Total PSA - Düzen Laboratuvarlar Grubu

PROSTAT KANSERĠNDE
PSA DEĞERLENDĠRMESĠ ve
YENĠ MARKERLAR
Dr.Alev ÖKTEM
Düzen Laboratuvarlar Grubu
Prostat kanseri
 <50 yaşın altında prostat kanser sıklığı düşüktür.
Ancak daha agresif seyreder ve mortalitesi yüksektir.
 >65 yaşın üzerinde %75’inde prostat kanser görülür.
 Prostat kanserlilerin %65’i 65 yaşının üzerindedir.
 Prostat kanseri ölüm oranı %3
 <65 yaşında birinci derece yakınında prostat kanseri
öyküsü var ise; 5-11 kat riski arttırır
PAP
 Prostat bezi tarafından sentezlenen bir
glikoproteindir. Ayrıca trombositler, kemik, pankreas,
karaciğer ve böbreklerden de sentezlenir.
 Ölçüm hassasiyeti düşüktür.
 Prostat kanserli hastaların tanı, evreleme ve
takibinde duyarlılığı ve özgüllüğü düşüktür
 Tümörün erken evrede saptanmasında güvenilir
değildir
PSA
 1980’lerin başından itibaren kullanılmaya başlayan
PSA markerı ile prostat kanseri daha küçük ve
organa sınırlı iken tespit edilmeye başlandı.
PSA
 Prostatın epitelyum hücrelerince üretilen,
seminal sıvıda yüksek konsantrasyonlarda
bulunan proteolitik bir enzimdir
 Prostat spesifik fakat prostat kanserine
spesifik olmayan bir glikoproteindir
PSA
 Alfa-1-anti-kimotripsin ile bağlı form (PSA-ACT
complex) (bağlı formun %90’nını oluşturur)
 Alfa-2 makroglobulin bağlı form
 Bağlı olmayan form (Serbest PSA) total PSA’nın
%30’unu oluşturur.
 Total PSA ölçümü (complex + serbest)
Total PSA’nın Prostat Kanseri Ġçin
Sensitivite (kanser tespit edebilme) ve
Spesifitesi (gereksiz biyopsiden kaçınma)
Total PSA <4 ng/mL ise
N Engl J Med, 2004
Total PSA
(ng/mL)
Prostat Kanseri
Oranı (%)
<0,5
6,6
Prostat
kanserlilerin
High-grade
Oranı (%)
12,9
0,6-1,0
10,1
10
1,1-2,0
17
11,8
2,1-3,0
23,9
19,1
3,1-4,0
26,7
25
fPSA/tPSA oranına göre biyopsi
sonucu kanser bulunma ihtimali
Prostate Specific Antigen, Free Percentage
Probability of finding prostate cancer on needle biopsy by age in
years in patients with total PSA concentrations of 4-10 ng/mL
% Free PSA ratio
50-59
60-69
70 or older
≤ 10%
49%
58%
65%
11-18%
27%
34%
41%
19-25%
18%
24%
30%
> 25%
9%
12%
16%
PSA’nın değerlendirilmesi
 Öncelikle sadece total PSA bakılmalıdır
 <4 ng/mL prostat kanser ihtimalini ekarte ettirmez. Kanser riski
düşük ve oranın anlamı açık değildir, kanser olmadan da düşük
oran görülebilir.
 >10 ng/mL
Biyopsi önerilir. Kanser riski yüksek ve oranın anlamı açık
değildir. Kanser olanda >0,25 oranı görülebilir.
 4-10 ng/mL arasında:


Serbest PSA ile oran hesaplanır
Oran >0,25
düşük risk
Oran <0,10
yüksek risk
PSA artış hızı (velocity test) hesaplanır
>0,75 ise
yüksek risk
PSA (Sensitivite ve spesifite arttırıcı kullanımı)
 Yaşa bağlı PSA
 PSA dansitesi
 PSA artış hızı
 PSA doubling time
Yaşa bağlı PSA
Yaş aralığı
40-49 yaş
50-59 yaş
60-69 yaş
70-79 yaş
PSA düzeyi
0-2,5 ng/mL
0-3,5 ng/mL
0-4,5 ng/mL
0-6,5 ng/mL
PSA median
0,7 ng/mL
0,9 ng/mL
1,2 ng/mL
1,5 ng/mL
PSA dansitesi (PSA/gland volüm)
 PSA düzeyi 4-10 ng/mL olanlarda PSA
dansitesinin >0,15 olması prostat kanseri
riskinin yüksek olduğunu gösterir.
 Ancak hastadan hastaya değişen farklılıklar
ve kullanılan tekniklerin değişikliği ve USG
ölçüm hataları doğru hesaplamayı güçleştirir.
PSA artış hızı (velocity)
 PSA düzeyi 4-10 ng/mL arasında iken 0,75
ng/mL/yıl artış hızı prostat kanseri ile uyumlu
olabileceği gösterilmiştir.
 Doğru PSAV hesaplaması için en az 18 aylık
periyotta en az 3 PSA değeri ile yapılması
önerilir.
 PSA ölçümünün tekrarlanabilirlik oranı
önemlidir.
PSA
 PSA bazlı tarama prostat kanserinden ölümü
fazla ön tanı koyma riski ile birlikte %20
azaltmaktadır. (ERSPC Çalışması)
(The New England Journal of Medicine March 2009)
PSA
PSA ile prostat kanseri taraması yapılması
sınırlı ve tartışmalıdır.
Taramanın DRE ile yapılması spesifite ve
sensitiviteyi arttırır
Önermeyenler
American Academy of Family Physicians
Canadian Task Force of the Periotic Health Examination
National Cancer Institute
U.S Preventive Services Task Force
Önerenler
American Cancer Society
American Urologieal Association
PSA ile tarama kriterleri
 50 yaşın üzerinde PSA ölçümü yıllık yapılır
 Risk faktörü olan hastalarda 40-45 yaşlarında
kontrol başlanır
 75 yaşın üzerinde tarama önerilmez
 PSA taraması DRE ile birlikte yapılır
PSA tarama algoritması
 PSA düzeyi >10 ng/mL; biyopsi
biyopsi normal ise PCA3
 PSA düzeyi <4 ng/mL; yıllık seri ölçüm ile takip
 PSA düzeyi 4-10 ng/mL;
-PCA3
-fPSA/tPSA
-PSA artış hızı
-Antibiyotik ile prostatit ekarte edilmesi
-Bir ay sonra PSA tekrarı
PSA Ölçümünde Yöntem Farklılıkları
 Değişik yöntemler değişik boyutta isoformları ölçer
 Değişik metotların antikorları değişik epitopları tanır
 WHO (90:10)
(National Institute for biological standarts and control 96/670)
Bu standart %90 PSA-ACT + %10 fPSA içerir
PSA Ölçüm yöntemleri
 Total PSA yöntemlerinin standardizasyonu genel




olarak iyidir
Serbest PSA ölçümlerinde ise standardizasyona
ihtiyaç vardır
Özellikle oran hesaplamalarında yöntemler arası
uyumsuzluk artar
Takibin aynı yöntem ile yapılması önerilir.
fPSA/tPSA oranının aynı yöntem ile çalışılıp
hesaplanması önerilir
Am J Clin Pathol. 2008
BJU Internatıonal. 2000
Clinical Chemistry. 2006
LabPT programında elde edilen
yöntemler arası karşılaştırma sonuçları
Cihaz
Yöntem
Katılımcı
sayısı
Mini
Architect Axsym Immulite Kryptor TOSOH Elecsys vidas
CMIA
MEIA
CMIA
TRACE EIA
ECLIA ELFA
2
12
3
2
2
16
8
Ortalama
4.36
3.42
4.08
4.03
4.24
3.3
4.48
SD
0.03
0.35
0.18
0.05
0.34
0.35
0.66
%CV
0.65 10.16
4.35
1.22
8
10.8
14.6
Yöntem karşılaştırma sonuçları
(Clinical Chemistry. 2006)
Access
Tpsa (µg/L)
All
NPCa
Pca
fPSA (µg/L)
All
NPCa
Pca
Axsym
Centaur
Immulite
Elecsys
n
596
282
314
596
282
314
5.14
4.6
4.61
5.70
5.48
(4.88-5.54)
(4.26-4.89)
(4.30-4.84)
(5.40-6.06)
(5.10-5.71)
3.82
3.21
3.28
4.16
3.90
(3.08-4.46)
(2.80-3.88)
(2.88-3.78)
(3.4-5.03)
(3.49-4.65)
6.17
5.46
5.29
6.84
6.19
(5.83-6.59)
(5.02-5.74)
( 4.98-5.56)
(6.5-7.27)
(5.84-6.55)
0.65
0.70
0.68
0.58
0.63
(0.61-0.69)
(0.68–0.74)
(0.63–0.71)
(0.54–0.60)
(0.61–0.66)
0.67
0.71
0.69
0.59
0.64
(0.60-0.73)
(0.64–0.78)
(0.62–0.73)
(0.53–0.63)
(0.58–0.70)
0.64
0.69
0.67
0.57
0.63
(0.59-0.68)
(0.66–0.74)
(0.59–0.73)
(0.53–0.61)
(0.59–0.66)
14.5
17.9
17.7
11.4
13.8
(13.7-15.4)
(16.9–18.8)
(16.5–18.9)
(10.7–12.1)
(12.9–14.5)
18.9
23.7
23.4
15.0
17.7
(18.0–20.4)
(21.8–24.7)
(21.7–25.3)
(14.4–16.3)
(16.6–18.9)
11.1
13.9
13.9
8.7
10.9
(10.5–12.0)
(13.0–14.9)
(12.8–14.6)
(8.07–9.30)
(10.2–11.5)
fPSA/tPSA (%)
All
NPCa
Pca
596
282
314
PSA düzeyi 4 ng/mL’den 5 ng/mL’ye
arttığında, anlamlı artış diyebilmek
için gereken test sayısı
 CVA: %9,1
 CVI: % 18,1
 BIAS: %18,7
 Total Error: 33,6
Yapılması gereken test sayısı 3
PSA düzeyi 4 ng/mL’den 5 ng/mL’ye
arttığında, anlamlı artış diyebilmek
için gereken test sayısı
 CVA: %2,0
 CVI: %18,1
 BIAS: %1,48
 Total Error: 33,6
Yapılması gereken test sayısı 2
Prostat kanser tanısında diğer markerlar
 EPCA2 (Early Prostate Cancer Antigen-2)
 GSTP1(Glutathione S-Transferase π)
 AMACR (α-methylacyl coenzyme A racemase)
 TMPRSS-ERG
 PCA3/PSA
 Sarcosine
 BRCA gen analizi
Bazı Genetik Markerlar
Marker
Materyal
EPCA2
Doku
0.84
0.85
Serum
0.94
0.92
Doku
0.73
1.00
Serum
0.12
İdrar
0.58
α-methylacyl coenzyme Doku
A racemase
İdrar
(AMACR)
0.97
1.00
1.00
0.58
GSTP1
Sensitivite
AMACR/PSA
İdrar
TMPRSS2-ETS
Doku
0.40 - 0.79
PCA3/PSA
İdrar
0.58-0.69
Spesifite
0.70
0.72-0.79
PCA 3(Prostate Cancer gene 3)
Europoen Urology 2008
 PCA 3 skoru önceki biyopsi sayısı, yaş, prostat hacmi




va PSA yüksekliğinden bağımsızdır.
PCA 3 skoru arttıkça tekrar biyopsisinde pozitiflik
olasılığı artmaktadır
PCA 3 skorunun (35 cut off ile) tanısal doğruluğu
fPSA/tPSA oranınınkinden (%25 cut off ile) yüksektir.
PCA 3 skoru HGPIN mevcut olanlarda olmayanlara
göre yüksektir
Önemli prostat kanseri olanlarda, önemsiz prostat
kanseri (Epstein kriterlerine göre; klinik evre T1c,
PSAD < 0,15 ng/mL, biyopsi Gleason skoru <6,
pozitif korların yüzdes %33) olanlardan yüksektir
PCA 3
Northern blot analysis using probes for DD3,now called PCA3 (upper lane) and
PSA (middle lane),with rRNA (28S) as a control (lower lane).Ten loaded per
lane. Numbers 1-14 refer to different patients whose mRNA was studied in the
analysis. Tissues studied: T=tumor, B=benign prostatic hyperplasia, N=normal,
N/T=normal + 10% tumor cells, and M=metastasis. Over-expression is
determined by comparing the intensity of the bands. Note that the PSA mRNA
does not distinguish normal from tumor tissues, whereas DD3 (PCA3) is clearly
over expressed in tumors. Reproduced from M.J.Bussemakers, et al,Cancer
Res. 59: 5975, 19994 (with permission).