Intensive Care Nursing Lecture Notes

EGE ÜNİVERSİTESİ SAĞLIK BİLİMLERİ ENSTİTÜSÜ
İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ YÜKSEK LİSANS DERECELİ
DOKTORA PROGRAMI 2025-2026 BAHAR DÖNEMİ
İLERİ İÇ HASTALIKLARI HEMŞİRELİĞİ III:
ACİL DURUM VE YOĞUN BAKIM YÖNETİMİ DERSİ
Acil ve Yoğun Bakımda Hasta İzlemi ve Uygulamalar
Mekanik ventilatördeki hasta bakımı, Yatağa bağımlı hasta bakımı, Bilinçsiz hasta
bakımı, İlaç uygulamaları
Hazırlayan: Gülen KAVAK
Dersin Öğretim Üyeleri:
Prof. Dr. Asiye AKYOL
Prof. Dr. Serap ÖZER
Doç. Dr. Emine KARAMAN
1
HEMŞİRELİK
YOĞUN BAKIM HEMŞİRELİĞİ
MEKANİK VENTİLATÖRDEKİ
HASTA BAKIMI
Mekanik Ventilatör (MV) Hastanın Hemşirelik Bakımı
Yoğun bakım hemşireleri, hastanın yanında sürekli bulunmaları nedeniyle
ventilasyon tedavisinin etkinliğinde önemli rolü üstlenen ekip üyesidir.
İnvaziv mekanik ventilasyon uygulanan hastalarda hemşirelerin üstleneceği
sorumluluklar;
 Güveliğe ilişkin girişimler
 Enfeksiyon riskini önleyici girişimler
 Oksijen-ventilasyona ilişkin girişimler,
 Hasta konforuna ilişkin girişimler
Güvenliğe İlişkin Girişimler
Hemşireler;
 Ventilatör devreleri,
 Oksijen bağlantıları,
 SpO2, solunum ve kardiyak monitörlerin alarmlarını,
 Ventilatör modlarını,
 Endotrekeal tüp ya da trekeostomi kanülün
uygulama tarihini yerini ve güvenliğini takip etmelidir.
Güvenliğe İlişkin Girişimler
Oral ve nazal entübasyon uygulanan
hastalarda entübasyon tüpünün yerinin
erkek hastalarda (36-42 Fr nolu tüp için)
dudak hizasında 22-23 cm
Kadında (32-34 Fr nolu tüp için) 20-21 cm
olmalıdır.
Güvenliğe İlişkin Girişimler
Bu mesafe düzenli kontrol edilmelidir. Tüpün ucunun trakea sağ ve sol ana
bronş ayırımı üzerinde olduğunun göstergesidir.
Nazal entübasyonda ise uzaklık 28-30 cm kadardır.
Güvenliğe İlişkin Girişimler
Entübasyon tüpünün trakeadaki yerleşimi, bu
uzaklıklar dikkate alınarak kontrol edildikten
sonra balon şişirilmelidir.
Balonun yetersiz hacimde şişirilmesinin,
ventilasyon ve oksijenasyonda sorunlara yol
açabileceği, aşırı şişirilmesi durumunda da
trakea mukozasında bası yaparak iskemi,
nekroz ve kıkırdak hasarına neden olabileceği
unutulmamalıdır.
Güvenliğe İlişkin Girişimler
Trakea duvarında kapillerin perfüzyon basıncı
25 mmhg’dir.
Bu nedenle balon basıncının 20-30 cmH2O
olarak sürdürülmesi, her aspirasyondan
sonra ve dört saatte bir basınç izleminin
basınç manometresi kullanılarak
yapılması gerekir.
Güvenliğe İlişkin Girişimler
Entübasyon uygulandıktan sonra tüpün özel
flaster, özel tespit meteryalleri ile güvenli
sabitlenmelidir. Ağız ve
dudakta tüp basısı nedeniyle oluşabilecek
nekrozu engellemek için tüpün sabitlendiği
taraf 24 saatte bir
değiştirilmelidir.
Hastanın hastane içi veya dışı taşınması
durumunda gerekli güvenlik önlemleri
alınmalıdır.
Gereksiz entübasyondan kaçınılmalı, istemsiz entübasyonlar engellenmelidir.
Mekanik ventilasyon uygulanacaksa;
 Steril devre kullanılmalı,
 Bakteri filtresi ve nem tutucular kullanılmalı,
 Ventilatör devreleri kirlendikçe değiştirilmelidir.
Mekanik Ventilasyon Devresi
12
Enfeksiyon Riskini Önleyici Girişimler
Ventilatör devreleri tek kullanımlık olmalı, tekrar kullanılacaksa en fazla 3 kez
etilen oksit gaz sterilizasyonu ile steril edildikten sonra kullanılmalıdır.
Bakteri Filtresi
Solunum hortumları içerisinde biriken damlacıklar veya sekresyonların hastaya ve cihaza ulaşmasını bakteriyal
filtreler engeller.
Y konektör ile hasta arasına ve/veya distal uçta cihaz ile solunum devresi arasına yerleştirilmesi önerilmektedir.
Enfeksiyon Riskini Önleyici Girişimler
Isı ve nem değiştiricileri 72 saatten sonra değiştirilmelidir.
Nemlendiricilerin su seviyesi kontrol edilmeli, steril su kullanılmalı, temiz olması sağlanmalıdır.
Hasta steril teknikle aspire edilmeli, aspirasyon sonrası alınan sekresyonun rengi, kokusu ve miktarı
değerlendirilmelidir.
Solunum yolu enfeksiyonlarını azaltmak için 4-6 saatte bir ağız bakımı verilmelidir. Ağız bakımı yaparken
tüpü sabitleyen flasterlerin çıkarılması, tüpün ağzın her iki tarafından hareket ettirilmesi, ağız boşluğunun
tamamının iyice temizlenmesi sağlanmalıdır.
YBÜ’de ventilatöre bağlı hastaların göz kapakların açık olup olmadığı, spontan göz hareketlerinin olup
olmadığı hastanın sedasyonu ve göz kapanma refleksinin etkilenme düzeyi gözlenmelidir.
Hastanın göz açması varsa, gözler içten dışa doğru silinmelidir.
Hastanın spontan göz açması yoksa hastane protokülüne göre belirlenmiş serum fizyolojik, izotonik, göz
bakım pomatları, damlalar gibi temizleyiciler ile göz irrigasyonu yapılmalıdır.
Hastanın gözleri açık ve kapanmıyorsa göz kapakların kapanmasını sağlamak için yapışkan bantlar, göz
pedlerinden yaralanılmalıdır.
Bası yarası oluşmaması için gerekli önlemler alınmalıdır.
Trekeostomi kanülü varsa bakımı sağlanmalıdır.
Trekeostomi kanülü bakımı
Yara çevresi günde iki defa antiseptik solüsyonla silinip steril bir gazla
kanül çevrelenerek yara kapatılmalıdır.
Kızarıklık, akıntı ve ciltte hassasiyet gibi enfeksiyon belirti ve
bulgularının olup olmadığı gözlenmelidir.
Mekanik ventilatöre bağlı hastalarda kanülün balonu şişmiş durumda
olmalıdır.
Bu durum uzayacak olursa balonun trakeada nekroza sebep olmaması
için belli aralıklarla
indirilmesi ve trakea mukozasının dinlendirilmesi gereklidir.
MV uygulamalarında hastalarda
 Barotravma
 Volütravma:
 Hiperkapni(Hipekarbi)
gibi akciğerde hasara yol açan durumlar ortaya çıkabilir.
Barotravma: Havayolu basıncının aşırı yükselmesine bağlı alveollerin gerilmesi, yırtılma ve
akciğer dokusunda hasar oluşmasıdır.
Volütravma: yüksek volümlü ventilasyona bağlı gelişen akciğer hasarıdır. Alveollerdeki aşırı
sistematik inflamasyonu başlatır. Alveollerin geçirgenliğini artırır ve ARDS’ye yol açar.
Hiperkapni(Hipekarbi):
yükselmesidir.
Akciğerlerin CO2’i atamamsına bağlı kandaki CO2 miktarının
Bu sebeple MV uygulamalarında hemşirelerin cihazla ilgili yeterli bilgiye sahip olması
gerekmektedir. Hemşire ventilatörlerin üzerindeki göstergeleri
 Tidal volüm,
 Solunum sayısı,
 FiO2,
 PEEP,
 Mod ayarlarını bilmeli,
volüm, basınç alarmlarına dikkat edilmeli nedenleri araştırılmalıdır.
MV yüksek basınç alarmı verdiğinde hemşirenin
 Sekresyon (Havayolunda veya tüpte tıkanıklık)
 Endotrekeal tüp pozisyonunda değişme,
 Ventilatöre uyumda azalma,
 Bilinç durumu gibi bulguları değerlendirmesi gerekir.
Gerekiyorsa hekim istemine göre sedasyon veya havayolunda tıkanıklık varsa aspirasyon
yapmalıdır.
MV düşük basınç alarmı veriyorsa hemşire
 Devrelerin bağlantılarını kontrol etmeli, herhangi bir kaçak olmadığından emin
olmalıdır.
 Kaf basıncını kontrol etmelidir.
 Endotrekeal tüpün poziyonunu değerlendirmelidir.
 Alarm limitlerinin doğru belirlenip belirlenmediğini kontrol etmelidir.
Hemşire MV uygulanan hastanın ventilatör uyumu
gözlemlemlerken; Hasta rahat mı, ajite mi
görünüyor ?
Yardımcı solunum kaslarını kullanıyor mu ?
Bu tür bulguları değerlendirmelidir.
Hastanın yardımcı solunum kaslarını kullanması ve karın duvarında
paradoksal solunum hareketlerinin olması
-Solunum zorluğu yaşadığı
--Solunum iş yükünün arttığını
-Mekanik ventilasyonun etkin olmadığının belirtisidir.
Bu durumda hemşire, hasta-ventilatör uyumunu sağlayacak uygun bir mod seçilmesi ve bu da
olmuyorsa hastanın sedatize edilmesi gibi girişimlerin yapılması yönünde hekimle
görüşmelidir.
Hemşire aşırı sedasyon kullanımının mekanik ventilasyonda kalış süresini uzattığını bilmeli bu
sebeple hastanın aralıklı sedayon alması konusunda da hekime destek olmalıdır.
Hemşire hastanın oksijen-ventilasyona ilişkin değişikliklerini erken
saptamak için hastanın
Yaşam
bulgularını
Arteriyal kan
gazını
Satürasyonunu
End-tidal karbondioksit düzeylerini izlemelidir.
End-tidal CO2 (ETCO2): Solunan havadaki
karbondioksit konsantrasyonunun ekspiryum
sonunda en yoğun olduğu anda ölçülmesidir.
Konsantrasyon değerinin normal aralığı %4
ile %6'dır. Normal ETCO2 38±4 mm Hg
düzeyindedir.
Kapnometre ekspiryum sonu CO2 ölçümü ve
rakamsal değerini gösterir.
Oksijen-Ventilasyona İlişkin Girişimler
Kapnografi, ekspiryum sonu CO2 değeri ve
CO2 dalga şeklini birlikte gösterir.
Kapnografi Cihazının Kullanım Alanları
Entübe olmayan hastalarda solunum problemlerin erken tanılanmasında etkilidir.
Entübe hastalarda ise;entübasyon tüpünün yerinin doğrulanması ve entübasyon tüpünün
tıkanması, yerinden çıkması gibi durumları anlayabilmemiz için kullanılır.
CPR kalitesininin ölçülmesi, eğer resütasyon esnasında 10mmHg dan düşükse kalp masajı ve
oksijenasyon tekrar gözden geçirilir ve düzelme olmaz 10mmHg dan yukarı çıkmaz ise bu
tabloda seyreden hastaların artık geri dönmediği görülmüştür ve artık CPR sonlandırılır.
End-Tidal CO2 Ölçümü
Eğer hastanın bilinci açık portatif kapnograf
kalibre edilir. Kapnograf veya kapnometrenin uç
kısmı hastanın ağzına yerleştirilerek hortumları
kulak arkasından geçirilir, gözlenen değer
kaydedilir.
End-Tidal CO2 Ölçümü
Eğer hastanın bilinci kapalı ise (entübe),
Mainstream ölçüm (Ana akım) yönteminde
sensör hastanın havayoluna yerleştirilir ve ölçüm
solunum havasında doğrudan yapılır
Bu aygıtların ölçüm başlığı endotrakeal tübün
hemen yakınına yerleştirilir. Başlık, adaptörün
içinden geçen CO2 miktarını ölçer.
End-Tidal CO2 Ölçümü
Sidestream (Yan akım, aspirasyon) kapnograf
Solunum devresi içindeki gazı sürekli olarak
aspire ederek monitör içindeki örnekleme
haznesinde analiz eden bir aygıttır.
Hastanın durumuna göre aspirasyon, postural drenaj gibi sekresyonlarını
atmasına yardımcı olan uygulamalar yapılmalıdır.
Endotrakeal aspirasyon
uygulaması
Negatif basınç kullanılarak
katater aracılığıyla endotrekeal
tüp içerisine girilerek hava yolu
sekresyonlarının çıkarılması ve
temizlenmesi işlemidir.
Endotrakeal aspirasyon uygulaması
Günümüzde bu aspirasyon teknikleri açık ve kapalı yöntem kullanılarak gerçekleştirilir.
Açık yöntem: Steril eldiven ve aspirasyon kateterinin bir defa kullanılarak yapıldığı
aspirasyon işlemidir. Hasta ventilatörden ayrılır. Vakum sisteminin ucuna yerleştirilen
tek kullanımlık steril kateter ile aspirasyon gerçekleştirilir. Aspirasyon sonrasında hasta
tekrar ventilatöre bağlanır.
Endotrakeal aspirasyon uygulaması
Kapalı yöntem:
24 saat süreyle kullanılabilen, plastik
kılıfla kaplı aspirasyon kateterinin
kullanıldığı uygulamadır.
38
Endotrakeal aspirasyon uygulaması
Aspirasyon sırasında steril teknik kullanılmalıdır.
Ventilatördeki O2 oran (FiO2) 1.0 olacak şekilde hastaya 1-2 dk %100 O2
verilmeli ya da ambu
ile 4-5 kez solutulmalıdır.
Aspirasyon öncesi ventilatör alarmları kapatılmalıdır.
Kateter trakeal tüpün içinden yavaşça ilerletilmeli, bu sırada
aspirasyon uygulanmamalı, kateter karinaya yaklaştığında ilerletilmemeli
ve 1 cm kadar geri çekilmeli, daha sonra kateter döndürülerek
çıkartılırken aspire edilmelidir.
Endotrakeal aspirasyon uygulaması
Aspirasyon 120-150 mmHg negatif basınçla yapılır.
Sonda çapı tüp çapı ile orantılı olmalı, etrafından hava geçişine izin verecek kalınlıkta olmalı
Her aspirasyon işlemi 10-15 sn.den fazla olmamalı, aspirasyon periyotları arasında hastanın 2030 sn. dinlenmesine izin verilmelidir.
İşlem sırasında serum fizyolojik kullanılmasından kaçınılmalıdır.
Endotrakeal aspirasyon uygulaması
Aspirasyon öncesinde sekresyonları yumuşatmak ve kolay aspire edilmesini sağlamak amacıyla
havayolu içine verilen serum fizyolojiğin etkinliğine ilişkin değişik araştırmalar yapılmış ;
Serum fizyolojiğin sekresyonları yumuşatmanın yerine akciğerlere verilmesi ile oksijenasyonu
azalttığı, arterial kan basıncı ile intrakranial basıncı yükselttliği ve nazokomiyal pnomoni riskini
arttırdığı, bildirilmektedir.
Endotrakeal aspirasyon uygulaması
Bu durumu önlemek amacıyla aspirasyon sırasında öncelikle
sekresyonları yumuşatmak için serum fizyolojik kullanmak yerine
hastaların mekanik ventilasyon sistemine bağlandığı andan itibaren
yeterli nemlendirmenin sağlanmasının sekresyonların azaltmada daha
etkili olacağı saptanmıştır.
Endotrakeal aspirasyon uygulaması
Aspirasyon sırasında kalp atım hızının 20 atım/dk azalması ya da 40
atım/dk artması, kardiyak aritminin gözlenmesi durumunda işlem
sonlandırılmalı ve hastaya O2 verilmelidir.
İşlem sonrası 1-2 dk %100 O2 sağlanmalıdır.
Ventilatör alarmları aktif duruma
getirilmelidir. İşlem sonrası eller
yıkanmalıdır.
Aspirasyona bağlı sık görülen komplikasyonlar
Hipoksemi
Trakeal mukoz hasarı ve kanaması
Spontan solunumun durması
Aritmi, bradikardi
Kafa içi basınç artışı
Hipertansiyon ve hipotansiyon
Kardiyak arrest!!!!!!
Hastanın hidrasyon, beslenme durumu değerlendirilmeli,
yapılmalıdır.
aldığı çıkardığı sıvı izlemi
Aspirasyon riski kalkar kalkmaz erken dönemde (mümükünse ilk 24 saat içinde) enteral
beslenmeye geçilmelidir. Enteral beslenmede hastaya 30-45 derece pozisyon verilmelidir.
Hastanın pozisyonu 2 saatte bir değiştirilmeli, vücut boşlukları desteklenerek, bir organ yükü
diğerine aktarılmamalıdır.
Gürültüsüz loş bir ortam sağlanarak, gece 24:000’dan sonra hemşirelik girişimlerinin
sınırlandırılması, çevresel stresörler an aza indirgenmeli, uykusuzluk önlenmeli, hastanın rahatı
ve istirahati sağlanmalıdır.
Hastanın gevşemesini sağlamak için müzikterapisinden yararlanılabilir.
Hasta ve ailesi ile iletişim sürdürülmelidir.
Hasta ailesinin üniteye kısa ziyaretleri sağlanarak endişeleri giderilmelidir.
Gastro intestinal rahatsızlık açısından hasta gözlenmeli ve durumu kayıt edilmelidir.
Hastada ileri yaş, obezite, hareketsizlik. kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), kalp
yetersizliği, infeksiyonlar gibi birçok dahili hastalıklar derin ven trombozlarına yol açabilir. Bu
sebeple derin ven trombozu yönünden hastada risk değerlendrimesi yapılmalıdır.
Derin ven trombozu: Sıklıkla alt ekstremetelerde görülen derin
venlerdeki trombozlardır.
Derin ven trombozu için hekim istemine göre uygun proflaksi (düşük doz
heparin, comadin, vb) sağlanmalı, proflaksinin etkileri kan testleri ile
değerlendirilmelidir.
Hastaya gerekiyorsa varis çorabı giydirilmelidir.
YATAĞA BAĞIMLI HASTA BAKIMI
Yatağa bağımlılık; bireyin kendi gereksinimlerini karşılayabilme ve topluma aktif
katılımı için her gün bağımsızca başarabileceği ve üstlenebileceği günlük yaşam
aktivitelerinin bir kısmının veya tamamının yapılamaması durumudur.
49
50
Yatağa Bağımlı Hastada Dikkat Edilecek Noktalar
• Tüm bakım ve girişimler, ilgili hemşirelik girişimleri formuna
kaydedilmelidir.
• Bilinci kapalı hastalarda işitme duyusunun en son kaybedilen duyu
olduğu göz ardı edilmemelidir.
• Enfeksiyonlara yönelik komplikasyonların önlenmesinde hastane
Enfeksiyon Kontrol Komitesinin belirlediği standartlara uyulmalıdır.
51
Yatağa Bağımlı Hasta Bakımı İşlem Basamakları
• Eller el yıkama standardına uygun yıkanır ve eldiven giyilir.
• Hastanın kimliği doğrulanır.
• Hasta bilinci açıksa işlemler hakkında bilgilendirilir.
• Yaşam bulguları, ölçüm standartlarına ve hekim istemine uygun sıklıkta
kontrol edilir.
• Bilinç durumu hasta değerlendirme standardına göre değerlendirilir.
• Günlük sistem tanılaması yapıldıktan sonra hemşirelik bakım planına göre
bakım gereksinimleri belirlenir.
52
Bakım Gereksinimlerine Göre Hemşirelik Uygulamaları:
• Günlük özbakım: ağız, göz, kulak, saç, ayak, perine bakımı, yatak
içinde tam vücut banyosu
• Beslenme ve solunum bakımı: enteral beslenme, trakeostomi ve
endotrakeal tüp bakımı, stomalı hasta bakımı, derin solunum ve
öksürme egzersizi, aspirasyon, postural drenaj
• Damar yolu ve sıvı bakımı: periferik ve santral kateter bakımı,
ödem izlemi ve bakımı
• Mobilizasyon ve cilt bakımı: hastaya pozisyon verme, bacak-ayak
egzersizleri, sırt masajı, basınç ülseri önleme ve bakımı
Tüm uygulamalar ilgili bakım standartlarına uygun şekilde gerçekleştirilir.
53
Deri ve Kas-İskelet Sistemine Yönelik Komplikasyonların Önlenmesi
Deri:
Yatağa bağımlı hastalarda immobilizasyon ve yetersiz beslenme basınç ülseri
riskini artırır. Önleme için basınç ülseri önleme ve bakım standartlarına uygun
hemşirelik girişimleri uygulanmalıdır.
Kas-İskelet Sistemi:
Immobilizasyon, yanlış pozisyon, egzersiz eksikliği ve eklem hareketlerinin
olmaması; kontraktür, deformite, osteoporoz, fraktür ve ayak düşmesi gibi
komplikasyonlara yol açar. Önlem için düzenli pozisyon değişimi, aktif-pasif
hareketler ve uygun destek sağlanmalıdır.
54
Kas-iskelet sistemine yönelik komplikasyonların önlenmesi için;
a. Temel koruyucu pozisyonlar hastaya pozisyon verme standardına uygun
olarak verilir.
b. Fizyoterapi ekibi ile işbirliği yapılarak yatak egzersizlerinin düzenli
uygulanması sağlanır.
55
Kardiyovasküler Sisteme Yönelik Komplikasyonların Önlenmesi
Yatağa bağımlı hastalarda dik duruş eksikliği, yavaş venöz akım ve
artan kalp yükü; ortostatik hipotansiyon ve trombüs riskini artırır.
Önleme Yöntemleri:
• Temel koruyucu pozisyonlar uygulanır; kontraendike değilse
semi-Fowler veya Fowler pozisyonu verilir
• Fizyoterapi ile işbirliği içinde düzenli yatak egzersizleri yaptırılır
• Sıvı alımı sağlanarak kan viskozitesi dengelenir
• Yatakta elastik bandaj veya çorap kullanılır
• Hastanın mümkün olan en erken dönemde ayağa kaldırılması
sağlanır
56
Solunum Sistemine Yönelik Komplikasyonların Önlenmesi
Yatağa bağımlı hastalarda immobilizasyon, solunum kaslarında zayıflık, göğüs
kafesi kısıtlılığı ve ventilasyon azalmasına yol açar. Bronş ve akciğerlerde
mukus birikimi, silia fonksiyon kaybı hipostatik pnömoni riskini artırır.
Önleme Yöntemleri:
• Derin solunum, öksürme egzersizleri ve postural drenaj ile sekresyonları
hareket ettirmek
• Aspirasyon standartlarına uygun olarak sekresyonları temizlemek
• Hipostatik pnömoni belirtilerini izlemek (ateş, öksürük, göğüs ağrısı, yeşil
balgam, lökositoz, röntgen bulguları)
• 2–4 saatte bir anterior, posterior ve lateral akciğer alanlarını oskültasyon
ile değerlendirmek
• Oda havasını nemlendirmek
• Ağız bakımını standartlara uygun yapmak
• Solunumu destekleyici pozisyonlar vermek
• Gerekli durumlarda postural drenaj uygulamak
57
Gastrointestinal Sisteme Yönelik Komplikasyonların Önlenmesi
Yatağa bağımlı hastalarda yavaşlayan metabolizma, azalan fiziksel aktivite,
iştahsızlık ve beslenme değişiklikleri; konstipasyon, hipoproteinemi,
malnütrisyon ve anoreksiya riskini artırır.
Önleme Yöntemleri:
• Günlük ve haftalık kilo takibi
• Aldığı-çıkardığı sıvı takibi
• Oral alımda çiğnemesi ve yutması kolay, küçük porsiyonlarla beslenme
• Kontrendike değilse günde 1,5–2 L sıvı sağlanması
• Malnütrisyon belirtilerinin izlenmesi
• Sürgü kullanımına teşvik
• Fizyoterapi ile aktif-pasif hareketlerin uygulanması
• Nutrisyon destek ekibi ile yüksek protein, karbonhidrat ve sıvı içeren
besinlerin verilmesi
58
Renal (Üriner) Sisteme Yönelik Komplikasyonların Önlenmesi
Yatağa bağımlı hastalarda kateter kullanımı, supine pozisyon, hiperkalsemi ve
immün sistem zayıflığı; idrar yapma güçlüğü, üriner staz, böbrek taşı ve
enfeksiyon riskini artırır.
Önleme Yöntemleri:
• Fizyoterapi ile aktif-pasif hareketler yaptırmak
• Mümkünse kateter yerine ördek veya sürgü kullanımını teşvik etmek
• Sıvı alımını artırmak
• İnvaziv üriner girişimlerde aseptik kurallara uymak
59
Nörolojik ve Emosyonel Komplikasyonların Önlenmesi
Yatağa bağımlı hastalarda izolasyon, yalnızlık, bağımlılık psikolojisi ve ölüm
korkusu gibi etkenler depresyon, anksiyete, uykusuzluk ve oryantasyon
bozukluklarına yol açabilir.
Önleme Yöntemleri:
• Hastayla iletişim kurularak düşüncelerini paylaşmasına fırsat verilmesi
• Yapılan tedavi ve uygulamalar hakkında bilgilendirme
• Hasta ve ailesi ile olumlu ilişkiler kurulması, işbirliği sağlanması
• Hastanın bakım ve karar süreçlerine mümkün olduğunca katılımının
sağlanması
• Gerekirse psikiyatri konsültasyonu istenmesi
• Hastanın sosyal etkileşim imkânı olan bir odada tutulması
• Yalnızlık ve yaşamdan uzak kalma hissinin azaltılması
60
İLAÇ VE SIVI UYGULAMALARI
İlaç uygulamaları, tıbbi tedavinin vazgeçilmez bir parçası olup hemşirelerin en temel
ve yaygın görevleri arasında yer alır. Hemşireler birinci basamaktan üçüncü
basamağa kadar tüm sağlık kuruluşlarında ve evde bakım hizmetlerinde ağız yolu
veya ağız dışı yollardan çeşitli ilaçları uygular.
Hasta güvenliğini sağlamak için hemşirelerin temel eğitim sonrası ilaç uygulamaları
konusundaki bilgi ve becerilerini güncel tutmaları gereklidir. Bu amaçla, Uluslararası
Hemşireler Konseyi (ICN), Amerikan Hemşireler Birliği (ANA) ve İngiltere gibi
ülkelerde hemşireler için ilaç uygulama rehberleri geliştirilmiştir.
İlaç uygulamaları çok sistemli ve multidisipliner bir süreçtir. Bir hastaya ilaç
vermeden önce dört aşama doğru şekilde uygulanmalıdır:
İstem etme
İstemin alınması
İlacın hazırlanması
İlacın uygulanması
61
Malpraktis ve Hemşirenin Sorumlulukları
Hemşireler, hastanın ve ailesinin zarar görmesini önlemek ve yasal açıdan kendilerini
korumak için malpraktis risklerini bilmeli ve önleyici önlemler almalıdır.
Malpraktis: Tıpta hatalı uygulamalar olarak tanımlanır; kasıtlı veya ihmalkar
davranışlar, bakım ve tedavinin yapılmaması, bilgi veya beceri eksikliği, hatalı tedavi
uygulamaları veya hastaya zarar veren durumları kapsar.
Malpraktise zemin hazırlayan faktörler: bilgisizlik, deneyimsizlik, iletişim eksikliği, fiziki
yorgunluk, motivasyon düşüklüğü, tıbbi cihaz ve çevresel faktörler, eğitim eksiklikleri.
Hemşire, bağımsız, yarı bağımlı ve bağımlı rollerini yerine getirerek, hemşirelik yasası
ve ilgili yönetmeliklere uygun sorumluluklarını yerine getirir. İlaç ve sıvı tedavisinde
ilaç seçimi ve dozu hekim tarafından belirlenir; tedavinin başlatılması, izlenmesi ve
sürdürülmesinden hemşire sorumludur.
62
İlaç Uygulamalarında Hemşirenin Sorumlulukları
Hemşire, ilaçların güvenli uygulanmasından sorumludur ve “8 doğru” ilkesini bilmelidir:
Doğru ilaç
Doğru hasta
Doğru doz
Doğru zaman
Doğru veriliş yolu
Doğru ilaç şekli
Doğru kayıt
Doğru yanıt
Temel İlkeler:
• Tedaviler mutlaka yazılı order ile yapılmalı; acil durumlarda sözlü order kabul
edilebilir, ancak sonradan yazılmalıdır.
• İlacı hazırlayan hemşire, uygulamayı da kendisi yapmalı ve kaydetmelidir; başkasının
hazırladığı ilacı uygulamamalıdır.
• Hemşire ilacın etkisi, etki süresi, yan etkileri ve toksisite hakkında bilgi sahibi
olmalıdır.
• Hastanın ilaç alerjileri bilinmelidir.
• Tüm uygulamalarda el hijyeni sağlanmalı ve aseptik teknik uygulanmalıdır.
• Bazı ilaçlar öncesi özel kontroller gerekir (örn. kalp ilaçları öncesi nabız, bazı ağrı
kesiciler öncesi tansiyon).
• Gereksiz ilaç uygulamasından kaçınılmalıdır; yalnızca order edilen ilaç verilmelidir.
63
İlaçların Uygulama Yerleri ve Bu Yerlere Özgü Farmasötik Şekiller
64
İlaçların Emilim Hızları
65
İntravenöz Sıvı Tedavisi Prensipleri
İntravenöz sıvı tedavisi, günümüzde son derece yaygın olarak kullanılan
bir tedavi yöntemi olup, büyük miktarlarda sıvı ve ilaçların ven içine
verilmesi işlemidir.
66
İntravenöz Sıvı Tedavisinin Amaçları
Sıvı volümünü ve elektrolit dengesini sağlamak
İlaç uygulamak ve beslenme desteği vermek
Acil durumlarda damar yolu sağlamak
İ.V. Solüsyonlar:
Etki ve dağılımı osmolarite ve konsantrasyona bağlıdır.
İzotonik Sıvılar: Osmolaritesi hücre içi sıvıya eşittir; yalnızca
ekstrasellüler volümü artırır. Örnek: %0,9 NaCl, %5 Dextroz, Laktatlı
Ringer.
Hipertonik Sıvılar: Osmolaritesi yüksek; ekstrasellüler volümü artırır,
ödem ve parenteral beslenmede kullanılır. Kalp ve böbrek yetmezliği
olanlarda dikkat. Örnek: %10–30 Dextroz, %5 Dextrozlu Ringer Laktat,
%3
67
Hipotonik Sıvılar:
Osmolaritesi intrasellüler sıvıdan düşük olan hipotonik sıvılar,
ekstrasellüler alana verildiğinde osmolariteyi düşürür ve hücre içine
geçer; hücreler fazla sıvıyı absorbe ederek şişer. Örnekler: %5 Dextroz
+ %0,45 NaCl, %5 Dextroz + 0,2 NaCl, %5 Dextroz + 0,9 NaCl.
İ.V. sıvı tedavisinde kateter seçimi, hastanın yaşı, ven durumu ve
sıvının miktar ve özelliğine göre yapılır.
Doz Hesaplama:
1 cc = 1 ml = 10 dizyem = 100 ünite = 20 damla
1 gr = 1000 mg, 0,5 gr = 500 mg
1 mg = 1000 mcg
1 MU (Milyon Ünite) = 10 mcg
68
69
Sıvı Akışını Etkileyen Faktörler
Tedavinin uygulandığı ekstremitenin pozisyonu, sıvı
setinin pozisyonu, solüsyonun tedavi bölgesine yüksekliği,
infiltrasyon, vene yerleştirilen kateterin numarası ve
ucunun açıklığı sıvı akışını etkiler.
Kayıt
Tedavinin başladığı saat, verilen solüsyonun cinsi, miktarı,
akış hızı, kullanılan kateterin numarası ve tedavi bölgesi
kaydedilir. Solüsyonun içine ilaç eklenmişse ilacın cinsi ve
miktarı hem solüsyonun üzerine hem de izlem formuna
kaydedilir.
70
Sıvı Tedavisi Komplikasyonları
Başlıca komplikasyonlar:
Sıvı-elektrolit dengesizliği
Dolaşım yüklenmesi ve akciğer ödemi
Sinir zedelenmesi
İnfiltrasyon
Hava embolisi
Hematom
Enfeksiyon
Bu komplikasyonlar, hastalarda yaşam kaybına yol açabileceği gibi,
hastanede yatış süresini uzatır, gereksiz tedavi ve tanı yöntemlerinin
uygulanmasına, hasta ve yakınlarının ekstra stres yaşamasına, iş gücü ve
maddi kayıplara neden olur. Komplikasyonların önlenmesinde en önemli rol
hemşireye aittir. Hemşire, uyguladığı ilacı ve etkilerini, yan etkilerini iyi
bilmeli; dikkatli takip ve değerlendirmelerle birçok komplikasyon önlenebilir.
71
Oluşan Komplikasyonlar ve Hemşirelik Bakımları
Elektrolit Dengesizliği:
Hastanede tedavi gören hastalar, sıvı-elektrolit dengesizliği açısından risk
altındadır. Çeşitli ilaç ve elektrolitlerin infüzyon sıvılarına eklenmesi, bu riski
artırabilir.
Hemşirenin Dikkat Etmesi Gereken Uygulamalar:
Hastanın aldığı ve çıkardığı sıvı takibi
Elektrolit değerlerinin düzenli izlenmesi
Sıvının orderda belirtilen zaman ve miktarda verilmesi
Sıvı-elektrolit dengesizliği belirti ve bulgularının takip edilmesi
Hemşirelik Bakımı:
Elektrolit infüzyonu durdurulur
Damar yolu açık tutulur
Gerekli izlem yapılır
Doktor istemi doğrultusunda uygun tedavi başlatılır
72
Dolaşım Yüklenmesi ve Akciğer Ödemi:
Dolaşım yüklenmesi, intravasküler sıvı hacminin artmasıdır ve genellikle sıvıların
hızlı infüzyonu sonucu gelişir. Ciddi bir komplikasyon olup akciğer ödemine yol
açabilir. Klinik bulgular arasında baş ağrısı, yüzde kızarıklık, taşikardi, dispne,
siyanoz, huzursuzluk ve senkop yer alır.
Önleme Amaçlı Hemşirelik Uygulamaları:
Kalp, böbrek ve akciğer hastalıkları açısından risk değerlendirmesi yapılması
Sıvıların hekim istemine uygun hız ve miktarda verilmesi
Aldığı–çıkardığı takibi
Günlük kilo izlemi
Kontrendikasyon yoksa yarı oturur pozisyon sağlanması
Gelişmesi Durumunda Hemşirelik Bakımı:
Sıvı akışının azaltılması ve hekimin bilgilendirilmesi
Klinik bulguların yakından izlenmesi
Uygun tedavi ve izlem uygulamalarının sürdürülmesi
73
Hava Embolisi:
Hava embolisi, ven içi sıvı tedavisi sırasında hava kabarcıklarının dolaşıma
katılmasıyla oluşur. Başlıca klinik bulgular; hipotansiyon, taşikardi, siyanoz,
göğüs ağrısı, santral venöz basınç artışı ve bilinç kaybıdır.
Önlemeye Yönelik Hemşirelik Uygulamaları:
İnfüzyon seti hazırlanırken sistem içindeki havanın tamamen çıkarılması
Set, şişe, mediflex ve pansuman değişimleri sırasında sisteme hava girişinin
engellenmesi
Gelişmesi Durumunda Hemşirelik Bakımı:
Hastaya baş aşağıda olacak şekilde sol yan (Trendelenburg/sol lateral)
pozisyon verilmesi
Hekim istemine uygun tedavinin uygulanması
Pulmoner emboli bulguları açısından hastanın yakından izlenmesi
74
Sinir Zedelenmesi:
Sinir zedelenmesi, kateteri sabitlemek veya ekstremite hareketini
kısıtlamak amacıyla uygulanan flaster ve sıkı bandajlardan
kaynaklanabilir. En belirgin bulgu parmak veya ellerde
karıncalanmadır.
Önlemeye Yönelik Hemşirelik Uygulamaları:
Flaster ve bandajların dolaşımı engellemeyecek şekilde uygulanması
Ekstremiteyi sabitlerken destekli bandaj kullanılması
Gelişmesi Durumunda Hemşirelik Bakımı:
Etkilenen ekstremiteye masaj uygulanması
Eklem hareketlerini kapsayan egzersizlerin yaptırılması
Hastanın avucunu saatte birkaç kez açıp kapatması
Gerekirse fizyoterapi programına yönlendirilmesi
75
Hematom:
Hematom, dokuda kan birikmesi sonucu oluşur ve genellikle
kateterin uygun teknikle yerleştirilmemesi veya çıkarılırken ven
üzerine yeterli basınç uygulanmamasından kaynaklanır. Başlıca
bulgular; kateter giriş yeri ve çevresinde şişlik ve ağrı, ilerleyen
dönemde ekimozdur.
Önlemeye Yönelik Hemşirelik Uygulamaları:
Kateterin vene uygun teknikle yerleştirilmesi
Kateter çıkarıldıktan sonra giriş yerine 3–4 dakika basınç
uygulanması (antikoagülan alanlarda süre uzatılabilir)
Ekstremitenin kalp seviyesinin üstünde tutulması
76
İnfiltrasyon:
İnfiltrasyon, ven içi solüsyonların subkutan dokuya sızması sonucu
oluşur ve genellikle kateter veya iğne ucunun ven duvarını delmesiyle
meydana gelir. Çalışmalar, çelik iğnelerde infiltrasyonun daha sık
görüldüğünü göstermektedir. Çelik iğneye bağlı infiltrasyon çoğunlukla
infüzyonun başlangıcında, plastik kateterlerde ise 24 saatten sonra
ven duvarına penetrasyon ile ortaya çıkar. Eklem yakınındaki damar
bölgelerinde risk artmaktadır.
Başlıca Belirtiler: Lokal şişlik, yanma ve ağrı, kateter giriş yerinde
soğukluk ve solukluk, infüzyon hızında azalma ve ciddi olgularda
nekroz.
77
İnfiltrasyonun Önlenmesine Yönelik Hemşirelik Uygulamaları:
• Eklem bölgesindeki venler zorunlu olmadıkça kullanılmamalıdır.
• Kısa süreli tedavilerde çelik iğne, uzun süreli tedavilerde plastik
kateter tercih edilmelidir.
• İğne veya kateter uygun şekilde tespit edilmelidir.
• Bölge saat başı komplikasyon açısından izlenmelidir.
• Sıvı akış hızı saat başı kontrol edilmelidir.
• Sıvı seti tedavi uygulanan ekstremitede, ven giriş seviyesinin altına
indirilmemelidir.
78
İnfiltrasyon Geliştiğinde Hemşirelik Bakımı:
• İnfüzyon durdurulur.
• İğne/kateter damardan çıkarılır ve bölgeye steril gaz bezi ile
birkaç dakika basınç uygulanır.
• Venöz dönüşü hızlandırmak ve ödemi azaltmak için
ekstremite yükseltilir.
• Ilık (yaş veya kuru) kompres 20 dakikalık sürelerle
uygulanarak ağrı azaltılır ve dolaşım desteklenir.
• Gerekirse infüzyon diğer ekstremitedeki bir ven üzerinden
devam ettirilir.
• Etkilenen ekstremitenin motor fonksiyonu ve dolaşımı izlenir.
• Hekim veya ven içi tedavi ekibi bilgilendirilir.
79
Enfeksiyon:
Ven içi sıvı tedavisi literatürü, çoğunlukla enfeksiyon komplikasyonları ve önleme
yöntemlerine odaklanmaktadır. Keenlyside’a göre enfeksiyon insidansı %0–100
arasında bildirilmektedir; bu geniş aralık, tanım farklılıkları, klinik ortam,
mikrobiyolojik yöntemler ve araştırma tasarımı farklarından kaynaklanmaktadır.
Kateter ilişkili enfeksiyon oranlarının belirlenmesindeki temel zorluk, standart
kriterlerin olmamasıdır.
Enfeksiyon gelişiminde birçok faktör rol oynar. Kateterin mekanik irritasyonu
trombüs oluşumuna yol açabilir; oluşan trombüs hem tromboemboli riski taşır
hem de mikroorganizmalar için çoğalma ortamı sağlar. Kateter–set bağlantısının
sık açılması kontaminasyonu artırır. Ayrıca cilt florası, kateter çevresindeki
mikroorganizmalar ile kateter ucundaki kolonizasyon arasında ilişki
göstermektedir.
80
Enfeksiyon Komplikasyonları
1.Lokal Bölge Enfeksiyonu (Selülit):
Selülit, bağ dokusunun inflamasyonu olup genellikle kateter giriş yerinde gelişen,
derialtı dokuda ödemli ve yaygın iltihapla karakterizedir. Klinik olarak kateter
bölgesinde inflamasyon bulgularının varlığı ile tanınır.
2.Ven İnflamasyonu (Flebit) ve Tromboflebit:
Flebit, venin intima tabakasının inflamasyonudur; tromboflebit ise damar duvarına
tutunmuş trombüsün eşlik ettiği ven iltihabıdır. Ven içi sıvı tedavisinde en sık yüzeyel
tromboflebit görülür.
Flebit genellikle semptomlara dayalı olarak tanımlanır. Başlıca bulgular; ağrı,
hassasiyet, lokal ısı artışı, şişlik, ven boyunca kızarıklık ve palpabl venöz korddur. İlk
belirtiler ağrı ve kızarıklık olup, ilerleyen süreçte şişlik ve ven boyunca sertlik gelişir.
Kateter giriş yerinde ısı artışı enfeksiyon göstergesi olabilir. Şiddetli olgularda kızarıklık
kateter ucunun 5 cm proksimaline kadar uzanabilir ve pürülan akıntı görülebilir.
81
3. Septisemi:
Septisemi, ven içi sıvı tedavisinin yaşamı tehdit eden, en ciddi ve
önlenebilir komplikasyonudur. Amerikan Hastalık Kontrol Merkezi’nin
nozokomiyal enfeksiyon verilerine göre; üriner sistem, cerrahi yara ve
pnömoni kaynaklı sekonder septisemi oranları son on yılda sabit
kalırken, çoğunluğu damar içi araçlara bağlı gelişen primer nozokomiyal
enfeksiyonlar iki kat artmıştır. Bu artışın özellikle ven içi tedavi
uygulamalarının ve santral venöz kateter kullanımının yaygınlaşmasıyla
ilişkili olduğu bildirilmektedir.
Septisemi; kateter, flaster, uygunsuz antiseptik uygulamaları ve
kontamine infüzyon sıvıları gibi damar içi tedaviye ait araç ve
uygulamalardan kaynaklanabilmektedir.
82
Kateter İlişkili Enfeksiyonun Önlenmesi
1.Asepsi Uygulamaları:
Kateter enfeksiyonlarının çoğu, ciltte kolonize mikroorganizmalardan kaynaklanır.
Hastanede yatan hastaların cilt florası kısa sürede hastane mikroorganizmaları ile
değişmekte; kateterizasyon işlemi bu mikroorganizmaların vene taşınmasına neden
olabilmektedir. Bu nedenle kateter yerleştirme işlemi minör cerrahi girişim olarak
değerlendirilmeli ve cerrahi asepsi ilkelerine uygun gerçekleştirilmelidir.
Kateter öncesinde cilt, etkili bir antiseptik ile temizlenmelidir. El hijyeni esastır;
antiseptik solüsyonlarla ya da su ve sabunla uygun el yıkama yeterli kabul
edilmektedir. Lökopeni gibi yüksek riskli hastalarda steril eldiven kullanımı
önerilmektedir.
Steril olmayan ve kontaminasyon riski taşıyan flasterlerin kateter giriş alanına
doğrudan temas etmemesi gerekmektedir. Ayrıca, eğitimli hemşire veya
teknisyenlerden oluşan özel ven içi tedavi ekiplerinin kullanımının kateter ilişkili
enfeksiyon oranlarını azalttığı bildirilmektedir.
83
2. Lokal Antimikrobiyal Merhemler:
Kateter giriş yerine lokal antimikrobiyal ajan uygulanmasının mikrobiyal
invazyonu önleyebileceği varsayılmakla birlikte, yapılan çalışmalar bu
uygulamanın enfeksiyonu anlamlı düzeyde azaltmadığını göstermektedir.
3. Pansumanlar:
Kateter ilişkili enfeksiyonlarda kateter çevresindeki cilt mikroflorası önemli rol
oynar. Kateterin hareketiyle mikroorganizmalar kateter yüzeyine ve ardından kan
dolaşımına taşınabilir. Bu nedenle kateter yerleştirildikten sonra giriş yeri steril
pansuman materyali ile kapatılmalıdır. Pansumanın amacı; travmayı ve dış
kontaminasyonu önlemek, ayrıca kateterin güvenli tespitini sağlamaktır.
84
4. Diğer Önlemler:
• Gereksiz ven içi sıvı uygulamasından kaçınılmalıdır.
• Kateter yerleştirme sırasında güçlük yaşanması halinde, damar
travmatize edilmeden deneyimli personelden destek alınmalıdır.
• Acil koşullarda aseptik ilkelere uyulmadan takılan kateterler en kısa
sürede değiştirilmelidir.
• Kateterler rutin olarak 72–96 saatte bir yenilenmelidir.
• Kan, kan ürünleri ve lipid emülsiyonu setleri 24 saat içinde
değiştirilmelidir.
• Propofol içeren solüsyon setleri 6–12 saatte; aminoasit ve lipid
içeren setler 24 saatte; yalnızca dekstroz ve sodyum klorür içeren
setler ise 72 saatte bir değiştirilmelidir.
85
Kaynaklar
1.Koçaşlı, S. (2013). Yoğun Bakım Hastalarında Beslenme. Derleme.
2.Çekmen, N., & Dikmen, E. Yoğun Bakım Hastalarında Enteral ve Parenteral Nutrisyon.
3.Parenteral Nutrisyon. Erişim:
file:///C:/Users/onkolojV/Desktop/B%C3%96L%C3%9CMLER%C4%B0N%20EL%20K%C4%B0TAPLARI/Parenteral%20N%C3%BCtrisy
on.html
4.T.C. Sağlık Bakanlığı, Türkiye Kamu Hastaneleri Kurumu, İzmir İli Güney Bölgesi Kamu Hastaneleri Birliği Genel Sekreterliği. (2014).
Hemşirelik Bakım Standartları Eğitim Modülü.
5.Çelik, S. Erişkin Yoğun Bakım Hastalarında Temel Sorunlar ve Hemşirelik Bakımı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2014.
6.Durmaz Akyol A. Yoğun Bakım Hemşireliği İstanbul Tıp Kitabevi,İstanbul,2017.
7.Uysal H. İnvaziv mekanik ventilasyonlu hastanın bakımı. Türkiye klinikleri J Nurs Sci. 2011, 3(2): 89 99. Şahinoğlu H.
Yoğun 8.Bakım Sorunları ve Tedavilleri Nobel Tıp Kitabevi,İstanbul,2011
86