DERMATOLOJİK MUAYENE, TANI VE GENEL TEDAVİ

DERMATOLOJİK MUAYENE, TANI VE GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ
Dermatolojide tanı öykü (anamnez), muayene, laboratuvar yöntemleri ile konur. Hastalar bilginin
kaynağıdır. Bu yüzden hasta ile iyi bir diyalog kurulmalıdır. Bazen hastalar gereksiz ayrıntılara
girebilirler, bu durumda kırıcı olmadan , kişiler sormak istenilen bilgiler doğrultusuna getirilmelidir.
Öykü alma tıbbın sanat yönüdür. Deri hastalıkları kendilerini iki çeşit belirti (semptom) ile belli
ederler: Subjektif ve objektif semptomlar. Subjektif semptomlar; dermatozun şahısta meydana
getirdiği gözle görülmeyen fakat hasta tarafından ifade edilen; kaşıntı, ağrı, yanma, batma gibi
duygular ve şikayetlerdir. Objektif semptomlar; hastalığın deride meydana getirdiği, gözle görülen
belirtilerdir. Deri hastalıklarının başlangıcında, seyrinde ve sonunda derinin normal yapısında
oluşan ve deri hastalıklarının tarif etmekte kullanılan değişikliklere (lezyonlara) ve belirtilere ise
elementer lezyonlar denir. Hastaya önce yakınmasının ne olduğu sorulmalıdır. Hastalığın devamı ve
seyri için: Ne zaman, nerede, nasıl başladığı, nasıl yayıldığı, iyileşme ve nüksler, provokatif
faktörler, sıcak, soğuk, güneş, egzersiz, seyahat öyküsü, gebelik, mevsim, hastanın daha önce
muayene olup olmadığı, daha önce aldığı tedaviler, ve bu ilaçların hastalığı üzerine etkileri,
başvurduğu geleneksel veya alternatif tıp metodları sorulur. Özgeçmişinde geçirdiği operasyonlar,
hastalıklar, allerji öyküsü (özellikle ilaç), alışkanlıklar (sigara, alkol, ilaç, uyuşturucu vs.), sosyal
hikayesinde dikkat edilecek noktalar: Geldiği ve yaşadığı yer, hobiler, evcil hayvan bakımı, yurtdışı
veya yurtiçi uzak seyahatler, ev ve iş yerindeki çevresel faktörler, cinsel öykü, kan transfüzyonu, iv
madde kullanımıdır.
Hasta belirli bir sistem içerisinde muayene edilir:
1- Hastanın genel görünüşü
2- Deri muayenesi: Sırasıyla saçlı deri, gövde ve ekstremite derisi, mukozalar, bölgesel lenf bezleri,
deri eklerinin (tırnaklar, yağ bezleri, tüyler) muayenesi, gerekirse sistemik fizik muayene yapılır.
Muayene iyi aydınlatılmış bir yerde ve gün ışığında yapılmalıdır. Normal oda sıcaklığı olmalıdır.
Dermatolojik muayenede hastanın tam soyunması gerekir. Hasta mahremiyetine saygı
gösterilmelidir. İnspeksiyon dermatolojideki muayene yöntemlerinden en önemlisidir. Lezyonların
büyüklükleri, şekilleri, dağılımları,kabarık olup olmadıkları saptanır. Palpasyon ile lezyonların
kıvamı, deri yüzeyinden yüksekliği, tabanının sert olup olmadığı, çevreye veya derin dokulara
yapışıklığı, incelik-kalınlık, ıslaklık-kuruluk, ısı değişimleri, yağlılık saptanabilir.
Dermatolojik tanının ön koşulu: Deri lezyonunun tipi, rengi, kenar özellikleri, sertliği, şekli,
yerleşimi ve dağılımının anlaşılmasıdır.
Elemanter lezyonlar bazı özellikleri göz önüne alınarak değerlendirildiğinde tanıya daha rahat
gidilir. Dağılım ve sayı: Elementer lezyonlar az ya da çok sayıda, tek tek ya da gruplar halinde, tüm
vücutta yaygın veya sadece deri pililerine parelel ya da dermatomlara uygun şekilde olabilir.
Lokalizasyon: Dermatozların çoğu spesifik bir lokalizasyon gösterir. Hastalığa özgü bu yerleşim
yerlerinin bilinmesi tanı açısından kolaylık sağlar
Renk: Elemanter lezyonların kendilerine özel renklerinin olması tanıda yardımcı olabilir.
Şekil ve çeşitlilik: Lezyonların şekil ve boyları, halka şeklinde (annüler), çizgi şeklinde (lineer),
eğriler gösterecek şekilde (sirsine), serpinjinöz (yılan benzeri), bantlar halinde (zosteriform),
madeni para büyüklüğünde (nummuler) olabilir.
Duyu kusuru: Dokunma hissine ince bir fırça veya pamuk parçasıyla, ağrı hissine; sivri bir iğne
veya toplu iğne ucuyla, sıcaklık hissine; sıcak ya da soğuk bir cismin temasıyla bakılabilir.
Kenar özellikleri: Yuvarlak, çok köşeli, girintili çıkıntılı olabilir; özellikle ülsere lezyonlarda tanıda
değerlidir.
Dermatolojide tanıda yol gösterici, hastalıklara özgü bu işaretlere veya belirtilere "fenomen" veya
"signe" denir.
Mum lekesi fenomeni: Psöriazise özgü bir fenomen olup histopatolojik bir değişiklik olan
parakeratozun bir göstergesidir. Psöriazis plağı künt bir bisturi ile kazınacak olursa, beyaz, sedef
renkli kepeklerin görünür hale gelip, parçalar halinde döküldükleri görülür.
Auspitz fenomeni: Psoriazisde ve histopatolojik olarak (papillamatozis) gösteren hastalıklarda
pozitif olarak saptanan bir fenomendir. Psöriazis plağı kazındığında, önce nemli bir tabaka görülür
(son zar fenomeni). Kazımaya devam edildiğinde papillaların tepe kısımlarının kesilmesiyle, nokta
tarzında kanama odaklan gözlenir.
Talaş (yonga) belirtisi: Pitriazis versikolorda görülen bir belirtidir. Kepekli lezyonun üzeri künt bir
bisturi ile aynı yönde kazınacak olursa, kepeklerin bisturi önünde tıpkı marangoz rendesi önünde
biriken talaş (yonga) gibi biriktiği görülür.
Çivi belirtisi: Lezyon üzerindeki sıkı yapışık kabuk kaldırılacak olursa, alt yüzünde, çok sayıda,
ince, dikensi çıkıntıların olduğu görülür.Diskoid lupus eritematozusda da aynı bulgu, çok daha ince
çiviler halinde saptanır.
Nikolsky fenomeni (Asboe Hansen): Pemfigus grubu büllü hastalıklarda görülen akantolizisin
klinik belirtisidir. TEN ve stafilokoksik haşlanmış deri sendromunda da pozitiftir.
Koebner fenomeni (izomorfik yanıt): Derinin her türlü travmaya bazı hastalıkların elemanter
lezyonlannı oluşturarak yanıt vermesi durumudur. Psöriazis, liken planus, vitiligo ve pitriazis
rozeada gözlenir.
Dermatolojik tanıya yardımcı araçlar:
Dermoskopi (dermatoskopi, epilüminesans, deri yüzeyi mikroskopisi) pigmente deri lezyonlarının
yüzey ve yüzey altındaki özelliklerini büyüteç ve ışık yardımı ile in-vivo daha iyi görüntülemeye
olanak tanıyan non-invaziv bir tekniktir.
Diaskopi: Deri lezyonları üzerine bir mikroskop lamı veya cam spatula ile sıkıca bastırılarak bir
makül veya papülün kapiller dilatasyona(eritem) mı yoksa kanın ekstravazasyonuna mı(purpura)
bağlı olduğunu saptamada diaskopik inceleme yapılır. Sarkoidoz, deri tüberkülozu, lenfoma,
granulom annulare tanısında yararlanılır.
Büyüteç veya binoküler mikroskop: Lezyonların ince morfolojik detaylarını incelemek için
kullanmak gerekebilir.
Wood ışığı: Nikel oksitli filtreden geçen 365 nm UVA ışınıdır. Temel amaç çıplak gözle
görülemeyen bazı maddelerin, floresans verme özelliklerinden yararlanarak görünür hale
getirilmesidir. Wood ışığı; mantar enfeksiyonları (tinea kapitis, tinea versikolor), bakteriyel
hastalıklar (psödomonas, eritrazma), porfiria ve pigmentasyon bozuklukları (vitiligo, nevus
anemikus, nevus depigmentozus) da tanıya yardımcıdır.
Laboratuar yöntemler:
Tanının kesinlik kazanması veya tanıyı güçlendirmek için başvurulan yöntemlerdir. Mikolojik
tetkikler: Nativ preparat ve kültür yöntemleri ile deri, tırnak kazıntısı, kıl, vezikül veya püstül
sıvıları örneklenerek 1-2 damla %20-30'luk potasyum hidroksit (KOH) ile hazırlanılan preparat ışık
mikroskobunda değerlendirilir. Protein yapısındaki keratin KOH ile erirken, selüloz membrana
sahip mantar elemanları sağlam kalır, ortaya çıkar ve alışkın bir göz ile rahatlıkla saptanırlar.
Giemsa boyama yöntemi: Giemsa daha çok parazitolojik inceleme amacıyla kullanılır. Kalın damla
ve ince yayma preparatların boyanmasında kullanılır. Ayrıca spiroketlerin incelenmesi amacıyla da
kullanılır. Vezikülobüllöz hastalıkların tanısında kullanılan "Tzanck yayması" Pemfigus ve herpes
enfeksiyonlarının tanısında kullanılır.
Histopatolojik ve immünfloresan inceleme: En çok yarar sağlayan tanısal yöntemdir.
Deri testleri arasında "yama (patch) testleri" allerjik kontakt dermatitlerin tanısında sıklıkla
başvurulan bir testtir. Fotoallerjik kontakt dermatit tanısında Fotoyama testi (yama testi ile test
alanına UV ışınının uygulanması esasına dayanır) yapılmaktadır.
Prick test ise tip I alerjileri saptamada kullanılmaktadır.
GENEL TEDAVİ PRENSİPLERİ Topikal tedavi: Bizi en çok ilgilendiren ve diğer dallardan ayıran
yöntemdir. Taşıyıcı içinde aktif madde içeren ve dıştan uygulanan ilaçlara topikal ilaçlar denir.
Topikal tedavinin amacı sistemik yolla da verilebilecek ilaçlarda genel yan etki ve
komplikasyonlardan kaçınmak, sistemik yolla sağlanamayan yerel etkileri sağlamak, etkin
maddenin, hastalık alanında istenilene çok yakın konsantrasyonda bulunmasını sağlamaktır. Topikal
tedaviler 3 ana grupta incelenir: Sıvı topikaller, solüsyonlar, losyonlar, emülsiyonlardır. Yarı katı
topikaller ise jeller, merhemler ve kremlerdir. Katı topikaller pudralardır.
Kremlerde kullanılacak miktar için bir standart olmamakla birlikte, işaret parmağı distal falanksının
boyunu kaplayacak krem veya pomad miktarı, 1 parmak ucu ünitesi olarak tanımlanmış olup,
yaklaşık 0.5 gr ilaç karşılığıdır. Eller ve yüz için 2 gr, bir kol veya gövdenin bir yüzü için 3 gr, bir
bacak için 4 gr, tüm gövde için 30 gr yeterli olmaktadır.
Dermatolojide kullanılan bazı tedaviler:
Topikal antibiyotikler: Sodyum fusidat, mupirosin
Antiseptikler: Potasyum permanganate, rivanol solüsyonu
Topikal antimikotikler:
İmidazol Türevleri: Klotrimazol, ketokonazol, oksikonazol, izokonazol.
Allilamin türevleri: Terbinafin
Siklopiroksolamin
Tolnaftat
Topikal Kortikosteroidler
İmmünsüpresif, antiinflamatuar, antiproliferatif (antimitotik), vazokonstriktif etkileri vardır. Deride
incelme, atrofi, stria, telejiektazi, purpura, akneiform lezyonlar, hipertrikoz ve hipo veya
hiperpigmentasyon oluşturabilirler. Yerel immün cevabı da bozacakları için bakteriyel ve mikotik
infeksiyonlara yatkınlık oluştururlar. Göz çevresinde uygulamalarda glokom ve katarakt riski vardır.
Topikal kortikosteroidlerin geniş deri yüzeylerine uzun süreli kullanılması ile sistemik yan etkiler
görülebilir.
Topikal steroidler etki derecelerine göre kabaca 4 grupta incelenebilir:
Zayıf etkili: Hidrokortizon, predizolon vb.
Orta etkili: hidrokortizon bütirat
Güçlü etkili: Triamsinolon, halsinonid, mometazon furoat, betametazon, metilprednisolon aseponat
Çok güçlü etkili: Klobetazol propiyonat
İntralezyonel kortikosteroid uygulaması ise fibrotik özelliği sebebiyle topikal steroidlerin zor
ulaşacağı keloid ve fibrom gibi lezyonlarda yapılır. Likenifiye alanlarda, kistik oluşumlarda
uygundur. Ayrıca hedef dokuda yüksek doza ulaşılması gereken alopesi areata ve vitiligo gibi
durumlarda, triamsinolon asetonidin, sulandırılarak, hedef doku içine enjekte edilmesidir.
SİSTEMİK TEDAVİ
Antihistaminikler: Antihistaminikler klasik olarak H1 ve H2 reseptör blokörleri olarak ikiye
ayrılırlar. H1 reseptör blokörleri akut ürtiker başta olmak üzere çeşitli allerjik ve kaşıntılı
dermatozlarda kullanılır. H2 reseptör blokörleri dermatolojide tek başına kullanılmazlar. H1
blokörlerleriyle kombine olarak; kronik ürtikerde, soğuk ürtikerinde ve dermatografizmde kullanılır
Birinci Kuşak H1 Antihistaminikler: Feniramin maleat, hidroksizin, siproheptadin, klemastin
fumarat.
İkinci Kuşak H1 Antihistaminikler: Setirizin, levosterizin, desloratadin.
Bazı otörler levosetirizin, desloratadin, feksofenadini 3. kuşak olarak kabul ederler.
Antifungal ilaçlar : Ketokonazol, itrakonazol, flukonazol, terbinafin, griseofulvin
Sistemik kortikosteroidler pemfigus vulgaris, büllöz pemfigoid, SLE, eritem polimorf (özellikle
stevens johnson sendromu),eritrodermiler (psöriasis eritrodermisi hariç) ve diğer pek çok
dermatolojik hastalıkta kullanılır.
Sistemik kortikosteroidlerin yan etkileri: Obezite, stria, purpura, enfeksiyon riski, yara
iyileşmesinde gecikme, sodyum tutulumu, potasyum atılımında artış, hipertansiyon, aydede yüzü.
Retinoidler A vitamininin sentetik analoglarıdır. Hücre proliferasyonu ve farklılaşmasını etkiler,
tümör büyüme ve yayılmasını önler, immünostimülan rol oynarlar.
İzotretinoin: Sebostatik, antiinflamatuar, keratinizasyonu düzenleyici etkileri vardır. Esas olarak
nodülokistik aknede, 0.5-1 mg/kg dozda, ortalama 4-5 ay kullanılır.
Asitretin: Birçok deri hastalığında özellikle psöriyazisin eritrodermik ve püstüler tiplerinde
kullanılır.
DİĞER TEDAVİ YÖNTEMLERİ
Elektro-cerrahi (koterizasyon): Elektrik enerjisinin dokuda ısı enerjisine dönüşerek doku yıkımı
oluşturması esasına dayanır. Verrüler, keratozlar, molluskum, yüzeyel premalin ve malin tümörlerin
tedavisinde kullanılır.
Kriyoterapi: Likit nitrojen veya CO2 gazı ile dondurma işlemidir. Dermatofibrom, pyojenik
granülom, verrüler, molluskum, hemanjiyom, keloid, seboreik keratoz, lentigo, premalin ve malin
lezyonlarda kullanılır.
Fotokemoterapi: PUVA, oral olarak psöralen alımından sonra UVA ile ışınlama demektir.
Psöriyazis, alopesi areata, vitiligo, mikozis fungoides, atopik dermatit, Duhring hastalığı, inatçı
ekzemalar vs.de kullanılır.
Lazer tedavisi (Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation)
Lazer tipine göre değişen endikasyonları vardır. Genel olarak hemanjiomlar, premaling, malign ve
bening deri tümörleri, verrüler ve kondüloma aküminata, keloid, nevüs, lentigo, efelid,
telenjiektaziler, rinofima gibi endikasyonlarda kullanılır.
Kaynak
Andrews' Deri Hastalıkları Klinik Dermatoloji