gn.fr.198 bilgisayarlı tomografi istek formu

T.C.
NECMETİN ERBAKAN ÜNİVERSİTESİ
MERAM TIP FAKÜLTESİ HASTANESİ
BİLGİSAYARLI TOMOĞRAFİ İSTEK FORMU
DOKÜMAN KODU
GN.FR.198
YAYIN TARİHİ
01.05.2006
REVİZYON NO
00
REVİZYON TARİHİ
--
SAYFA NO
1
E-A BLOK
Adı Soyadı :
Yaş-Cinsiyet
ş
y :
Ön Tanı
: (Lütfen tüm ön tanıları mutlaka yazınız.)
Tarih:
Dosya No:
Doktor Kaşe-İmza
Şikayet ve Kısa Klinik Bilgi :
BARKOT
NÖRORADYOLOJİ GRUBU
KRANİAL İNCELEME
3760
Beyin BT (aksiyal)
3759
Beyin BT (aksiyal+koronal)
3756
3D görüntüleme
3765
Hipofiz BT
3771
Orbita BT
KRANİAL ANJİOGRAFİ
3757-1 Kranial BT anjiografi (arteriyel)
3760
Kranial BT
3756
3D görüntüleme
3757-2 Kranial BT anjiografi (venöz )
VERTEBRAL İNCELEME
3779-1 Servikal vertebralar (2 tetkik)
3756
3D görüntüleme (Servikal vertebralar )
3779-2 Dorsal vertebralar (3 tetkik)
3756
3D görüntüleme (Dorsal vertebralar )
3779-3 Lomber vertebralar ( 2 tetkik)
3756
3D görüntüleme(Lomber vertebralar)
3779
Vertebra BT (4 adet) ( ………………………….……… )
3766-1 Osteo CT (dansitometre) ( 4 vertebra için)
3761
Boyun Yumuşak Doku BT
3767
BT
BT, Larenks
3770
BT, Nazofarinks
3782+3756
Larinks 3D görüntüleme ve sanal laringoskopi
STROKE PROTOKOLÜ
3757-1+ 3760 Kranial BT anjio +
Kranial BT
3757-3
Boyun BT anjio (karotis vertebral)
3756
3D görüntüleme
3757-4
Boyun venöz BT anjiografi
3781
BT perfüzyon,
MAKSİLLO
İ
FASİYAL
İ
İNCELEME
İ
3772
Paranazal sinüs
□ Koronal)
□ Aksiyal
3756
3D İnceleme ( paranazal sinüs)
Maxillofasiyal
3768 Koronal
3769 Aksiyal
3774
Temporomandibuler eklem
3775
Temporal kemik ( YRBT) ? Koronal)
□ Aksiyal
3756
Temporal kemik 3D görüntüleme
DENTAL İNCELEME
3762
Dental CT
3756
Dental 3D görüntüleme
3777-1 Panaromik inceleme
KARDİYOVASKÜLER GRUBU
TORAKAL BT ANJİOGRAFİ
3757-15
Pulmoner BT anjiografi
3757-16
Aort ve dalları ( Toraks çıkışı ve torakal aorta)
ÇOCUK KONJENİTAL KALP HAST. İNCELEMESİ
3757-22
Aorta BT anjiografisi
3757 23
3757-23
Pulmoner arterler ve venler BT anjiografisi
3757-24
Koroner arterler BT anjiografisi
3777-3
Kardiyak anatomi
ÜST EXTREMİTE BT ANJİOGRAFİ
3757-17
Sağ üst extremite □ KOL
□ ÖNKOL
3757-18
Sol üst extremite □ KOL
□ ÖNKOL
ABDOMİNAL BT ANJİOGRAFİ
3757-5
Renal BT Anjiografi
3757-6
Mezenterik BT anjiografi
3778
Üst abdomen BT
3757-7
Splenoportografi
AORT ANJİOGRAFİ
3757-8
Torakal Komponent
3757-9
Abdominal komponent
DİYALİZ FİSTÜL BT ANJİOGRAFİ
3757-10 Arteriyel Anjiografi (üst extremite kısmı)
3757-11 Arteriyel Anjiografi ( torax ve girişi kısmı)
3757-13 Venöz Anjiografi (üst extremite kısmı)
3757-12 Venöz Anjiografi ( torax ve girişi kısmı)
PERİFERİK BT ANJİOGRAFİ
3757-9
Abdominal komponent
□ ARTER □ VEN
p
KALP İNCELEMESİ
3757-14
Koroner Anjiografi
3757-19
Sağ alt extremite BT Anjiografi □ ARTER □ VEN
3766-2
Kalsiyum skorlama
3757-20
Sol alt extremite BT Anjiografi □ ARTER □ VEN
3783-1
Dinamik inceleme
3777-2
Sol ventrikül analizi
3757-21
Tüm vücut BT anjiografisi (beyin+ boyun+toraks+abdomen+extremite ) 6 tetkik
3756
3D görüntüleme (her bir tetkik için)
GÖVDE GURUBU
ABDOMİNAL İNCELEME
AKCİĞER TARAMASI
3778
BT
BT, Üst Abdomen
3776
Toraks BT
3758
BT, Abdomen, Alt
3784
Akciğer YRBT □ Aksiyal □ Koronal) □ Sagittal
3777-8
Renal BT
3756
3D görüntüleme
3777-9
Sürrenal BT
3777-4 Akciğer nodül taraması
3777-10 Pankreas BT
3782 + 3756
Sanal Bronkoskopi + 3 D görüntüleme
3783-2
Dinamik Karaciğer BT (Üç Fazlı)
KOLON TETKİKİ
3781
Tümör perfüzyon incelemesi
3758 + 3778 Alt abdomen BT + Üst abdomen BT
3777-7+3756 Organ hacim hesaplama(………………....……)
3782 + 3756
3D görüntüleme + Sanal Kolonoskopi
3763
Extremite BT ( ……..……...…….………………………. )
3777-5
BT kolongrafi
H 50cm
Her
50
iiçin
i 1 tetkik.
kik T
Tetkik
kik sayısı ((……………………....…….))
3777
3777-6
6
BT enteroklizis
kli i
3780
BT eşliğinde girişimsel tetkik
3777
BT, tomografi, diğer(…………………………)
105314
Uzatma Kablosu(Enjeksiyon seti BT1 ve ABT için)
103148 Pompa BT (Kontrast enjeksiyonu için)
107492 Uzatma Kablosu ( Enjeksiyon seti Multislice BT için)