PANİK BOZUKLUĞU

Klinik Özellikler-1
• İlk panik atak sıklıkla kendiliğinden, nadiren heyecanlanma,
fiziksel egzersiz, cinsel etkinlik ya da duygusal travma sonrası
• Atak sırasında sıklıkla ilk 10 dakikada belirtiler artar, 20-30
dakikada sonlanır, nadiren bir saati geçer
• Öleceği ya da çıldıracağı korkusu belirgin, fiziksel belirtiler daha
sıklıkla taşikardi, palpitasyon, dispne ve terleme
• Atak sırasında ruminasyon, konuşma zorluğu, bellek zayıflığı,
çöküntü hissi, depersonalizasyon
• Atak hızlı ya da yavaş sonlanır
Klinik Özellikler-2
• Kardiyak ya da solunum sorunları ile öleceğine dair endişe
belirgin
• Çarpıntı ve göğüs ağrısının ölmek üzere olduklarını gösterdiğine
inanan hastaların %20’sinde gerçek senkop nöbetleri
• Hiperventilasyonla respiratuar alkalozis gelişimi
• Atak sıklığı değişken
• Bozukluğun gidişi sırasında tam olarak gelişmiş panik ataklarla
birlikte, sınırlı belirtili atakların da ortaya çıkması olağan
• Acil başvuruları....
• Suisid girişimleri
Klinik Özellikler- Beklenti Anksiyetesi
• İlk panik atağından sonra bir başka atak gelişme olasılığına karşı
korku
• Bir süre sonra ataklar arasındaki dönemde de gerginlik ve kaygı artışı
• Ataklar arası anksiyete artışı nedeniyle panik atak gelişimine karşı
bireyi koruyan eşiğin düşmesiyle yeni atak gelişme riskinde artış
Klinik Özellikler- Kaçınma Davranışı
• Zamanla kişilerde panik atakları ile ilişkili buldukları, bağlantı
kurdukları yer ve durumlardan kaçınma başlar.
• Spordan ve cinsellik yaşamaktan uzak durma olağan
• Agorafobi genellikle panik ataklardan sonra tabloya eklenir,
bazen de prodrom döneminde vardır.
• Agorafobi varlığı süreğen gidiş ve düşük tedavi cevabıyla ilgili
Psikososyal Sonuçlar
•
•
•
•
•
•
•
Başkalarına bağımlı yaşam döngüsü
Sosyal izolasyon
İş gücü kaybı
Ekonomik güçlükler
Alkol madde kullanımı ve sosyal sonuçları
Evlilik sorunları
Sosyal güvenlik kurumlarına yük
Ayırıcı Tanı
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Genel tıbbı bir durum
Genel tıbbı duruma bağlı anksiyete bozuklukları
Madde kullanımının yol açtığı anksiyete bozukluğu
Sosyal anksiyete bozukluğu
Özgül fobiler
Obsesif kompulsif bozukluk
Posttravmatik stres bozukluğu
Ayrılma anksiyetesi bozukluğu
Sanrısal bozukluk
Genel Tıbbı Durumla Ayırıcı Tanı-1
• Kardiyovasküler hastalıklar:
Anemi, anjina, KKY, hipertansiyon, mitral kapak prolapsusu,
paroksismal atrial taşikardi
• Akciğer hastalıkları:
Astım, hiperventilasyon, pulmoner emboli
• Nörolojik hastalıklar:
SVH, enfeksiyonlar, epilepsi, migren, MS, geçici iskemik atak,
pozisyonel vertigo, tümör
• Endokrin hastalıklar:
Hipertiroidizm, cushing, karsinoid sendrom, insülinoma, addison,
feokromasitoma
Genel Tıbbı Durumla Ayırıcı Tanı-2
• İlaç madde entoksikasyonları:
Amfetamin, halusinojenler, marihuana, kokain, nikotin, teofilin,
antikolinerjikler
• İlaç kesilmesi:
Antihipertansifler, sedatif hipnotikler, alkol, opiatlar ve opioidler
• Diğer durumlar:
Anaflaksi, sistemik enfeksiyonlar, B12 eksikliği, sistemik lupus
eritematozis, temporal arteritis, elektrolit düzensizlikleri, üremi, ağır
metal zehirlenmeleri
Gidiş ve Sonlanım
• Kronik gidiş; Bazı olgularda yıllar süren remisyon dönemleri,
ardından epizodik tekrarlar, bazılarında süregiden ağır semptomlar
• Agorafobinin eklenmesi herhangi bir aşamada, sıklıkla rekürran
panik atakların ortaya çıkmasından sonraki 1 yıl içinde
• Tedaviyle hastaların %30-40’ında uzun dönemde tamamen
iyileşme:
%50’sinde hafif belirtilerle seyir, işlevsellik iyi
%10-20’sinde belirgin yakınmalarla kötü gidiş
Kaplan&Sadock’s 2002
Tedaviyi Zorlaştıran Etkenler
Hasta açısından
• Tekrarlayan yanlış yardım arayışları..acil servis kısır döngüsü
• Self medikasyon..alkol madde
Atak tedavisi
Tedaviyi Zorlaştıran Etkenler
Hekim açısından
• Biyolojik yönelimli araştırmalarda artış ... Farmakoterapi
• Temelde fiziksel hastalık olacağı inancı
• Tanı ve acil tedavi beklentisi
Atak tedavisi
Tedavi Planlaması
• Bozukluk nörokimyasal değişikliklerin sonucu mu?
• Bedensel duyumların katastrofik sonucu mu?
• Dinamik açıklamalar tutarlı mı?
…Hangisini düzeltmek en etkin …….
Tedavide İlk Adımlar
•
•
•
•
•
Anksiyeteyi azalt, atağı sonlandır
Tedavi motivasyonu oluştur
Gerçekçi olanı anlat, güven sağla
Tedaviyle ilgili mitlerle uğraş
Sorularını cevapla
Farmakoterapi
•
•
•
•
•
Panik ataklara etkin
Beklenti anksiyetesi ve kaçınma +/Anksiyete duygusu ile başetme?
Düşük doz başla
Antidepresan dozdan daha düşük dozda antipanik etkinlik
çıkabilir
• Sürdürümde doz azaltımı tartışmalı
Panik bozukluk tanılı hasta ilaç yan etkisine duyarlı
Panik Bozukluğunda Farmakoterapi İçin Algoritma
Düşük dozda SSGİ
agorafobili PB ise yaşayarak
alıştırmayı ekle
Etki hızı ve jitteriness’i
önlemek için düşük doz BD
SSGİ etkin doza çık, 4-6 hafta sonra etkiyi değerlendir
(-)
(+)
Akut tedavi dönemini altı aya tamamla
(+)
(+)
Altı ay-bir yıl daha sürdürüm tedavisi
Dozu en üst terapotik sınıra çıkar
(-)
(+)
(+)
(+)
Bir başka SSGİ ya da TSA
(-)
Bir başka SSGİ ya da denenmemişse
TSA ya da RİMA/venlafaksin/mirtazapin
(-)
BDT ya da yüksek doz benzodiazepin ekle
Türkiye Psikiyatri Derneği Anksiyete Bozuklukları Tedavi Klavuzu, 2004
Tedavi- Benzodiazepinler Etkin ve
Güvenli Mi?
•
•
•
•
•
•
•
Kötüye kullanım panik bozukluğunda az
Etki hızlı
Beklenti anksiyetesi ve komorbid yaygın anksiyetede etkin
Beklenmedik atağa daha etkin
Yüksek dozda durumsal ataklara da etkin
Gereğinde değil düzenli kullanım
BDT ile kullanım??
Tedavi Benzodiazepin Kullanımı
APA ‘nın 1998’de yayınladığı panik bozukluğu kılavuzu; serotonin geri
alım inhibitörlerine sadece tedavinin ilk haftalarında
benzodiazepinler eklenebilir:
1)Bazı hastalar SGİ’ nin yan etkilerine fazla duyarlı, tedavinin ilk
haftalarında zaten var olan anksiyete, ajitasyon, uykusuzlukta artma
ile semptomlarda kötüleşme sonucu tedavi terki mümkün.
2)SGİ’ nin etkisinin başlaması 4-6 haftaya uzayabilir.
Panik bozukluğu tedavisinde etkili
ilaç dozları
Başlangıç dozu
Terapotik doz
Citalopram
10
20–60
Escitalopram
5
10–30
Fluoxetine
10
20–60
Fluvoxamine
25
100–300
Paroxetine
10
20–60
Sertaline
25
50–200
Clomipramine 25
75–250
Imipramine
25
75–300
Alprazolam
0.75
2–9
Clonazepam
0.75
1.5–4.5
Lorazepam
1
2–7.5
Carlo Marchesi, 2008
(mg/gün)
Tedavi- Diğer İlaçlar
•
•
•
•
•
•
•
•
Antikonvülzanlar; Valproat, gabapentin
Propranolol; somatik anksiyete belirtilerini giderme
Maprotilin
Trazodon
Bupropion
Ca kanal blokerleri
CRF antagonistleri
P- maddesi antagonistleri
BDT Süreci
•
•
•
•
•
•
Panik bozukluğun biyolojisi ile ilgili eğitim ve bilgilendirme
Bilişsel hataları düzeltmek, yeniden yapılandırma
Solunum egzersizleri
İç uyaranla karşılaştırma
Gerçek yaşamda karşılaştırma
Ev ödevleri
Bilişsel Davranışçı Tedavilerin Uygulanması İçin Algoritma
Bilişsel davranışçı tedavi
Agorafobi yok
Agorafobi var
Panik kontrol terapisi (12
haftalık BDT)
BDT + gerçek yaşamda
alıştırma
(-)
24 hafta daha BDT
(-)
BDT sürdürülürken ilaç ekle(SSGİ ya
da TSA kombinasyon)
(-)
(+)
Gerçek yaşamda alıştırma tedavisi
(2 haftada bir ve toplam 24 hafta
pekiştirme seansları)
Türkiye Psikiyatri Derneği Anksiyete Bozuklukları Tedavi Klavuzu, 2004
Farmakoterapi ve BDT Avantaj ve
Dezavantajları
Yan etki
Etki başlangıcı
Panik atak, beklenti ank. etki
Fobik kaçınmalara etki
Depresyona etki
Tedavi sonlanımında etki devamı
Sağlık hizmetlerinin kullanımı
Deneyimli terapist gereksinimi
Ev ödevleri ve gerçek yaşamda karş
Farmakoterapi
++
++
++
+
++
0
++
+
0
Marchesi C. Neuropsychiatr Dis Treat 2008; 4(1): 93–106.
BDT
0
+
+
++
+
+
0
++
++
Özetle
•
•
•
•
•
•
•
Panik bozukluğu sık görülen bir ruhsal bozukluk
Kronik gidiş
Komorbiditeler sık
Tanısal sorunlar genel sağlık sigortaları için yük
Hastalar ve aileleri için sosyal ve ekonomik kayıplar belirgin
Tanı konulduktan sonra tedaviye cevap iyi
Farmakoterapi ile BDT’nin birlikte kullanımı bugün için kabul
gören en etkin tedavi