22q11 Delesyon Sendromunda İmmünoloji

22q11 Delesyon Sendromunda İmmünoloji
Bayan Henrike Ritterbusch; Bay Prof. Dr. Stephan Ehl
Freiburg Üniversite Kliniği
İçerik:
Giriş
İmmun sistemi
Timüs ve savunma sistemindeki görevi
İmmünolojik arızanın sebebi
Kısmi Di George Sendromu
Komple Di George Sendromu
Muayene metodları
Tedavi konsepti:
Kısmi Di George Sendromunda önlemler
Ekspozisyon profilaksisi
Enfeksiyon profilaksisi
Aşılar
Genel geçerli hususlar
Komple Di George Sendromunda önlemler
Enfeksiyon yatkınlığı mı, immun bozukluğu mu söz konusu?
Özet
Giriş:
22q11 Delesyon sendromu
terimi değişik şiddette beliren
bir sendrom grubu için kullanılır.
Bunların arasında Di George
Sendromu (DGS), velo kardiyo fasiyal (veya Sphrintzen)
Sendro-mu (VCFS), ve CHARGE
Asosiyasyon anomalisi dahildir.
Genetikte, bir kromozomun bir
parçasının kaybolduğu kromozomal bir hata, delesyon kelimesiyle ifade edilmektedir. Bu kapsamda sendrom kelimesi de, belirli
bir hastalık tablosunda daima
beraber beliren birçok hastalık
belirtisi, yanlış oluşum veya anomali durumu anlamında kullanılır.
Bu terim çeşitli hastalıklarda
belirli bir semptom kompleksi
için toplam terim olarak kullanılır.
Burada sayılan sendromların
hepsi 22.ci kromozomun mikro
delesyonu şeklinde q11 alanında
oluşan küçük bir arıza tarafından
sebebiyet verilen belirtilerdir.
Yani bir kromozom arızası durumu mevcuttur ve bu arıza
çok variasyonlu ve kompleks
erken bir embriyonal gelişim
bozukluğuna yol açar. Bundan
muzdarip çocuklar birçok sıhhi
problemlere sahip olabileceklerinden, çocukların değişik
uzmanlık alanlarından doktorlar
tarafından başlangıçtan itibaren
sürekli muayene ve tedavi edilmeleri gereklidir. Kural olarak
evvela kardiyal problemler ve kalsiyum dengesinin bozukluğunu
ele almak, uygulanacak tıbbi
tedavinin ilk başında gelir. Ama
bağışıklık sistemi de az veya çok
etkilenebileceğinden, muhtemel
mevcut bağışıklık zayıflığına karşı
uygun önlemler alınabilmesi
amacıyla, mümkün olduğunca
erken bir safhada tedavininin
yönünü belirtici immünolojik bir
diyagnostiğe de başvurmalıdır.
Eldeki bu bilgilendirmede 22q11
delesyon sendromunun savunma
sistemine nasıl etki edebileceğini
ve bu alanda hangi diyagnostik
ve terapi imkanlarının mevcut
olduğunu burada belirtmeyi
amaçlamaktayız.
İmmun (Bağışıklık) Sistemi
İnsan immun sistemi çeşitli organlardan ve kan hücrelerinden
oluşmaktadır. Immun sisteminin
esas görevi, vücuda zarar vermeden
enfeksiyona sebep olan unsurlardan
vücudu korumaktır. Enfek-siyon
unsurları için daha vücudun savunma sistemi görevine başlamadan
et-kili olabilen bazı bariyerler
mevcuttur. Bunlar örneğin cildimiz,
gözyaşı, solu-num yollarındaki hassas kıllar, salgı ve sümük ve de mide
asididir. Ancak bu bariyerler hastalık
unsurları tarafından aşıldıktan sonra
vücudun immun sistemi aktifleşir.
Vücudun immun savunması büyük
boyutta bazı kan hücreleri tarafından gerçekleştirilir. Bunların
başında lökosit denilen beyaz kan
parçacıkları yani alyuvarlar gelir.
Löko-sitler ise şu üç gruba ayrılırlar:
Granu-lositler, Monositler ve Lenfositler.
İmmun sisteminin iki ana kolu
mevcuttur. Spesifik olmayan
doğal immun savunma üzerinden
her organizma çabucak vücuda
giren hastalık unsurlarına karşı bir
reaksiyon gösterebilir. Bu reaksiyon granulositler, magrofaglar ve
dendritik hücreler fakosite edilerek
gerçekleştirilir („imha edilerek“). Savunma sisteminin bu cevabı çabuk
gerçekleşir ama ancak orta şiddette
efektif olumlu netice verir.
Spesifik savunma ise daha efektif
ve etkilidir. Spesifik savunma iki
bölümden oluşur. Birincisi humoral (yani vücut sıvısında mevcut),
ikincisi selüler (yani kan hücrelerince
üstlenilen) korun-madır. Burada
belirtilen ve kan hücre-lerince
gerçekleştirilen spesifik savun-maya
B lenfositler, ve T lenfositler da-hildir.
Bunlar kendi üst yüzeylerinde çok
spezial „algılama antenleri“ (reseptörler) taşımaktadırlar. Bu reseptörler
hastalık tetikçilerini bağlayabilme
özel-liğine sahiptirler. Bu hücrelerin önemli özelliklerinden biri de
onların bir nevi „hafızalı“ olmalarıdır.
Yani hastalık te-tikçileriyle ikinci temaslarında daha şiddetli bir
reaksiyon gösterebilme ka-biliyetine
sahiptirler. İşte reseptörle-rin bu özelliklerinden her aşıda fayda-lanılır.
T lenfositler fonksiyonlarına göre
T yardımcı hücreleri ve T öldürücü
hücreleri diye ikiye ayrılırlar. Bunlar
diğer görevlerinin yanı sıra özellikle
virüs enfeksiyonlarının kontrolundan
sorumludurlar. Öte yandan vücudun immun sisteminden sorumlu
birçok diğer hücrelerine de onların
görevlerinin yerine getirilmesinde
„yardımcı“ olurlar. T lenfositler bu
özelliklerinden dolayı vücudun
immun sisteminin anahtar hücreleri
konumundadırlar.
B hücreleri bir hastalık tetikçisiyle
temastan sonra bu tetikçiye özel
olarak yönlendirilmiş antikorlar
(yani immun globulinler) oluşturma
kabiliyetine sahiptirler. İmmun globulinler (Ig) özelliklerine göre çeşitli
sınıflara (İgG, IgM, IgD, IgA, IgE) ve
alt sınıflara ayrılabilirler. Antikorlar
tetikçileri bağlayabilme ve bu suretle
onları zararsız hale getirebilme kabiliyetine sahiptirler.
İmmun sistemine katkıda bulunan
en önemli organlar ve oluşumlar
şunlardır: Bademcikler (tonsiller),
Aktif lenfosit
lenf düğümleri, bağırsaklardaki ve
akciğerlerdeki len-fatik doku, dalak,
kemik iliği ve timüs. Kemik iliğinde
kan hücreleri oluşturulur ve bunlar
dalak ve timüs organlarında tam
işlev görecek duruma gelir ve olgunlaşırlar. Diğer lenf organlarında
ise bir enfeksiyona cevap verebilme
çerçe-vesinde gerekli en uygun
strüktürler mevcuttur. Bu cevap
çerçevesinde, ör-neğin herhangi
bir enfeksiyon duru-munda lenf
boğumları şişer.
Uyuyan lenfosit
Resim 1: Resimdeki pembe veya mor diğer hücrelerin çoğu eritrositlerdir.
Timüs ve savunma sistemindeki görevi
Timüs organı iki oval lopa sahip olup
göğüs kemiğinin arkasında kalbimizin üst tarafında yer almaktadır.
Bu organ emzirme yaşında ve
henüz çocuk yaş-larındayken
tam gelişmiş konum-dadır, ama
ergenliğin başlamasıyla yavaş
yavaş geriler. Timüs dokusunun
kendine ait doğrudan bir savunma
fonksiyonu yok-tur ama lenfositlerin olgunlaşması için gerekli bir
organdır. Timüste olgunlaşan lenfo-
sitler T lenfositler diye tanım-lanır,
çünkü bunlar timüsün içinde sonraki görevlerine hazırlanırlar.
T hücreleri, olgunlaşmamış öncü
hücre olarak kemik iliğinde
oluşturulurlar ve oradan timüse
geçerler. Bu hücreler timüs içindeyken daha sonraki fonksiyonları
konusunda adeta „eğitim“ görürler.
T hücreleri bir yandan timüs içinde çoğalırlar, öte yandan vücudun
kendine özgü parçalarını (antigen-
leri) ve yabancı genleri (hastalık
tetikçileri) arasında fark edebilmeyi
„öğrenirler“. T lenfositleri ancak bu
adeta „timüs eğitiminden“ geçtikten
sonra immun sistemindeki spesifik
görevlerini tam anlamıyla üstlenebilecek konuma gelirler. Şayet timüs
dokusu hiç mevcut değilse, T hücreleri oluşturulamaz ve bunun neticesinde enfeksiyonlara karşı şiddetli bir
zayıflık söz konusu olur.
Solunum borusu
Timüs
Akciğer
Kalp (kalp torbasında)
Resim 2: Bir bebeğin timüsü
Kaynak: Benninghoff/Goerttler: Lehrbuch der Anatomie des Menschen (İnsan Anatomisi Ders Kitabı), 10. Baskı © 1968 Urban & Schwarzenberg Verlag München.
İmmünolojik bozukluğun sebebi:
22q11 Delesyon sendromu, çocuk
henüz embriyon devresindeyken
üçüncü ve dördüncü solungaç
yayında arızalara sebebiyet verir,
yani daha hamileliğin ilk aylarında
bazı organların oluşturul-masında
veya gelişiminde arızalar mey-dana
gelir. Sonraki devrelerde bu organların arızalı yapısına bağlı olarak
diğer arızalar baş gösterebilir.
Bu arızalardan diğer organların yanı
sıra timüs organı da etkilenir. Timüs
organının gelişim arızası hastadan
hastaya çok değişik bir görünüm arz
eder.
Bu arızanın görünümüne göre ve
boyutuna göre Di George Sendromunun değişik şekilleri arasında
bir ayırım yapılır. 22q11 Delesyonuna sahip hastaların büyük bir
çoğunluğunda timüs organı normal
Timüs
gölgesi
Bebekte normal gelişmiş timüs
boyun altı bezi
Resim 3: Röntgen filmleri
bir konum arz eder ve immun sistemine yeterli ölçüde katkıda bulunur.
Adına kısmi Di George sendromu
denilen sendroma sahip hastalarda (hastaların % <10) timüs gerçi
mevcuttur ama tam gelişmemiştir
(hipoplastik). Tamami yani komple
Di George-Sendromu durumunda
ise timüs mevcut değildir. Buna timüs plasi duru-mu denir (hastaların
% <1). Öte yandan bir röntgen
filminde timüs görünmezse veya bir
kalp operasyonu durumunda timüse
rastlanmazsa, illa ki bir timüs plasi
durumu mevcut anlamına gelmez.
Çünkü çoğu hallerde görülmemesine rağmen dağınık biraz timüs
dokusu yine de mevcuttur ve bu
dokularda yeterli düzeyde T hücreleri olgunlaşması müm-kün kılınır.
Timüs
gölgesi
yok
Bebekte az gelişmiş timüs boyun
altı bezi
Kısmi Di George-Sendromu:
Timüs hipoplasi durumu, kandaki T
hüc-releri sayısının düşmesine sebep olur. Bu çok variasyonlu olabilir
ve az veya çok derecede artan bir
enfeksiyon yatkınlığına sebep olur.
İşte bu nedenle Di George sendromuna sahip çocuklarda diyognozun
hemen ardından T hücrele-rinin
sayısının belirlenmesi önemlidir.
Bunu yaparken çocuğun yaşına
uygun norm değerlerinin dikkate alınması ge-reklidir. Çocukta T
hücrelerinde düşüklük olduğu tespit
edilirse, bazı özel koruma önlemleri
gerekli olabilir, örneğin özel hijyen
önlemleri, normal aşı proğramından
sapma ve ihtiyati ön-lem olarak
antibiyotik verilmesi gibi. Bu adımlar
hastadan hastaya değişik olarak bir
uzmanla konuşularak ele alınmalıdır
ve timüs hipoplasi yanı sıra enfeksiyon yatkınlığı oluşturabilen bazı
diğer fak-törlere de bağlıdır, örneğin
kalp hatası veya bir refluks hastalığı
gibi. Timüs hipoplasi durumunda
çoğu hallerde doğumdan sonraki
ilk aylarda T hücre-leri sayısı spontan olarak kendiliğinden yükselir ve
bunun neticesinde artık bir enfeksiyon yatkınlığı durumu oluşmaz.
Timüs hücrelerinin timüs hipoplasi
du-rumunda bozulan olgunlaşmaları
hem düşük sayıda T hücreleri
oluşturulmasına neden olur, hem
de bu-nun yanı sıra bu hücrelerin
„terbiyesi“ yani adeta eğitimi gereken boyutta gerçekleşmez. Böyle
bir durumda „ken-dine özgü“ ve
„yabancıya özgü“ arasında fark edebilme kabiliyeti olumsuz etki-lenir
ve otoimmun hastalığına karşı ar-tan
bir yatkınlık durumu oluşur. Böyle
bir durumda vücudun savunma
sistemi, kendi vücuduna ait strüktürleri saldırı hedefi olarak belirler. Bu
durum hastanın özellikle kendi kan
hücrelerine veya kendi eklemlerine
karşı söz konu-sudur.
Komple Di George Sendromu:
Komple Di George sendromunda
timüs hiç yoktur. Çocukların % 1’den
azında 22q11 delesyon sendromunun bu cinsi mevcuttur.
Timüs mevcut olmadığından immunite oluşturulamaz. Ayrıca T
hücreleri de bulunmadığından, B
hücrelerinin fonksi-yonu (antikor
üretimi) olumsuz et-kilenir. Bunlar-
dan dolayı korunma sisteminde bu
kombinasyonlu eksiklik sebebiyle
ağır arızalar belirebilir. Bu ender
hastalığın erken belirtileri arasında
mide ve bağırsaklarda ciddi enfeksiyonlar sayılabilir. Bu enfeksiyon-lara
bağlı olarak hastada ishal oluşur ve
gelişmesinde düzensizlik görülür.
Bunların yanı sıra sağlıklı bir orga-
nizma için aslında önemsiz olan
bazı hastalık tetikçileri sebebiyle de
olsa vücutta tekrar tekrar solunum
yolları enfeksiyonları belirir. Pek de
ender sayılmayacak bir oranda bazı
hastalarda onları uzun süre rahatsız
eden bir şekilde genellikle ağızda
başlıyarak mi-de ve bağırsaklardan
geçtikten sonra çocuğun poposunda tekrar beliren ve çocuk bezinin
koyulduğu yerleri kapsay-an pamukçuk (Soor) denilen bir mantar
cinsi görülür. çocuklarda aslında
normal hallerde örneğin su çiçeğine
yol açan bazı virüsler bile, timüs bezi
olmayan komple Di George sendromu durumunda hayati tehlike
arz edecek şekilde sey-redebilir. Bu
sendromun kliniksel tablosu, şiddetli
kombinasyonlu immun arızası (SCID)
durumu ile kıyaslanabilecek bir
Normal timüs görünümü
Resim 4: Ultrasonda timüs görünümü
durumdadır ve dolayısıyla immünolojik acil bir durum oluşturur.
Timüs hücrelerinin timüs hipoplasi
du-rumunda bozulan olgunlaşmaları
hem düşük sayıda T hücreleri
oluşturulmasına neden olur, hem
de bu-nun yanı sıra bu hücrelerin
„terbiyesi“ yani adeta eğitimi gereken boyutta gerçekleşmez. Böyle
bir durumda „ken-dine özgü“ ve
„yabancıya özgü“ arasında fark edebilme kabiliyeti olumsuz etki-lenir
ve otoimmun hastalığına karşı ar-tan
bir yatkınlık durumu oluşur. Böyle
bir durumda vücudun savunma
sistemi, kendi vücuduna ait strüktürleri saldırı hedefi olarak belirler. Bu
durum hastanın özellikle kendi kan
hücrelerine veya kendi eklemlerine
karşı söz konu-sudur.
Rudimenter timüs görünümü
Muayene metodları:
22q11 sendromu bulunduğuna
dair bir diyagnozdan sonra immünolojik bir la-boratuvar muayenesi
yaptırılmalıdır. Buna bağlı olarak
gerekli önlemler alınabilir ve komplikasyonlardan kaçınılabilir. Laboratuvar tahlilleri bir-kaç çeşitli kan
numunesine dayanılarak yapılır.
Diyagnostik kapsamında kan
tablosu oluşturularak lökositlerin
sayısı belirlenir (burada lenfosit
sayısına dik-kat edilmelidir), immun
globulin miktarı belirlenir (yeni
doğanlarda annenin antikorlarının
çocuğa geçmesi sebebiyle buradan
elde edilecek sonuç ancak sınırlı bir
değere sahiptir) ve bir akım sitometrisi yapılır. Bu „otomatikleşmiş“
uygulanan kan araştırma metodu,
kan hücrelerinin bazı özelliklerinin
spezial bir şekilde işaretlenmesi
yardımıyla, T hücrelerinin görülebilmesini ve sayılabilmesini mümkün
kılar. Muayene neticesinde T hücreleri azlığı durumu söz konusu ise,
diğer kan testleri yardımıyla mevcut
T hücrelerinin cins-leri ve fonksiyon
kabiliyetleri incelen-melidir. Ayrıca
22q11 sendromu bulunan her
çocukta ultrason muayenesi yoluyla
timüs hacminin belirlenmesi gerekir.
Resim 5: Kan alınması, numunelerin laboratuvarda muayenesi ve tahlil edilmesi.
Tedavi konsepti:
Profilaktik önlemlerin gerekliliği hususu, T hücreleri eksikliği boyutuna
bağlıdır. 22q11 delesyon sendromuna sahip çocukların %90 kadarında
özel önlemlerin alın-masına gerek yoktur. T hücreleri eksikliği
durumunda önlem alınması,
ancak bir im-münoloji uzmanına
danışılarak hastadan hastaya karara
bağlanmalıdır. Bu konuda aşağıda
sunulan tablo yardımcı olabilir (ama
bu bir „reçete“ değildir): Tabela 1:
Kısmi Di George sendromu (CD4+-T-hücreleri sayısı < 400/μl birinci
yaş için)
Ekspozisyon profilaksisi
Enfeksiyon profilaksisi
Aşı planı
Ellerin dezenfekte edilmesi,
enfeksiyonlu insanlarla kısıtlı temas.
Cotrim 5 mg/kg 1 ED için, 3 ×/hafta.
Varisel eksposizyonunda VZV-IgG.
Kış aylarında Palivizumab ile RSV-Profilaksisi.
Ölü aşılara ilişkin normal aşı planı
uygulanır.
Pnömokok, meningokok ve infulenza
aşıları (+ aile fertleri!) uygulanır.
Tetanos ve pnömokok aşılarının başarı
derecesi kontrol edilmelidir.
Canlı aşı vurulmasından evvel temel
muayene yapılır.
Komple Di George sendromu (basit CD4+-T-hücreleri sayısı < 50/μl)
Bütün çocuklarda
Yukarıdaki gibi bütün önlemler
alınmalıdır.
İzolasyon uygulanmalıdır.
Sadece ışınlanmış ve CMV-negatif kan
ürünleri.
Gereken hallerde immun globulin
yetmezliği terapisi.
HLA aynı olan kardeşlerde Olgun T hücrelerinin adoptif transferi.
Bağış yapan yoksa
Timüs dokusunun transplantasyonu.
Tabela 1.: Di George sendromunda immünolojik profilaksi ve terapi*.
* = Yazarın tavsiyesidir, evident kesin sabit kurallar mevcut değildir.
Kısmi Di George sendromunda önlemler:
Ekspozisyon profilaksisi:
• Yakın çevredeki hastalarla temastan kaçınılmalıdır.
• Elleri yıkama ve dezenfekte etme gibi hijyen önlemleri alınmalıdır;
şayet bakıcıda bir enfeksiyon mevcutsa, bu şahıs ağız ve burun maskesi
takmalıdır.
Enfeksiyon profilaksisi:
• Ağır solunum yolları hastalıklarının örneğin RS virüsü sebebiyle
oluşmasını ön-lemek amacıyla, kış aylarında Synagis müstahzarı ile tedavi
düşünülmelidir.
• Varisellerle (su çiçeği tetikçileri) temastan sonra çocuklar intravenöz yani
bir infüzyon yoluyla özel su çiçeği antikorları ile tedavi edilmelidir. Bu suretle
en-feksiyon sebepli olası komplikasyonlardan kaçınmak mümkündür.
• Pnömozistiz tetikçisi sebebiyle bir akciğer iltihabı riskini azaltmak için ve
diğer bakterilere bağlı enfeksiyonların sayısını da mümkün mertebe azaltmak amacıyla uzun süreli olarak antibiyotik ilaçlar verilmesi gerekebilir.
Aşılar:
• Genel aşı tavsiyelerine bağlı olarak ölü yani canlı olmayan aşı maddesi
içeren aşı maddeleri herhangi bir risk olmaksızın verilebilir. Ama hastada T
hücreleri yoksa, bu aşılar etkisiz kalır.
• Standart aşı planının ötesinde pnömokok, meningokok ve grip hastalığına
karşı aşılar yapılmalıdır. Hasta şahısla yakın teması bulunan her insana da
senelik bir grip aşısı yapılması uygundur.
• Aşı antikorlarının sayısı belirlenerek aşının başarısı kontrol edilmelidir.
• Canlı aşı maddesi içeren aşılardan evvel (kızamık, kabakulak, kızamıkçık,
vari-sel, BCG) immünolojik temel muayene gereklidir. Bu aşıların
yapılabilmesi için belirli asgari bir sayıda T hücrelerinin mevcut olması
şarttır.
Genel olarak geçerli olan hususlar:
• Savunma sistemi zayıf olan çocuklarda sağlıklı bir immun sistemine sahip
in-sanlar için önemsiz olan bazı hastalık tetikçileri, hastalıklara sebebiyet
verebi-lirler ve bu sebeple bir tehlike oluşturabilirler.
• Profilaktik önlemler, mevcut arızanın boyutuna ve kliniksel bulgulara bağlı
ola-rak alınır. İmmun sistemleri hiç etkilenmeyen çocuklara, bir immünoloji
uzmanı tarafından herhangi bir tedavi uygulanmasına gerek yoktur.
• T hücreleri sayısı kendiliğinden artar ve normal düzeye ulaşırsa, profilaktik
önlemlere son verilebilir.
Komple Di George sendromunda önlemler:
Komple Di George sendromunda yukarıda belirtilen şekilde kısmi Di George
sendromunda sayılan önlemler aynen uygulanmalıdır.
Ek olarak dikkat edilecek hususlar:
• Enfeksiyonlara karşı korunma amacıyla kesin izolasyon uygulanmalıdır.
• Hijyen kurallarına kesinlikle uyulmalıdır.
• Antimikotik profilaks (mantar enfeksiyonlarına karşı önlem olarak ilaç verilmesi) uygulanmalıdır.
• Gereken hallerde immunglobulinler (infüzyon yoluyla antikor yetmezliği
tera-pisi) verilmelidir.
• Enfeksiyon durumunda kesin ve çabuk diyagnoz ve terapi gereklidir.
Komple Di George sendromunda yukarıda sayılan bu önlemler, enfeksiyon sayısını mümkün mertebe düşük tutmak için ancak geçici karakterde terapiler olarak değerlendirilebilir. Uzun vadeli başarılı olabilecek tek
terapi yolu, timüs dokusunun nakledilmesidir. Bu tür transplantasyonlar
şimdiye kadar sadece ABD (Amerika Birleşik Devletleri) ve kısa bir süreden beri İngiltere’de yapılabilmektedir. Sürekli olarak olgun T hücrelerinin
transfüzyon yoluyla nakledilmesi diğer bir terapi im-kanıdır ama bunun için
„immğnolojik uygun“ bir kardeşin mevcut olması gerekir.
Enfeksiyon yatkınlığı mı, immun arızası mı
söz konusu?
Kendilerinde 22q11 mikro delesyon
sendromu mevcut hastaların sadece takriben %10 kadarında arızalı
timüs gelişmesine bağlı olarak
gerçekten bir savunma zayıflığı
söz konusudur. Böyle bir doğuştan
immun arızası diye tanımlanabilecek
timüs hipoplasi hastalığı değişik
şiddette hastalık gelişmelerine
sebep olabilir. Böyle ço-cuklar
bağışıklık sistemlerindeki rahatsızlık
sebebiyle diğerlerine kıyasla daha
sıkça hallerde enfeksiyonlardan
şikayetçi olurlar. Öte yandan gerçek
bir immun arızasına bağlı olan bu
savunma zayıflığı, bazı çocukların
doğal olarak özellikle küçük
yaşlardayken çok sayıda enfeksiyonlarla karşılaşmalarına bağlı
olarak görülen enfeksiyona yatkınlık
du-rumu ile karıştırılmamalıdır.
Sağlıklı o-larak yeni doğan bebek
henüz „olgunlaşmamış“ ve adeta
eğitilmemiş bir immun sistemine
sahiptir ve önceleri plasenta (döl eşi)
ve daha sonra ana sütü yoluyla anneden aktarılan antikorlarla enfeksiyonlara karşı korunur. Bu „tabii
korunma“ bebeğe daha yaşamının
ilk aylarında enfeksiyonlara karşı
bir korunma oluşturmaktadır. Ama
doğumdan itibaren bebek kendine
özgü ve önceleri „tecrübesiz“ antikorlar oluşturmaya başlar. Bebek
büyüdükçe ve anneden aldığı
antikorlar tüketilince (takriben 6
aylıkken), çocuk artık kendiliğinden
çeşitli enfeksiyon tetikçileriyle
boğuşmalı ve kendine özgü bir
immünite yani bağışıklık sistemi
oluşturmalıdır. Geçirdiği her enfeksiyonla immun sistemi yeni bir
„tetikçi“ ile yani hastalık başlatıcı bir
unsurla tanışır ve buna uygun antikor oluşturur. Aynı unsurla sonradan
tekrar karşılaştığında, ona karşı
daha çabuk reaksiyon gösterebilir
ve bu suretle bir enfeksiyon hastalığı
oluşmasına mani olur.
İmmun sistemi çeşitli hastalık tetikçileriyle tecrübeler toplayana kadar
çocuk birçok kez hastalanır.
NORMAL ENFEKSİYON YATKINLIĞI
Yaş
(Yıl)
<1
1-2
3-4
5-9
10 – 14
Yılda enfeksiyon
oluş-ma sayısı
6,
5,
4,
5,
2,7
Maksimum
11,3
11,7
10,5
8,7
7,2
Tabela 2: Enfeksiyon yatkınlığı - Kaynak: J. Epidemiol. 94:269 Pediatrics 79:55
Yukarıda belirtilen bu tabii ve
„fizyolojik“ enfeksiyon yatkınlığı
durumuna ek olarak, örneğin bir
kalp hatası bulunan veya kronik
akciğer hastalıklı çocuklarda artan boyutta enfeksiyon yatkınlığı
durumu görülebilir. Ama bu durum
immun sistemine bağlı bir savunma zayıflığı anlamında değildir.
Bu bağlamda 22q11 mikro delesyon sendromlu çocuklarda da
daha sık enfeksiyona yol açan
çeşitli faktörler mevcut olabileceği
göz önünde bulundurulmalıdır.
Solunum yollarının tekrar tekrar
enfeksiyona bulaşması durumu
örneğin bir kalp hastalığına bağlı
olarak kolaylaşabilir. Yeniden beliren solunum yolları enfeksiyonları,
gıda alınmasında çeşitli düzensizliklerden de kaynaklanabilir (damak kemerinde ayrılık, yutkunma
bozukluğu ve refluks yani geriye
akma). Aynı şekilde bu doğuştan
hatalara bağlı olan orta kulak
havalandırmasının yetersiz bir
derecede gerçekleştirilmesi, çoğu
durumlarda orta kulak iltihaplarının
oluşmasına sebep olabilir.
Artan sayıdaki bu enfeksiyonlar
gerçek bir immun arızası halinde
olduğu gibi, çocuğun tekrar tekrar doktora götürülmesini gerekli
kılabilir ve oluşum sebeplerine
bağlı olarak tedaviyi gerektirirler.
Çocuğun immun sistemine yönelik
kuvvetlendirme önlemleri şu şekilde
sıralanabilir: İlk 6 ay süresince
çocuğu emzirmek (6 ay sonrasında
anne sütünde hemen hemen hiç
antikor kalmaz), çocuğu sigara
dumanından uzak tutmak, çocuğa
yeterli bedensel hareket imkanı
sağlamak, çocuğu sıkça temiz havaya çıkabilme olanağı sağlamak,
çocuğun dengeli beslenmesini
ve normal hacimde sıvı almasını
sağlamak, yeterli uyku uyuyabilmesini mümkün kılmak ve çocuğu
stresten ve aşırı uyartıcı ortamlardan
uzak tutmak. Bunların yanısıra düzenli olarak koruma aşısını yaptırmak
özel bir öneme sahiptir. Gerçek bir
immun arızası durumu mevcutsa,
aşıların duruma ve ihtiyaca göre
özenle ayarlanması gerekir.
Kullanıma sunulan immun sistemini
sti-mule eden maddeler, bu konuda
yapılan büyük araştırmaların sonucuna bakılırsa, ancak pek az ölçüde
olumlu neticeler verebilmektedir.
Bu konuda piyasaya sunulan bakteri
özleri biraz ol-sun enfeksiyon sayısını
azaltmaya katkıda bulunabilirler.
Resim 6: Di George sendromlu yeni doğmuş bebek
Özet
22q11 delesyonlu çocuklarda
immun sisteminin ne durumunda olduğu müm-kün olduğunca
erken incelenmelidir. Ama bunu
yaparken tedavi unsuru, an-cak pek
az vakada önde gelen bir amaçtır.
Vakaların çoğunda prognoz yani
gelişme beklentisi iyi sayılır. Ayrıca
vakaların çoğunda çocuğun ilk
senesi boyunca savunma sisteminde
spontan olarak yani kendiliğinden
bir iyileşme görülür. Kısmi Di
George sendromunda ise, enfeksiyona karşı ihtiyati önlem oluşturan
gerekli işlemlerin gerçekten dikkate alınması, uygulanan tedavinin
olumlu seyredebilmesi için mutlaka
ge-rekli ve önemlidir. Hastaların
büyük çoğunluğunda T hücreleri-
nin artık toparlanmasından sonra
düzenli aralıklarla sürekli diğer tıbbi
bakımların bir immünoloji uzmanı
tarafından yapılması gerekli değildir.
Öte yandan sonradan bir otoimmun
hastalığının be-lirme riski, artan boyutta mevcuttur.
Komple Di George sendromu hayati
teh-like arz eden bir hastalıktır ve
prognoz büyük ölçüde savunma zayıflığına bağlıdır. Mümkün
olduğunca erken ve vaktinde T
hücrelerini bağışlayacak uy-gun
bir bağışçının veya uygun timüs
do-kusunun aranıp bulunması
zorlukları, çoğu hallerde başarılı
bir terapi uygu-lanma beklentisine
maalesef biraz gölge düşürmektedir.
KiDS 22q11 e.V. Derneği
KiDS-22q11 e.V. derneği kamu yararına çalışan bir organizasyondur ve
22q11 dele-syon sendrumlu insanlara ve onların yakınlarına yardımcı
olmayı kendine hedef edinmiştir. Bu dernek 2001 senesinde iki yerel veli
inisiyatif grubu tarafından kurulmuştur. Bugün için bu dernek Almanya’da,
Avusturya’da ve İsviçre’nin Almanca konuşulan yörelerinde 12 yerel
yardım grubu ve 1200 üyeye sahiptir. Dernek idare-si ve faaliyetleri hasta çocukların velileri tarafından fahri olarak kendi çıkarını gütmeksizin
gerçekleştirilmektedir. Bunların yanısıra saygın bazı tıp uzmanlarından
oluşan bir bilimsel danışma kurulu dernek çalışmalarına destek vermektedir.
KiDS 22q11 e.V. derneğinin amacı, 22q11 delesyon sendrumlu insanları ve
onların yakınlarını desteklemektir. Bu amaçla hastaların ailelerine yönelik
çeşitli etkinlik ve aktiviteler sunulmaktadır. Bunların bazıları şunlardır:
• Hastalar ve uzmanlar için sendromların tanımlarının yapılması.
• Çeşitli semptomlar konusunda tıbbi bilgi ve raporların sunulması.
• KiDS-Info başlıklı dernek üyelerine yönelik bir derginin yayınlan-ması. Tıbbi
bilgileri ve tecrübeleri içeren bu yayın senede iki defa sunulur.
• Şu internet web sitesinin sunulması: www.kids-22q11.de
Bu sitede çeşitli bilgiler, güncel etkinlikler ve kamuya açık bir fo-rum
sunulmaktadır.
• Bilim, terapi, pedagoji ve sosyal haklar alanlarından uzmanların katıldığı
yerel ve daha geniş kapsamlı bilgilendirme etkinlikleri sunmak. Ayrıca hafta
sonlarında ve düzenli aralıklarla hastalara ve yakınlarına belirli yerlerde
buluşabilme imkanı sunmak.
• Aileleri bilgilendiren, hekimlere ve terapi uzmanlarına bağlantıyı sağlayan
ve ayrıca benzeri durumdaki diğer ailelerle bağlantıya yardımcı olan yerel
sorumluları belirlemek.
• 12 yaşından büyük hastalar ve kardeşleri için gençlik grupları oluş-turmada
yardımcı olmak.
Bizimle ilk bağlantıyı kurabilmek için lütfen şu idare merkezimize başvurunuz:
KiDS-22q11 e.V.
Geschäftsstelle
Wiesstrasse 13a
87435 Kempten
Tel: 08379/7288-0
Fax: 08379/7288-44
info@kids-22q11.de
Yazarlar:
Henrike Ritterbusch
Bereichsschwester Immunologie
(İmmünoloji alanında uzman
hastabakıcı)
Universitätsklinikum Freiburg
Zentrum für Kinder und Jugendmedizin
Mathildenstr. 1
79106 Freiburg
Tel: 0761 – 270 – 4524
eMail: henrike.ritterbusch@uniklinikfreiburg.de
Prof. Dr. Stephan Ehl
Oberarzt Immunologie und Rheumatologie
(İmmünoloji ve romatoloji uzmanı
başhekim)
Universitätsklinikum Freiburg
Zentrum für Kinder und Jugendmedizin
Mathildenstr. 1
79106 – Freiburg
Tel: 0761 – 270 – 4309
eMail: stephan.ehl@uniklinik-freiburg.de