Çocuk Romatoloji Bilim Dalı Olgu Sunumu

Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları
Anabilim Dalı
Romatoloji Bilim Dalı
Olgu Sunumu
25 Kasım 2014 Salı
Yandal Ar. Gör. Uzm. Dr. Kübra Öztürk
Çocuk Romatoloji Bilim Dalı Olgu
Sunumu
Dr. Kübra Öztürk
Olgu
7.5
yaş kız hasta
Başvuru tarihi: 07/05/2014
Şikayeti: İştahsızlık, kilo kaybı, ayak bileklerinde şişlik, el
parmaklarında katılık
Öykü
Şikayetleri
2 ay önce ateşli bir enfeksiyon sonrasında başlamış
Sağ ayak bileğinde şişlik ve ağrı
1.5 aydır el parmaklarında katılık
2 gün önce sol ayak bileğinde şişlik
Sabahları daha iyi, gün içerisinde şikayetleri artıyormuş
Öykü


Özgeçmiş: Özellik yok
Soygeçmiş:
Anne: 38 yaşında, DM
Baba: 41 yaşında, sağ- sağlıklı
Anne ve baba arasında akrabalık yok.
1. çocuk 12 yaşında, kız, sağ-sağlıklı
2. çocuk hastamız
Fizik Muayene
Ateş:
36 °C
Nabız: 117/dk
SS: 28/dk
Va: 18 kg (10p)
Boy: 119cm (25-50p)
Genel durumu iyi
Cildi doğal
Sol ayak bileği şişlik, hareket kısıtlığı, hareketle ağrı
Hepatosplenomegali yok
Lenfadenopati yok
Laboratuar Tetkikleri
Beyaz
küre: 8.47 x 103 u/L
Trombosit: 324 x 103 u/L
Hb: 11.3 g/dl
Sedimantasyon: 14 mm/sa
CRP:0.85mg/dl
ANA: 4+
C3: 142 mg/dl (90-180)
C4: 20.1 mg/dl (10-40 )
Özet



İştahsızlık, kilo kaybı
Sağ ve sol ayak bileğinde erozif olmayan geçici
artrit
ANA pozitifliği
ÖN TANILAR???
Tanı Kriterleri (SLICC)

Klinik Kriterler
Akut kutanöz lupus
Kronik kutanöz lupus
Oral ya da nazal ülser
Alopesi
Artrit
Serozit (perikardial veya plevral)
Renal tutulum ( proteinüri 500 mg/gün veya hematüri
Nörolojik tutulum ( nöbet, psikoz, mononöritis)
Hemolitik anemi
Lökopeni (< 4000/mm3) veya lenfopeni (< 1000/mm3)
Trombositopeni (< 100000/mm3)

İmmunolojik Kriterler
ANA pozitifliği
Anti-dsDNA pozitifliği
Anti-Sm pozitifliği
Antifosfolipit antikor pozitifliği
Düşük kompleman düzeyi (C3,C4,CH50)
Direkt coombs testi pozitifliği

Petri M, et al. Arthritis and Rheum 2012*
SLICC kriterleri ile tanı koyabilmek için en az biri klinik ya da immunolojik kriter olmak şartıyla 4 ya da
daha fazla kriteri karşılaması veya
ANA pozitifliği ile birlikte lupus nefritini gösteren böbrek biyopsi varlığı gerekmektedir.
İzlem (06.06.2014)









Dizlerde ağrı, sol dizde hareket kısıtlılığı şikayeti
vardı.
Fizik muayene de özellik saptanmadı.
Beyaz küre: 10.7 x 103 u/L
Trombosit: 277 x 103 u/L
Hb: 12 g/dl
Sedimantasyon: 7 mm/sa
CRP: 0.34mg/dl
ANA: 3+
Anti dsDNA: negatif
İzlem (11.06.2014)


Sol dizde şişlik, hareket kısıtlılığı
Fizik muayene:
Sol diz şiş, hareket kısıtlılığı, hareketle ağrı
ÖN TANILAR???
JIA


16 yaşından önce başlayan, 6 haftadan
uzun süren, bir veya daha fazla eklemi
tutan artrit varlığıdır.
Oligoartiküler JIA 1-4 eklem tutulumu
ANA + liği
İzlem
 Hastanın oligoartiküler JIA ön tanısı
ile takibe alındı.
 Artrit etyolojisi açısından tetkikleri
planlandı.
 Göz muayenesi yapıldı. Üveit tespit
edilmedi.
 Hastaya NSAI ve buz tedavisi önerildi.
İzlem (04.07.2014)


Şikayeti: Yürümekte zorlanma, ellerde döküntü
Fizik Muayene:
Sağ dizde şişlik, hareket kısıtlılığı ve hareketle ağrı
Sol dizde hareket kısıtlılığı, ağrı
Ellerde papüler döküntü
Göz kapakları çevresinde damarlanma artışı
Üst ekstremitede daha belirgin olmak üzere kas
gücü kaybı
İzlem



Laboratuar tetkiklerinde:
AST: 55 U/L
ALT: 37 U/L
CPK: 811 U/L (30-200)
LDH: 497 U/L
Aldolaz: 27.8 U/L (4-12)
Anti-PM-Scl +
Tırnak dibi incelemesi: Tırnak yatağında atrofi,
kapiller damarlanmada artış
ÖN TANILAR???
Çocukluk Çağı İnflamatuar Myopati Nedenleri









Jüvenil dermatomiyozit % 85
Diğer otoimmün hastalıklar birlikte olan
miyozitler % 3-10
Jüvenil Polimiyozit % 2-8
Amiyopatik dermatomiyozit
Orbital ya da oküler miyozit
Fokal ve nodüler miyozit
Proliferatif miyozit
Eozinifilik miyozit
Granülamatoz miyozit
Jüvenil Dermatomyozit


Çocukluk çağında ortaya çıkan hem deriyi hem
de çizgili kasları tutabilen multisistemik bir
vaskülittir.
Jüvenil dermatomiyozitin en belirgin özellikleri;
Vaskülitle birlikte, cilt bulgularının ve
polimiyozitin yaygın olması,
Sekonder malignitelerin ise nadiren ortaya
çıkmasıdır.
Jüvenil Polimyozit





İnflamatuar myopatilerin % 2-8 ini oluşturur.
Hem proksimal hem distal kasları tutar.
Kas atrofileri oldukça sıktır.
Cilt bulguları görülmez.
Tanı için kas biyopsisi gereklidir.
Epidemiyoloji




Çocukluk çağında en sık görülen inflamatuar
myopatidir.
2-4/1.000.000
5-10 yaşlarında en sık
Kızlarda erkeklerden 2-5 kat daha fazla
Patogenez

Genetik yatkınlık
HLA B8
HLADQA1*0501
HLADQA1*0301

İmmunolojik mekanizmalar
Çizgili kaslarda T hücre artışı
Ciltte mast, ciltte ve kaslarda plasmosit artışı
ANA pozitifliği

Enfeksiyonlar
Coxsackie B
Echovirus
St. pyogenes
Klinik


Kas güçsüzlüğü en önemli klinik bulgudur.
Ateş, kilo kaybı, iştahsızlık gibi konstitusyonel
bulgular görülebilir.
Gottron papülleri
Heliotrop döküntü
Malar döküntü
Myalji/Artralji
Disfoni/Disfaji
Anoreksia
Ateş
Tırnak yatağı değişiklikleri
%91
%83
%42
%25
%24
%18
%16
%12
Ramanan AV, Feldman BM. Clinical features and outcomes of juvenile dermatomyositis
and other childhood onset myositis syndromes. Rheum Dis Clin North Am 2002; 28:
833.
Klinik

Cilt bulguları
Helitrop döküntü
Gottron papülleri
Tırnak yatağı kapiller değişiklikleri
Kalsinozis
Cilt ülserleri

Kas güçsüzlüğü
Simetrik, proksimal
Gower’s belirtisi
Palatal ve kringofarengeal tutulum
Klinik

Artrit
Geçici, erozif olmayan artrit hastalığın başında veya seyri
boyunca görülebilir.
Konrtaktür gelişmesi artrit ile değil çoğunlukla kas
inflamasyonu ile ilişkilidir.

Lipodistrofi
Edinseldir va daha çok metabolik bozukluklarla ilişkilidir.
İnsülin direnci
Akantozis nigrikans
Tip 2 DM
Klinik



Pulmoner tutulum
% 2.2
İnterstisyel akciğer hastalığı
GIS tutulumu
% 4.5
Karın ağrısı, kanama ve perforasyon
Yaygın ödem
Ciddi endotelyal hasar göstergesi
Ayırıcı Tanı
Müsküler distrofiler
– Duchenne ve Becker distrofileri
 Konjenital miyopatiler
 Metabolik hastalıklar
– Glikojen depo hastalıkları
– Lizozomal depo hastalıkları
 Miyotonik distrofiler
 Enfeksiyöz miyopatiler
– Virüs (İnfluenza, koksakie, ekovirüs)
– Toksoplazmozis, trişinozis
 Nörömüsküler ileti bozuklukları
 Genetik bozukluklar
 İlaç tedavisi
– Kortikosteroidler
 Travma

Tanı Kriterleri

Proksimal kaslarda simetrik güçsüzlük
1 aksiyal, 5 proksimal, 2 distal kas grubu
değerlendirilmeli
CMAS (Childhood Myositis Assesment Scale)

Karakteristik cilt bulguları
Heliotrop döküntü
Gottron papülleri
Tırnak yatağı kapiller değişiklikleri
Tanı Kriterleri

Kas enzimlerinden birinde artış
CK
LDH
Aldolaz
ALT
AST

EMG bulgusu
Polifazik motor ünitelerde küçük ve kısa dalgalar
Fibrilasyonlar
Yüksek ölçekli yineleyen değişiklikler

Biyopsi bulgusu
Tip I ve II fibrilllerde nekroz
Fagositoz
Sarkolemma çekirdeğinde iri veziküller
Perivasküler enflamatuar eksudalar
Tanı

MRG
T2 ağırlıklı yağ baskılı görüntülemede ödem ve inflamasyon
gösterilebilir.
Girişimsel ve ağrılı olmaması nedeniyle çocuklarda kullanımı
önerilmektedir.




Tam kan sayımı
Akut faz belirteçleri
von Willebrand faktör
Otoantikorlar
ANA, tanı koydurucu değeri yüksek olmasa da en sık görülen
Tanı


Miyozite özgün antikorlar
– Anti-sentetazlar
• Anti-jo-1
– Anti-Mi-2
– Anti-SRP (sinyal tanıyıcı polipeptit)
– Anti-PL-7,12
Miyozitle ilişkili antikorlar
– Anti-p155
– Anti-U1-RNP
• Anti-PM-Scl
– Anti-Ku
– Anti-anneksin
– Anti-Topoizomeraz
– Anti-SSA/Ro
Tedavi


Tedavinin amacı altta yatan inflamasyonu
kontrol altına almak ve komplikasyonları
önlemektir
Erken tedavi hastalığın monosiklik paternde
sınırlayabilir.
Monosiklik
relaps görülmeden tedavi edilen form
Polisiklik
relaps ve remisyonlarla seyreden form
Kronik persistant komplikasyonlarla seyreden
Tedavi






Kortikosteroidler
– Başlangıçta yüksek doz 30 mg/kg/doz
– Günlük idame dozu 2 mg/kg/gün
Metotreksat: 15-20 mg/m2/hafta
Siklosporin-A: 3-7.5 mg/kg/gün
Azatiyopurin: 3-5 mg/kg/gün
Hidroksiklorokin: 5 mg/kg/gün
İntravenöz immünglobülin: 2 gr/kg/doz
ACR 2012
Tedavi



Tedaviye yanıt kriterleri
Kas güçsüzlüğü düzelmeli
Cilt bulguları kaybolmalı
Kas enzimleri 6-8 hafta içinde normale
dönmeli
Takipte kas gücü muayenesi ve kas
enzimlerinin düzeyi önemlidir.
Tırnak yatağı kapiller incelemesi de takipte
önemli bilgi verir.
Tedavi

Yanıtsız ve cilt ülserasyonlarının eşlik ettiği
olgularda;
– Siklofosfamit: 500-1000 mg/m2/ay
– Anti- TNF ilaçlar
• İnfliksimab: 5 mg/kg/doz
• Etanersept: 0.8 mg/kg/hafta/cilt altı
– Mikofenolat mofetil
– Ritüksimab
– Takrolimus
Fizik Tedavi

Aktif dönemdeki klasik yaklaşım
– Egzersiz ve kas güçlendirme sırasında kas hasarı
olabileceği düşünülerek önce istirahat ve pasif egzersiz
– Orta derece egzersiz programlarının kısa dönemde JDM’li
çocuklarda kas enflamasyonunu arttırmadığı gösterildi.
(Maillard SM. Arth Rheum 2005;15:558-64)

Kas enzim düzeylerinin normale dönmesi ile birlikte
– Yoğun fizyoterapi
– Yürüme egzersizleri
– Atelleme
– Kontraktürlerin açılması
Prognoz



Yoğun ve etkin immün baskılayıcı tedavi ile
hastalık prognoz oldukça iyi, mortalite çok
düşük.
Kas gücü hızla normale dönmekte
Cilt bulgularının devam etmesi tekrarlamayı
öngörebilir.
(Stringer E. Arth Rheum 2008;58:3585-92)

İzlemde tedaviye karşın en önemli sorun
kalsinozis gelişmesi.
Olgumuza ne oldu?





Jüvenil dermatomyozit tanısı ile Prednisolon
2 mg/kg/gün dozunda başlandı.
Tedaviye Metotreksat 15 mg/m2/hafta eklendi.
15. gün kontrolünde
Kas gücünde düzelme
AST: 24 U/L (55 U/L)
CPK: 129 U/L (811 U/L) (30-200)
LDH: 264 U/L (497 U/L)
1. ay sonunda Prednisolon tedavisi azaltılmaya
başlandı
3. ay sonunda Gottron papülleri kayboldu.