Böbrek ve Üreter Yaralanmaları

Böbrek ve Üreter
Yaralanmaları
Dr. Tevfik Aktoz
Trakya Üniversitesi Tıp Fakültesi
Renal Travma
• Renal travma tüm travmaların yaklaşık %1-5’inde
ortaya çıkmaktadır.
• Böbrek en sık hasara uğrayan genitoüriner
organdır ve abdominal yaralanma olgularının
%10’unu oluşturur.
• Erkek /Kadın oranı 3/1’dir.
• Renal travma akut şekilde yaşamı tehdit edebilir.
• Bununla birlikte, renal hasarların büyük kısmı
hafiftir ve konservatif olarak tedavi edilebilir.
Renal Travma
• Renal hasarların mekanizması künt ya da
penetran olarak sınıflandırılmaktadır.
• Künt travma genellikle motorlu araç kazalarına,
düşmelere, araçla ilişkili yaya kazalarına, yakın
sporlara ve saldırılara ikincil olmaktadır. Trafik
kazaları künt renal travmaların yaklaşık yarısının
başlıca nedenidir.
• Ateşli silah ve bıçak yaraları en sık penetran
hasar nedenleridir.
AAST
American Association for the Surgery of Trauma
GRADELEME
(AAST)
Renal Travma
• Medikal öykü olabildiğince ayrıntılı alınmalıdır.
• Fizik muayene her travma hastasında ilk
değerlendirmenin temelidir.
• Hemodinamik stabilite tüm renal hasarların
tedavisinde birincil kriterdir.
• Şok, erişkin bir hastanın değerlendirmesi
sırasında herhangi bir anda 90 mmHg altında
sistolik
kan
basıncı
bulunması
olarak
tanımlanmaktadır.
Fizik muayenede aşağıdaki bulgular olası renal
tutulumu gösterebilmekte
1. Hematüri
2. Yan tarafta ağrı
3. Yan tarafta ekimozlar
4. Yan tarafta abrazyonlar
5. Fraktüre kaburgalar
6. Abdominal distansiyon
7. Abdominal kitle
8. Abdominal hassasiyet
Laboratuar değerlendirme
• İdrar analizi, hematokrit değeri ve başlangıç
kreatinini renal travmanın değerlendirilmesindeki
en önemli testlerdir.
• İdrar analizi kuşkulu renal travma hastalarının
değerlendirilmesinde temel testtir.
• Hematüri; idrarda anormal miktarda kırmızı kan
hücresi bulunmasıdır ve genellikle renal hasarın ilk
göstergesidir.
• Mikroskopik hematüri bir büyük büyütme alanında
5’ten fazla kırmızı kan hücresi bulunmasıdır.
• Makroskopik hematüri kan içerdiği gözle
görülebilen idrar varlığı anlamına gelmektedir.
• Minör yaralanmalarda makroskopik hematüri
görülebileceği gibi majör yaralanmalarda da
mikroskopik hematüri görülebilir.
• Pedikül yaralanmaları, üreteropelvik bileşke
(UPJ) yaralanmaları ve segmental arteriyel
trombozis gibi major yaralanmalarda dahi
hematüri görülmeyebilir.
• Bu nedenle hematürinin derecesi ile renal
yaralanmanın şiddeti arasında tam bir ilişki
yoktur.
Laboratuar değerlendirme
• Hematokritte düşme ve kan transfüzyonları
gereksinimleri kan kaybı oranının dolaylı bir
işaretidir ve hastanın resüsitasyona yanıtı ile
birlikte karar alma sürecinde değer taşımaktadır.
• Travma hastalarının çoğunun hasardan sonraki 1
saat içinde değerlendirilmesi nedeni ile kreatinin
ölçümleri
hasar
öncesi
renal
işlevi
yansıtmaktadır.
• Artmış kreatinin genellikle daha önceden mevcut
olan renal patolojiyi yansıtmaktadır.
Künt Renal Travma
EAU Guidelines, 2014
Penetran Renal Travma
EAU Guidelines, 2014
Radyolojik değerlendirme
• Makroskopik hematüri veya mikroskopik hematüri ile
seyreden ve hemodinamik instabilitesi olan tüm künt
yaralanma hastaları
(Öneri derecesi: Grade A)
• Ani hız kaybı (rapid deselerasyon) yaralanması öyküsü
ve/veya belirgin (major) yaralanmaları olan tüm hastalarda
hızlıca görüntüleme önerilmektedir
(Öneri derecesi: Grade B)
• Renal yaralanma olasılığı olan (hematüri olsun veya
olmasın) tüm penetran yaralanma hastaları (abdominal,
flank veya alt torasik bölgeye)
(Öneri derecesi: Grade A)
Radyolojik Değerlendirme
• İntravenöz kontrast materyal ile BT taraması
hemodinamik olarak stabil hastalarda renal
hasarların tanısı ve evrelendirilmesinde en iyi
görüntüleme yöntemidir (Kontrastlı BT)
• Acil cerrahi eksplorasyon gerektiren unstabil
hastalarda 2 ml/kg kontrastın bolus intravenöz
enjeksiyonu ile tek çekimlik IVP yapılmalıdır.
Cerrahi Tedavi Endikasyonları
1. Hemodinamik instabilite.
2. Diğer yaralanmalar nedeniyle eksplorasyon
yapılması.
3. Laparotomi sırasında saptanan genişleyen veya
pulsatil peri-renal hematom.
4. Derece 5 vasküler yaralanma.
Renal Travma Tedavisi
• Künt veya penetran renal yaralanmaya bağlı tüm Derece 1
ve Derece 2 hastalar hematüri geçene kadar yatak
istirahati, profilaktik antibiyotik ve vital bulguların sürekli
izlenmesi ile konservatif olarak tedavi edilebilir.
• Derece 3 renal yaralanması olan hastaların izlemi tartışmalı
olup, son çalışmalar izlem ile konservatif yaklaşımı
desteklemektedir.
• Derece 4 ve 5 yaralanmaları olan hastaların çoğu eşlik
eden major yaralanmalarla seyretmekte olup, yüksek
eksplorasyon ve nefrektomi oranlarına sahiptirler bununla
beraber, son veriler bu hastaların çoğunun konservatif
yaklaşım ile izlenebileceğini de göstermektedir.
Postoperatif takip ve izlem
• Önemli renal yaralanmadan sonraki 2-4 gün içinde yatırılmış olan tüm
hastalarda tekrar görüntüleme önerilmekte.
• Ateş, yan ağrısı ya da hematokrit düşmesi olgularında daima tekrar
görüntüleme önerilmekte (Öneri derecesi: Grade B).
• Fonksiyonel iyileşmeyi belgelemek için nükleer sintigrafi yararlıdır.
(Öneri derecesi: Grade B).
• Major renal yaralanma nedeniyle yatırılan hastaların ilk takibi yaklaşık 3 ay
içerisinde yapılmalı.
• İzlemde; 1. Fizik muayene
2. İdrar analizi
3. Kişiselleştirilmiş radyolojik inceleme
4. Seri kan basıncı ölçümü
5. Renal fonksiyon testleri yapılmalı (Öneri derecesi: Grade C).
• Uzun dönemde karşılaşılacak komplikasyonların tedavisinde medikal tedavi
ve minimal invaziv teknikler ilk seçenek olmalı (Öneri derecesi: Grade C).
• Uzun dönemdeki izlem planlamasına olgu bazında karar verilmeli (Öneri
derecesi: Grade C).
Üreter Travmaları
• Korunmalı lokalizasyonu, küçük boyutu ve
mobilitesi nedeni ile göreceli olarak seyrektir ve
üriner sistem yaralanmalarının yalnızca %12.5’inden sorumludur.
• Penetran eksternal üreteral yaralanma, özellikle
ateşli silah yaralanmaları (hem sivil hem de
askeri)
günümüzdeki
serilerin
çoğunu
oluşturmaktadır.
• Üreterlere eksternal yaralanma olgularının
yaklaşık üçte biri künt yaralanma (özellikle trafik
kazaları) sonucu oluşmaktadır.
Üreter Travmaları
• Penetran abdominal yaralanması olan tüm hastalarda,
özellikle
ateşli
silah
yaralanmalarında,
üreteral
yaralanmadan şüphe edilmelidir çünkü hastaların %23’ünde karşımıza çıkabilir.
• Ayrıca hızlı yavaşlamanın (deselerasyonun) eşlik ettiği
künt yaralanmalarda da şüphelenilmelidir çünkü renal
pelvis üreterden ayrılabilir.
• Eksternal üreteral yaralanmalarda, üreterin yaralanma
yerinin sıklığı çeşitli çalışmalarda seriler arasında farklılık
gösterse de üst üreterde daha sık görülmektedir.
Üreter Travmaları
• İyatrojenik üreteral yaralanma çeşitli mekanizmalarla
ortaya çıkabilir: stür ile ligasyon veya kinking, klemp ile
ezilme, parsiyel veya komplet rezeksiyon, termal
yaralanma veya devaskülarizasyona bağlı iskemi.
• Jinekolojik
ameliyatlar
üreterlere
iyatrojenik
yaralanmanın en sık nedenleridir ve genellikle üreterin
alt kısmında yaralanmayı içerir.
• Üreteral
yaralanma
aynı
zamanda,
özellikle
abdominoperineal rezeksiyon ve sigmoid kolostomi gibi
kolorektal ameliyatlar sonucu da oluşabilir.
• Bilgisayarlı tomografi veya IVP’de kontrast
maddenin
ekstravazasyonu
üreteral
yaralanmanın ayırıcı özelliğidir.
• Tanının net olmadığı olgularda, retrograd veya
antegrad ürografi tanıyı doğrulamak için altın
standarttır.
• Ancak birçok eşlik eden yaralanması olan
hastalarda bilgisayarlı tomografi taramasının
giderek daha fazla kullanılması sonucunda tanı
bu yöntem ile giderek daha fazla konulmaktadır.
Üreteral Yaralanma Sınıflandırması
Komplet hasar onarımı prensipleri
1- Üreteral uçların taze dokuya debritmanı
2- Üreteral uçların spatulasyonu
3- İnternal stent yerleştirilmesi
4- Rekonstrukte üreterin emilebilir stür ile su
geçirmez şekilde kapatılması
5- Eksternal, serbest dren yerleştirilmesi
6- Hasarın periton ya da omentum ile izolasyonu
Üreter yaralanmasının lokalizasyonuna göre
üreteral rekonstruksiyon seçenekleri:
Üst Üreter: Üretero-üreterostomi
Transüretero-üreterostomi
Üretero-kalikostomi
Orta Üreter: Üretero-üreterostomi
Transüretero-üreterostomi
Boari flep ve üreteral reimplantasyon
Alt Üreter: Üreteral reimplantasyon
Psoas hitch ve üreteral reimplantasyon
Komplet Üreter Defekti: İleal interpozisyon grefti
Ototransplantasyon
Etyoloji
• Avrupa literatüründe üretral travmaya ilişkin en geniş ve
güncel gözden geçirme sonucu 1995 ile 1999 arasında 61
üroloji departmanına gelen üst üriner traktüs hasarları
bulunan hastaların kayıtları retrospektif olarak incelenmiş
• 452 üretral hasarın:
• 340’ı (%75 iyatrojenik travmaya bağlı).
• 81’i (%18 künt travmaya bağlı).
• 31’i (%7 penetran travmaya bağlı).
• 340 iyatrojenik hasarın 247’si (%73) jinekoloji, 46’sı (%14)
genel cerrahi ve 47’si (%14) üroloji kaynaklıdır.
• Bu nedenle üretral hasarın, dışarda olan hasarlar nedeni
ile değil, en sık, hastanedeki aktiviteler nedeni ile ortaya
çıktığını kaydetmek önemlidir.
Radyolojik değerlendirme
• Üretral hasarın olmazsa olmazı radyolojik
kontrast materyalin ekstravazasyonudur.
• Bu bulgu için kilogram vücut ağırlığı başına 2 mg
kontrast materyal intravenöz pyelografi (IVP)
kullanımı ile verilmektedir.
• Ancak politravmatize hastalarda bilgisayarlı
tomografi (BT) taramasının giderek daha fazla
kullanılması sonucunda tanı bu yöntem ile
giderek daha fazla konulmaktadır.
Mesane Travması
• Cerrahi onarım gerektiren abdominal hasarlar
arasında %2’si.
• Künt travma mesane rüptürlerinin %67-86’sından
sorumlu iken penetran travma %14-33’ünden
sorumludur.
• Künt travma ile mesane rüptürünün en sık nedeni
(%90) motorlu araç kazalarıdır (Pelvik fraktür).
Mesane Yaralanma Sınıflandırması
Tip 1: Kontüzyon, intramural
hematom
Tip 2: Ekstraperitoneal
laserasyon <2cm
Tip 3: Ekstraperitoneal (>2cm)
veya intraperitoneal (<2cm)
laserasyon
Tip 4: İntraperitoneal
laserasyon >2cm
Tip 5: Mesane boynu veya üreteral
orifise (trigona) uzanan
intraperitoneal veya
ekstraperitoneal yaralanma
• Majör mesane hasarları olan hastalarda
makroskopik hematüri (%82) ve abdominal
hassasiyet (%62) en sık iki işaret ve semptomdur.
• Diğer bulgular arasında işeyememe, suprapubik
bölgede morluklar ve abdominal distansiyon yer
alır.
• İdrar ekstravazasyonu sonucu perine, skrotum ve
uyluk yanısıra transvers fasia ve pariyetal periton
arasındaki potansiyel boşlukta anterior abdominal
duvar boyunca şişlik oluşabilir.
Radyolojik değerlendirme
• Retrograd sistografi standart tanısal işlem.
• En hassas radyolojik inceleme.
• Yeterli mesane dolumu ve işeme sonrası görüntüler
elde edildiğinde, sistografi %85-100’lük bir hassaslık
oranına sahiptir.
• En yüksek tanısal hassaslık için, mesane en az 350
ml kontrast medyum instilasyonu ve yerçekimi ile
distansiyonda olmalı.
• Mesane hasarı olguların yaklaşık %10’unda yalnızca
post-drenaj filmde görülebilir.
• Yalancı negatif bulgular 250 ml’den az kontrast
instilasyonu ya da post-drenaj film çekilmemesi ile
doğru yapılmayan incelemelerden kaynaklanabilir.
Tedavi
• Künt travma ile oluşan ekstraperitoneal mesane
rüptürleri yalnızca kateter drenaj ile tedavi edilir.
• Künt travma ile intraperitoneal mesane rüptürleri
ve penetran travma ile herhangi bir tipte mesane
hasarı acil cerrahi eksplorasyon ve onarım ile
tedavi edilmelidir.
• Cerrahi onarım tekniği cerrahın tercihine bağlıdır,
ancak emilebilir stürler ile iki tabakalı kapama
mesane duvarında güvenli bir onarım sağlar.
Üretral Travma
• Erkek üretrası ürogenital diafram ile anterior (ön)
ve posterior (arka) bölümlere ayrılmıştır.
• Posterior üretra; Prostatik ve Membranöz üretrayı
• Anterior üretra; Bulbar ve Penil üretrayı içerir.
Üretra
Bulgular
• Meada kan: Posterior üretral travması olan
hastaların %37 ile %93’ünde ve anterior üretral
travmalı hastaların %75’inde.
• Üretrografinin kateterizasyondan önce yapılması
en uygun yaklaşımdır.
• Vajinal introitusta kan
• Hematüri
• İdrar yapmada ağrı veya idrar yapma zorluğu
• Hematom veya şişme
• Yukarı disloke prostat
Radyolojik değerlendirme
• Üretral yaralanmaların değerlendirilmesinde altın
standart retrograd üretrografi.
• Radyografik teknik değerlendirmesinde bir anteroposterior değerlendirme filmi yapılmalıdır ve pelvik
fraktür varlığı, yabancı cisimlerin varlığı, kurşunlar
ve taşlar, kontrast materyal verildikten sonra
görülemeyebilecek tüm yapılara bakılmalıdır.
• Retrograd üretrografi için, 12 veya 14 F Foley
kateter fossa navikülariste tutulur, üretrayı tıkamak
amacı ile 1-2 ml serum fizyolojik ile balon şişirilir.
Sonra, 20-30 ml dilüe olmayan kontrast materyal
enjekte edilir ve filmler enjeksiyon sırasında 30º‘de
oblik pozisyonda çekilir.
Üretral Yaralanma Sınıflandırması
Posterior üretral
yaralanma
Anterior üretral
yaralanma
Penis Yaralanma Sınıflandırması
Tip 1: Kutanöz laserasyon/kontüzyon
Tip 2: Buck (cavernosum) fasiasında
laserasyon (doku kaybı yok)
Tip 3: Glans/mea/kavernozal kutanöz
avülsiyon/laserasyon veya
üretrada <2cm defekt
Tip 4: >2cm kavernozal veya üretral
defekt / parsiyel penektomi
Tip 5: Total penektomi
Skrotal Yaralanma Sınıflandırması
Tip 1: Kontüzyon
Tip 2: Laserasyon
Scrotal çapın <25%
Tip 3: Laserasyon
Scrotal çapın >25%
Tip 4: Avülsiyon <50%
Tip 5: Avülsiyon >50%
Testis Yaralanma Sınıflandırması
Tip 1: Kontüzyon veya hematom
Tip 2: Tunika albugineanın subklinik
laserasyonu
Tip 3: Tunika albuginea laserasyonu
(<50% parankimal kayıp)
Tip 4: Tunika albuginea major
laserasyonu
(>50% parankimal kayıp)
Tip 5: Total testiküler parçalanma
veya avülsiyon