tıklayınız…

Formülasyonda Risk
Değerlendirmesi
Doç. Dr. Çınar Yenilmez
Osmangazi Üniversitesi
Tıp Fak. Psikiyatri ABD
Tarasoff davası
•
Berkeley'deki California Üniversitesi'nde okuyan bir kız öğrenci
olan Tatiana Tarasoff un saldırganlık sonucu ölümü ile ilgilidir.
Kızı öldüren adam, Prosenjitt Poddar adlı aynı sınıftan bir
öğrencidir; Poddar, Tasaroff a yaptığı romantik teklifin
reddedilmesinin ardından, Üniversite'nin psikologundan,
danışmanlık seansları almaya başlamıştır. Terapi sürerken,
Poddar, Tarasoff u öldürme isteğini itiraf etmiştir. Psikolog,
Poddar'ı, "zorla" hastaneye yatırmak üzere, kampus polisine
haber vermiş, fakat polis, açıklanamayan bir nedenle, öğrenciyi
salıvermiştir. Birkaç ay içinde Poddar, Tarasoff u öldürmüştür.
Tarasoff ailesi, kendilerini, kızlarının risk altında olduğu
konusunda uyarmayan Üniversite psikologu ve çalışanları aleyhine
bir dava açmıştır.
Risk değerlendirmesi
veritabanı oluştur
•
Statik Risk Faktörleri ( önceki intihar ve
şiddet hikayesi ve demografik bilgileri içeren)
•
Dinamik Risk Faktörleri (tedavi uyumsuzluğu
ve silaha erişim içeren)
•
Koruyucu Faktörer (çocuklarına bağlılık veya
dini inançlar)
•
İntahara yada şiddete giden yollar (sonraki
adımlar intihar ve şiddet için risk
oluşturabilir.)
Risk değerlendirmesini
formüle et
• İntihar Riski
• Şiddet riski
Risk azaltma planı geliştir
• Dinamik Risk Faktörleri
• Planlanmış müdahaleler
• Durum
İntihar
 İntihar bir insanın istemli veya değil
(şizofreni ) canına kıyması eylemidir.
 İntiharlar kişinin kendi ölümüyle
sonuçlanan; tabiatları dikkate alındığında
heterojen bir grup davranışı kapsar.
 İnsanın kendi ölümüyle sonuçlanabilecek
bir girişimde bulunması
 İntihar kişinin kendisine yönelttiği bir
şiddet eylemidir..
Genel Bilgiler
İntiharlar ölüm nedenleri arasında 8 ila
12. sıra arasında yer değiştirir.
Lise çağında 2 ila 3.sıradadır.
* 15-45 yaş aralığında ise bu
derecelendirmede 4. sıraya yükselir…
*Dünyada her yıl ortalama 800000
kişinin intihar ederek yaşamına son
verdiği saptanmıştır.
Genel Bilgiler
 Dünyada her 40 saniyede 1 kişi intihar
etmektedir
 Yine son 50 yılda intiharlar % 60
artmıştır…
Türkiye’de 2002 DİE verilerine göre
intiharların oranı 100000’de 3,3’dür…
Dünya ortalaması 100000’de 14.5’dur
(WHO, 2003).
İntihar
Genel Bilgiler
girişimleri, intiharlara
daha 30-100 kat daha sıktır.
göre
DİE
raporuna göre en sık intiharlar 1524 yaş grubundadır. (%30-35)
Hastaneye
getirilen
intihar
girişimlerinin %20si lise öğrencileridir.
Tamamlanmış
intihar
fazladır.
intiharlar erkeklerde,
girişimleri
kızlarda
daha
Etyoloji
Sosyal etmenler
Psikolojik etmenler
 Genetik etmenler
Sosyal Etmenler
Birey-toplum ilişkisine göre intihar
davranışı (Durkheim)
Egoistik (yalnız, içe kapanık) intihar
Anomik (başkalarına ayak uyduramayanaşk) intihar
Alturistik (fedakarlık) intihar
Psikolojik Etmenler
Freud Mourning and Melancolia’da
“agresyonun kişinin kendi benliğine
yönelmesi” Bunu” kaybolan bir objenin
içselleştirilmesi ve sonunda da
agresyonun içe döndürülmesi” olarak
ifade etmiştir.
Psikolojik Etmenler
 Karl A. Menninger’e göre intihar davranışı yön
değiştirmiş bir cinayettir.
 İntihardaki saldırganlığın üç komponenti:
Öldürme arzusu
 Öldürülme arzusu
Ölme arzusu
Biyolojik Etmenler
Nörokimyasal etmenler:
 İntihar etmiş kişilerin santral sinir sisteminde
serotonin düzeyinin düşük olması, yaşayan
deprese hastaların idrarında 5-HIAA
düzeyinde azalma
Genetik etmenler:
-ikiz çalışmaları (monozigot %13.2, dizigot
%0.7)
-Evlat edinilenlerde yapılan çalışmalar (2/269,
12/269)
Risk factörleri
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
S - Sex
A - Age
D- Depression
P - Psychiatric care
E - Excessive drug use
R - Rational thinking absent
S - Single
O - Organised attempt
N - No supports (isolated)
S - States future intent
SAD PERSONAS
S
Sex – Cinsiyet
Kadında girişim, Erkekelerde tamamlama fazla
A
Age – Yaş Bimodal (ergen ve yaşlı)
D
Depression – Depresyon
P
Previous attempt –Önceki Girişimleri
E
Ethanol abuse – Alkol Kötüye Kullanımı
Disinhibisyon, Yargı Bozukuluğu
R
Rational thought loss – Gerçekçi Düşünme Yetisinin Kaybı
Demans veya psikoz
S
Social supports lacking – Sosyal Destek Eksikliği
O
Organized plan – Plan yapma İmpulsif değil
N
No spouse – Eşi olmaması
A
Availability of lethal means – Öldürücü Yöntemin
Kullanılabilirliği Ateşli Silah, Zehir
Cinsiyet
Tamamlanmış intiharlarda erkek-kadın
oranı 2-7 kat sık
 Erkekler daha fazla şiddet içeren
yöntemlere başvuruyor (Ateşli silah, ası
v.b)
Yaş
Gençlerde intihar girişimi, yaşlılarda
tamamlanmış intihar oranı daha yüksek
Erkeklerde 45 yaştan, kadınlarda 55
yaştan sonra en yüksek orana ulaşıyor
30 yaşın altındakilerde alkol ve madde
kullanımı, 30 yaşın üstündekilerde
depresyon ve bilişsel bozukluklar
Çalışma Durumu
Sosyoekonomik sorunlar
Ruhsal travma ve stresli yaşam olayları
işsizlerde intihar riskini
oluşturmaktadır.
Ekonomik kriz ve işsizliğin arttığı
dönemlerde intihar oranı yüksek
İstihdamın yüksek olduğu dönemlerde
ve savaşlarda intihar oranı düşük
2003-Bölgesel İstatikler
İntihar oranları, 24 yaş altında Doğu Anadolu ve
Güneydoğu Anadolu bölgelerinde yüksek iken, 25-64
yaş grubunda ise sırasıyla Marmara, Ege , İç Anadolu,
Akdeniz ve Karadeniz bölgelerinde yüksektir.
İntihar oranları, kadınlarda Doğu Anadolu bölgesinde
yüksek iken ,diğer bölgelerde erkeklerde daha yüksek
olarak saptandı.
24 yaş altı grubunda kadın intihar oranı erkeklere göre
daha yüksek iken 25-64 ve 65+ yaş gruplarında
erkeklerde intihar oranı daha yüksektir.
İntihar Davranışının Görüldüğü
Ruhsal Bozukluklar
İntihar kurbanlarının %98’i klinik olarak hasta
-%94’ünde de psikiyatrik hastalık mevcut
Depresyon % 45
Şizofreni %10
Alkol ve madde bağımlılığı %23
Kişilik Bozuklukları
Panik Bozukluğu %20
Depresyonda İntihar
*Açık ölme isteği,
*Melankolik içerikli
sanrılar olması
ya da
*Depresif tablonun
yoğunluğu..
Nisan 2007
Madde Bağımlılığı
 Normaldan 20 kat fazla
 Yüksek doz madde alımı
 Damar içine madde zerki
 Antisosyal kişilik
bozukluğu
 Karmaşık yaşam biçimi
 Dürtüsel davranışlar
 Depresyon
Nisan 2007
Ergenlikte Risk Faktörleri..
 Ergenliğin kendisi
 Özgeçmişinde intihar girişimi
 Aile ya da çevrede intihar öyküsü
 Özellikle narsistik olmak üzere
psişik rahatsızlıklar
 Cinsel ya da fiziksel kötüye kullanım
 Kötü sağlık durumu
 Kırılgan ve yetersiz sosyal yaşam
koşulları
 Patolojik aile ilişkileri
 Depresif patoloji
Nisan 2007
Sağlık kurumlarındaki şiddet
nedir?
Hasta, hasta yakınları
ya da diğer herhangi bir
bireyden gelen, sağlık
çalışanı için risk
oluşturan; tehdit
davranışı, sözel tehdit,
fiziksel saldırı ve cinsel
saldırıdan oluşan durum
Afektif Agresyon(Saldırganlık )
habercisi olan davranışlar
Çenenin ve yumrukların sıkılması
 Hızlı yürüme; odayı arşınlama
 İskemlenin ucuna ilişmek ve iskemlenin
kollarını sıkıca tutmak



Kapıları çarpma, yumruğunu duvara vurma
Yumrukla diğer elin avucuna vurma
Tetikte ve kolay uyarılabilir olma
Mağdurun Kimliği
K veya E
35 yaş ve altı
Hastane, birinci basamak…
Acil servis, servis
Haftalık çalışma süresi uzun olanlar(>30 saat)
Meslekteki çalışma süresi < 5 yıl
Gençler
Şiddet için Risk Faktörü
(Hasta ile ilgili olan risk faktörleri)
•
•
•
•
•
•
Yaş (Ergenler ve Genç Yetişkinler)
•
Nörolojik Hastalıklar (örn., Frontal lop yaralanması)
Cinsiyet (Erkek > Bayan)
Sosyo-ekonomik Durum(Düşük>Daha fazla şiddet)
Zeka (Düşük>Daha fazla şiddet)
Eğitim (Sınırlı>Daha fazla şiddet)
Psikiyatrik Hastalıklar (örn., disforik mani, paranoid prikoz,
ilaç zehirlenmesi, ciddi kişilik bozukluğu ile birlikte öfke
Kontrol bozukluğu, impulsivite veya antisosyal davranış)
Geçmişle ilgili olan risk
faktörleri
• Siddet veya suç yüzünden tutuklanma
• Çocukken yaşadığı istirmarlar
• Çalıştığı yerlerdeki istikrarsızlık
• Yaşadığı çevredeki istikrarsızlık
Çevreyle ilgili risk
faktörleri
• En son çatışmaların ortaya çıktığı yere
taburcu etme
• Sosyal kontrol veya sosyal gerginliğin
fazla olduğu çevre
• Sınırlı sosyal destek
• Madde kullanımı
• Silah Bulunması
Risk Azaltma Planı Örneği
Dinamik Risk
Faktörleri
Psikoz/Tedavi Reddi
Alkol
ve
istismarı
Planlanan Müdahaleler
Durum
Depo
Antipsikotik Tedavi alıyor
Tedavisi
kokain
Uyuşturucu
Madde reddi
rehabiltasyon
programı /
Uyuşturucu için
Rasgele idrar
taraması
Ateşli Silahlara Erişim Ateşli silahların evden Çıkarıldı / Saklandı
çıkarılması
Sözlü tacizde bulunan Desteklendiği bir yere
bir akrabayla birlikte taşınma
yaşama
Kalmaya devam
TARASOFF II: KORUMA
YÜKÜMLÜLÜĞÜ
•
"Bir terapist, hastasının, bir başka kişiye yönelik saldırganlık ciddi
tehlike oluşturduğuna karar verirse veya mesleğinin standartları
uyarınca, karar vermesi gerekiyorsa, zarar vermeye niyetlenilen
kurbanı korumak için uygun önlemleri alma zorunluluğu ile karşı karşıya
kalmaktadır." Bu yükümlülük, aşağıdaki şekilde yerine getirilebilir:
•
•
•
•
•
Zarar vermeye niyetlenilen kurbanın uyarılması
•
Kurbana haber verebilecek diğer kişileri uyarmak
•
Polise haber vermek
•
Hastayı hastaneye yatırmak
Kaynaklar
• Hillard R, Zitek B:Acil
Soykan)
Psikiyatri (Ed.A.
• Schulte JM, Nolt BJ, Williams RL,
Spinks CL, Hellsten JJ: Violence and
threats of violence experienced by
public health field-workers. JAMA
1998; 280(5):439-42
•
Aktuğlu K, Hancı H: Acil Servislerde Şiddet Tehditi.
1999; www.ttb.org.tr/TD59/5911.html 01.02.2001
tarihinde alındı
•
Arnetz JE, Arnetz BB: Violence towards health care
staff and possible effects on the quality of patient
care. Soc Sci Med 2001; 52(3):417-27
•
Ayranci U, Yenilmez C, Sahin F et all. Violence in health
institutions:A survey of health care workers in west
Turkey. Annals of Saudia Medicine 2004; 24 (1).683
•
Feldmann TB, Holt J, Hellard S: Violence in medical
facilities: a review of 40 incidents. J Ky Med Assoc
1997; 95(5):183-9
Saldırganlık Olasılığı Bulunan Hasta
İçin Klinik Yaklaşım Önerileri
•
•
•
•
•
S
Güvenli bir mesafede durun; kol uzunluğu x 1-2. Hasta
ile yüz yüze durmaktansa, yan yana durmak, hastanın, klinisyeni
"düşman" olarak görmesini azaltabilir.
T
Düz ve ilgili bir ses tonu ile konuşun; soru ve
yönlendirmelerin zamanlamasını dikkate alın
A
Uyumu artırmak için tasarlanmış basit sorular sorun;
provokatif olmaktan kaçının;anlaşamayacağınız konular
olabileceği konusunda anlaşın. Alarmlar-nerede bulunduklarını
bilin, nasıl kullanacağınızı bilin ve alarmı harekete geçirdiğinizde
ne olacağını bilin.
Y
Korkak-korkak olarak nitelendirilme konusunda
endişelenmeyin. Eğer korkuyorsanız, odadan çıkın, uzaklasın ve
yardım isteyin. Dayak yemektense, biraz utanmak daha iyidir.
C
Kısa, özlü-Ajite hastalarla uzun ve karmaşık konuşmalar
yapmayın. Basit konuşun, gerekliyse sözlerinizi yineleyin.
•
•
•
•
Saldırganlık Olasılığı Bulunan
Hasta İçin Klinik Yaklaşım
Önerileri
O
Gözleme dayalı bilinç. Bu, acil hekiminin sahip olması gereken becerilerin
vazgeçilmez bir parçasıdır. Duygusal ve davranışsal belirteçler karşısında uyanık
olun. Hastalar, odayı arşınlayarak, kendi kendilerine konuşarak, çalışanlarla
tartışarak, kendilerine özel davranılmasını talep ederek ve çalışanların
yönlendirmelerine itaat etmeyerek, saldırganlığın yalanda olduğuna dair işaretler
verirler. Ortamda neler olduğuna dikkat edin.
O
Seçenekler-Hastaya, tedavi seçenekleri önerin ve gelecek için ümit verin.
O an için seçenekler kısıtlı olsa da, ağızdan veya kas içi ilaç önerileri dahi, hastaya
seçenek sunmak anlamına gelir. Konukseverliğin evrensel dili olan, yiyecek
ikramında bulunun.
L1
Bakın ve dinleyin. Saygılı olun. Göz teması önemlidir; fakat, agresif olma
eğilimi bulunan hasta ile birbirinize dik dik bakma yansına girmeyin. Hastanın
yanında, yukarıda bir noktaya bakın; yüz ifadenizin tarafsız olmasına özen gösterin.
Klinik koşullan kimin "elinde tuttuğu" belli olduğundan, hastaya bunu kanıtlama
çabasına girmeyin. Hastanın gerçekten ne istediğini öğrenin; ancak bundan sonra,
isteğinin anlamlı olup olmadığına ve isteği uygun değilse, ne önerebileceğinize karar
verebilirsiniz.
'Stay Cool: Sakinliğini Koru
TABLO 8-8
AÇIK AGRESYON ÖLÇEĞİ
Hastanın adı_______________________________
Hastanın cinsiyeti___________________
Değerlend irenin adı__________________
Tarih ________________________
Vard iya________________________
Agres if davranış (uyanların hepsini işaretleyin)
Sözlü agresyon
_________Yüksek sesler çıkarır, öfkeli b ir şekilde bağırır
_________Hafif kiş isel hakaretlerde bulunur (örn., "Sen aptalsın")
_________Ağır bir şekilde küfreder, kızgın bir şekilde çirkin sözler kullanır,
kendis ine veya başkalarına orta düzeyde tehd itlerde bulunur
_________Kendisini veya başkalarını, şiddet uygulama konusunda açıkça tehdit
eder (örn., "Seni öldüreceğim") veya kend isini kontrol edebilmek için yardım
ister
Nesnelere karşı fiziksel a gresyon
_________Kapıları çarpar, giysilerini etrafa saçar, ortalığı dağıtır.
_________Nesneleri yere atar, mobilyaları kırılmalarına yol açmayacak şekilde
tekmeler, duvarı çizer
_________Nesneleri kırar, camları parçalar
_________Yangın çıkarır, nesneleri tehlikeli bir şekilde fırlatır
Kend isine karşı fiziksel agresyon
_________Deris ini cimcikler veya çizer, kendis ine vurur, saçını çeker (başta
yaralanma olmaz ya da hafif bir yaralanma vardır)
_________Başını sert yerlere vurur, nesneleri yumruklar, kend isini yere veya
nesnelerin üstüne atar (kendis ine, ciddi yaralanmaya sebep olmadan zarar verir)
_________Küçük kesikler veya vuruklar, hafif yanıklar
_________Kendisini sakatlar, gövdesinde derin kes ikler oluşturur, kend isini,
kanamaya yol açacak şekilde ısırır, iç organlarda zedelenmeler, kırık, bilinç
kaybı, dişlerin dökülmesi
Başkalarına karşı fiziksel agresyon
_________Tehdit edic i hareketler yapar, insanlara doğru hamle eder, insanların
elb iselerini tutar.
_________Vurur, tekmeler, iter, saç çeker (kiş iye zarar vermeden)
_________Başkalarına saldırarak, hafif veya orta düzeyde yaralanmaya (vuruk,
incinme, iz bırakan darbe) yol açar
_________Başkalarına saldırarak, ciddi fiziksel yaralanmalara yol açar
(kemiklerde kırıklar, derin yırtıklar, iç organlarda zedelenme)
Olayın başladığı zaman:__________________________
Süre:______________________
Müdahale:_______________________________
Müdahaleye yanıt:_______________________________
KAYNAK: Yudofsky SC, et al. The Overt Aggression Scale for the Objective