasyon • Cerrahi travmaya bağlı stres yanıt sıvı, elektrolit ve proteinlerde yeniden dağılım En sık K+, Ca+2, Mg+2 dengesizliklerine rastlanır *Anestezi indüksiyonu ve cerrahi stres ile katekolamin, kortizol ve büyüme hormonundaki değişikliklere bağlı olarak insülin salınımı azalır ve hiperglisemiye yatkınlık olur İdame sıvısı olarak Dekstrozlu sıvılar önerilmez İntravasküler Volümün Değerlendirilmesi Fizik muayene Laboratuar ölçümleri Hemodinamik ölçümler Fizik Muayene • Periferik perfüzyon • Merkez ve cilt ısısının aynı anda izlenmesi • Transkutan PO2 izlenmesi Laboratuar • Htc • İdrar dansitesi/osmolaritesi • Serum Na+ artar, BUN/Kreatinin > 10 • İdrar Na+ < 10mEq/L • AKG’ da metabolik asidoz • Akciğer grafisi Hemodinamik Ölçümler • CVP • PAP • PCWP • TÖE • Radyoizotopik çalışma Perioperatif Sıvı Tedavisi • Normal idame sıvı • Açlık süresine bağlı sıvı açığı • Cerrahi sıvı kayıpları Rutin İdame Sıvılar 70 kg’ lık bir hasta da rutin idame sıvısı için “4-2-1 kuralı” 0-10 kg: 10x4 40 ml 11-20 kg:10x2 20 ml 21-70 kg:50x1 50 ml 110ml/sa Preoperatif Kayıplar İdame sıvısı x açlık süresi Yerine konmamış eksternal ve 3. boşluk kayıpları Operasyonlarda sıvı kaybı • Küçük op: 2-4 ml/kg/sa: 70 kg 140-280 ml/h (tonsillektomi / distal ekstremite ) • Orta op: 5-7 ml /kg/sa 350-490 ml/h (Appendektomi / kolesistektomi) • Büyük op: 8-10 ml/kg/sa (majör batın, damar cerrahisi) 560-700 ml/h İntraoperatif Kayıplar Aspiratör Tampon / Kompres Cerrahi örtüler altında Evaporasyon Vücut sıvılarının redistribüsyonu Kompansatuar İntravasküler Hacim Genişletilmesi İntravasküler volüm, anestezinin yol açtığı kardiyak depresyon ve vazodilatasyonu kompanse edebilmek için doyurulmalı Çoğu genel ve rejyonel anestezikler; arteryel ve venöz dilatasyonla vasküler kapasiteyi genişletir periferal venöz basınç venöz dönüş , CO Post-op dönemde anestezikler kesildiğinde venodilatasyon ve myokardiyal depresyon hızla sona erer Özellikle kardiyak ve renal cevabı bozulmuş hastalarda akut hipervolemi İntraoperatif Sıvı replasmanında; Verilecek İV solüsyonun seçiminde cerrahi girişimin tipi ve tahmini kan kaybı önemli Minimal kan kaybı ve sıvı yer değişikliklerinde, idamede kristalloid solüsyonlar tercih 40 yaşında, 60 kg’lık bir beyin tümörü vakası Operasyo n Süresi Saat İhtiyaç İdrar Kanama NG - Diğer Toplam Kayıp Kristalloid Kolloid Kan ve-ya Toplam Kan Ürünü Giden Denge CVP 0 09:00 a-4-2-1 kuralı ile hesap b-8 saatlik c- Cerrahi saha kaybı İdrar sondasına bakılır. Aspiratör Spanç Cerrahi alan Varsa NG veya dren gibi başka kayıplar Hepsi toplanır. Saat sonunda verilmesi gereken miktar. Verilen bu grup sıvıların toplamı Verilen bu grup sıvıların toplamı Verilen kan ve plazma gibi kan ürünü toplamı Verilen sıvıların tamamını n toplamı Verilmesi gerekenle verdiğimi z miktar arasındaki fark Varsa santral kataterde n yapılan ölçüm 1 10:00 a-100 b-400 c-180 120 200 - 1000 600 - - 600 -400 +8 mmHg 240 300 - 1700 1200 - - 1200 -500 +7 mmHg 360 400 - 2400 2000 - - 2000 -400 +9 mmHg 480 500 - 3000 2500 - - 2500 -500 +8 mmHg 680 2 11:00 a-100 b-200 c-180 1160 3 12:00 a-100 b-200 c-180 1640 4 ve sonrası 13:00 ve sonrası a-100 c-180 1920 SONUÇ OLARAK; Perop sıvı tedavisi hastaya özgü olmalıdır
