Acil serviste göğüs ağrılı hastaya yaklaşım

ACİL SERVİSTE GÖĞÜS AĞRILI HASTAYA YAKLAŞIMDA
SON GELİŞMELER
Yrd. Doç. Dr. Rıdvan Atilla
Dokuz Eylül Üniversitesi Acil Tıp ABD. İzmir
GÖĞÜS
AĞRISI
VE
AKUT
Ağrı
KORONER
liflerinin
spinal
korda
çeşitli
SENDROMLAR
seviyelerde girmesi nedeniyle göğüs ağrısının
Dünyada Koroner Arter Hastalığına bağlı ölümler
karakteri tanıda yol gösterici olamamaktadır. Çeşitli
hala birinci sırada yer almaktadır. Bu nedenle göğüs
kitaplarda koroner arter iskemisine bağlı ağrının
ağrısı ile başvuran her hasta ciddiye alınmalıdır.
künt, bastırıcı, sıkıştırıcı vasıfta olduğu yazılsa da
Acil servislere yapılan başvuruların %5-10 kadarını
Akut Miyokart İnfarktüsü geçiren hastaların %22'si
göğüs ağrısı şikayeti oluşturmaktadır1. Her ne kadar
ağrılarını keskin, lokalize, bıçak saplanır tarzda
acil servislere göğüs ağrısı şikayeti ile başvuran
tanımlamıştır. Bu hastaların %6’sında da ağrı
hastaların hepsinde altta yatan ciddi bir hastalık
plöretik tarzda tanımlanmıştır2.
Acil servise göğüs ağrısı ile başvuran
bulunmasa da sadece hikaye ve fizik muayene
göğüs
ağrısının
değerlendirilmesinde
yeterli
hastalara ilk yaklaşımda son yıllarda değişme
olmamaktadır. Acil servis hekiminin amacı altta
olmamıştır. Amaç ilk 10-15 dakika içinde hastaların
yatan öncelikle başta Akut Koroner Sendromlar
havayolu,
(AKS) olmak üzere diğer göğüs ağrısı nedenlerini
ardından vital bulgularının alınmasının, kardiyak
ortaya çıkarmaktır. Akut Koroner Sendromlar :
mönitorizasyonlarının, damar yolu girişimlerinin,
solunum
ve
dolaşım
kontrolünün
-
Q dalgalı myokard infarktüsü
oksijen tedavisinin ve 12 kanallı ilk EKG’lerinin
-
Q dalgasız myokard infartüsü
çekilmesinin tamamlanmasıdır. Bunun ardından
-
Unstable Angina pectoris
kısa bir göğüs ağrısına odaklanmış hikaye ve
-
Akut
ani
iskemik
ölüm
olarak
sınıflandırılır.
kardiyak, pulmoner ve vaskuler kısa fizik muayene
ile hayatı tehdit eden durum varlığı araştırılmalıdır.
Akut myokard infarktüsü, akut koroner
Hayati tehdit eden bir aciliyetin olmadığı durumda
sendromlar içinde görülme sıklığı ve mortalitesi ile
ayrıntılı hikaye, fizik muayene ve tanısal, işlemlere
önemli bir klinik tablodur. Yapılan çalışmalarda
geçilebilir.
göğüs ağrısı ile başvuran hastalarda hekimin
Ağrının 30 dakikadan fazla sürmesi, sol
şikayeti ciddiye almamasının ve ileri tetkikleri
kola, çeneye, dişlere, sırta, sağ kola epigastriuma
istemede tereddüt etmesinin tanı ve tedavide önemli
yayılması, eforla artıp, dinlenme ile geçmesi klasik
gecikmelere yol açtığı saptandı.
iskemik göğüs ağrısı olarak tanımlanırken ağrıya
Göğüs ağrısı AKS yanında, pulmoner
bulantı, sıkıntı, terleme, bayılma, çarpıntı ve ölüm
emboli, pnömotoraks, perikardit, pnömoni, aort
korkusunun
eşlik
disseksiyonu, özefagus rüptürünün acil servise
özellikleridir. Bununla beraber bir çalışma da AMİ
başvuru şikayeti olarak karşımıza gelebilir. Bunun
geçiren
yanında akut kolesistit, perfore peptik ülser, akut
asemptomatik başvurularında tesadüfen çekilen ilk
pankreatit de ayırıcı tanı da düşünülmelidir.
EKG’lerinde tanıları kondu3.
hastaların
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
etmesi
%30’
yardımcı
una
acil
hikaye
servise
Acil Serviste Göğüs Ağrılı Hastaya Yaklaşımda Son Gelişmeler
Son yıllarda öyküden ağrının özellikleri
beyinde bulunur, CK-MB sadece kalpte bulunur
yanında özgeçmiş de hastanın kardiyak kökenli
ancak CK-MM kas dokusunun yanında kalpte de
göğüs ağrısının riskini belirleme de önem kazandı.
bulunur.
Bilinen major risk faktörleri olan 40 yaş üstü,
bulunmasına rağmen kalpte en yüksek oranda
erkekler veya postmenopozal kadınlar, kontrolsüz
bulunan alt band CK-MM’ dir. Bu nedenle CK’ nın
hipertansif hastalar, sigara içimi, yüksek kolesterol
kompleks
düzeyi, diabet, tronkal obesite, sedanter hayat, aile
özgüllüğünü azaltmaktadır. Bununla beraber CK-
öyküsünün yanında artan kullanımına bağlı kokain
MB oranının serumdaki total CK oranının %5’ ini
özellikle genç hastalar için major risk faktörleri
aşması
arasına katılmıştır.
değerlendirilmelidir. Bununla beraber tek CK-MB
Ancak ne hikaye ne özgeçmiş ne de fizik
muayene göğüs ağrısının nedenini belirlemede
Ekokardiyografi,
radyonüklit
olarak
CK-MB
serum
%14-42
düzeyinin
miyokardiyal
oranında
ölçülmesi
hasar
olarak
değerinin tanısal değeri %60’ dır. Seri CK-MB’
lerin tanısal değeri ise % 80-96 arasındadır5.
yeterli değildir. Yardımcı tanısal testler EKG, Efor
testi,
Kalpte
CK-MB’ nin özgüllüğünün artırmak için
çalışmalar,
bu miyokardiyal band’ın da alt formları miyozin
kardiyak biomarkırlar, ve radyolojik diğer tanı
zincirinin bulunduğu yere göre tanıda kullanılabilir.
yöntemleri kullanılmaktadır.
CK-MtB dokuda, CK-MsB serumda bulunur. Bu alt
EKG tanıda en yararlı, pratik ve ucuz
formlar CK-MtMt (MM3), CK-MsMs (MM2), CK-
yöntemdir. Göğüs ağrısı ile acil servise gelen
MtMs (MM1) olarak sınıflanır. CK-MB2/CK-MB1
hastanın ilk EKG’si gelişten sonraki ilk 10 dakika
oranında artış acil servislerde ilk 72 dakikada erken
içinde çekilmelidir. Bununla beraber bir çalışmada
tanıda %95.7 doğruluk sağlar.
AMİ geçirenlerin %50’sinde ilk EKG normal
CK’ nın serumda ilk 4-8 saatte yükselmeye
bulunmuştur4. Yapılan çalışmalarda AMİ tanısında
başladığı düşünülürse alt formların erken tanıya
seri EKG takiplerinin duyarlılığı daha yüksektir.
katkısının
Özellikle 2-4 saat içinde seri EKG takibinin AKS
düşünülmektedir.
gelecekte
daha
dikkat
çekeceği
tanısında duyarlılığı yüksektir. Tanıda duyarlılığı
Miyoglobin en erken yükselen kardiyak
artırmak için gerekirse posterior, sağ ve 22 kanal
biomarkırlardan biridir. İlk 3 saatte yükselir ancak
EKG’ler de çekilebilir.
hem kasta hem de kalpte bulunması özgüllüğünü
Seri EKG takipleri sırasında gözleme
azaltmaktadır. Özgüllüğünü artırmak için yapılan
alınmış hastalarda tanıya yardımcı olabilecek
araştırmalarda Miyoglobin/Carbonik Anhidraz III
kardiyak biomarkerlar yardımcı olabilir. Kardiyak
oranının
biomarkerlar olarak kreatinin kinaz, kreatin kinaz-
yükselmenin kardiyak kökenli olduğu bulundu6.
1
olması
halinde
Miyoglobindeki
myokardiyal band (CK, CK-MB), Myoglobin,
Troponin kompleksi Troponin I, C, ve T’
Troponin T ve I kullanılmaktadır. LDH ve AST,
den oluşur. Troponin I sadece kalpte bulunması
duyarlılık
nedeniyle özgüllüğü %100’dür.
ve
özgüllüklerinin
düşük
olması
Troponin ilk 6
nedeniyle acil servislerde AKS tanısı için artık
saatte yükselir ve 7 gün kadar serumda bulunur. Bu
kullanılmamaktadır.
nedenle özellikle geç gelen AMI’ larda, yakın
CK beyinde, kasta, kalpte bulunan bir
cerrahi
geçirmiş
hastalarda,
kokain
kullanan
enzimdir. Bu dokulardaki hücre hasarı ile serum
hastalarda, ve böbrek yetmezliği olan hastalarda
düzeyleri yükselmektedir.
diğer markırlara oranla üstünlük taşımaktadır7.
Her dokuya özgü alt
band grupları ilgili dokuda yer alır. CK-BB sadece
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
15
Acil Serviste Göğüs Ağrılı Hastaya Yaklaşımda Son Gelişmeler
Yapılan yakın bir çalışmada ilk 3 saatte
Miyokardiyal perfüzyon sintigrafisi lokal
CK-MB yükselmesinin tanısal değerini %90,
miyokardiyal
nekrotik
alanları
göstermede
Miyoglobin’in ise %100 olduğu bulundu8. Başka
yararlıdır. Geçmişte kullanılan Thallium 201’ in
bir çalışmada da ilk 2 saatte CK-MB yükselmesinin
vücuttan atılımının uzun olması ve yüksek miktarda
tanısal değerini %82.1, Miyoglobin’ in ise yine
verilememsi nedeniyle yerini daha fazla miktarda
%100 olduğu bulundu9. Bununla beraber seri Enzim
verilebilen Technesium99m’ e bırakmıştır.
ve seri EKG’lerin zamanlaması için kesin kurallar
yılında
yoktur. Bir başka çalışmada normal veya non
Thallium201’i acilde tanısal yöntemlerin arasından
diagnostik EKG, düşük riskli klinik ve negatif
çıkarmıştır11.
1997
National Heart Attack Alert Program,
CK/CK-MB ile Göğüs Ağrısı İzlem Ünitesine
Göğüs Ağrısı İzlem Üniteleri (GAİÜ)
yatırılan 383 hastadan 0., 4., 8., ve 12., saatlerde
göğüs ağrısı ile acil servise başvuran hastaların hızlı
alınan CK-MB ve 0., 4., ve 8. saatlerde alınan
değerlendirmelerinin yapılabilmesi ve gereksiz
Troponin T sonuçlarına göre 8. saatte Troponin T,
yatış
CK-MB ye göre miyokardiyal nekrozu tanımada
Birleşik Devletleri’ nde (ABD) oluşturulmuştur.
daha duyarlı çıktı10.
GAİÜ’ nin yararlarını ve ekonomik etkilerini
maliyetlerinin
azaltılması
için
Amerika
Tüm bu hızlı ve kolay tanısal testlere
araştıran bir meta analitik çalışmada atlanan
rağmen acil servilerde AKS tanısında “Sıfır Hata”
patolojileri ve mortaliteyi de içeren kriterlerde
ya ulaşılamamaktadır. 3 saat acil serviste gözlenen
GAİÜ’
normal fizik muayene normal EKG ve normal
göstermişti12. Bu çalışma sonunda GAİÜ’ in
kardiyak markırları olan ve eve taburcu edilen 265
güvenli ve maliyetlerinin iyi hesaplamış olduğu
hastanın 6’ sında AMİ saptandı .
ortaya çıktı. GAİÜ, ABD’ deki koroner yoğun
9
in
belirgin
bir
farkının
olmadığını
Göğüs ağrına yaklaşımda öykü, fizik
bakım ve yatış maliyetleri ile kıyaslandığında daha
muayene, EKG ve kardiyak biomarkırkarın “Sıfır
ekonomiktir. Ancak ABD dışında iyi bir rutin
Hata” ya ulaşamaması nedeniyle acil servislerde
bakımın olduğu hastanelerde GAİÜ’ in daha iyi
bir çok yardımcı tanı yöntemi kullanılmaktadır.
sonuçlara sahip olduğunu gösteren çalışmalar
Bunlardan bir tanesi efor testidir. Efor testi
yoktur. İyi bir rutin acil servis bakımının verildiği
Treadmill yürüme bandı ile veya dobutamin ile
Birleşik Krallık hastanelerinde bu tip hastaların
medikal
karar
gözlemi acil servislerin içinde mönitörlü gözlem
olmamasına rağmen, Bruce protokolü en sık
olanağı ile sağlanmaktadır. Türkiye’ de GAİÜ
kullanılan kriterdir. En sık olarak horizontal/aşağı
oluşturulmasının ve bu ünitede göğüs ağrısı ile
bakan ST çökmeleri (1 mm) veya ST yükselmesi
gelen hastaların yatış öncesi sınırlı süreli gözleme
(60-80 msn), ventriküler taşikardi, senkop, siyanoz,
alınmasının
anjina başlaması ve hipotansiyon efor testinin
maliyetleri üzerine etkisini inceleyen bir çalışma
pozitif kriterleri olarak kullanılmaktadır11.
henüz yoktur. Ancak eldeki veriler non diagnostik
olarak
yapılabilir.
Ortak
bir
koroner
yoğun
bakım
ve
yatış
serviste
EKG ve kardiyak markırları olan ve düşük klinik
özellikle kardiyak yapısal sorunları ayırmak için
riskli hastaların buna benzer ünitelerde 8-12 gözlem
önemlidir. EKO, akut infarkt ile miyokardiyal
sonucunda güvenle taburcu olabileceği ya da
iskemiyi ayıramamaktadır. Ancak perikardiyal,
Koroner
valvuler ve aort ile ilgili göğüs ağrısı etiyolojileri
yönündedir. Bu satırların yazarı, Türkiye’ de acil
için yararlıdır .
servislerde yeterli mönitörlü gözlem odalarının
Ekokardiyografi
11
(EKO)
acil
Yoğun
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
Bakıma
transfer
olabileceği
16
Acil Serviste Göğüs Ağrılı Hastaya Yaklaşımda Son Gelişmeler
oluşturulması
ile
hastane
içinde
özel
bir
Mitral kapak prolapsusu:
düzenlemeye gidilmeden ve çok sıfırlı maliyet yükü
Genellikle genç kadınlarda görülür. Hastalar en sık
altına
göğüs ağrısına halsizlik, çarpıntı ve dispnenin eşlik
girilmeden
hizmet
kalitesinin
artacağı
inancını taşımaktadır.
ettiğini söylerler. Ağrı yayılım göstermez ve eforla
GÖĞÜS AĞRISININ DİĞER NEDENLERİ :
ilgisizdir. Middiastolik klik klasik bulgudur ancak
Kardiyak nedenler:
tanıda altın standart ekokardiyografidir.
AKS yanında diğer kardiyak kökenli nedenler de
KALP DIŞI NEDENLER11:
hasta acil servisten taburcu edilmeden önce
Pulmoner Emboli:
ayırdedilmelidir.
Tanıda en büyük güçlüğün yaşandığı hayatı tehdit
Perikardit:
eden acil bir hastalık olma özelliğinin hala
Perikarditlerin büyük çoğunluğu viral kökenlidir ve
korumaktadır. Tanıdaki güçlüğün
sıklıkla tipik semptomlarla başvurur. Göğüs ağrısı
sebepleri bulguların spesifik olmaması ve en
sıklıkla pozisyoneldir. Bununla beraber disfaji ve
önemlisi
diyafragmatik irritasyon da bulunabilir. Fizik
Hikayede özellikle son haftalar içerisinde bacak
muayenede ateş, taşikardi ve sürtünme sesi en sık
damarlarında tıkanma, yada 4 saati aşan yolculuk
bulgulardır. Perikarditte EKG bulguları dört aşama
öyküsü alınmalıdır. Hikayede risk faktörlerinin
gösterir. İlk aşamada yaygın ST depresyonu
saptanması
görülürken ikinci aşamada ST segmenti izoelektrik
muayenede göğüs ağrısından sonra saptanan en sık
hatta gelir ancak T negatifliği ortaya çıkabilir.
bulgu sinüzal taşikardidir. Bunula beraber EKG'de
Üçüncü
yüksekliği
S1Q3T3 bulgusu (D1 derivasyonda derin S, D3
görülebilir. Son aşama ST segmentinin normale
derivasyonunda patolojik Q ve T dalga negatifliği)
dönmesidir. PR çökmesi viral perikardit için
patognomotiktir ancak %6-15 hastada görülür.
patognomatiktir.
Perikardiyal tamponat
gelişip
Arteryel kan gazında Alveolar-Arteryel gradiyent
gelişmediğinin
takibi
serviste
farkında artış hastaların %86-95'inde görülür.
11
aşama
da
ST
segment
için
acil
tanının
akla
taıdaki
gelmemesi
şüpheyi
en önemli
olmaktadır.
arttırır.
Fizik
ekokardiyografi seçilecek tanısal yöntemdir.
Akciğer grafisi tanıda nadiren yararlı sağlar.
Aort disseksiyonu:
Pulmoner anjiografi tanıda altın standarttır. Klinik
Sıklıkla 5. ve 6. dekatlarda erkeklerde daha sık
tanı için ventilasyon-perfüzyon sintigrafisindeki
görülür. Altta yatan Marfan sendromu, aort stenozu
olasılığın yüksekliği ve hekimin tanı öncesi yüksek
ve
hazırlayıcı
şüphesi yeterli kabul edilmektedir. Bu iki yüksek
nedenlerdendir. Ağrı sıklıkla yırtıcı ve substernaldir
olasılıklı tanı kriteri, anjiografi ile %96 oranında
ve sırta yayılıcıdır. Fizik muaynede hipertansiyon
doğrulanabilmektedir. Bunu yanında son yıllarda
en
D-dimer
bikuspid
sık
aort
bulgudur.
hastalığı
Kalpte
diyastolik
üfürüm
düzeyinin
düşük
bulunması
hastada
duyulması disseksiyonun aort kapağına yayılımını
pulmoner emboli tanısı olasılığını azaltmaktadır.
ya da perikardiyak tamponatı gösterir. Anjiografi
Pnömotoraks:
tanı için altın standarttır ancak son yıllarda acil
Öykü, fizik muayene bulguları hala klasik yerlerini
serviste yapılan transözefajial ekokardiyografi ya
korumaktadır.
da
kesinleştirilebilir.
bilgisayarlı
kullanılmaktadır.
göğüs
tomografisi
tanıda
Tanı
için
akciğer
Akciğer
grafisi
ile
grafisinde
yakalanamayan pnömotoraks için yüksek klinik
şüphede acil serviste bilgisayarlı göğüs tomografisi
kesin tanı koydurur.
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
17
Acil Serviste Göğüs Ağrılı Hastaya Yaklaşımda Son Gelişmeler
Kostokondrit ve Tietze sendromu:
hikaye, çevresel salgın öyküsü, EKG ve akciğer
Gençlerde daha sıklıkla görülür. Fizik muayenede
bulgularının normal olması ile konur.
lokal palpasyonla ağrının artması şişlik, ve benzer
Gastro intestinal hastalıklar:
hareketlerle
ağrının
tekrar
etmesi
tanıda
Acil servis hekimi göğüs ağrısı ile acil servise
yardımcıdır.
başvuran hastalarda gastrit, özefajial reflü, peptik
Plörodini:
ülser hastalığı gibi gastrointestinal proeblemleri de
Her ne kadar çocuklarda sık görülse de her yaşın
hatırlamalıdır. Unutulmamalıdır ki bu hastalıkların
hastalığı olarak kabul edilmektedir. Ateş, boğaz
geliş
ağrısı, kas ağrısı, baş ağrısı eşlik edebilir. Tanı
bulgularına benzemektedir.
semptom
ve
bulguları
sıklıkla
AKS
İLK YAKLAŞIM ALGORİTMİ
dakika
:
Acile giriş
0-15 dakika
:
Vital bulgular
0.
Kardiyak monitorizasyon
O2 ve pulsoksimetre
Damar yolu
EKG
Akciğer filmi istemi
Myokardiyal markırların yollanması
Asetil Salisilik Asit (180-320 mg)
Fizik muayene
0-1 saat :
ilk EKG
ilk Enzimler
AKS olasılığı
Tedavi
AMİ
yok
yüksek
PTCA, trombolitik, stabilizasyon,
Koroner yoğun bakıma yatış
Tanısal değil
anlamlı
yüksek
mönitörde izle, tedaviye başla
Tanısal değil
anlamlı değil
yüksek
Tanısal değil
anlamlı değil
düşük
gözleme al, testleri tekrar et
Tanısal değil
anlamlı değil
yok
diğer tanıları düşün, eve yolla
SONUÇ:
Göğüs ağrısı ile acil servise başvuran hastaların
AKS tanısı için hedeflerini “Sıfır Hata” prensibine
tanısı hala büyük bir zorluk taşımaktadır. Tanıda
göre belirlemeli ve AKS olan hiçbir hastayı taburcu
doğruluğu artırmak için yapılan testler acil servis
etmemek için tanıya giden yolda sahip oldukları
maliyetini artırmaktadır. Bununla beraber acil
bilgi
servise göğüs ağrısı ile gelen ve taburcu edilen
kullanmalıdırlar.
hastaların %5' i daha sonra AMI tanısı almaktadır.
maliyetleri
Acil hekimleri hasta bakım hizmetlerinde özellikle
tarafından
ve
teknik
imkanları
Ancak
giderek
bedel-etkinliliğin
da
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
çok
iyi
sonuna
kadar
artan
sağlık
artık
bilinmesi
hekimler
gerektiğini
18
Acil Serviste Göğüs Ağrılı Hastaya Yaklaşımda Son Gelişmeler
göstermektedir. 21.yüzyıla girdiğimiz bu günlerde
7.
Green GB Li DJ, Bessman ES. The prognostic
acil servislerde göğüs ağrısına yaklaşımda hekimin
significance of troponin I and T. Acad Emerg
en büyük yardımcısı yine klinik yüksek şüphe ve
Med 5:758, 1998
yardımcı
testlerin
alınarak
yapılması
bedel-etkinlilik
olacaktır.
göz
önüne
Özellikle
8.
Hedges
JR,
Gibler
WB,
Young
GP.
AKS
Multicenter study of creatinine kinase MB use:
tanısında seri EKG ve seri enzim takipleri hala
Effect on chest pain clinical decision making.
elimizde en ucuz ve etkili yöntem olarak yerini
Acad Emerg Med 3:7, 1996
korumaktadır.
9.
Tucker JF, Collins RA, Anderson RA. Value of
serial myoglobin levels in the elderly diagnosis
KAYNAKLAR:
of patients admitted for acute myocardial
1.
infarction. Ann Emerg Med. 24:704, 1994
Green GB Hill PM. Approach To Chest Pain
And
Possible
Tintinalli
J.Emergency
Comprehensive
2.
Myocardial
Study
Ischemia.
in:
10. Newby LK, Kaplan AL, Granger BB, Sedor F,
A
Califf M, Ohman EM. Comparison of cardiac
edit.
troponin T versus creatine kinase-MB for risk
Medicine.
Guide.
Fifth
McGraw-Hill pub. New York. 1999
stratification in a chest pain evaluation unit.
Lee TH. Acute chest pain in the emergency
Am J Cardiol 85(7):801-5, Apr 1, 2000
room: Identification and examination of low-
3.
risk patients. Arch Intern Med 145:65 1985
Clinical
Sigurdsson E, Thorgeirsson G, Sigvaldson H.
Assembly
Unrecognized
Emergency Physicians, Las Vegas. October 14,
myocardial
İnfarction:
Epidemiology, clinical characteristics, and the
4.
11. Jackimczyk K, Tiffany BR. Chest Pain:
Decision
Making.
Scientific
of American College of the
1999.
prognostic role of angina pectoris: The
12. Goodacre SW. Should we establish chest pain
Reykjavik Study. Ann Intern Med 122:96,
observation units in the UK? A systematic
1995
review and critical appraisal of the literature. J
Silber SH, Leo PJ, Katapadi M. Serial
Accid Emerg Med 17(1):1-6, Jan, 2000.
electrocardiograms for chest pain patients with
initial
nondiagnostic
electrocardiograms:
Implications for thrombolytic therapy. Acad
Emerg Med 3:147, 1996
5.
Gibler WB, Lewis LM, Erb RE. Early
detection of acute myocardial infarction in
patients
presenting
chest
pain
and
nondiagnostic ECGs: Serial CK-MB sampling
in the emergency department. Ann Emerg Med
19:1359, 1990
6.
Gibler WB, Gibler CD, Weinshenker E.
Myoglobin
as
early
myocardial
infarction.
indicator
Ann
of
acute
Emerg
Med
21:504, 1994
ACİL TIP DERGİSİ Ekim 2000
III. Acil Tıp Sempozyumu Özel Sayısı
19