T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 2. Bölge Genel Sekreterliği Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi TRANSFÜZYON ÖNCESİ KAN GRUBU VE CROSS-MATCH KONTROLÜ SÜRESİNCE TESPİT EDİLEN HATALARI BİLDİRİM FORMU Doküman No TRF.FR.006 Yayın Tarihi 01.12.2010 Rev. Tarihi Klinik Adı: Rev. No 00 Tarih: Hastanın Adı – Soyadı: Protokol No: Kan Komponent No: TESPİT EDİLEN HATALAR: - Hastanın adı – soyadı ile cross-match etiketi üzerindeki ad – soyad farklıdır. - Hastanın adı – soyadı ile cross-match etiketi üzerindeki ad – soyad aynı, ancak protokol no’ları farklıdır. - Kan Merkezi’nden gelen kan komponentinin üzerinde belirtilen ABO Rh kan grubu ile hastanın ABO Rh kan grubu farklıdır. - Kan Merkezi’nden gelen kan komponentinin üzerindeki cross-match etiketinde belirtilen ABO Rh kan grubu ile hastanın ABO Rh kan grubu farklıdır. - Cross-match etiketi üzerindeki kan no’su ile torbanın kan no’su farklıdır. 6- Eritrosit Süspansiyonu veya Tam Kan torbası üzerinde cross-match etiketi yoktur. - Kan torbası üzerinde “cross-match uygun değildir” etiketi vardır. - Diğer: Hatayı Tespit Eden Hastanın Doktoru *Not: Form doldurulduktan sonra Kan Merkezi’ne gönderilmelidir. 1/2 T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI Türkiye Kamu Hastaneler Kurumu Ankara İli Kamu Hastaneleri Birliği 2. Bölge Genel Sekreterliği Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi TRANSFÜZYON ÖNCESİ KAN GRUBU VE CROSS-MATCH KONTROLÜ SÜRESİNCE TESPİT EDİLEN HATALARI BİLDİRİM FORMU Doküman No TRF.FR.006 Yayın Tarihi 01.12.2010 Rev. Tarihi Rev. No 00 TRANSFÜZYON ÖNCESİ KAN GRUBU VE CROSS-MATCH KONTROLÜ SÜRESİNCE TESPİT EDİLECEK OLASI HATA TÜRLERİ VE ETKİLERİ 1- Hastanın adı – soyadı ile cross-match etiketi üzerindeki ad – soyad farklıdır. Bu durumda, başka bir hasta için cross-match yapılmış olan kan gönderilmiş olabilir veya doğru gönderilen kan, yanlış hastaya takılıyor olabilir. Akut veya Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir. 2- Hastanın adı – soyadı ile cross-match etiketi üzerindeki ad – soyad aynı, ancak protokol no’ları farklıdır. Aynı isimli, dosya no’ları farklı iki ayrı hasta olabilir. Biri için cross-match yapılmış olan kan diğer hastaya gönderilmiş olabilir veya doğru hasta için gönderilmiş olan kan diğerine takılıyor olabilir. Akut veya Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir. 3- Kan komponentinin üzerindeki ABO Rh kan grubu ile, hastanın ABO Rh kan grubu farklı ise; 3.1. Yanlış cross-match yapılmış olabilir veya Kan Merkezi’nden yanlış kan çıkışı yapılmış olabilir. Kontrol edilmeden transfüzyon gerçekleştirilirse Akut veya Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir. 3.2. Kan Merkezi’nden doğru gönderilen kan yanlış hastaya takılıyor olabilir. Kontrol edilmeden transfüzyon gerçekleştirilirse Akut veya Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir. 3.3. Hem ABO Rh kan grubu çalışılırken hem de cross-match testi çalışılırken Kan Merkezi’ne yanlış hastadan kan gönderilmiş olabilir, kan grubu teyidi mutlaka yapılmalıdır. Transfüzyon gerçekleştirilirse Akut veya Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir. 3.4. Hastaya kan bulunamadığı için farklı gruptan fakat uygun cross-match çalışılmış olabilir. Bu durumda Kan Merkezi ile irtibata geçilmelidir. 4- Kan Merkezi’nden gelen kan komponentinin üzerindeki cross-match etiketinde belirtilen ABO Rh kan grubu ile hastanın ABO Rh kan grubu farklı ise; 4.1. Bu durumda Kan Merkezi’nden yanlış kan çıkışı yapılmış olabilir veya doğru gönderilen kan yanlış hastaya takılıyor olabilir. Kontrol edilmeden transfüzyon gerçekleştirilirse Akut veya Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir. 4.2. Hem ABO Rh kan grubu çalışılırken hem de cross-match testi çalışılırken Kan Merkezi’ne yanlış hastadan kan gönderilmiş olabilir, kan grubu teyidi mutlaka yapılmalıdır. Transfüzyon gerçekleştirilirse Akut veya Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir. 4.3. Hastaya kan bulunamadığı için farklı gruptan fakat cross-match’i uygun kan gönderilmiş olabilir. Bu durumda Kan Merkezi ile irtibata geçilmelidir. 5- Kan Merkezi’nden gelen kan komponentinin üzeride bulunan cross-match etiketinde belirtilen kan no’su ile torbanın kan no’su farklıdır. Bu durumda; Kan Merkezi’nde hastaya cross-match yapılan kan komponenti için cross-match etiketi basıldıktan sonra, yanlış kan torbası üzerine yapıştırılmış olabilir. Kontrol edilmeden transfüzyon gerçekleştirilirse Akut veya Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir. 6- Eritrosit Süspansiyonu veya Tam Kan torbası üzerinde cross-match etiketi yoktur. Bu durumda; 6.1. Kan Merkezi’nden yanlış kan çıkışı yapılmış olabilir. Kontrol edilmeden transfüzyon gerçekleştirilirse Akut veya Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir. 6.2. Kan Merkezi’nde hastaya cross-match yapılan kan komponenti için cross-match etiketi basılmamış veya torba üzerine yapıştırılmamış olabilir. Kontrol edilmeden transfüzyon gerçekleştirilirse Akut veya Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir. 6.3. Torba üzerine yapıştırılmış cross-match etiketi düşmüş olabilir. 6.4. Komponent Hastanemiz Kan Merkezi’nden çıkmamış olabilir (başka bir Kan Merkezi’nden gelmiş olabilir). Kan Merkezi ile irtibata geçilmelidir. 7- Kan torbası üzerinde “cross-match uygun değildir” etiketi vardır. Bu durumda; 7.1. Kan Merkezi’nde hastaya cross-match yapılan ve uygun bulunan kan komponenti için cross-match etiketi basılırken yanlışlıkla “cross-match uygun değildir” etiketi basılmış olabilir. Kan Merkezi ile irtibata geçip mutlaka kontrolü yapılmalıdır. 7.2. Kan Merkezi’nde hastaya cross-match yapıldıktan sonra yanlışlıkla cross-match’i uygun olmayan kan gönderilmiş olabilir. Kontrol edilmeden transfüzyon gerçekleştirilirse Akut veya Gecikmiş Hemolitik Transfüzyon Reaksiyonu gelişebilir. 7.3.Hasta için uygun cross-match’li kan bulunamadığı bazı durumlarda; hastanın Klinik Doktorununonayıyla (“Cross-match’i Uygun Olmayan Kan İstem Formu” doldurulduktan sonra), cross-match’i uygun olmayan kan gönderilmiş olabilir. Kan Merkezi ile görüşülerek teyid edilmelidir. 2/2