6 - Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi

advertisement
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 2. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
TRANSFÜZYON ÖNCESİ KAN GRUBU VE CROSS-MATCH
KONTROLÜ SÜRESİNCE TESPİT EDİLEN HATALARI BİLDİRİM FORMU
Doküman No
TRF.FR.006
Yayın Tarihi
01.12.2010
Rev. Tarihi
Klinik Adı:
Rev. No
00
Tarih:
Hastanın Adı – Soyadı:
Protokol No:
Kan Komponent No:
TESPİT EDİLEN HATALAR:
- Hastanın adı – soyadı ile cross-match etiketi üzerindeki ad – soyad farklıdır.
- Hastanın adı – soyadı ile cross-match etiketi üzerindeki ad – soyad aynı, ancak
protokol no’ları farklıdır.
- Kan Merkezi’nden gelen kan komponentinin üzerinde belirtilen ABO Rh kan grubu ile
hastanın ABO Rh kan grubu farklıdır.
- Kan Merkezi’nden gelen kan komponentinin üzerindeki cross-match etiketinde
belirtilen ABO Rh kan grubu ile hastanın ABO Rh kan grubu farklıdır.
- Cross-match etiketi üzerindeki kan no’su ile torbanın kan no’su farklıdır.
6- Eritrosit Süspansiyonu veya Tam Kan torbası üzerinde cross-match etiketi yoktur.
- Kan torbası üzerinde “cross-match uygun değildir” etiketi vardır.
- Diğer:
Hatayı Tespit Eden
Hastanın Doktoru
*Not: Form doldurulduktan sonra Kan Merkezi’ne gönderilmelidir.
1/2
T.C.
SAĞLIK BAKANLIĞI
Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu
Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 2. Bölge Genel Sekreterliği
Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
TRANSFÜZYON ÖNCESİ KAN GRUBU VE CROSS-MATCH
KONTROLÜ SÜRESİNCE TESPİT EDİLEN HATALARI BİLDİRİM FORMU
Doküman No
TRF.FR.006
Yayın Tarihi
01.12.2010
Rev. Tarihi
Rev. No
00
TRANSFÜZYON ÖNCESİ KAN GRUBU VE CROSS-MATCH KONTROLÜ SÜRESİNCE
TESPİT EDİLECEK OLASI HATA TÜRLERİ VE ETKİLERİ
1- Hastanın adı – soyadı ile cross-match etiketi üzerindeki ad – soyad farklıdır. Bu durumda, başka bir hasta için
cross-match yapılmış olan kan gönderilmiş olabilir veya doğru gönderilen kan, yanlış hastaya takılıyor olabilir.
Akut veya Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir.
2- Hastanın adı – soyadı ile cross-match etiketi üzerindeki ad – soyad aynı, ancak protokol no’ları farklıdır. Aynı
isimli, dosya no’ları farklı iki ayrı hasta olabilir. Biri için cross-match yapılmış olan kan diğer hastaya
gönderilmiş olabilir veya doğru hasta için gönderilmiş olan kan diğerine takılıyor olabilir. Akut veya Gecikmiş
Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir.
3- Kan komponentinin üzerindeki ABO Rh kan grubu ile, hastanın ABO Rh kan grubu farklı ise;
3.1. Yanlış cross-match yapılmış olabilir veya Kan Merkezi’nden yanlış kan çıkışı yapılmış olabilir. Kontrol
edilmeden transfüzyon gerçekleştirilirse Akut veya Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu
gelişebilir.
3.2. Kan Merkezi’nden doğru gönderilen kan yanlış hastaya takılıyor olabilir. Kontrol edilmeden transfüzyon
gerçekleştirilirse Akut veya Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir.
3.3. Hem ABO Rh kan grubu çalışılırken hem de cross-match testi çalışılırken Kan Merkezi’ne yanlış hastadan
kan gönderilmiş olabilir, kan grubu teyidi mutlaka yapılmalıdır. Transfüzyon gerçekleştirilirse Akut veya
Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir.
3.4. Hastaya kan bulunamadığı için farklı gruptan fakat uygun cross-match çalışılmış olabilir. Bu durumda Kan
Merkezi ile irtibata geçilmelidir.
4- Kan Merkezi’nden gelen kan komponentinin üzerindeki cross-match etiketinde belirtilen ABO Rh kan grubu ile
hastanın ABO Rh kan grubu farklı ise;
4.1. Bu durumda Kan Merkezi’nden yanlış kan çıkışı yapılmış olabilir veya doğru gönderilen kan yanlış hastaya
takılıyor olabilir. Kontrol edilmeden transfüzyon gerçekleştirilirse Akut veya Gecikmiş Hemolitik
Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir.
4.2. Hem ABO Rh kan grubu çalışılırken hem de cross-match testi çalışılırken Kan Merkezi’ne yanlış hastadan
kan gönderilmiş olabilir, kan grubu teyidi mutlaka yapılmalıdır. Transfüzyon gerçekleştirilirse Akut veya
Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir.
4.3. Hastaya kan bulunamadığı için farklı gruptan fakat cross-match’i uygun kan gönderilmiş olabilir. Bu
durumda Kan Merkezi ile irtibata geçilmelidir.
5- Kan Merkezi’nden gelen kan komponentinin üzeride bulunan cross-match etiketinde belirtilen kan no’su ile
torbanın kan no’su farklıdır. Bu durumda; Kan Merkezi’nde hastaya cross-match yapılan kan komponenti için
cross-match etiketi basıldıktan sonra, yanlış kan torbası üzerine yapıştırılmış olabilir. Kontrol edilmeden
transfüzyon gerçekleştirilirse Akut veya Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir.
6- Eritrosit Süspansiyonu veya Tam Kan torbası üzerinde cross-match etiketi yoktur. Bu durumda;
6.1. Kan Merkezi’nden yanlış kan çıkışı yapılmış olabilir. Kontrol edilmeden transfüzyon gerçekleştirilirse Akut
veya Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir.
6.2. Kan Merkezi’nde hastaya cross-match yapılan kan komponenti için cross-match etiketi basılmamış veya
torba üzerine yapıştırılmamış olabilir. Kontrol edilmeden transfüzyon gerçekleştirilirse Akut veya
Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir.
6.3. Torba üzerine yapıştırılmış cross-match etiketi düşmüş olabilir.
6.4. Komponent Hastanemiz Kan Merkezi’nden çıkmamış olabilir (başka bir Kan Merkezi’nden gelmiş olabilir).
Kan Merkezi ile irtibata geçilmelidir.
7- Kan torbası üzerinde “cross-match uygun değildir” etiketi vardır. Bu durumda;
7.1. Kan Merkezi’nde hastaya cross-match yapılan ve uygun bulunan kan komponenti için cross-match etiketi
basılırken yanlışlıkla “cross-match uygun değildir” etiketi basılmış olabilir. Kan Merkezi ile irtibata geçip
mutlaka kontrolü yapılmalıdır.
7.2. Kan Merkezi’nde hastaya cross-match yapıldıktan sonra yanlışlıkla cross-match’i uygun olmayan kan
gönderilmiş olabilir. Kontrol edilmeden transfüzyon gerçekleştirilirse Akut veya Gecikmiş Hemolitik
Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir.
7.3.Hasta için uygun cross-match’li kan bulunamadığı bazı durumlarda; hastanın Klinik Doktorununonayıyla
(“Cross-match’i Uygun Olmayan Kan İstem Formu” doldurulduktan sonra), cross-match’i uygun olmayan
kan gönderilmiş olabilir. Kan Merkezi ile görüşülerek teyid edilmelidir.
2/2
Download