guzellik salonu onam formu

GÜZELL
K SALONU ONAM FORMU
Mü teri Bilgileri
Ad Soyad: ............................................................
T.C. Kimlik No: ....................................................
Do um Tarihi: .....................................................
Telefon: .............................................................
Adres: ....................................................................................
1.
lem Hakkında Bilgilendirme
Tarafıma yapılacak olan i lem(ler) hakkında (örn. cilt bakımı, lazer epilasyon, manikür-pedikür, saç i lemleri
vb.) gerekli bilgilendirme yapılmı tır.
Yapılacak i lemin amacı, uygulama yöntemi, süresi, seans sayısı, beklenen faydaları, olası yan etkileri ve riskleri
tarafıma açıklanmı tır.
2. Sa lık Durumu Beyanı
A a ıdaki sa lık durumlarım hakkında do ru bilgi verdi imi kabul ederim:
• Kronik rahatsızlıklarım: ............................................................
• Alerjilerim: ................................................................................
• Düzenli kullandı ım ilaçlar: ..................................................
• Daha önce benzer bir i lem görüp görmedi im: Evet [ ] / Hayır [ ]
Yanlı bilgi vermemden kaynaklı do abilecek sonuçlardan güzellik salonu sorumlu de
ildir.
3. Onam Beyanı
• Yapılacak i lemin bir tıbbi tedavi de il, kozmetik ve estetik amaçlı oldu unu biliyorum.
•
lem sırasında veya sonrasında olu abilecek kızarıklık, hassasiyet, yanma, i lik, alerjik reaksiyon gibi
olası yan etkiler konusunda bilgilendirildim.
•
lem öncesi ve sonrası dikkat etmem gereken hususlar tarafıma açıklandı.
•
lem sırasında foto raf veya video çekilmesine izin veriyorum [ ] / izin vermiyorum [ ].
• Kendi rızamla bu i lemi yaptırmayı kabul ediyorum.
4. Sorumluluk Reddi
Bu i lem sonucunda do abilecek ola an komplikasyonlardan dolayı güzellik salonunu ve çalı
sorumlu tutmayaca ımı, gerekli bakım talimatlarına uyaca ımı kabul ve beyan ederim.
5. mza Bölümü
Mü teri Adı Soyadı: ........................................................
Tarih: .... / .... / 20....
Mü teri mzası: .........................................................
Uygulayıcı Adı Soyadı: ................................................
mza: ..............................................................
anlarını