dejog over kanseri deneyimleri - TJOD

Jinekolojik Kanserlerde
Fertilite Koruyucu Yaklaşım
Prof Dr Uğur SAYGILI
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD
İZMİR
JİNEKOLOJİK KANSER & YAŞ İLİŞKİSİ
• End CA
– % 6.4
35-44 yaş arası
– %1.5
20-34 yaş arası
– 15 yaşa kadar vaka takdimleri var
• Cx CA
– %40 40 yaş altında
• Over CA
– %10-15
40 yaş altında
– BOT nin %35-40’ı 40 yaş altında
SEER data , 2008
Fertilite Koruyucu Yaklaşım İçin
İdeal Olguların Belirlenmesi
1
Üreme yeteneği varlığının
gösterilmesi
2
Tümör açısından uygun olguların
belirlenmesi
Reprodüktif
Endokrinoloji
Jinekolojik
Onkoloji
3 Faktör
Hasta faktörü
Medikal Ekip
faktörü
Hastalık Faktörü
Hasta Faktörü
• Yakın planda çocuk doğurma arzusu
olmalı
• Üreme fonksiyonu iyi olmalı
• Durum hakkında tüm detayı ile
bilgilendirilmeli (tüm riskler açısından)
• Tedavi ve takiplere mutlak uyabilecek
yapıda olmalı
Medikal Ekip
• Jinekolojik Onkoloji
• Jinekolojik Patoloji
• Radyoloji
• Üreme Endokrinolojisi
Hastalık Faktörü
• Jinekolojik Kanser tipine göre
farklılıklar gösterir
• Bu faktör hangi durumlarda fertilite
koruyucu yaklaşımda bulunabileceğimiz
hakkında bilgi verir
End CA da Fertilite Koruyucu
Yaklaşımlar
Hangi Olgular Güvenle Fertilite
Koruyucu Yaklaşıma Yönlendirilebilir?
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Tümör Lokalizasyonu
Histolojik Tip
Grade
Myometrial invazyon
LVSI
Adneksiyal Metastaz Yokluğu
Lenf Nod Tutulumunun yokluğu
Hormonal reseptör durumu
DNA ploidisi
Tümör Lokalizasyonu
• Fundus lokalizasyonu en ideal olandır
• Alt uterin segment ve ismik tutulumlu
olgularda ekstrauterin ve lenfatik
hastalık riski artar
• Evre II: 9 olguluk bir seride 3 pozitif
cevap (birinde rekürrens) 6 persistan
hastalık, bir olguda ovarian met
Histolojik Tip
• Endometrioid Adenokanserler en ideal
tiplerdir
• Seröz papiller ve Berrak hücreli
endometrial kanserler kontrendike
sayılmalıdır(Gr3)
Grade
• En ideal olanlar Gr 1 tümörler
• GOG çalışması
– LNM
Gr1
%2-3
Gr2-3
%5-18
• Gr 1 tümörler daha fazla PR taşır ve
daha iyi tıbbi tedavi yanıtı alınır
• Çalışmaların çok büyük bir kısmı Gr1 olgu
Lenfovasküler İnvazyon
• Genel olarak tüm End Ca olgularında % 15 LVI
bildirilir ve direkt LNM ile ilişkilidir
• LNM oranı LVSI olanlarda pelvik bölgede % 7
den %27 ye paraaortik için %9 dan % 19 a
çıkar
• 5 yıllık sağ kalım LVI pozitif olanlarda % 86
dan % 61 e düşer
• Patolog fertilite koruyucu yaklaşım
yapılacaksa biyopsi materyalinden LVI
raporlamalıdır
Miyometrial İnvazyon
• Derin MI direkt olarak LVI, LNM,
ekstrauterin tutulum, yüksek nüks ve
düşük sağ kalımla ilişkili
• En ideal olgular Evre I A (eski evreleme)
olgulardır
Adneksiyal Metastaz
• Çok merkezli çalışma 45 yaş altı 102 olgu
standart tedavi uygulanıyor
– %25 overlerde tümör
• %88 senkron tümör
• %12 metastatik
Walsh C, Obstet Gynecol, 2005
• Ovarian tutulum şüphesi varsa L/S
değerlendirme yapılabilir
• Hala şüphe veya tutulum varsa standart
tedavi yapılmalıdır
LNM
• Görüntüleme yöntemlerinden hiç birisi
yeterince sensitif değildir
• Ancak evre IA ve gr 1 tümörlerde LNM
ihtimali çok düşüktür
Karar Vermeden Yapılacaklar
• Patolojiyi konfirme edin mümkünse 2. bir
patoloğa
• Patologdan histolojik tip, LVI, grade ve
reseptör durumunu isteyin (R (+) ise
cevap oranı %50-90, (-) ise bu oran %10)
• MR ile MI ve servikal tutulum, lenfatik
değerlendirme
• Görüntüleme yöntemleri ile şüphede
kalınıyorsa histereskopi ve L/S (ovarian
ve peritoneal hastalığı gösterir)
TEDAVİ
• Hormon Tedavisi
– Progestin
• MPA
• Megestrol Asetat
–
–
–
–
GnRHa
OK
Bromokriptin
Kombine Tedaviler
200-800mg/gün
40-400 mg/gün
Standart Tedavi YOK
cevap verenlerin (%76)
%34’ünde ortalama 20
ayda rekürrens
nükslerin %30’u tekrar
progestin almış cevap
oranı %80
4 olgu ex (3’ü perit.
karsinomatoza)
53 gebelik %70’i ART ile
197 olguluk review
157 (%80) primer cevap oranı
Primer cevap veren olguların %34’ünde 4-357
ayda rekrrens olmuş (2 olgu ex)
Persiste hastalık olanların hepsinde kötü
prognostik faktörlerden bir yada daha fazlası
var deniyor
Baştan doğru hasta seçmek başarıyıda
doğtudan etkiliyor
Cevap veren olgular içinde Gebelik oranı %52
Gebe kalanların hiç birinde rekürrens olmamış
ART gebelik şansını arttırır ve intervali kısaltır
ANCAK
İlaçların dikkatli kullanılması önerilir
Başarılı Yanıt Sonrası Takip
• Hemen çocuk yapma olanağı olmayan
yada istemeyenlerde yanıt alındıktan
sonra
–
–
–
–
Siklik Progesteron
OK
Depo MPA
Mirena
Tedaviye devam
3-6 ay aralarla endometrial biyopsi
DİKKAT
End Ca fertilite koruyucu
Yaklaşımda NÜKS nadir bir durum
değildir
Çocuk isteği tamamlanmış olgularda
veya
tedaviye rağmen çocuk sahibi
olamayan olgularda
standart tedavi
uygulanması önerilmektedir
Üreme çağında çocuk isteyen genç EC olgusu
Fertilite yeteneği değerlendirilir
Konservatif yaklaşım için uygun mu belirlenir
1.Deneyimli patolog tarafından biyopsinin değerlendirilmesi
Gr1 tm
Agresif histoloji değil
Servikal tutulım yok
2. Radyolojik çalışmalar. Özellikle MRI
MI(yok veya minimal)
Ekstrauterin yayılım yok
Servikal tutulum yok
3. Laparoskopik Değerlendirme(opsiyonel)
Peritoneal yıkama
Ekstrauterin hastalık tespiti
Detaylı bilgilendir ve onam al
TEDAVİ BAŞLA
Progestinlerle tedavi başla
Minimum 3 ay
Sıkça kullanılan progestinler
MPA 200-800 mg/gün
Megestrol Asetat 40-400 mg /gün
Hidroksiprogesteron 2-3gr/hafta
Kombine tedavi
2-3 ay aralarla biyopsi
Tam Yanıt
Tedaviyi durdur
Hemen çocuk
Progresyon
Persistant
Hemen istemeyen
Tedaviyi uzat
Dozu değiştir
Diğer hormonlar
Gebelik
OK veya siklik
Spontan,Oİ,IVF Progesteronla takip
Fertilitenin tamamlanası
Progresyon
Definitif
cerrahi
SONUÇ
 Tedaviye cevap vermeyen olgularda yüksek
grade, derin MI, servikal tutulum, ovarian
met gibi kötü prognostik faktörler görülüyor
bu nedenle olgu seçimine maksimum özen
göstermeliyiz
 Rekürrenslere hormonal tedavi yanıt oranı
yüksektir. Ancak öncelikle standart tedavi
önerilmelidir.
 Definitif tedavi mutlaka uygulanmalıdır
Olgu
29 yaşında 15 mm servikal tümörü olan olguda
invazyon derinliği 10 mm ve tümörün internal
osa mesafesi 24 mm olarak belirleniyor. 1 yıllık
evli ve fertilitesinin devamını çok arzuluyor
Serviks Kanserinde
Fertilite Koruyucu
Yaklaşım
Serviks CA Fertilite Koruyucu Cerrahi
Endikasyonlar
Stage IA ± LVSI
IB1 <= 2cm
Metod
Konizasyon
Radikal Trakelektomi
Dikkat
Negatif node (frozen)
Tumor negatif sınırlar (frozen)
Evre IA1, LVSI(-)
Konizasyon
Histerektomi
Genç
Fertilite
isteği var
Yaşlı
konizasyonda ESK (-) ve tümor negatif sınırlar
7 çalışma, 777 St IA olgu: St IA1 LNM oranı %0,4
Evre IA1, LVSI(+)
IA2 ± LVSI
Tip II Histerektomi
± BSO
LND
7 çalışma, 777 St IA olgu: St IA2 LNM oranı %7
Evre IBI – IIA1
Tip III Histerektomi
± BSO
Bilateral Pelvik ve PALND
Radikal Trakelektomi
Vaginal RT
Abdominal RT
Radikal Vajinal Trakelektomi
1.Aşama
Lap.PLND
LN Negatifse
2.Aşama
Vajinal Trakelektomi
Üst 1/3 vajenektomi
Parametrektomi+Cx Amputasyon
Serklaj
Uterus ve Vajen anastomozu
Radikal Vajinal Trakelektomi
• Schauta’nın
radikal vajinal
histerektomisine
çok benzer
• Deneyim gerekli
Radikal Abdominal Trakelektomi
Başarıdaki En Önemli Faktör Hasta Seçimi
Güçlü fertilite arzusu & İnfertilite öyk. yok
Yaş<40 (≤45)
Histolojik olarak kanıtlanmış Ca (SCC,AC,ASCC)
FIGO Stage Ia1 (+LVSI), Ia2, Ib1
Lezyon çapı  2 cm
Hastalık ektoservikste lokalize
Sınırlı endoservikal tut. (MR & Kolposkopi)
Pelvik lenf nodu tut. ve uzak met. bulgusu yok
Kötü prognozlu (Ör: NE Ca) histolojik tipler yok
Konizasyon üzerinden 4-6 hafta geçmiş (akut
enflamasyon!)
Hastanın Bilgilendirilmesi Gereken Konular
İntraoperatif:
Erken Postop:
Geç Postop:
LN pozitifliğinde veya cerrahi
sınır pozitifliğinde acil
Rad Histerektomiye dönüş riski
Pozitif LN veya yetersiz tümörsüz
alan olduğunda adjuvant tedavi
gerekebileceği
İnfertilite olabileceği
Gebelik kayıpları olabileceği
Uygulanan operasyona bağlı uzun
süreli morbiditelerin olabileceği
(disparaunia, dismenore, servikal
stenoz gibi)
Int J Gynecol Cancer 2009;19: 1407-1411
Neoadjuvant Kemoterapi ve RT
Fertilitesini korumak isteyen büyük tümörlerde
Paclitaxel–Ifosfamide–Cisplatin
En geniş seri 21 St IB1 olgu NAKT (3 siklus)
M. Plante et al. / Gynecologic Oncology 101 (2006) 367–370
sonrası Soğuk Konizasyon + PLND, 69 ay nüks yok
OVER KANSERİNDE
FERTİLİTE KORUYUCU
YAKLAŞIMLAR
EPİTELYAL OVER TM
BORDERLİNE OVER TM
GERM HÜCRELİ OVER TM
SEX-CORD STROMAL OVER TM
İNVAZİV EPİTELYAL OVER KANSERİNDE
FERTİLİTE KORUYUCU YAKLAŞIM
•
•
•
•
%5-10’u üreme çağında
%20-25’i erken evre
Sınırlı sayıda gereklilik oluyor
Seröz %50 bilateral, müsinöz ve clear
cell daha az oranda bilateral
• Evre IA grade 1 olgular en ideal
• Mutlaka evreleme yapılmalıdır
Teknik
• USO (karşı over değerlendir Kist varsa
kistektomi yap (%15 tm saptanıyor)
Rutin biyopsi önerilmez
• Peritoneal sitoloji ve random biyopsiler
• Pelvik ve PA LND
• Omentektomi
• Preop endometrial biyopsi
• Tm rüptürü yapmamak lazım (KT?)
Borderline Over Tm
•
•
•
•
•
Fertilite koruyucu yaklaşım için ideal
Kistektomi veya USO + evreleme önerilir
Nihayi patolojide%20-25 inv EOT çıkar
Evre I de nerdeyse kür elde edilir
İnvaziv implant tespit edilenlerde ve
mikropapiller tipte nüks oranları artar
• Nüks kistektomide %15-30, SO de %5-10
• Seröz BOT nükslerinin % 75 i invaziv tm
olarak nüks olurlar
Malign Germ Hücreli Tümörler
•
•
•
•
Over tümörlerinin % 5
Median yaş 19
Büyük çoğunluğu evre I
Disgerminoma (%10) hariç hepsi
nerdeyse unilateral
• Az bir oranda disgenetik gonadal
olasılığı nedeniyle preop kr analizi
yapılması ve Y kr varsa BSO yapılması
Malign Germ Hücreli Tümörler
• USO + evreleme cerrahisi
• Her evrede fertilite koruyucu yaklaşım
yapılabilir
• Cerrahi + Adj KT ile %90-95 kür
• BEP uygulanıyor
• Cerrahi sonrası KT alan olgularda kalıcı
amenore oranı %3
Sex Cord Stromal Tm
• %70 granüloza hüceli tm
• Çoğu yaşlı hastalarda
• Tüm evrelerde fertilite koruyucu
yaklaşım
• Evre IA da USO
• İleri evrede cerrahi + Adj KT
• Granüloza Hücreli tm ise endometrial
biyopsi
SONUÇ
• BOT, germ h.li, ve seks-kord stromal
tm.lerde uterus ve karşı overin tutulmadığı
her evrede fertilite koruyucu cerrahi
uygulanabilir
• Evre IA Gr1 invaziv epitelyal tm.lerde
fertilitenin korunması sağkalımı oranlarını
azaltmaz
• Epitelyal over kanserlerinde organ koruyucu
cerrahi uygulanmış ise; hastanın fertilitesi
tamamlandığında mutlaka erken evre over
kanseri tedavi prensipleri içerisinde definitif
cerrahi uygulanmalıdır
2 BASAMAKLI TEDAVİ
FOZEN NET DEĞİLSE
veya
OPERASYONDA KARARSIZ KALINIRSA
1. aşama
Konservatif
2. aşama
Definitif