Slayt 1 - Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Yenidoğan Yoğun Bakım Servisi
Olgu Sunumu
7 Mayıs 2013
Dr. Ayla Günlemez
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Neonatoloji Bilim Dalı

28 yaşındaki gebe, 34. gebelik haftasında “hidrops
fetalis ve konjenital kalp hastalığı” tanısı ile doğum
öncesi bölümümüze danışıldı.

Annenin 3. gebeliği
 1. gebelik: Düşük
 2. gebelik: Adapazarı Devlet hastanesinde zamanında C/S
ile 3700 g erkek bebek doğmuş. Doğumdan sonra
yoğunbakıma alınmış ve 2. saatinde ölmüş. İstanbul
Üniversitesinde otopsi yapılmış. Konjenital kalp hastalığı
olduğu söylenmiş.
 3. gebelik: Hastamız
 Anne KG: A Rh(+)
 Anne ve baba hala-dayı çocukları

32. gebelik haftasında hastanemiz KDK ‘ne
başvuru

Faktör 5 Leiden mutasyon +/Fetal USG: ASD ?

Aspirin

32. gebelik haftasında (Pediatrik Kardiyoloji BD)
 Sol ve sağ ventrikülde hipertrofi
 Triküspit yetmezliği
İZLEM
 Artmış sağ ventrikül basıncı
 Aortik ark anomalisi

34. gebelik haftasında: fetal distress
 Kalp kontraksiyonları düzensiz
 Sağ atriyum geniş, septumda geniş anevrizma
 Aortik ark düzensiz ve tortiyöz görünümde
 Toraksda minimal effüzyon mevcut
 Perikardial effüzyon yok
DOĞUM
KARARI

Hidrops fetalis tanısı nedeniyle doğum salonunda
 O Rh(-) ES
 Göbek kateteri
 Pararasentez hazırlığı ile doğuma girildi

Solunumu olmayan, bradikardik, hipotonik bebek entübe
edildi ve PPV uygulandı



Apgar skoru
1. dakika 3
5. dakika 5
Plesanta normal
Hasta entübe olarak yoğunbakıma alındı.
DA: 2450 g (%75-90)
 Boy: 48cm (% 75-90)
 BÇ:34 cm (%90)
 SPO2: %98 (FO2:%30)








Hipotonik
Spontan solunum yok
Oksipital bölgede deri sarkık,
çok sayıda kemik parçacıkları ele
geliyor, içi sıvı dolu hissediliyor
Sağ ön kolda cilt altında kemik
dokusu sertliğinde şişlik
Gingivalar hipertrofik
İngüinal herni
Gözkapakları dışında ciltte
ödem yok
Göz kapakları ödemli
Gözler şiş, skleralar ödemli,
kornea bulanık
Belirgin dismorfik özellik yok
SOL SUBKONJUNKTIVAL HEMORAJI
Sağ gözde propitozis
Deri gevşek ve katlantılı
Branül takılan yerde deride açılma.
Deri frajil
Hasta düşük basınçlarla
ventilatöre bağlandı
 Oksijen satürasyonları yükseldi
 Yatışının 20. dakikasında
siyanozu, cilt altı yaygın
amfizem ve pnomotoraks
gelişti
 Göğüs tüpü takılan hasta
resüsitasyona yanıt vermedi ve
ex oldu.
 EKO yapılamadı


Babanın amca oğlu yine akrabasıyla evli
 Doğar doğmaz ölen 5-6 çocuk
 Yaşayan 6 çocuğu olduğu söyleniyor.
 Ayrıntı bilinmiyor.
Akraba
Yenidoğan ölümü
Düşük
Düşük
ÖZET
ÖYKÜDE

32-34. GH. Fetal EKO

Biventriküler hipertrofi, Sağ atrium
geniş
 Aortik ark geniş- dilate
 Minimal plevral effüzyon

Anne- baba: Akraba evliliği

1. gebelik düşük
 2. gebelik: Term AGA doğan erkek
bebek, yaşamın 2. saatinde ex,
konjenital kalp hastalığı, Nonimmün
HF

Anne-babanın kuzenlerinde 5
tane doğup ölen bebek
MUAYENEDE














34. haftalık AGA erkek bebek
Apgar 1 ve 5. dk: 3/5
Hipotonik
Spontan solunum yok
Oksipital parçalı kırık, deri sarkık ve
içi sıvı dolu
Sağ ön kolda cilt altında kemik
dokusu sertliğinde şişlik
Sağ gözde propitozis
Sol gözde subkonjunktival kanama
Gingivalar hipertrofik
İngüinal herni
Gözkapakları dışında ciltte ödem yok
Deri katlantıları
Deri frajil
45. dakikada çok ağır pnomotoraks,
cilt altı amfizem ile ex.
Pubmed taraması: Congenital skull fracture , skin fragility









33 haftalık preterm bebek, DA: 1950 g
Konjenital nontravmatik multipl kafakemiği kırığı
Doğumda entübasyon ihtiyacı
Gözlerde şişlik
Göz kapaklarında ödem
Deri katlantıları
Umblikal ve ingüinal herni
Subgaleal hematom, ödem
ADAMTS2 geninde COL1A2 homozigot mutasyon






Hastamıza postmortem direk grafi ve MR
Bir önceki bebeğin ayrıntılı otopsi raporu
Sitogenetik inceleme
DNA izolasyonu
Postmortem genetik konsültasyon
Otopsi
Dilate tortiyöz aorta
•Torasik ve abdominal aorta dilate, tortiyöz
•Trunkus brakiosefalikus geniş
•Kotlarda fraktür ve kostokondral
eklemlerde raşitik rozary görünümü
•Bilateral hemopnomotoraks
•Sağ ulnada fraktür
POSTMORTEM MR
Sağ göz ekzoftalmık,
Sağ gözde lens sublukse
Oksipital kemikte multipl fraktür
Genetik Konsültasyon:
 DA: 3700 g
 Fasiyal dismorfizm yok
 Hidrops fetalis
 Kromozom 46 XY
Otopsi
 Hafif orta derecede hidrops fetalis
 Hipoplastik sağ kalp
 Sol ventrikül hipertrofik
Belirgin dismorfik yüz özelliği yok
Direk grafiler: Kranium kemiklerinde ossifikasyon azlığı
 Sağ ulnada kırık ve kallus oluşumu
 Kotlarda tespih dizisi (raşitizm benzeri)



Karyotip: 46 XY
Nonimmünhidrops fetalis ( Tekrarlama riski %25)
•Konjenital kalp hastalığı ve/veya hipofosfatazya infantil tipe sekonder düşünüldü
• Ehler Danlos açısından
•Dizlerde dirseklerde ve MCF eklemlerde hafifhiperekstansibilite,
ekstremitelerde deri bolluğu, ağız bulguları, ingüinal herni dışında benzerlik
saptanmadı.
•Babygramdaki bulgular Ehler Danlos sendromunu desteklemez özelliktedir.


CATEGORY
Inheritance
SUBCATEGORY FEATURES
Autosomal recessive

Growth Height
Short stature




















Head and Neck
Head
Large anterior fontanel
Delayed closure anterior fontanel
Face
Micrognathia
Recurrent mandibular subluxations
Eyes
Blue sclerae
Epicanthal folds
Blepharochalasis
Downslanting palpebral fissures
Puffy eyelids
Myopia
Mouth
Frontal open bite
Gingival hyperplasia
Gingival hyperkeratosis
Gingival bleeding
Excessive buccal mucosa
Prominent lips
Teeth
Hypodontia
Tooth discoloration
Deciduous molars show abnormal morphology
Deciduous dentition shows enamel attrition

Respiratory
Lung

Abdomen
hernia
External Features

Genitourinary
External Genitalia (Male)
Neonatal pneumothorax
Inguinal hernia
Umbilical
Skeletal
Osteopenia
-
Joint laxity, marked
Limbs
Hands
Feet
Short limbs
Short fingers
Short toes
Skin, Nails, Hair Skin
Skin fragility
Easy bruisability
Soft, doughy skin
Sagging, redundant skin
Normal wound healing
Electron Microscopy
Collagen fibrils show
hieroglyphic pattern
Hair
Hirsutism, mild
Neurologic
milestones
Central Nervous System
Delayed motor
Prenatal Manifestations
membranes
Premature delivery
Delivery
Miscellaneous -
Internal organ rupture may occur
Molecular Basis Caused by mutations in the procollagen
I N-proteinase gene
(ADAMTS2, 604539.0001)
Premature rupture of

ALP enzimini kodlayan gende
mutasyon
Serum ALP düşük
Azalmış göğüs kafesi hacmi
Akciğerlerde hipoplazi
Solunum güçlüğü
Distal ekstremitelerde kısalık
ve kavislenme
Yumşak kafatası

Hastamızda ALP düzeyi bakılamadı






Makroskopi
 Tüm vücut derisinde gevşeklik
ve frajilite
 Baş derisi şekilsiz, sarkık, içi sıvı
dolu
 Göz çevresi ödemli
 Toraks açıklığında kanlı sıvı
Mikroskopi
 Göbek kordonu, aorta ve derinin
kollojen liflerinde düzensiz yapı
 Gingivada squamoz epitelde
keratinizasyon

Ulrike Schwarze, Washington Üniversitesi, Patoloji
 Fibulin gen mutasyonları: Negatif


Ulrike Schwarze, Washington Üniversitesi, Patoloji
10 ay sonra

The pictures you sent in the past (along with very detailed information) were the reason why I never
stopped thinking about this very sad case. What struck me was the GENERALIZED EXTREME connective
tissue weakness: loose/sagging skin (I have never seen such an extreme picture), arterial aneurysms and
tortuosity, hernias, skin fragility, edema, pneumothorax, etc. The defect had to be in a gene/protein that
is widely expressed and absolutely essential for survival.
•Lysyl Oxidase geninde insanda ilk kez gösterilen homozigot mutasyon
saptandı
• Anne ve baba heterozigot
•Lysyl Oxidase kollojen ve elastin arasında çapraz bağlantıları sağlayan
ekstrasellüler bir bakır enzimidir.
• Çapraz bağlantılar mekanik stabilite için şartttır ve elastinin elastisitesini
sağlar.
• Kollojen ve elastin ektrasellüler matrixin ana komponenti olup,
organizasyonundaki sorunlar pek çok dokuyu etkiler ve konnektif doku
hastalığına neden olur
•LOX’un 5 alt enzimi tanımlanmış (LOX, LOX1-4)
Drug News Perspect 2008, 21(4): 218
•Perinatal ölüm
•Torasik aortada anevrizma
•Endotelial hücrelerde disorganize,
parçalanmış elastin fiberleri
•Diyafragmatik rüptür

LOX mutasyon incelemesi ile
amniosentez veya kordosentezle
prenatal tanı imkanı sağlandı
Anne troid papiller CA- tedavi oldu,
Tedavi bitiminin 6. ayında gebelik


Prenatal tanı için amniosentez
planlanırken, 10 haftada fetal kalp
atımları alınamadığı için küretaj yapıldı
PCR product: LOX [x4S/i4Aseq]
1
2
3
4
5
6
7
8
138
70,68
Our lab ID
11-00227
11-00228
11-00229
12-00505
11-02255
12-00505
1  healthy control, no digest
2  healthy control cut with enzyme HpyCH4IV (xHpyCH4IV)
3  father Söylemez xHpyCH4IV
4  mother Söylemez xHpyCH4IV
5  baby (specimen received 2/10/2011) xHpyCH4IV
6  product of conception (specimen received 3/2/2012) xHpyCH4IV
7  baby 2008 (paraffin block received 12/28/2011) xHpyCH4IV
8  product of conception (specimen received 3/2/2012) xHpyCH4IV (= duplicate of lane 6)