GEBELİK ve AKCİĞER HASTALIKLARI

Elektronik Fetal İzlemde
Hekimlerin Sorumlulukları
Doç.Dr.İsmail Dölen
TCSB Ankara Etlik Kadın Hastalıkları ve
Doğumevi Eğitim Araştırma Hastanesi
2008
21 mayıs 2008tjod
Susesi antalya
Sağlık Slaytları İndir
http://hastaneciyiz.blogspot.com
Yasal Anlam






Sorumluluk
Hekimin hukuki sorumluluğu:
Aydınlatılmış onam almak
Hasta yararına davranmak
Kayıt tutmak
Sır saklamak
İyi Klinik Uygulamalar
Kriterler
 İlk aşamada hastanın iyiliğini düşünmek
 Tüm hastaları nazik ve dikkatli tedavi
etmek
 Hastaların kişiliğine saygı göstermek
 Doktor konumunu suiistimal etmemek
İyi Klinik Uygulamalar
Kriterler
 Hastalara anlayabilecekleri şekilde bilgi
sunmak
 Tedavi ile ilgili kararlara hasta haklarına bir
saygı olarak onları da dahil etmek
 Kişisel inançlarımızın hastanın tedavisini
etkilemediğinden emin olmak
İyi Klinik Uygulamalar
Kriterler



Hastaları dinleyerek düşüncelerine saygı
göstermek
Dürüst ve güvenilir olmak
Gizli bilgilere saygı göstermek ve saklamak
İyi Klinik Uygulamalar
Kriterler
 Hastaya fayda doğrultusunda
meslektaşlarla işbirliği içinde olmak
 Bilgi ve beceriyi güncel tutmak
 Bilgi ve beceri düzeyinin farkında olmak
Ana Sorun


Ob&gyn aleyhine açılan davaların %60’ı
tazminatların ise %80’i doğum eylemi ve doğum
yönetimi nedeniyle.
Bu %60 nedenin çoğu ise fetus eylemde iyi
monitorize edilmediği için oksijensiz kaldığı iddiası
Medical Negligence Lawsuits Relating
to Labor and Delivery
Wayne R. Cohen, MD Barry S. Schifrin, MD
Clinics in perinatology,34(2007)
Anne yararı açısından elektronik fetal monitorizasyon
Gebelikte fetal monitorizasyon
*Psikolojik katkı
Aktif eylemde fetal monitorizasyon
*Motor güçün değerlendirilmesi
Fetus yararı açısından elektronik fetal monitorizasyon
Fetal iyilik hali değerlendirilmesi
Aktif eylemdeki değerlendirme
Gebe izlemi

Yüksek riskli
gebeliklerde; fetusun
değerlendirilmesinde
elektronik fetal izlem
önerilmektedir.

…yapılmadığında
sorun çıkarsa hekim
sorumludur!
Gebe izlemi

Düşük riskli
gebeliklerde; fetusun
değerlendirilmesinde
elektronik fetal izlem
önerilmemektedir.

…yapılmadığında
sorun çıkarsa hekim
yine sorumludur!
Eylem izlemi

Yüksek riskli
gebeliklerde; fetusun
eylem esnasında
elektronik fetal izlemi
önerilmektedir.

…yapılmadığında
sorun çıkarsa hekim
sorumludur!
Eylem izlemi

Düşük riskli
gebeliklerde; eylemde
elektronik fetal izlem
önerilmemektedir.

…yapılmadığında
sorun çıkarsa yine
hekim sorumludur!
Eylemde Fetal İzlem

Sürekli elektronik fetal monitorizasyon (EFM)



Fetal hipoksemi açısından artmış yanlış pozitif
sonuçlar – artmış sezaryen oranları
Annenin psikoloji destekten mahrum kalması
Yasal sorunlar nedeniyle aralıklı oskültasyona
objektivite ve kanıt değeri taşıması nedeniyle tercih
edilmesi – Ancak bazen yorumdaki güçlükler ve
farklılıklar nedeniyle aralıklı oskültasyon tercih edilir
WHO
Eylemde Fetal İzlem
Aralıklı oskültasyonun uygulanamama
nedenleri
 Gece kıdemsiz hemşirelerin nöbet tutması
– EFM daha güvenli
 Kıdemli obstetrisyenin kıdemsize göre
aralıklı oskültasyonun adaptasyonunda
daha etkili olması
 Anne tercihi – daha güvende hissetmesi
Media Release
Cerebral palsy litigation threatens future of
obstetrics
Professor Alastair MacLennan
Discipline of Obstetrics and Gynaecology
The University of Adelaide
and Women's and Children's Hospital
6 October 2005
The University of Adelaide, Australia
www.adelaide.edu.au/news
Serebral palsi davaları obstetri
geleceğini tehdit ediyor


Maalesef bu ithamla ilgili bilimsel kanıt –
klinik bilgi yok
Son çalışmalarda birçok faktörün fetal
beyine zarar verebileceği ve zarar
sürecinin gebelik boyunca yavaş yavaş
ilerlediği ve önceden tanınamayabileceği
veya önlenemeyebileceği bildirilmiştir.
Serebral palsi davaları obstetri
geleceğini tehdit ediyor



ABD’de obstetrisyenlerin %76’sı dava
edilmiş, suçlanan olgulardaki en çok maddi
kayıp SP vakalarındadır.
Bu maddi tutarın %70 kadarı yasal süreçte
harcanmış.
Dava edilmede Avustralya ABD’den sonra
2. sıradadır
Serebral palsi davaları
obstetri geleceğini tehdit ediyor





SP 1/500 doğum
İlerlemiş bakım standartlarına ve sezaryen oranlarına
rağmen son 40 yılda serebral palsi oranları değişmemiştir
Obstetrisyenlerin obstetriği terketmelerinde dava
korkusu ana nedendir.
Serebral palside (SP) büyük bir dava endüstrisi
oluşmuştur. Bilirkişiler internet sitelerinde eylemde
elektronik fetal monitorizasyonun riski azaltabileceğini
belirtmektedir.
SP’nin önlenebileceği ile ilgili bilimsel kanıt yoktur
Serebral palsi davaları obstetri
geleceğini tehdit ediyor



Bilirkişiler SP’nin nedenleri konusunda
donanımlı değildir
Çoğu uzun zamandır pratikten uzak
kalmış, halen SP’nin eylemde EFM ile
öngörülebileceği kanıtını sunan hekimlerdir
Doğumun eylemin erken dönemlerde
yapılması gerektiğini, bu şekilde bir
yaklaşımın yapılmasıyla SP’nin
önlenebileceğini savunurlar????
Neonatal Ensefalopati ve Serebral
Palsi Üzerine ACOG Kararı

Serebral palsiye neden olacak akut intrapartum
olay için gerekli kriterler:




Doğumda fetal umbilikal kordon arter kanında
metabolik asidoz (ph<7 ve baz açığı:12mmol/L)
34 hafta veya üzerinde doğan bebeklerde erken
dönemde şiddetli veya orta neonatal ensefalopati
Spastik kuadriplejik veya diskinetik tip serebral palsi
Travma, koagulasyon bozuklukları, enfeksiyonlar veya
genetik bozukluklar gibi nedenlerin dışlanması
4 KRİTER DE GEREKLİDİR
İntrapartum olan (eylem ve doğumla
ilgili) fakat asfiksi için özel olmayan
kriterler





Eylem sırasında veya hemen önce hipoksik olay
Normal trasesi olan, hipoksik olay sonrası ani ve
uzamış fetal bradikardi veya fetal kalp hızında
variabilite yokluğu, geç veya değişken
deselerasyonlar
5. Dakika Apgar skorunun 0-3 olması
Doğumdan sonraki 72 saat içinde multi sistem
tutulum
Erken dönem görüntülemede akut fokal olmayan
serebral anormalliğin kanıtlanması
Brain Injured Children and the
Civil Justice System
Robert L. Conason
Steven E. Pegalis
NYLS Legal Studies Research Paper
No:07/08-16
Feb 13, 2008
Brain Injured Children and the Civil
Justice System




ACOG kriterlerinin eleştirisi
“ACOG nörolojik hasarın doğum sırasındaki
oksijen eksikliğine nadiren bağlı olduğunu fakat
çoğu zaman bu hasarın daha önce başlayan
kaçınılamaz sürecin bir sonucu olduğunu
savunmaktadır”
ACOG nörolojik hasarı olan çocukları savunan
avukatları obstetri pratiğini sarsmakla
suçlamaktadır
ACOG adalet sistemini sarsacak tıbbi gerçekler
bulma çabasına girerek aslında kendi obstetri
pratiğini sarsmakta ve krizi sürdürmektedir
FETAL ASPHYXIA: STANDARDS OF CARE
AND LEGAL CERTAİNTY
Robert P. Schuster
http://www.bobschuster.com/files/SchusterFetalAsphyxiaPa
per.pdf
Perinatal hipoksik iskemik olay-1





SP’ye neden olan beyin hasarı çoğu zaman perinatal
olaylarla ilgili değildir
Serebral hemorajik-iskemik hasar riski olan çok düşük
ağırlıklı yenidoğanların yaşama şansındaki iyileşmeler
vaka sayısını artırmaktadır.
İntrapartum asfiksiye sekonder hipoksik iskemik hasar
gelişmesini gösteren perinatal dönemdeki belirteçler
sınırlıdır
Hipoksik-iskemik ensefalopatili yenidoğanların
postnatal dönemde tedavi edecek özel müdahaleler
eksikdir ve yeterli değildir
Perlman, Intrapartum Hypoxic-Ischemic Cerebral
Injury and Subsequent Cerebral Palsy: Medico-Legal
Issues,
Pediatrics, Vol. 99, June 1997.
Perinatal hipoksik iskemik olay-2




SP’nin nedenleri ile ilgili bilginin zamanla
artmasına rağmen, önlenebilir intrapartum
asfiksi nadir de olsa bir faktördür.
Rapora eklenen bu cümle dava yangınının
üzerine dökülen benzin etkisi yaratmıştır.
3/10 Ob/Gyn asistanlığı süresince dava
edilmiştir.
%34 nörolojik hasarlı yenidoğan, %15 ölü
doğum/neonatal ölüm, %7 diğer yenidoğan
major yaralanma, %7 tanıdaki gecikmeler
ACOG Kararlarının Standart Bakıma
Uygulanması






Craig Oakwood Hastanesi
CP vakası-ciddi mental retarde
Davacı taraf Oksitosin uygulamasına bağlı
uzamış kontraksiyonların fetal hipoksiye neden
olduğunu iddia etmiş
Savunma mahkemeyi ACOG bültenlerini
incelememekle suçlamış
“1980’de standart bakımda oksitosin uygulaması
monitorizasyon gerektirmemektedir”
Mahkeme yazılı materyalleri uygun bulmuş.
ACOG Kararlarının Standart Bakıma
Uygulanması – Karşıt görüşler



Sadece ACOG standartlarına uymak
hekimleri kurtarmaz
ABD’de görülen davalarda her zaman
standartlarla uyumlu kararlar çıkmamıştır.
NİCE 2003 ve 2008 antenatal bakım
rehberinde rutin NST’ in yeri yok.








NICHD Terminology for Fetal Heart Rate
Characteristics
Term Definition
Baseline Rate Mean FHR rounded to increments
of 5 bpm during a 10 minute segment excluding
periodic or episodic changes, periods
of marked variability and, segments of baseline
that differ by > 25 bpm. Duration must be ≥ 2
minutes.
Bradycardia Baseline rate of < 110 bpm for $10
minutes
Tachycardia Baseline rate of > 160 bpm for $ 10
minutes
Variability Fluctuations in the baseline FHR of 2
cycles/min or greater. Visually quantitated as the
amplitude of the peak-to-trough
in beats per minute






- Absent variability Amplitude from peak to
trough undetectable.
- Minimal variability Amplitude from peak to
trough > undetectable and ≤ 5 bpm.
- Moderate variability Amplitude from peak to
trough 6-25 bpm.
- Marked variability Amplitude from peak to
trough > 25 bpm.
Acceleration Visually apparent abrupt increase
(onset to peak is < 30 sec.) of FHR above
baseline. Peak is ≥ 15 bpm. Duration is ≥ 15
bpm and < 2 min. In gestations < 32 weeks,
Peak of 10 bpm and duration of 10 sec. is
acceleration.






Prolonged acceleration Acceleration > 2 min and < 10
min duration.
Early deceleration Visually apparent gradual decrease
(onset to nadir is ≥ 30 sec.) of FHR below baseline.
Return to baseline associated
with a uterine contraction. Nadir of deceleration occurs
at the same time as the peak of the contraction
Generally, the
onset, nadir, and recovery of the deceleration occur at
the same time as the onset, peak and recovery of the
contraction.
Late deceleration Visually apparent gradual decrease
(onset to nadir is ≥ 30 sec.) of FHR below baseline.
Return to baseline associated
with a uterine contraction. Nadir of deceleration occurs
after the peak of the contraction. Generally, the onset,
nadir and








recovery of the deceleration occur after same time as
the onset, peak, and recovery of the contraction
Variable deceleration Visually apparent abrupt decrease
(onset to nadir is < 30 sec.) in FHR below baseline.
Decrease is ≥ 15 bpm. Duration is
≥ 15 sec. and < 2 min.
Prolonged deceleration Visually apparent abrupt
decrease (onset to nadir is < 30 sec.) in FHR below
baseline. Decrease is ≥ 15 bpm. Duration is
≥ 2 min. but < 10 min.
bpm = beats per minute
From: National Institute of Child Health and Human
Development Research Planning Workshop. Electronic
fetal heart rate monitoring; Research
guidelines for interpretation. Am J Obstet Gynecol
17:1385-90; JOGNN 1997;26:635-640
Elektronik Fetal Monitorizasyonun
Yasal Riskleri
National Institute of Child Health and
Human Development (1997)
 Variabilite yokluğu
 Azalmış variabilite
 Moderate variabilite
 Artmış variabilite
 Anormal trase üzerinde fikir birliği: %25
Hekim kararlarını etkileyen en
önemli faktörler




Konunun bilinmesi (bilgi-beceri)
Tıbbi etiğe uygunluk(Tutum-davranış)
Geri ödeme kurumlarının kararları(Tutumdavranış)
Yasalar-Defansif Tıp (Tutum-davranış)
SONUÇ

Sadece bilgi ve beceri ile
günümüzde iyi hekimlik mümkün
değil ama bilgi-beceri en can alıcı
nokta.
Sağlık Slaytları İndir
http://hastaneciyiz.blogspot.com