225 pediatrik kardiyolojide nükleer tıp uygulamaları
advertisement
Gedik GK, Sarı O. Pediatrik Kardiyolojide Nükleer Tıp Uygulamaları 2014;2(2):225-232 PEDİATRİK KARDİYOLOJİDE NÜKLEER TIP UYGULAMALARI Gonca Kara Gedik, Oktay Sarı Selçuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Konya Yazışma Adresi Özet Gonca Kara Gedik Selçuk Üniversitesi, Tıp Fakültesi, Nükleer Tıp Anabilim Dalı, Konya Çocukluk çağındaki kardiyopulmoner hastalıklar nükleer tıpta miyokard perfüzyon sintigrafisi, ilk geçiş çalışmaları ve radyonüklid ventrikülografi gibi tekniklerle değerlendirilebilmektedir. Bu derlemede nükleer tıbbın pediatrik kardiyolojideki klinik uygulamalarından bahsedilmiştir. E-posta: goncakara@yahoo.com ABSTRACT Tel : (+90) 332 2415000 Nuclearmedicinetechniquesofferseveralmethodssuch as, myocardialperfusionscintigraphy, first- passradionuclideangiocardiographyandgatedbloodpoolangiocardiographywhichareapplicabletodiagnoseandtoassesthecardiopulmonarydisorders in children. Thisarticlereviewstheclinicalapplications of nuclearmedicine in pediatriccardiologypractice. Anahtar Kelimeler Pediatri, kardiyoloji, nükleer tıp Key words: Pediatrics, cardiology, nuclearmedicine Giriş Miyokard perfüzyon sintigrafisi, ilk geçiş çalışmaları ve radyonüklid ventrikülografi, pediatrik kalp hastalıklarının değerlendirilmesinde kullanılabilen nükleer tıp yöntemleridir. Miyokard perfüzyon sintigrafisi, miyokardı besleyen kan akımının dağılımının, intravenöz olarak uygulanan bir radyofarmasötik ile gösterilmesini sağlar (1) . Perfüzyon görüntüleri, miyokardda tutulan ve belli bir zaman aralığında miyokardda kalan Tc-99m MIBI, Tc-99m tetrofosmin ya da Tl-201 kullanılarak SPECT tekniği ile elde edilebilir. Miyokard perfüzyon sintigrafisi miyokardın iş yükünün arttırılarak iskeminin ortaya çıkarılması için genellikle egzersiz EKG ya da farmakolojik stres ajanları ile birlikte kullanılır (1). Değerlendirme stres ve istirahat esnasında miyokard perfüzyonunun dağılımının karşılaştırılması esasına dayanır. Koroner arter hastalığı olan hastalarda düşük düzeyde perfüze olan alanda azalmış radyofarmasötik konsantrasyonu görülür. Bu bölgelerde perfüzyon, radyofarmasötik stres sırasında enjekte edildiğinde istirahattekine göre daha az ise, iskemiye bağlıdır; eğer bu bölgelerdeki perfüzyon istirahat halinde yapılan enjeksiyon sonrasında da değişmiyorsa lez- yon skara aittir. Miyokard perfüzyonu, pozitron emisyon tomografisi (PET) ile de değerlendirilebilir ve perfüzyon ajanları olarak N-13 amonyak ve Rb-82 kullanılmaktadır (2). N-13amonyak kandan hızlı temizlenir ve miyokard hücrelerine difüze olur. Miyokardiyal tutulumu kan akımı ile orantılıdır. Ancak yarı ömrü 10 dakika olduğu için, bu radyofarmasötiğin kullanımı için PET tarayıcıya çok yakın bir siklotron gerekmektedir. Miyokard perfüzyonunun PET ile değerlendirildiği durumlarda görüntüleme farmakolojik stresle gerçekleştirilmektedir. PET’in spasiyel rezolüsyonu, konvansiyonel SPECT görüntülemeden daha yüksek olduğu için miyokardial kan akımının kantifikasyonuda yapılabilmektedir (3). Erişkin yaş grubunda olduğu gibi pediatrik yaş grubunda da miyokard perfüzyonu egzersiz ya da farmakolojik stres uygulamasının ardından gerçekleştirilir. Ancak egzersiz testinin pediatrik yaş grubunda uygulanması, bisiklet ergometre ya da koşu bandı gibi aletlerin çocuklar için üretilmemiş olmalarından dolayı teknik olarak zordur. Bu nedenle pediatrik yaş grubunda farmakolojik stres uygulaması sıklıkla tercih edilmektedir (4). Farmakolojik Pediatrik Kardiyolojide Nükleer Tıp Uygulamaları - Gedik GK, Sarı O. Selçuk Pediatri 2014;2(2):225-232 225 stres ajanları olarak dipiridamol (0.56 mg/kg/4 dakikada) ya da adenozin (0.14 mg/kg/4-6 dakikada) gibi vazodilatörler ya da dobutamin gibi beta agonistler kullanılabilmektedir (4). İlk geçiş çalışması (“firstpass”), istirahatte ya da stres esnasında enjeksiyon yapılıp dinamik görüntü alınarak, sağ ve/veya sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonu, sağdan sola ve soldan sağa şantların değerlendirilmesinde kullanılabilen bir yöntemdir. Radyonüklid ventrikülografide ise, eritrositlerin Tc-99m perteknetat ile işaretlenmesinin ardından, multipl gatedakuzisyon (MUGA) yöntemiyle, gama kamera ile bağlantılı EKG eşliğinde, kalp kan havuzu görüntülemesi yapılır. Bu yöntem ile kalbin bölgesel ve global duvar hareketleri ve ejeksiyon fraksiyonu hesaplanabilir. KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI Konjenital kalp hastalıkları, 1000 canlı doğumda 8 oranında izlenmektedir (5). Son on yılda, 2 boyutlu ekokardiyografi, manyetik rezonans görüntüleme (MRG) ve radyonüklid görüntüleme gibi invazif olmayan yöntemlerin kullanımının artmasıyla, konjenital kalp hastalıklarının değerlendirilmesinde invazif kateterizasyon yöntemlerine olan gereksinim azalmıştır. Ekokardiyografi ve MRG, konjenital kalp hastalıklarının morfolojik değerlendirilmesinde kullanılırken; nükleer görüntüleme, kardiyak fizyolojinin değerlendirilmesinde kullanılmaktadır. Nükleer tıp yöntemleri, günümüzde nadir olarak kullanılmakla birlikte kalp içi ve kalp dışı şantların ve miyokard perfüzyonunun değerlendirilmesinde halen önemini korumaktadır. Soldan sağa şantların değerlendirilmesi: Soldan sağa şantların varlığının ve şiddetinin değerlendirilmesinde günümüzde en çok kullanılmakta olan yöntem Doppler ekokardiyografidir. Konjenital kalp hastalıklarında, soldan sağa şantların kantifikasyonunun nükleer tıp yöntemleriyle hesaplanabilmesi 30 yıl öncesine dayanmakta, bugün halen geçerliliğini korumakta ve klinik olarak kullanışlı yöntemler olarak karşımıza çıkmaktadır. Soldan sağa şantın radyonüklid yöntemlerle kantifikasyonunun yapılabildiği majör konjenital kalp hastalıkları; atriyal septal defekt, ventriküler septal defekt ve pa- Selçuk Pediatri 2014;2(2):225-232 226 tent duktus arteriyozustur (6). Atriyal septal defektte, sol atriumdan sağ atriuma doğru olan şant, sağ ventrikülde hacim yüklenmesine ve sağ ventrikülde dilatasyona neden olmaktadır. Ventriküler septal defektte, sol ventrikülden sağ ventriküle ve buradan pulmoner vasküler yatağa olan şant, sol ventrikülde hacim yüklenmesine ve dilatasyona neden olur. Geniş ventriküler septal defektlerde ise pulmoner hipertansiyon gelişebilmekte ve sağ ventrikül hipertrofisi görülebilmektedir. Patent duktus arteriyozusta şant, yüksek basınçlı aort vasküler yatağı ile düşük basınçlı pulmoner vasküler yatak arasında izlenir. Sol ventrikülde hacim yüklenmesine ikincil dilatasyon görülür. Geniş ventriküler septal defektelerde olduğu gibi geniş patent duktus arteriyozuslarda da pulmoner hipertansiyon ve sağ ventrikül hipertrofisi gelişebilmektedir. Soldan sağa şantın görüldüğü tüm bu konjenital anomalilerde, düzeltici cerrahi öncesinde şantın büyüklüğünün bilinmesi önem arz etmektedir. Şant büyüklüğü, nükleer tıp yöntemleri ile pulmoner akımın (Qp) sistemik akıma (Qs) oranı olarak ifade edilmekte ve kantifiye edilebilmektedir (Qp/Qs). Kardiyovasküler şantların tanısında kullanılan radyonüklid görüntüleme yöntemi ilk geçiş çalışmasıdır. Kısa sürede tamamlanması, immobilizasyon ve sedasyona gerek duyulmaması nedeniyle pediatrik yaş grubunda ideal bir yöntemdir. Bu yöntemde radyoaktif madde bolus olarak enjekte edilerek radyoaktif maddenin kalpten akciğerlere geçişi monitörize edilir. Yenidoğanlarda temporal skalp veni kullanılırken daha büyük yaş grubunda eksternal juguler ven ya da antekübital ven enjeksiyon veni olarak kullanılabilir. Şantın doğru analizi için enjeksiyonun tek seferde kompakt ve bolus tarzda olması son derece önemli olup doğru teknik ile başarı oranı %90’ın üzerindedir (6). En çok kullanılan radyofarmasötik Tc99m DTPA olmakla birlikte, Tc-99m MAG3 ve Tc-99m perteknetat da kullanılabilir. Tc-99m DTPA’nın diğer radyofarmasötiklere olan üstünlüğü hızlı renal ekskresyonu nedeniyle zemin aktivite klirensinin hızlı oluşu olup bu özellik, bolus enjeksiyonunun kalitesinin arttırılması amacıyla yapılan mükerrer enjeksiyonlarda önemlidir. Pratik olarak, dozimetrik nedenlerden dolayı 2’den fazla enjeksiyon önerilmemektedir. Görüntüleme, enjeksiyonun ardından supin pozisyonda, görüntü alanı kardiyopulmoner bölgeyi içine alacak şekilde gerçekleştirilmeli- Pediatrik Kardiyolojide Nükleer Tıp Uygulamaları - Gedik GK, Sarı O. dir. Normal anatomik yapılanmada, sağ kalp yapılarının izlenmesinin ardından ana pulmoner arter, akciğerler ve hemen ardından sol ventrikül (levofazı) ve inen aort izlenir. Orta-büyük soldan sağa şant varlığında, pulmoner yatakta persistan radyoaktivite izlenir ve keskin levofazı izlenmez. Bu durum, radyoaktif maddenin şant yoluyla kalpten tekrar pulmoner yatağa resirkülasyonu sonucu gelişir ve genel olarak pulmoner akımın sistemik akıma oranının en az 1,6 olduğunu gösterir (6). Kantifikasyon amacıyla ilgi alanları çizilerek zaman aktivite eğrileri oluşturulabilmektedir. Bu amaçla, süperior vena kava üzerine ilgi alanı çizilmesiyle elde edilen zaman aktivite eğrisi ile bolus kalitesi değerlendirilebilirken, sağ akciğer periferinden çizilen ilgi alanından oluşturulan zaman aktivite eğrisi ile şantın varlığı ve şiddeti değerlendirilebilir. Normal pulmoner zaman aktivite eğrisinde; radyoaktivitenin pulmoner sirkülasyona geçmesiyle ilk yukarı eğimli komponent, pulmoner sistemden radyoaktivitenin ayrılıp sol kalbe geçişiyle ikinci aşağı eğimli komponent ve radyoaktivitenin sistemik sirkülasyona geçişiyle geç pik olmak üzere toplam üçüncü komponent izlenir (Resim 1). Soldan sağa şantı olan hastalarda, ilk komponentten sonra ikinci komponentin üzerinde, şant nedeniyle tekrar akciğerlere dönen radyoaktivitenin neden olduğu hörgüç görünümü izlenir (Resim 2). Şantın büyüklüğünün kantitatif olarak değerlendirilmesinde, bilgisayar yardımıyla pulmoner akım sistemik akıma oranlanır. Bu akımların hesaplanmasında pulmoner zaman aktivite eğrisinin ilk iki komponentinin oluşturduğu eğrinin altında kalan alan, bu eğrinin ve hörgüç görünümündeki şant eğrisinin altında kalan alanın farkına oranlanır. Bu oranın 1,2’nin altında olması soldan sağa şantın yokluğunu gösterir (6). Bu kantifikasyon, 1,2-3,0 gibi geniş bir aralıkta şant büyüklüğü ile mükemmel bir korelasyon göstermekte olup, genel olarak 2,0’nin üzerindeki oranlarda cerrahi önerilmektedir (6). Sağdan sola şantların değerlendirilmesi: İlk geçiş çalışması, sağdan sola şantların değerlendirilmesinde de kullanılabilen bir görüntüleme yöntemidir. Sağdan sola şantın varlığında radyoaktivite, enjeksiyonun ardından sol kalp ve aortada izlenir. Sol ventriküle çizilen ilgi alanı ile geliştirilen zaman aktivite eğrisinde, sağdan sola geçişten kaynaklanan ilk geçiş piki ve daha sonra akciğerlerden dönen kandan kaynaklanan 2.bir pik izlenir. 1.pikin 2 pik altındaki toplam alana oranı ile şant kantifiye edilebilir. İnert radyoaktif gazlardan Xenon-133 ve Krypton-81’in enjeksiyonu ile de sağdan sola şant gösterilebilmekte olup, maddenin total olarak akciğerler tarafından ekstrakte edilip ekshale edilmesi gerekirken sistemik yatakta aktivite izlenmesi sağdan sola şant varlığının işaretidir (7). Resim 1:A. Normal pulmoner zaman aktivite eğrisi. B.Soldan sağa şantlı bir hastada pulmoner zaman aktivite eğrisi. Resim 2: A. Pulmoner zaman aktivite eğrisi kullanılarak pulmoner akımın (Qp) sistemik akıma (Qs) oranlanması. A1: Radyoaktif maddenin akciğerlerden ilk geçişi ile oluşan eğrinin altında kalan alan. A2:Radyoakivitenin soldan sağa şant nedeniyle akciğerlerden prematür dönüşünden kaynaklanan eğrinin altında kalan alan. Sağdan sola şantın değerlendirilmesinde en sık ve uygulaması kolay olan yöntem, Tc-99m işaretli makroagrege albümin (MAA) kullanılarak yapılan görüntülemedir. Bu yöntemde, Tc-99m MAA, intravenöz olarak enjekte edildikten sonra normal şartlarda maddenin tamamının pulmoner yatakta mikroembolizasyon ile tutulması beklenir. Sağdan sola şantın varlığında radyoaktif işaretli partiküller sistemik dolaşıma geçmekte, böbrek ve beyin dokusu gibi sistemik organların kapiller ve prekapiller yatağında lokalize olarak tüm vücut görüntülemede bu yapıların izlenmesine neden olmaktadır. Miyokardiyal perfüzyonun değerlendirilmesi: Koroner arter hastalıkları çocuklarda nadir olarak izlenmekte olup, konjenital yada edinilmiş koroner Pediatrik Kardiyolojide Nükleer Tıp Uygulamaları - Gedik GK, Sarı O. Selçuk Pediatri 2014;2(2):225-232 227 arter hastalığı olan çocuk ve adölesanlar, miyokard iskemisi, aritmi ve ani kardiyak ölüm açısından risk altında bulunmaktadır. Miyokard perfüzyon sintigrafisi, bilinen koroner anomalisi olan ve koroner arter hastalığı olma riski olan çocuklarda hemodinamik anlamlılığın değerlendirilmesi amacıyla kullanılabilmektedir. Miyokard perfüzyon sintigrafisinin çocukluk çağında kullanıldığı başlıca durumlar; Kawasaki hastalığı, büyük arterlerin transpozisyonu, sol koroner arterin pulmoner arterden köken alması, kardiyomiyopatiler ve kardiyak transplantasyon sonrası komplikasyonların değerlendirilmesidir. Kawasaki Hastalığı (mukokutanöz lenf nodu sendromu) Persistan ateş, adenopati, döküntü ve müköz membran bozuklukları ile karakterize olan bu sendrom, infant ve erken çocukluk döneminde görülen bir akut vaskülittir. İlk olarak Japon çocuklarında tanımlanmış olup etyolojisi bilinmemektedir. Vakaların %85’i, 5 yaş altında izlenmekte olup; infarktüs, kronik koroner arter yetmezliği ve ani kardiyak ölüme neden olan koroner arter anevrizmaları, vakaların %5’inde görülmektedir (6). Anevrizmaların yaklaşık %30-50’si hastalığın ilk 2 yılı içinde spontanregrese olmakta, kalan kısmında ise daha sonraki dönemde tromboz gelişebilmektedir (6). 80’li yılların ortasından itibaren intravenöz immünglobulin tedavisinin kullanılması ile beraber Kawasaki hastalığında koroner arter tutulumunun insidansı 4 kat azalmıştır (6). Kawasaki hastalığında miyokard perfüzyon sintigrafisi, koroner arter tutulumu olduğu bilinen hastalarda stres perfüzyonunu değerlendirmek amacıyla kullanılmakta olup yapılan çalışmalarda koroner stenozun saptanmasında miyokard perfüzyon sintigrafisinin duyarlılık ve özgüllüğü %90 olarak bildirilmektedir (8). Fukuda ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada Kawasaki hastalarında dipiridamol stres miyokard perfüzyon sintigrafisi, efor testi ile karşılaştırılmış; tek damar lezyonu olan hastalarda sintigrafi ve efor testinin duyarlılıkları sırasıyla %80 ve %33 olarak bildirilmiş, birden çok damar hastalığı olan hastalarda duyarlılıkta fark saptanmamıştır (9). Muzik ve arkadaşları tarafından yapılan bir başka çalışmada, koroner arter tutulumu olmayan Kawasaki hastalarında miyokard kan akımı ve akım rezervi, 10 Kawasaki hastası ve kontrol grubu kullanılarak istirahat esnasında ve farmakolojik stres sonrasında N-13 kullanılarak po- Selçuk Pediatri 2014;2(2):225-232 228 zitron emisyon tomografisi (PET) ile değerlendirilmiştir. İstirahat kan akımlarında Kawasaki hastaları ile kontrol grubu arasında fark saptanmazken, adenozinin füzyonu sonrasında Kawasaki hastalarında kan akımı daha düşük ve total koroner rezistans daha yüksek olarak rapor edilmiştir. Bu bozulmuş kan akımı, akım rezervi ve vazodilatatör kapasitenin, koroner mikrosirkülasyondaki hasara bağlı gelişmiş olabileceği, Kawasaki hastalığının difüz bir proses olduğu, ekokardiyografik olarak gösterilemeyen ve hastalığın iyileşme safhasında görülen fibrozisin neden olduğu intimal kalınlaşmanın bozulmuş kan akımına neden olabileceği bildirilmiştir (10). Büyük Arterlerin Transpozisyonu “Miyokard perfüzyon sintigrafisi, aorta ve koroner arterlerin sağ ventrikülden, pulmoner arterin sol ventrikülden köken aldığı büyük arterlerin transpozisyonu anomalisinde arteriyel düzeltme (arterial switch ) operasyonu geçiren çocuklarda, operasyon sonrası dönemde takip amaçlı kullanılabilir”. Büyük arterlerin transpozisyonu (BAT), siyanotik konjenital kalp hastalıkları grubunda olup sistemik ve pulmoner venöz dönüşün normal, atriyum ve ventriküllerin normal konumda izlendiği bir konjenital kalp hastalığıdır. Sistemik venöz dönüşle gelen oksijeni alınmış kan sağ atriyumdan sağ ventrikül yoluyla aortaya geçerken oksijenlenmiş pulmoner venöz dönüşle gelen kan, sol atriyumdan sol ventrikül yoluyla pulmoner artere geçer. Doğumdan sonra patent duktus arteriozusun kapanması nedeniyle, paralel dolaşım ile olan karışım azalmakta, hipoksemi, asidoz ve ölüm gerçekleşmektedir. Tedavi edilmediği takdirde hastalığın prognozu kötü olup, hastaların %90’ı 1 yıl içinde kaybedilmektedir (6). Günümüzde BAT anomalisinde gerçekleştirilen ameliyat, arteriyel düzeltme tekniği olup bu cerrahide, koroner arterler aort tabanından düğme şeklinde bir doku ile beraber çıkarılır, arkaya pulmoner arterlerin üzerine kaydırılır. Büyük arterler eksize edilir ve yerleri değiştirilir. Operasyonun başarısı fonksiyon gören koroner arterlerin varlığına ve reimplantasyon sonrası gelişimlerine bağlıdır. Operasyon sonrası dönemde cerrahi travmaya bağlı iskemi ve koroner reimplantasyon sonrası koroner yetersizlik gelişebilir. İskemi ve koroner yetersizliğin patofizyolojisinde; koroner manipülasyon ve reimplantasyon sonucu oluşan skar dokusu, sempatik liflerin arteriyel vasküler yapıları takip etmesi nedeniyle, koroner arterlerin aortadan eksizyonunun sempatik denervasyona neden olabileceği, dener- Pediatrik Kardiyolojide Nükleer Tıp Uygulamaları - Gedik GK, Sarı O. vasyon sonrası reinnervasyonun tam olmayabileceği, bu durumun vazoreaktif kapasiteyi bozup reimplante olmuş koronerlerin gelişimine engel olabileceği tartışılmaktadır (11). Ayrıca cerrahi manipülasyondan bağımsız olarak, BAT’si olan çocuklarda koroner vazoreaktivitenin konjenital olarak bozulmuş olabileceği de bildirilmektedir. Bengel ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, adenozinN-13 PET kullanarak, büyük arterleri değiştirme operasyonu geçiren 22 hastada miyokardialkan akımı kantitatif olarak değerlendirilmiş, istirahat ve adenozinin füzyonu sonrasında miyokardiyal kan akımı ölçülerek kontrol grubu hastaları ile karşılaştırılmıştır. Maksimum miyokard kan akımı ve adenozin infüzyonu sonrası koroner akım rezervinin operasyon geçiren hastalarda kontrol grubuna göre daha düşük olduğu bildirilmiştir(11). Sol koroner arterin pulmoner arterden köken alması Sol koroner arterin pulmoner arterden köken alması nadir görülen bir konjenital anomali olup mortalite ve morbiditesi yüksektir. Cerrahi onarım yapılmadığı takdirde miyokardiyal disfonksiyon, konjestif kalp yetmezliği ve mitral regürjitasyonla sonuçlanabilir .Miyokard perfüzyon sintigrafisi tanıda, hipoperfüzyonun ciddiyetini göstermede ve operasyon sonrası perfüzyonun değerlendirilmesinde kullanılabilir. Pek çok cerrahi yöntem denenmiş olmasına rağmen en çok tercih edilen yöntem anormal çıkışı olan sol koroner arterin aortaya reimplantasyonudur. Miyokard perfüzyon sintigrafisi tanı amaçlı kullanıldığında, radyoaktif madde istirahat esnasında enjekte edilmekte ve sonrasında görüntü alınmaktadır. Pulmoner arterdeki düşük perfüzyon basıncı nedeniyle sol ventrikülde bölgesel iskemik alanlar gelişebilir ve infarktüse ilerleyebilir. Miyokard perfüzyon sintigrafisi bölgesel perfüzyon bozukluklarının varlığını ve yaygınlığını göstermede faydalı olabilmektedir (6). Operasyon sonrasında uzun dönem hayatta kalan hastalarda, reimplante edilen sol koroner arter tarafından beslenen anterior ve anterolateral duvarlarda perfüzyon kayıpları gelişebilmekte, bu tür hastalarda miyokard perfüzyon sintigrafisi fiziksel aktivitelerin regülasyonuve antiiskemik önlemlerin alınabilmesi açısından klinisyenlere yardımcı olabilmektedir. Singh ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, ortalama yaşları 17 olan 11 hastanın, bazal ve adenozin stres uygulaması sonrası miyokardiyal kan akımları, N-13 amonyak kullanılarak PET ile değerlendirilmiş, miyokar- diyal kan akımları 3 koroner arter yatağında karşılaştırılmıştır. Bazal kan akımları ve vazodilatör cevap; reimplante edilen sol inen koroner arter ve sol sirkumfleks arterde sağ koroner arterden daha düşük olduğu rapor edilmiştir (12). Kardiyomiyopatiler: Dilate ya da hipertrofik kardiyomiyopatisi olan çocuklarda, PET ya da miyokard perfüzyon sintigrafisi, koroner arter anomalisini ekarte etmek amacıyla kullanılabilir. Hipertrofik kardiyomiyopatisi olan çocuklarda sol ventrikül hipertrofisinin şiddeti ile ilişkili olarak koroner arter kompresyonu görülebilir (13). Dilate kardiyomiyopatisi olan çocuklarda sintigrafi, ciddi hipokinetik miyokard segmentlerindeki perfüzyon kayıplarını gösterebilir. Hipertrofik kardiyomiyopatisi olan çocuklar, indüklenebilen miyokard iskemisi nedeniyle ani ölüm açısından risk altındadırlar. Bu çocuklarda kardiyak semptomların yatışması ve sol ventrikül çıkım obstrüksiyonunun giderilmesi için yapılan septal miyektomi ameliyatı sonrasında perfüzyon bozuklukları görülebilir ve egzersiz miyokard perfüzyon sintigrafisi ile değerlendirilebilir (13). Yine bu grup hastalarda, anterior, septal ve apikal bölgelerde ya da sintigrafide geçici iskemik sol ventriküldilatasyonu olarak izlenen subendokardiyal bölgelerde perfüzyon bozuklukları görülebilir. Hipertrofik kardiomiyopatisi olan çocuklarda ani ölüm ve senkop ventriküler aritmiden çok indüklenebilen miyokard iskemisi nedeniyle gerçekleşmektedir. Bu hastalardaki iskeminin mekanizmasında intramural küçük damar abnormalitesi, miyokard hipertrofisi ve miyoselüler yapı bozukluğu tartışılmaktadır (13). Duchenne musküler distrofisi miyokard dejenerasyonu ve fibrozisle karakterize bir hastalıktır. Miyokard lezyonlarının dağılımı segmental olup ilk zamanlarda posterobazal kesimde lokalizedir. Hastalığın ilerleyen dönemlerinde apikal, midinferior ve anterior segmentlerde de transmural fibrozis ve yağ infiltrasyonu nedeniyle perfüzyon kayıpları görülebilir (13). Kardiyak transplantasyon: On iki yaş altında gerçekleştirilen pediatrik kardiyak transplantasyonların %78’inin nedeni konjenital kalp hastalıklarıdır (5). Transplant sonrası dönemde 1 yıllık sağ kalım %85,5 yıllık sağ kalım ise %70’in üzerinde Pediatrik Kardiyolojide Nükleer Tıp Uygulamaları - Gedik GK, Sarı O. Selçuk Pediatri 2014;2(2):225-232 229 olup, uzun dönemde bekleyen kardiyak tehditler allograft rejekiyonu ve transplant vaskülopatisidir (5). Nükleer tıp yöntemleri bu komplikasyanların değerlendirilmesinde kullanılabilmektedir. Akut allograft rejeksiyonu, ilk 12 ayda transplant sonrası mortalitenin en sık nedenidir. Rejeksiyon atakları en çok transplant sonrası ilk 3 ayda gözlemlenmekte olup cerrahi sonrası 6 ayda insidans azalmaktadır (5). Çoğu rejeksiyon asemptomatik olmakla birlikte, ateş, laterji gibi nonspesifik semptomlarla karakterize de olabilir (5). Fiziksel olarak taşikardi, takipne, supraventrikülertaşiaritmiler ve hipotansiyon görülebilir. Tanıda altın standart endomiyokardiyal biyopsidir (5). Akut rejeksiyonda erken fazda ilk olarak diyastolik fonksiyonlar, daha sonra sistolik fonksiyonlar etkilendiği için ekokardiyografi ve radyonüklid ventrikülografi tanı ve takipte kullanılabilir. Rejeksiyonun lenfosit infiltrasyonu ve aktif lenfositlerin somatostatin reseptörleri içeriyor olmalarından dolayı literatürde In-111oktreotid sintigrafisinin, akut rejeksiyondaki rolü ile ilgili çalışmalar bulunmaktadır (5). Aparici ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, transpant sonrası dönemde rejeksiyon şüphesi olan hastalarda kardiyak bölgede In-111oktreotidtutulumu, vizüel ve semikantitatif olarak kalp/akciğer oranı hesaplanarak değerlendirilmiş, tutulum oranı rejeksiyonu destekleyen 8 hastanın 3’ünde simültane biyopsi ile rejeksiyon doğrulanırken, kalan 5 hastanın 4’ünde rejeksiyon 1 hafta sonra tekrarlanan biyopsi ile doğrulanmış, In-111 oktreotid tutulumunun düşük olduğu 2 hastada simultane yada takip biyopsilerinde rejeksiyon bulgusuna rastlanmamıştır. Tanısal biyopsi bulgularının geç gelişmesi ise, lenfosit aktivasyonu ile miyozit hasarının indüksiyonu arasındaki gecikme süresine bağlanmıştır(14). Allograft rejeksiyonunda rol oynayan bir diğer olay programlanmış hücre ölümü olan apopitozistir. Annexin V, moleküler ağırlığı 36.000 olan ve eksternalize olmuş fosfatidilserin varlığında platelet ve hücre membranlarına yüksek afinitesi olan bir proteindir. Fosfatidilserinin eksternalizasyonu, apopitozisin morfolojik görüntülerinden nükleer ve sitoplazmik kondensasyon ve DNA degredasyonu henüz gerçekleşmeden izlenen bir Selçuk Pediatri 2014;2(2):225-232 230 değişiklik olup, Tc-99m Annexin V sintigrafisi ile değerlendirilebilir. Tc-99m Annexin V sintigrafisi, tanıda kullanılabileceği gibi tedaviye cevabın değerlendirilmesinde de kullanılabilir. Vriens ve arkadaşları tarafından yapılan bir hayvan çalışmasında, akut rejeksiyonun hisopatolojik bulguları ve Tc-99m AnnexinV tutulumunun korele olduğu ve siklosporin tedavisi sonrasında tutulumun izlenmediği rapor edilmiştir (15). Transplant koroner arter hastalığı: Transplant koroner arter hastalığı (transplantvaskülopatisi), transplant sonrası 1. yılda en sık ölüm nedeni olup, çocuklarda insidansı erişkinlerden daha azdır. Transplant yapılan hastaların %50’sinde görülmekte olup etyolojisi tam olarak bilinmemektedir (5). Klasik aterosklerozdan farklı olarak, hiperkolesterolemi, yaş, cinsiyet ve hipertansiyonla ilişkisizdir. Koroner endotel hücrelerine karşı immünolojik bir gelişim olduğu düşünülerek kronik rejeksiyon ile ilişkili olabileceği belirtilmektedir (5). İntramiyokardiyal ve epikardiyal koroner sirkülasyonu etkileyen, progresif konsantrik miyointimal proliferasyonla karakterizedir (16). Klinik olarak, sessiz miyokard infarktı, konjestif kalp yetmezliği ve ani ölümle kendini gösterebilir. Ancak transplante kalpte innervasyon yokluğundan dolayı anjina tanısı zordur. Ayrıca transplant koroner arter hastalığının difüz bir doğası olması nedeniyle koroner anjiyografi tanıda ve hastalığın ciddiyetini belirlemede yetersiz kalabilmektedir. Tanıda anjiyografi ve intravasküler USG kullanımı önerilmekle birlikte pahalı, riskli ve invazif yöntemlerdir. Zhao ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada, transplant yapılmış 35 hastayaN-13 PET kullanılarak istirahat miyokardiyal kan akımı ve anjiyografi karşılaştırılmıştır. Anjiyografik olarak vaskülopati saptanan hastalarda miyokardiyal kan akımındaki düşüşün daha fazla olduğu, transplant sonrası vaskülopatinin takibinde PET’in anjiyografiden daha duyarlı bir yöntem olduğu bildirilmiştir (17). Verhoeven ve arkadaşları tarafından yapılan bir başka çalışmada, transplantasyon yapılmış 47 hastada, stres miyokard perfüzyon sintigrafisi, ekokardiyografi ve radyonüklid ventrikülografi yapılmış ve hastalar 5 yıl takip edilmiştir. 5 yıllık sağ kalımda en önemli belirleyicinin normal sonuçlanmış miyokard perfüzyon sintigrafisi olduğunu rapor etmişlerdir (18). Ventriküler fonksiyonların değerlendirilmesi: Pediatrik Kardiyolojide Nükleer Tıp Uygulamaları - Gedik GK, Sarı O. Günümüzde ventrikül fonksiyonlarının kantitatif olarak değerlendirilmesinde kullanılan yöntemler ekokardiyografi ve kardiyak kateterizasyondur. Ekokardiyografinin ana limitasyonu, ventriküllerin normal anatomik lokalizasyonda, sayıda ve normal boyutta olmaları gerekliliğidir. Hem ilk geçiş çalışmaları hem de MUGA yöntemi, pediatrik yaş grubunda ejeksiyon fraksiyonunun hesaplanmasında kullanılabilen yöntemlerdir. İnfantlarda, uzaysal rezolüsyon ve duyarlılığın arttırılması için “pin hole” kolimatör kullanılarak görüntü alınmalıdır. Konjenital kalp hastalıklarında cerrahi öncesi ve sonrası dönemde, ventrikül boyutu ve fonksiyonu, istirahat ve stres sonrası görüntü alınarak bu iki yöntemle de değerlendirilebilmektedir. MUGA yöntemi, kompleks kardiyak problemi olan hastalarda kardiyak kateterizasyon istenmediğinde tercih edilecek bir yöntemdir. Triküspit atrezisi olan çocuklarda, yapılan Fontan tekniği ile sağ atriyum ile pulmoner arterler arasına bağlantı yapıldığı ve fonksiyonel tek bir ventrikülün kanı vücuda pompalar hale getirildiği operasyonun öncesi ve sonrasında, MUGA yöntemi ventrikül fonksiyonlarının değerlendirilmesinde kullanılabilmektedir (19). KAYNAKLAR SONUÇ Ekokardiyografi, manyetik rezonans görüntüleme ve multidedektör BT, pediatrik kardiyolojide invazif olmayan yöntemler olarak günümüzde kullanılmaktadır. Nükleer tıp yöntemleri, kompleks konjenital kalp lezyonlarının tam karakterizasyonunda, rezolüsyon problemi nedeniyle yetersiz kalabilmektedir. Ancak, nükleer tıp yöntemleri pediatrik yaş grubunda, yapısal ve edinilmiş kalp hastalıklarının fizyolojisinin vizüel ve kantitatif değerlendirilmesinde yardımcı olabilmektedir. 6. Dae MW. Pediatricnuclearcardiology. Semin NuclMed 2007; 37: 382-390. 1. Akıncıoğlu Ç, Atasever T, Caner B, Kaya GÇ, Kıraç S ve Ünlü M. Nükleer kardiyoloji uygulama kılavuzu. Turk J NuclMed 2001; 10: S41-56. 2. Machac J. Cardiacpositronemissiontomographyimaging. Semin NuclMed 2005; 35(1): 17-36. 3. Singh TP, Muzik O, Forbes TF, DiCarli MF. Positronemisisontomographymyocardialperfusionimaging in childrenwithsuspectedcoronaryabnormalities. Pediatr Cardiol 2003; 24 :138-144. 4. Kondo C. Myocardialperfusionimaging in pediatriccardiology. AnnNuclMed 2004; 18(7): 551-561. 5. Dicarli MF, Gerbaudo VH, Singh TP ve Treves ST. Cardiopulmonarystudies in pediatricnuclearmedicine. In: Sandler MP, Coleman RE, Patton JA, WackersFJTh ve Gottschalk A eds. Lippincott Williams &Wilkins, Phidelphia, 2003; ss: 1161-1177. 7. Long R, Braunwald E, Morrow A: Intracardiacinjection of radioactivekrypton. Clinicalapplications of newmethodsforcharacterization of circulatoryshunts. Circulation 1960; 21: 1126-33. 8. Kondo C, Hiroe M, Nakanishi T, Takao A. Detection of coronaryarterystenosis in childrenwithKawasakidisease. Usefulness of pharmacologicstress 201Tl myocardialtomography. Circulation 1989; 80(3): 615-24. 9. Fukuda T, akagi T, Ishibashi M, Inoue O, Sugimura T, Kato H. Noninvasiveevaluation of myocardialischemia in Kawasakidisease: comparisonbetweendipyridamolestressthalliumimagingandexercisestresstesting. Am Heart J 1998; 135(3): 482-7. 10. Muzik O, Paridon SM, Singh TP, Morrow WR, Dayanıklı F, DiCarli MF. Quantification of myocardialbloodflowandflowreserve in childrenwith a history of Kawasakidiseaseand normal coronaryarteriesusingposit- Pediatrik Kardiyolojide Nükleer Tıp Uygulamaları - Gedik GK, Sarı O. Selçuk Pediatri 2014;2(2):225-232 231 ronemissiontomography. J Am CollCardiol 1996; 28(3) : 757-62. 19. Parikh SR, Hurwitz RA, Caldwell RL, Girod DA. Ventricular function in the single ventricle before and after Fontan surgery. Am J Cardiol 1991; 67(16): 1390-5 11. Bengel FM, Hauser M, Duvernoy CS, Kuehn A, Ziegler SI, Stollfuss JC ve ark. Myocardialbloodflowandcoronaryflowreservelateafteranatomicalcorrection of transposition of thegreatarteries. J Am CollCardiol 1998; 32(7): 1955-61. 12. Singh TP, DiCarli MF, Sullivan NM, Leonen MF, Morrow WR. Myocardialfloereserve in longtermsurvivors of repair of anomalousleftcoronaryarteryfrompulmonaryartery. J Am CollCardiol1998 ;31: 437-43. 13. Sundaram PS, Padma S. Role of myocardialperfusionsinglephotonemissioncomputedtomography in pediatriccardiologypractice. Ann Pediatr Cardiol 2009; 2(2): 127-39. 14. Aparici CM, Narula J, Puig M, Camprecios M, Martin JC, Tembl A ve ark. Somatostatinreceptorscintigraphypredictsimpendingcardiacallograftrejectionbeforeendomyocardialbiopsy. Eur J NuclMed 2000; 27(12): 1754-9. 15. Vriens PW, Blankenberg FG, Stoot JH, OhtsukiK ,Berry GJ, Tait JF ve ark. Theuse of technetiumTc 99m annexin V for in vivoimaging of apoptosisduringallograftrejection. J ThoracCardiovascSurg 1998; 116(5) :844-53. 16. McGiffin DC, Savunen T, Kirklin JK, Naftel DC, Bourge RC, Paine TD ve ark. Cardiactransplnatcoronaryarterydisease. A multivaribaleanalysis of pretransplantation risk factorsfordiseasedevelopmentandmorbidevents. J ThoracCardiovascSurg 1995; 109(6) :1088-9. 17. Zhao XM, Delbeke D, Sandler MP, Yeoh TK, Votaw JR, FristWh. Nitrogen-13-ammonia and PET todetectallograftcoronaryarterydiseaseafterhearttransplantation :comparisonwithcoronaryangiography. J NuclMed 1995; 36(6): 982-7. 18. Verhoeven PP, Lee FA, Ramahi TM, Franco KL, Mendes de Leon C, Amatruda J ve ark. Prognostic value of noninvasive testing one year after orthotopic cardiac transplantation. J Am Coll Cardiol 1996; 28(1): 183-9 Selçuk Pediatri 2014;2(2):225-232 232 Pediatrik Kardiyolojide Nükleer Tıp Uygulamaları - Gedik GK, Sarı O.
