Üriner Sistem Enfeksiyonlarında (Çocuklarda)

» Üriner sistem
˃ Böbrekler,
˃ Üreterler,
˃ Mesane
˃ Üretra

Alt
üriner
sistem
Ürgensi, pollakuri, dizuri, sekonder enurezis, kötü
kokulu idrar daha çok ; işeme semptomlar

Üst
üriner
sistem
→ «sistit»i (alt USE);
Yüksek ateş, yan-bel ağrısı, karın ağrısı, irritabilite,bulantı, kusma, toksik tablo gibi
sistemik enfeksiyonbulguları daha çok
→ «pyelonefrit»i (üst USE);
İşeyebilmek
çok önemli !!!!
30 günlük bebek
» Çok ağlama şikayetiyle getiriliyor?
» Ateşi yok ancak beslenmesi azalmış,
» Kusma ve ishal 2 gündür tabloya eklenmiş
» Doğumdan 3 gün sonra başlayan sarılık
durumu devam ediyor.
» Anne idrar ile ilgili bir değişikliği
fark etmemiş (renk aynı, koku yok)
SORU
Bu hastada üriner sistem enfeksiyonu düşünür müsünüz?
a)
Ateşi yok, bu tanıdan uzaklaşırım
b)
Sarılık beklediğim bir bulgu değil, düşünmem, fizyolojik sarılıktır.
c)
Kusmayı üriner sistem enfeksiyonu ile ilgili bir semptom kabul etmem
d)
İdrar bulgularında değişiklik olmadığından bu tanıdan uzaklaşırım.
e)
Bu bulguların hepsinde, süt çocukluğu döneminde üriner sistem
enfeksiyonundan şüphe etmeliyiz
Yenidoğan ve  2 ay bebeklerde
Genellikle piyelonefrit bulunan yenidoğan, lokalize semptomlar göstermez
Genelde üriner SE’u yenidoğan sepsisinin bir parçası olarak bulunur.
 Ateş olmayabilir. DİKKAT!
 Isı bozuklukları (hipotermi..)
˃
˃
˃
˃
˃
˃
Emmede azalma
Kusma, ishal
Tartı alamama
Nedensiz sarılık
MSS bulguları, huzursuzluk
Diğer sepsis bulguları
» Bütün çocukların %10’u üriner SE geçirir.
˃ Ateşi olan  2 ay-12 aylık bebeklerde; %5.6
+ Erkeklerde % 2-3
+ Kızlarda % 7-8
˃ Ateşli  2 aylık bebeklerde
%4.6
 Düşük doğum ağırlığında %10’a kadar çıkabilir
» Üriner SE, yenidoğan dönemi hariç kızlarda >erkeklerden fazladır.
˃ KISA ÜRETRA
Yenidoğanda;
˃ Geçiş genellikle hematojen ve
sepsisle birlikte
˃ Yenidoğanda izole üriner SE nadir
Yenidoğan sonrası bebeklil döneminde
˃ Assendan geçiş
˃ Üriner SE etkenleri genellikle kişinin kendi GIS flora kaynaklı
˃ Perineal ve sonrasında meatal ve üretral kolonizasyon diğer
patogenetik faktörlerin eşliğinde enfeksiyona yol açar
2 yaşında bebek
» 4 gündür ateş şikayeti ile getirildi
» 2 gündür kusma mevcut
» Solunum sistemi bulgusu yok
» Huzursuzluk ve uykuya yatkınlık var
» Beyaz küresi 20.000
» CRP yüksek
Bu hastaya ne yaparsınız?
a) İdrarında anne bir değişiklik fark etmemiş ve
abdominal bir bulgusu olmadığından üriner SE
düşünmem, LP ve tomografi çekimi için sevk ederim
b) Aile idrarını toplayamadığımdan üriner sistem
enfeksiyonunu tam ekarte edemem,
idrar tetkiki görmede israr ederim.
Süt çocuğu (3-24 ay)
˃
˃
˃
˃
˃
˃
Ateş olabilir.
Beslenme sorunları, iştahsızlık, kilo alamama
GIS semptomları (kolik, kusma, ishal, karın şişliği gibi)
Huzursuzluk
Nedeni bilinmeyen ateş
Ateş olmadan (< 38’C )
+ İdrar yaparken ağlama
+ Pis kokulu idrar olabilir.
Çocuklarda hiç bir bulgu ve semptom,
üriner SE’na işaret etmez.
2 ay ile 2 yaş arasında nedeni açıklanamayan
ATEŞ durumda üriner SE araştırılmalı !!!!
Risk faktörlerine ACİLEN bakılmalı !!!!!!
Bu yaş grubunda renal hasarlanma daha büyük yaş grubundan daha fazladır.
Bu da genelde tanının gecikip, tedaviye geç kalınması nedeniyledir.
•Hekim şüphelenmeli ?
Küçük çocuk (2-6 yaş);
˃ Ateş
˃ Kusma
˃ Karın ağrısı
˃ Pis kokulu idrar
˃ Enurezis (sekonder)
˃ Uriner semptomlar (dizuri, ürgensi-acil idrara koşmak,
pollakuri)
˃ Abdominal, yan ve bel ağrısı olabilir
˃ Suprapubik ağrı
Büyük çocuk (6yaş);
˃ Ateş
˃ Alt karın/bel ağrısı
˃ İdrar kaçırma
˃ Enurezis (sekonder)
˃ Pis kokulu idrar
˃ Uriner semptomlar
(dizuri, ürgensi, pollakuri)
» Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu ile gelen
bir erkek çocukta aşağıdaki sorunlardan hangisi
araştırılmalıdır?
a)
b)
c)
d)
e)
Sünnet durumu
Kabızlık
İdrar tutma alışkanlığı
Tekrarlayan antibiyotik alımı
Hepsi
Risk faktörlerine ACİLEN bakılmalı;







< 1 yaş erkek, < 4 yaş kız çocuğu
Anatomik defekt
İşeme disfonksiyonu
Kabızlık
Sünnetsiz olma
İdrara sıkışma (çişini tutma)
Geniş spektrumlu antibiyotik kullanımı
KIZLARDA;
ikiden fazla faktör varlığında üriner SE riski >%2’dir.
, <12 ay yaş,
≥39oC vücut ısısı,
≥2 gün süren ateş ve
başka bir enfeksiyon odağı yokluğu olup,
ERKEKLERDE;
≥39oC vücut ısısı,
≥24 saat süren ateş ve
başka bir enfeksiyon odağı yokluğudur.
˃ Sünnetsiz erkek çocuklarda üriner SE Isıklığı bu faktörlerin hiç biri olmasa da >%2 iken,
˃ Sünnetli erkek çocuklarda ancak >2 faktör varlığında risk %2’nin üzerine çıkmaktadır




Yan/ kostovertebral açı hassasiyeti
Abdominal hassasiyet
Suprapubik hassasiyet
Palpe ediiebilir mesane
 Damla damla, kesik kesik veya basınçsız işeme
Eksternal genitalya muayene edilmeli;
 İrritasyon bulguları
 Solucan
 Travma
 Cinsel istismar
 Vajinitis
»
»
»
»
»
Üretrit
Meatal irritasyon
Vulvovajinit
Balanit
Topikal irritanlar
˃
˃
˃
˃
˃
Köpük, sabunlar
Çamaşır deterjanları
Losyonlar
Elbise boyaları
Tuvalet malzemeleri
»
»
»
»
»
İlaçlar
Vajinal yabancı cisim
Kıl kurdu
Emosyonel stres
Travma
(cinsel taciz ve masturbasyon dahil)
» Kandida
»
»
»
»
»
»
»
»
»
Febril sistemik hastalık
Dehidratasyon (konsantre idrar)
Kateter veya uygulama iritasyonu
Komşu doku inflamasyonu (A.apandisit gibi)
Taş
Akut glomerulonefrit
İntersitisiyel nefrit
Cerrahi
(Non-bakteriyel enfeksiyon)
˃ Kandida, tüberküloz, ureoplazma
» Üriner SE tekrarlayabilir
» Rekürren enfeksiyonlar progresiv renal skara yol
açabilir
» Skar riski VUR olanlarda daha yüksek
Üriner SE düşünülen bir çocukta uygun laboratuvar
yöntemleri ile tanıyı kesinleştirmek gerekli
 Yanlış negatif tanı;
Tedavisiz bırakılmış hastada (özellikle < 2 y) ciddi
komplikasyon riski
 Aksine yanlış pozitif tanı;
Gereksiz antibiyotik yanı sıra gereksiz invaziv ve
pahalı tetkikler
» Üriner SE düşünülen çocukta idrar analizi ve
kültür için temiz orta akım idrarı elde edilmesi
esastır.
» Ancak, işeme kontrolünü kazanamamış küçük
çocuklarda bu şekilde idrar elde etme mümkün
olmadığından,
» eğer hastanın kliniği hemen antibiyotik
tedavisi başlanmasını gerektiriyor ise
˃ mesane kateterizasyonu veya suprapubik aspirasyon
ile idrar alınmalıdır.
» Hastanın kliniği hemen antibiyotik başlanmasını
gerektirecek kadar ağır değil ise;
» İdrar toplama torbası ile elde edilen idrar analiz
edilmeli,
» İYE düşündüren bulgular var ise
˃ (pozitif lökosit esteraz veya nitrit testi,
˃ veya idrar sedimentinde lökosit veya bakteri varlığı)
kateterizasyon veya suprapubik aspirasyon ile
idrar alınarak kültüre gönderilmelidir
USE için altın standart uygun alınmış idrarda kültür pozitifliği
» Suprapubik aspirasyon; herhangi bir üreme, ama sıklıkla
>100/ml
» Kateter; >50 000/ml
» Orta akım idrarı; >50.000- 100 000/ml anlamlı
Torba idrar kültür yöntemindeki üremelerin yaklaşık %85 i
yanlış pozitif
» İdrar yolu enfeksiyonu= Kültür ( +) ve piyüri
» Asemptomatik üriner SE= sadece kültür ( + )
» İdrarda lökosit silendiri
» Dansitenin geçici düşüklüğü (isostenuri)
» Kanda lökositoz, sola kayma, TG
» CRP ve sedimantasyon yüksekliği
» Bakteriyemi
» Yapılabilirse;
˃ Serum prokalsitonin
˃ DMSA renal kortikal sintigrafi
» Ultrason (US)-Obstrüktif üropati, taş
» Voiding sistouretrografi (VCUG; voiding sistoüretrografi)-VUR için
» DMSA-renal kortikal sintigrafi-Renal inflamasyon/skar
» Reflü sintigrafi
Akut enfeksiyon döneminde USG ENDİKASYONU
Ateşli İYE tedavi edildikten sonra elektif koşullarda USG ise
sadece 6 aydan küçük çocuklar için önerilmiştir
Voiding sistoüretrografi (VCUG)
» Veziko-üretral valv (VUR) renal skar gelişmesinde
önemli (Özellikle grade 4 VUR önemli)
»VCUG NE ZAMAN???
» 6 aydan küçük çocuklarda
» atipik veya 4 tekrarlayan İYE varlığında;
» 6 ay-3 yaş arası çocuklarda
» USG’de üriner sistem dilatasyonu,
renal skar gibi
obstrüksiyon veya VUR’u düşündüren bulgular gösteriyor,
ailede VUR öyküsü varlığında önerilmekte,
» 3 yaş üstünde ise hiç önerilmemektedir.
Antibiyotik (+ genel destek tedavisi)
»
»
»
»
»
SEVK-YATIŞ KİM İÇİN GEREKLİ?
< 2 aylık bebek
Klinik ürosepsis (toksik görünüm, hipotansiyon, kapiller
dolumu uzamış)
İmmün yetmezliği biliniyor
Oral alamıyor/tolere edilemiyor ve İV yaptırılamıyor ise
Takip yapılması mümkün olmayan –Tedavi uyumu
öngörülmeyen hasta
İdrar kültürü çıkana kadar
AMPİSİLİN + GENTAMİSİN
MENENJİT RİSKİ YÜKSEK
ŞÜPHE VARSA
Ampisilin+3.CPS
şeklinde
3. KUŞAK SEFAOSPORİN
(SEFOTAKSİM
Ampisilin+gentamisin+
3.CPS tedaviye eklenir
Tedavi 2-3 hafta (14-21 gün) ve parenteral
Tedavi 24-48.saatlerinde kontrol idrar kültürü
Kültür çıkana kadar
Sefalosporinler (2. ve 3. kuşak)
Genel durumu kötü, oral almayan, kusan çocuklarda başlangıç
Komplike
değilse oral
verilebilir
parenteral,
gerekirse
YATIR!
Sepsis bulguları varsa aminoglikozid ekle
Üst basamağa SEVK-YATIŞ
Toplam tedavi süresi 10-14 gün
Çocuklarda, özellikle 2 yaşta; 7 gün önerilmez
» Üst Üriner SE varsa;
 6 yaş çocuklara uygulanan yaklaşım uygun
» Alt Üriner SE varsa;
˃ Kültür çıkana kadar; oral CPS
(duyarlıysa amoksisilin, ampisilin
verilebilir.)
˃ Tedavi süresi ilk 48 saatte klinik düzelme varsa 7-10 gün
˃ Üriner SE da ampirik tedavide direnç nedeniyle
ampisilin ve TMP/SMX önerilmez.
(Duyarlı enterokok varsa ampisilin verilebilir.)
Sefiksim
16 mg/kg ilk gün, sonra 8 mg/kg/tek doz günde oral
Sefdinir
14 mg/kg/tek doz günde oral
Seftibuten
9 mg/kg/ tek doz günde oral
Gentamisin
7.5 mg/kg parenteral
Sefotaksim
150 mg/kg parenteral
Seftriakson
50-75 mg/kg parenteral
Sefepim
100 mg/kg parenteral
»
»
»
»
»
Tedaviyi tamamla
Görüntüleme yöntemlerini değerlendir
Kontrol idrar kültürü
Profilaksi endikasyonlarını değerlendir
Varsa (bilateral ileri VUR/hidronefroz, posterior uretral valv, obstruksiyon
yapan taş gibi) cerrahi endikasyonları tartış
» Belli aralarla izlem;
˃ Kontrol idrar tetkik ve kültür
˃ Klinik değerlendirme (genel, Kan Basıncı, büyüme gelişme, renal
fonksiyonlar, psikolojik destek)
˃ Arada enfeksiyon gelişirse tedavi ver
» Rezidüel idrar
˃ (nörojenik mesane veya anatomik defekt gibi)
»
»
»
»
»
Yabancı cisim (kateter veya taş gibi)
VUR
İdrar yollarında herhangi bir nedene bağlı staz
İmmun yetmezlik
Rezistan suş ve/veya yetersiz tedavi
düşünülmeli !
» Üriner SE’lu çocuk; ~%30-50 rekürrens
˃ Son çalışmalar; %14-20 kadar
» ~ % 90’ı ilk 3 ay içinde
» Çoğu (%80) farklı fekal-kolonik bakterilere bağlı yeni
enfeksiyonlar
» Son verilen antibiyotiklere dirençli olabilir
√ ANCAK::::::::
√ 12 ayda ikiden fazla atak varsa
√ Rekürren enfeksiyon ve renal yapısal anomali/anatomik defekt,
VUR gibi durumlarda sorun devam ettiği sürece proflaktik
antibiyotik
» 6-10 yaşından sonra rekürrens riski azalır
» Proflakside;
˃
˃
˃
˃
˃
˃
Yenidoğanlarda amoksisilin
TMP/SMX
Nitrofurantoin
Sulfizoksazol
Nalidiksik asit
Methenemin mandelat
˃
˃
˃
˃
˃
˃
˃
Perineal hijyen ve önden arkaya temizlik
Küvette köpük banyosundan kaçınmak
Duş şeklinde yıkanmak
Kabızlığın önlenmesi
Günlük ve pamuklu tahriş etmeyen iç çamaşırı
Yeterli su alımı (1-2L/gün)
İdrarı tutmamak
Mesane/işeme alışkanlığı araştırılmalı,
İstemsiz mesane kontraksiyonları olan çocuklarda
antikolinerjik tedavi (oksibutinin, propantelin, imipramin) verilebilir.
Rutin antibiyotik tedavisinin rekürrens, semptomatik
Üriner SE atakları ve uzun süreli prognozu
etkilememesi nedeniyle tedavisi tartışmalıdır.
 Ancak risk gruplarında teorik olarak potansiyel sekel
riski yüksek olduğundan tedavi önerilir;
 5 yaş çocuklar, polikistik böbrek,
 meduller kistik böbrek,
 taş,
 parsiyel ve/veya tam obstruksiyon,
 immun yetmezlik/immunsupresyon,
 genitouriner uygulama veya operasyona gidecek hastalar
sayılabilir.
» Üriner SE çocukluk çağında sıktır.
» Klinik yaş göre değişebilir
» Tanının uygun konulması önemli
˃ Yapısal anomali açısından uygun görüntüleme
yöntemleri seçilmelidir
» Tedavi yaklaşımı yaşa göre değişebilir
˃ Hasta uygun izlenmeli ve destek tedavisi verilmeli
˃ Kontrol edilmezse renal skar ve sonrasında renal
fonksiyon bozukluğu riski
Şekil: Çocuklarda ÜSE yaklaşım çizelgesi
• Doç. Dr. Derya ALABAZ
• Çukuova Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı
ve Hastalıkları AD.
45
w w w. t i t c k . g o v. t r
TEŞEKKÜRLER
ROTA OLUŞTURULDU