Orbita ders

Dr Rengin YILDIRIM


Orbita bulbus okuli, ekstraoküler kaslar,
optik siniri içeren yağ ve bağ dokusundan
zengin kavitedir.
Armut şeklinde geriye doğru daralır .
Tepesinde optik sinirin geçtiği foramen
optikum vardır.


Orbita duvarları 7
adet kemikten olusur.
Etmoid, frontal,
lakrimal, maksiller,
palatin, sfenoid,
zygomatik
kemiklerdir.
Etmoid
Zygomatik
Maxillar




Komşu doku hastalıkları orbitaya uzanabilir yada
tam tersi orbitada gelişen olaylar çevre dokulara
yayılım gösterebilir.
Paranasal sinuslar ve burun boşluğu ile komşuluğu
bu açıdan önemlidir.
Orbita duvarlarının en ince olduğu bölge lamina
paprycea bölgesidir. Bu nedenle ethmoid sinus
enfeksiyonları özellikle çocuklarda orbitaya
kolayca ulaşabilir.
Glandula lakrimalis üst temporal kadranda
frontal kemiğin fossa lakrimalisinde yerleşmiştir.




Orbita tabanı :
Maksiller sinüs ile,
Medial duvarı: Önde
burun boşluğu ile
geride ethmoid, sfenoid
sinüsler ile ,
Orbita tavanı: Frontal
sinus, ön kranial fossa,
Lateral duvarı: Orta
kranial ve temporal
fossa ile komşudur.







1- Yumuşak Doku Tutulumu
2- Propitozis (Eksoftalmus)
3- Enoftalmi
4- Oftalmopleji
5- Vizuel Disfonksiyon
6- Dinamik Özellikler
7- Fundus değisiklikleri



Globun anormal olarak dışa doğru protrüzyonudur.
Bilateral veya tek taraflı olabilir.
Unilateral olanlarda neden;






orbita selluliti,
idiopatik orbital inflamatuar hastalik(Orbita Pseudotümörü),
Orbital ven trombozu,
Arterio-venöz anevrizma,
Orbita tümörü , orbital hemoraji , amfizem olabilir.
Bilateral olanlarda ise neden




7/19/2017
endokrin ekzoftalmi,
kavernöz sinus trombozu ,
simetrik orbita tümörü ,
oksisefali azalmış orbital hacim nedeniyle gelişebilir
11





Statik- konjenital olgularda
Hızla artan- Rabdomiyosarkom,
nöroblastom, hemopoetik
İlerleyici - meninjiomlarda
Pulsatil- karotiko kavernoz fistül
İntermitan- orbita varislerinde
7/19/2017
13




1. Dermoid ve epidermoid kistler
2. Kraniofasial dizostozlar
3. Hipertelorizm
5. Menengoensefali


Bir taraftaki kavernöz sinus diğer taraftaki ile
transvers sinus aracılığı ile bağlantılıdır.
Mastoidle mastoid emmisary ven bağlantısı
nedeni ile, mastoid hasasiyeti tanı koydurucu
bir bulgudur.









Kapak retraksiyonu
Lid lag (üst ve alt)
Yetersiz kapak kapama ve göz kırpma (Stellwag bulgusu)
Kapak ödemi
Ekzoftalmi
Rektus kaslarının yapışma yerlerinde konjunktival
konjesyon
Konverjans yetersizliği (Mobius bulgusu ) ve diplopi
GIB artışı bulunabilir
Süperior limbik keratopati
7/19/2017
16







Evre 0 – Bulgu ve belirti yok
Evre 1 – Tek bulgu (kapak retraksiyonu)
Evre 2 – Yumusak doku tutulumu(Kemozis)
Evre 3 – Proptozis ( minimum <23, orta derece
, belirgin >28)
Evre 4 – Ekstraokuler kas tutulumu
Evre 5 – Kornea tutulumu
Evre 6 – Gorme kaybi
7/19/2017
17



Proptozis beraberinde eksternal oftalmopleji
Genelde orta yaşlı hastada , sinsi başlar
asimetriktir tipik olarak ödem nedeniyle yukarı
bakış ve abduksiyon kısıtlı ekstra oküler
kaslarda solgun bir ödem ve infiltrasyon
mevcuttur.
Eksposure keratopati riski olan ekzoftalmi,
glob dislokasyonu optik sinirde ve oftalmik
damarlarda mekanik kompresyon
7/19/2017
18



Kısa dönem oral steroid terapisi ( 40-60 mg)
beraberinde radyoterapi (1000 rad ) yumuşak
doku inflamasyon kontrolünde etkilidir.
Açıktaki kornea daha az riskli olgularda
tarsorafi uygulanarak korunmalıdır daha ciddi
olanlarda orbital dekompresyon gerekebilir.
Rezidüel kas yetersizliği kas cerrahisi ile
düzeltilir.
7/19/2017
19
•
•
Tip – I : Simetrik hafif proptozis beraberinde
tirotoksikoz eşliğinde kapak retraksiyonu
Tip – II : İleri derecede ekzoftalmi, kompressif
nöropati ve ekstraoküler kas tutulumu,
7/19/2017
20


Kafa kemikleri
sturalarının erken
kapanması sonucu
orbita ekseni kısalır dışa
yönlenir, orbita hacmi
küçülür ekzoftalmi
ortaya çıkar.
En sık görülenler;


Crouzon Hastalığı
Apert Sendromu
(Akrosefalosendaktili)


Orbita kemiklerinin birleşim yerlerindeki ektodermal
kalıntılardan kaynaklanan koristomalardır.
Dermoid kistler içinde kıl follikülleri ve sebum bezleri
gibi dermal elemanlar, epidermoid kistler de ise
keratinli epiderm bulunur

Göz küreleri biri
birinden ayrık
olarak yerleşmiştir





Orbita dokularının idiopatik iltahaplanması
Orbitada ağrı, ekzoftalmi diplopi
Optik sinirin tutulduğu olgularda görme
bozukluğu
BT ve US ‘de Graves de sadace kasların
kalınlaşmasına karşın pseudotm’de ESK ve
tenonlarda kalınlaşmıştır.
Çocuklarda çift taraflı ancak yetişkinde tek
taraflıdır

Bulgular



Kapak ve periorbital doku ödemi
Ptosis
Kemozis ve konjonktival injeksiyon
Nedenler
 Tiroid oftalmopati
 Orbital Sellulit
 İnflamatuar olaylar
 Arteriovenoz santlar

Proptosisin yönü:



Aksiyal proptosis, Kas konisi icinde yer kaplayan
lezyonlar (optik sinir tümörleri, kavernöz
hemanjiom gibi )
Egzantrik proptosis Ekstra konal lezyonlar
Proptosisin ciddiyeti :

Hertel ekzoftalmometre ile belirlenir. 20mm ve üstü
degerler ayrica iki göz arasinda 2mm den fazla fark
patolojiktir



Yüz asimetrisi
Tek taraflı yüksek
miyopi yada buftalmi
Karşı tarafta enoftalmi










Tiroid orbitopati (Graves hastalığı)*
Orbita inflamatuar hastalıkları:
Orbital sellülit
Pseudotümör
Kavernöz sinüs trombozu
Mukosel
Orbita vasküler hastalıkları:
Arteriovenöz fistül
Travmaya bağlı hematom
Orbita tümörleri

Küçük glob



Mikroftalmi ,nanoftalmi
Ftizis bulbi
Yapısal Kemik Anomalileri


Blow out fraktürü
Konjenital kemik defektleri

Orbita içeriğinin Atrofisi

Malign TM lerde radyasyon sonrasi
 Skleroderma
 Okulodigital belirti
Sikatrizan Orbital lezyonlar



Orbital kitleye bagli
Restiriktif Miyopati




tiroid oftalmopati veya orbital miyozit
Kas Sıkışması
Optik Sinirin parçalanması
Okülomotor sinir lezyonları
Karotikokavernöz fistül
 Tolosa Hunt Sendromu
 Malign lakrimal bez tümörleri




Eksposure keratopati
Kompressif Optik
Nöropati
Korid Katlantıları


Orbital ve periorbital dokuların
enfeksiyonudur.
Etiyoloji: Enfekte materyal ile delici
yaralanmalar, cilt enfeksiyonları, akut
dakriosistit, paranasal sinus enfeksiyonları, diş
enfeksiyonu, pnömoni,otit, menenjit gibi
hastalıklar sırasında gelişen bakteriyemi
sonucu gelişir.



Enfeksiyon orbita yağ ve bağ dokularını kapak
ve periorbital dokulardan ayıran fibröz
yapıdaki septum orbitale önündedir.
Kapaklar ödemli, hiperemik, inflamedir.
Orbital yapılar ve göz küresi tutulmadığından
göz hareketleri, pupil reaksiyonları, görme
normaldir.




Burada enfeksiyon orbita yumuşak dokularını da
tutmuştur.
Kapaklarda, periorbitada ödem, hiperemi, ağrı,
enfeksiyona bağlı orbita volümü artışı nedeniyle
propitozis vardır, göz hareketleri kısıtlanmış ve
ağrılıdır.
Orbita apeksi tutulursa optik sinir başı altında
kalır görme azlığı, pupil reaksiyonlarında bozulma
görülür.
Hastanın genel durumu bozuktur,ateş, düşkünlük
hali vardır. Hastalığın seyri preseptal sellülitten
ciddidir. Tedavinin gecikmesi durumunda sinus
kavernozus trombozu, beyin absesi gelişebilir.




Tedavinin başlangıcında hastanın sistemik ve göz
muayenesi, direkt grafi, CT, tüm kan testleri
yapılmalıdır.
Konjonktiva, nazofarinksten, abse yada fistül varsa
bu bölgelerden kültür alınmalıdır.
Enfeksiyonun ciddiyetine göre perioral yada
parenteral geniş spektrumlu antibiyotik tedavisi
gerekir.
Abse varsa drene edilmelidir. Bebeklerde ve 5 yaş
altındaki çocuklarda Hem. Influenza
enfeksiyonunu takiben sellülit gelişme riski
fazladır.



Çocuklarda : Seftriakson 100mg/kg/gün
(+)Vankomisin 40mg/kg/gün (IV)
•Erişkinlerde: Seftriakson 1-2g (+)
Vankomisin 1g veya Ampisilin-sulbaktam 3g
(IV)
•Abse varsa drene edilmelidir.


Göz kapağın
inflamatuar ödemi
Subperiosteal apse
 Göz
kapağında
ödem
 Göz kapağında pü
birikimi



Orbital apse
Orbital sellülit
Kavernöz
sinüs
tromboflebiti



Sıklıkla etmoid ve sfenoid sinüslerden
kaynaklanır,
Orbital flebit, retrograd tromboflebit
yoluyla kavernöz sinüse ulaşır,
Baziler pleksus ile karşı kavernöz
sinüse geçerek iki taraflı hastalığa
sebep olur.




3, 4 ve 6 kraniyel sinir paralizileri ,
5’inci kranial sinir oftalmik ve maksiler
dal paralizileri,
Venöz
sistemde
obstruksiyonu
bağlı
olarak proptozis ve kemozis,
Şiddetli baş ağrısı, göz ağrısı, görme
kaybı ve total oftalmopleji
Hastalarda yüksek ateş görülür




Yüksek doz paranteral antibiyotik kullanılır
Kullanılan antibiyotik, kan-beyin bariyerini
geçen ve beta-laktamaza karşı etkili
olmalıdır.
Paranteral antibiyotik tedavisine hastanın
ateşi düştükten sonra, 4-5 gün daha IV
devam edilir, takiben 4 hafta hastaya oral
antibiyotik tedavi önerilir.
24-48 saat içinde düzelmeyen ve ilerleme
gösteren
vakalarda
cerrahi
tedavi
uygulanır.




Tiroid orbitopati bir çok etkenin rol oynadığı spesifik
otoimmun bir hastalıktır.
Tiroid antijenlerine karşı sensitize olmuş B veT
lenfositler, natural killer hücreler için hedef doku
ekstraoküler kaslar, orbita dokuları, gözyaşı bezidir.
Hipertiroidide, nadiren ötiroidi ve hipotiroidide
görülebilir. Bu nedenle testlerde tiroid fonksiyonları
normal çıksa bile tiroid orbitopati tanısı konabilir.
•Daha çok kadınlarda, 20-45 yaşları arasında görülür.



Histopatolojik olarak ekstraoküler kaslarda, orbita
yumuşak dokularında, lakrimal glandda lenfosit,
plasma hücre infiltrasyonu, glikozaminoglikan
akümülasyonu, ödem ve takiben fibrozis gelişir.
Klinik bulgular arasında periorbital ödem, kemozis,
ekstroküler kaslarda hücre infiltrasyonu ve
genişleme nedeni ile gözde hareket sınırlılığı, buna
bağlı diplopi, lakrimal bezdeki hücre infiltrasyonuna
bağlı gözyaşı yetersizliği, proptozis, ekstraoküler
kaslarda genişleme ve miyoziti takiben dejenerasyon
ve fibrozis gelişmesiyle ile göz hareketleri kısıtlanır.
İlk tutulan kas alt rektus ve iç rektustur. Alt ve üst
kapaklarda retraksiyon gelişebilir.




Artan orbita basıncı nedeni ile gelişen kompresif
optik nöropati ve eksposure keratit’tir.
Tedavi: Suni gözyaşı damlaları ve jelleri korneada
ortaya çıkan irritasyonu rahatlatır.
Aktif orbital inflamasyonda özellikle ekstraoküler
kaslarda miyozitin aktif döneminde sistemik
steroid verilmelidir. 80-100 mg/gün prednisolon
orbital inflamasyonu bastırmada yeterlidir.
Steroide dirençli olgularda radyoterapi yararlı
olabilir. Katarakt, keratit, optik atrofi oluşturma
gibi komplikasyonları vardır.




Optik sinire bası ve eksposure keratit gelişme
riskinde yoğun tıbbi tedavi gerekirse cerrahi
uygulanmalıdır.
Orbita dekompresyon operasyonu tıbbi
tedaviye yanıt alınamayan, optik nöropati ve
proptozis mevcudiyetinde ve kozmetik
nedenlerle gündeme gelir.
Ekstraoküler adelelerdeki hareket kısıtlılığı
stabilize olduktan sonra diplopiyi gidermek için
kas cerrahisi yapılabilir.
Alt ve üst kapak retraksiyonu varlığında gözün
açıkta kalmasını azaltmak için kapak
retraktörlerine geriletme uygulanabilir.