NAVA VENTiLASYON KULLANIM AMACI VE KULLANIM SEKLi

NAVA VENTİLASYON KULLANIM AMACI VE KULLANIM ŞEKLİ
Soluk alma sırasında beyinden gelen impulslar ile önce vokal kordlar açılır, ardından diyaframda
kontraksiyon olur ve daha sonra vokal kordlardan içeri hava akışı başlar.
AMAÇ: Bu ventilasyon şeklinde hastanın diyafragma kontraksiyonu ile korele şekilde ventile edilmesi
sağlanır. Dolayısı ile bebek-ventilasyon iletişimi akıma bağlı tetiklemeye göre daha iyidir.
NASIL ÇALIŞIR: Bebeğe OG/NG yoldan takılan bir diyafragma (Edi) kateteri ile diyaframın
kontraksiyonu tespit edilir. Diyafram en önemli solunum kaslarından birisidir. Bu kateterin ucunda
elektrodlar vardır. Diğer bir ucundan da hasta beslenebilir. Ancak tıkanabileceği için günde 4 kez
kateter yıkanabilir (biz zaten YBU’de beslenme sonrası 1-2 cc su ile mama artığını kateterden
uzaklaştırıyoruz). NAVA modu nöral tetikleme ile çalışır. (Eğer nöral uyarı-yani diyaf.kontraksiyonu
yoksa o zaman pnömotik tetikleme ile çalışır).
VENTİLATÖR AYARLARI:
1-Bebek önce PSV’a alınır. PSV’deki tüm ayarlar ayarlanır
Örn. PIP. PIP (Maquette’deki PIP ayarında PIP: PEEP üstü verilecek PIP’dir. Örn: 13 cm H2O
peak basınç istiyorsak ve ayarladığımız PEEP: 5 cm H2O ise PIP: 8 olarak ayarlanır.
Mutlaka alarm limitlerine girip max.PIP’i belirlememiz gerekir. (Ölçülenin %30 fazlası olabilir,
örn.PIP: 13, alarm limitinde max.PIP: 17 yapılabilir). Çünkü NAVA modunda iken PIP’i sınırlayan tek
şey olduğu için, bu limitin mutlaka ayarlanması gerekir. Benzer şekilde tüm alarm limitleri
ayarlanmalıdır.
Örn. PEEP: Genellikle yenidoğanlarda 5 cm H2O
Örn. Backup rate: Hastanın spontanı olmadığında ventilatörün hastayı kaç kez solutmasını
istiyoruz. Bu değer ayarlanır.
Örn. İns zamanı: Bebek bu süreyi kendisi belirleyecek olmakla birlikte spontan solunumu
olduğunda en fazla olmasını istediğimiz Ti, spontan solunum olmadığında ise verilecek olan Ti’dir.
-PSV’da iken bebeğe gitmesini istediğimiz VT’yi veren (4-5 ml/kg) PIP belirlenir.
-Diyafragma kateterinden ölçülen (kateter takılması ve vent.ayarları aşağıda anlatılmıştır) Edi
maksimum ve Edi minimum nedir diye bakılır ve not edilir.
2- NAVA spontan solunumu olan hastalarda kullanılır. Ancak NAVA moduna alınan bir bebeğin
spontan solunumu olmazsa yani sol.merkezi veya diyaframı çalışmazsa o zaman ventilatör direkt PSV
moduna geçer. PSV modunda iken back up rate ile çalışır ve spontan solunum başlar başlamaz NAVA
moduna geri döner.
NAVA moduna alırken:
1- Önce Edi kateteri yerinde mi: Kateter burun kökü-kulak memesi-ksifoid (beslenme için
takılan OG’den biraz daha kısa) mesafesinde takılır. Kateter takılırken rahat ilerlesin diye
suya batırılarak ilerlenir. Yağ vb.maddelere batırılmaz, tıkanır.
2- Edi module test kısmına basılır ve Edi kablosu Edi kateterine takılır.
3- Ventilatördeki ‘Nöral access’’ kısmına basılır ve daha sonra’’Edi catheter positioning-Edi
kateter yerleşimi’’ kısmına basılır. Edi kateterinin yeri kontrol edilir.
EDi KONTROLÜ: Kateter yerinde ise EKG’e benzer bir pQRS dalgası izlenir. Kateter iyi
yerleşmişse üst kısımda kateter kalbe yakın olduğu için p dalgaları daha iyi gözlenirken,
alt çizgilerde p dalgası küçülür, QRS’ler hala görülmektedir. Orta 2 çizgide inspirasyon
sırasında mavi renk vardır.
NAVA düzeyi (NAVA level) ayarlanır.
-NAVA düzeyi ilk önce 1 cm H2O/µV’a ayarlanır.
-Daha sonra ventilatördeki ‘Nöral access’’ kısmına basılır ve daha sonra ‘’NAVA
preview-NAVA ilk görüntüsü’’ne basılır. Üst pencerede iki eğri gözlenir. Sarı olan eğri şu
anda verilen basıncı gösterirken, gri olan eğri de NAVA düzeyi 1 cm H2O/µV2’a
ayarladığımızda NAVA moduna geçtiğimizde elde edilecek eğriyi gösterir. Bu gri eğri sarı
eğrinin üzerine gelecek şekilde NAVA düzeyi değiştirilir. Eğer tatmin olmuşsak ‘Acceptkabulet’e basılır. Sonra ‘NAVA’ya basılır ve ‘Select vent.mode-vent.modunu seç’e basılır.
-NAVA düzeyi şu şekilde de ayarlanabilir:
PIP= PEEP + NAVA düzeyi x (Edi max-Edi min)
Diyelim ki PSV’de PIP: 13, PEEP: 5 ile bebek stabil. Edi max: 8, Edi min 3 görünüyor. O
zaman NAVA düzeyi:
13= 5 + NAVA x (8-3) → NAVA düzeyi= 8/5= 1.4 olarak ayarlanabilir.
BAŞKA NELERE DİKKAT EDELİM?
Hassasiyet ayarlanmalıdır.
1- NAVA ventilasyonda hasta diyafragması kontrakte olduğu zaman solutulmaya başlar. Edi
trigger 0.5 µV’a ayarlanır.
2- Ancak eğer diyafragma kasılmadan hava akışı başlarsa bu sefer bu akışla da tetikleme olabilir
(Hangisi önce ise o tercih edilir). O nedenle pnömotik hassasiyeti de ayarlanabilir. Pnömotik
hassasiyet yenidoğanlarda 1 veya 2 ayarlanır (Çocuklarda ise -2 ve 3 arası ayarlanır).
Eğer ventilatörün ekranında ölçülen Edi max’ı düşük (Edi max < 5 µV) görüyorsak 2
şey akla gelmeli:
1- Acaba biz bu bebeği fazla mı destekliyoruz da diyafragma kasları tembelleşti?
2- Ya da bebeğin diyafragmasının kasılması mı yetersiz?
Buna yanıt verebilmek için bebeğin tidal hacmine bakalım. Bebeğin tidal hacmi yeterliyse ve
kabul edilebilir düzeyde PIP ile ventile oluyorsa biz bebeği fazla destekliyor olabiliriz. Bu
nedenle NAVA düzeyini azaltmak mantıklı olur (NAVA düzeyi bir defada 0.1-0.2 birim
değiştirilmeli, belirgin değişiklikler yapılmamalı).
Eğer ventilatörün ekranında ölçülen Edi max’ı yüksek (Edi max > 15 µV) görüyorsak
akla gelecekler:
1- Acaba biz bu bebeği az mı destekliyoruz da bebek solunumunu sağlamak için çok
çabalıyor?
Buna yanıt verebilmek için bebeğin tidal hacmine bakalım. Bebeğin tidal hacmi yeterli-veya
düşük ve kabul edilebilirden daha yüksek PIP ile ventile oluyorsa biz bebeği az destekliyor
olabiliriz. Bu nedenle NAVA düzeyini arttırmak mantıklı olur (NAVA düzeyi bir defada 0.1-0.2
birim değiştirilmeli, belirgin değişiklikler yapılmamalı). Eğer arttırmakla Edi max azalıyorsa bu
durum düşüncemizi destekler.
PEEP’i nasıl ayarlayalım ve nasıl en optimaldir?
PEEP, NAVA’ya geçilirken PSV’deki değeri ile geçilir. Eğer Edi min devamlı 1 µV’den
yüksek seyrediyorsa bu durumda bebeğin fonksiyonel rezidüel kapasitesini sağlayabilmek için
diyafragmasının tonik aktivitesini arttırdığı düşünülür. Bu durumda PEEP’i biraz daha
arttırabiliriz.
Apne zamanını ayarlayalım mı?
Eğer bebek apneye girerse (santral apne nedeniyle diyafragma kasılmazsa)diyafragmada kontraksiyon olmazsa, bu durumda ventilatör bebeği solutmalıdır. Apne
zamanını (apne time) ayarlamamız gerekir. İlk apne zamanı 5 sn ayarlanabilir. Eğer bebeğin
solunumu düzensiz ve bebek unstabilse, apne zamanı 2sn’e düşülebilir. Bu durumda bebeğin
spontan solunumu gelene dek (Edi sinyali oluşana dek) her 2 saniyeye bir backup ventilasyon
yapılacaktır. Ancak bebeğin spontan solunumunu önleyecek şekilde de hiperventilasyona
neden olmamak gerekir. Trend’lerde bir bebeğin ne kadar süresini backup ventilasyonda
(PSV’ye dönülen dönemler) geçirdiği görülebilir. Ağer bebek stabil ise ve backup-NAVA arası
geçişler çok sık oluyorsa backup ventilasyonu azaltmak için apne zamanı uzatılabilir. Apne
zamanı ne kadar kısa ise backup ventilasyona geçiş de o kadar fazla olur.
NAVA’dan nasıl ayıralım?
Hastanın pulmoner durumu iyileştikçe NAVA düzeyi azaltılır. Eğer NAVA düzeyi <0.5
µV/cmH20’dan daha küçük ise genellikle bebek ventilatörden çıkarılacak kadar iyi demektir.
Durum eğrilerine (Trend curve) bakmalıyız.
Son 24 saatlik verileri gözlemiş oluruz.
NONİNVAZİF (NIV) NAVA KULLANIMI
NIV NAVA’da NAVA düzeyi invazif NAVA’ya göre daha düşüktür (0.5-1 µV/cm H2O). NAVA düzeyini
daha yüksek düzeylerde tutarsak mide/barsağa giden gaz miktarı artar, distansiyon olur.
-Eğer ventilatörün ekranında ölçülen Edi max < 5 µV ise NAVA düzeyi azaltılır (her seferde 0.10.2).
-Eğer ventilatörün ekranında ölçülen Edi max > 20 µV ise NAVA düzeyi arttırılır.
KONTRENDİKASYONLARI
1- Yetersiz solunum çabası (MSS anomalileri, ilaçlar)
2- Anomaliler (ösafagus atrezisi, ciddi diyafragmatik herni)
3- Frenik sinir felci
4- Konjenital miyopati
5- MR çekilmesi (gerekirse Edi kateteri çekilerek gönderilmelidir)
Nöroventilator etkinliği (neuroventilatory efficiency)= VT/Edi
SORUNLAR
NELER
OLABİLİR;
AKLA
NELER
GELMELİDİR?
Kateter takılınca Edi düşük veya hiç yoksa:
Tipik nedenler:
-kateterin yanlış yerleştirilmiş olması
-Kullanılan ventilasyon modunda ayarlanan solunum sayısı çok fazla olabilir (bebeğin
soluduğundan fazla ise ventilatör bebeği solutur)
- PS ventilasyondaki (veya diğer modlarda) yüksek PIP sebebiyle olabilir. Zira yüksek PIP daha
yüksek VT sağladığı için
-Yüksek PEEP
-Derin sedasyon
Yüksek Edi max ile birlikte keskin Edi sinyali varsa
-Yetersiz NAVA düzeyi solunum sürüşünü (drive) arttırır.
-Edi max’taki bazı değişiklikler sedasyon düzeyindeki değişikleri yansıtır.
-Edi şeklindeki akut değişikliklerin diğer nedenleri
-ağrı, huzursuzluk, ajitasyon, bulantı
Yüksek solunum sayısı varsa
-NAVA’da solunum sayısı genellikl diğer PS modlarına göre daha fazladır. Ayrıca tidal hacimler
de hasta için fizyolojiktir ve Hering-Breuer refleksinin solunum sıklığı üzerine etkisi azdır.
-NAVA’da solunum sayısını kısıtlamanın imkanı yoktur (gereği de yoktur)
-NAVA’da solunum sayısının daha fazla olması ve solunumun daha kaotik olması normal bir
olaydır, bu akılda tutulmalıdır. Rutin olarak ajitasyon varmış diye düşünülmemeli, bu hasta için
fizyolojik solunum şekli olduğu düşünülmelidir.
-Eğer solunum sayısı fazla olduğu için PEEP düzeyi artıyorsa, ayarladığımız PEEP’i düşelim
-Solunum sayısında akut değişiklikler oluyorsa muhtemel nedenleri aşağıdakilerdir:
*Pulmoner durumdaki akut bir değişiklik,
*Ağrı
*Huzursuzluk
*Bulantı
*Ateş
Pnömotik tetikleme
-
NAVA’da hangisi önce olursa hastayı o tetikler. Eğer Edi sinyali yükselmeden önce
inspiratuar akım hissedilirse solunum flow-triggered (akım-tetikli) olur. Ancak ne zamanki
Edi sinyali oluşur o zman NAVA diyafragmatik sinyale göre çalışmaya tekrar başlar.
-
Yetersiz bir pnömotik tetikleme (trigger) asenkroniye yol açar ve ‘’pneumatic-Edi out of
switch’’(pnömotik-Edi ayarlanmamış’’ alarmı ortaya çıkar.
-
-Pnömotik tetikleme ayarı optimal yapılmalıdır.
Özel bazı hastalar
-Bazı hastalıklar diyafragmanın fonksiyonunu bozabilir (örn.opere diyafragma hernisi, kas hst.
Gibi) ve hastanın solunumu sıkıntılı veya yetersiz olsa bile Edi’yi arttıramayabilir. Bu hastalarda
optimal NAVA düzeyi hastanın konforu, kan gazı değerleri ve klinik duruma göre ayarlanmalıdır.