perikardiyal hastalıklar

PERİKARDİYAL
HASTALIKLAR
YRD.DOÇ.DR.CELAL YAVUZ
DİCLE ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ KALP
DAMAR CERRAHİSİ KLİNİĞİ
Perikard Anatomisi

Mezotelyal kökenli iki tabakası vardır.



İçte visseral (epikard)
Dısta parietal perikard.
İkisinin arasında bir miktar (15-20 ml) sıvı bulunur.
Parietal perikard büyük damarların etrafını sardıktan
sonra visseral perikardla birlesir. Kalbin hareketlerini
kısıtlayan bir kese olusturan perikard mediastende, 2-6.
kostaların hizasında, sternum gövdesinin arkasında yer
alır. Kan perikarda aortun küçük dalları, IMA ve
muskulofrenik arterlerle tasınmaktadır. Sempatik ve
parasempatik uyarıya sahiptir
Perikard Fonksiyonları



Kalbi korur ve kayganlığını sağlar
Atrium ve ventriküller üzerinde
hemodinamik etkiye sahiptir,
Büyük damarların proksimal kısımları
perikardiyal kese içerisinde yerlesir
Perikardın konjenital defektleri

Perikardın konjenital defektleri otopsi olgularının 1/
10000’inde rastlanır.






Sol parsiyel defektleri (%70)
Sağ parsiyel defektleri (%17)
Total bilateral perikard yokluğu (nadirdir ve genellikle
asemptomatiktir)
Olguların % 30’unda ilave konjenital anomali
Homolateral kalp yerlesimi ya da artmıs kalp mobilitesi
travmatik aort diseksiyonu riskini artırır.
Parsiyel sol defektlerde herniasyon ve strangülasyon
olusabilir ve buna bağlı olarak göğüs ağrısı, nefes darlığı
ve ani ölüm gelisebilir.
Akut perikardit

Etyolojiden bağımsız olarak kuru, fibrinöz veya effüzyonludur.




Majör semptomlar



Ates,
Malazi
Myalji.
Retrosternal veya sol prekordiyal ağrı (trapezyusa yayılım gösterir,
plöritik veya iskemik ağrıyı taklit edebilir ve postürle değiisir)
Nefes darlığı.
Perikardiyal sürtünme sesi geçici, monofazik, bifazik veya trifazik
olabilir. Plevral effüzyon görülebilir. Kalp hızı genellikle düzenli ve
hızlıdır. Mikrovoltaj ve elektriksel alternans, effüzyonun drenajı
sonrası kaybolur. Ekokardiyografi, effüzyonu, birlikte mevcut olan
hastalığı ve parakardiak hastalıkları teshis etmede esastır



Nonsteroid antienflamatuar ilaçlar en önemli
tedavi yöntemidir. Yaslı hastalarda koronerlerde
flow azalmasına neden olabileceğinden
Indometazinden kaçınılmalıdır.
Ibuprofen 6-8 saatte bir 300-800 mg (effüzyon
kaybolana kadar).
Tedaviye kolsisin (0.5 mg/gün) eklenmesinin ya
da yalnız basına kullanılmasının da ilk atak
esnasında ve rekürrenslerin önlenmesinde etkili
olacağı gösterilmistir.
Perikardiyosentez

Kardiyak tamponadda yasam kurtarıcı bir islemdir ve
ekokardiyografide 20 mm.nin üzerinde (diastolde)
efüzyonda endikedir. Aort diseksiyonu majör
kontrendikasyondur. Düzeltilmemis koagülopati,
antikoagülan tedavi, trombositopeni (<50 000), küçükposterior ve loküle effüzyonlar relatif
kontrendikasyonlardır. Travmatik hemoperikardiyumda
ve pürülan perikarditte cerrahi drenaj tavsiye edilen
yöntemdir. Perikardiyosentez, EKG monitörizasyonu ile
kardiyak kateterizasyon labortauvarında ve floroskopi
kılavuzluğunda yapılır.
A)
B)
C)
Subksifoid perikardiyal
pencere
subkutan doku koterle
açılır ve linea alba ayrılır;
Çevre dokular
serbestlestirilir,
perikardiyal doku ortaya
konur;
Burada açılan
pencereden bir tüp
inserte edilir ve katlar
kapatılır
Ekokardiyografi kılavuzluğunda perikardiyosentez

Perikardiyosentezin en ciddi komplikasyonları
miyokard ve koroner damarların laserasyon ve
perforasyonudur. Bundan baska hava embolisi,
pnömotoraks, aritmi (genellikle vazovagal
bradikardi) ve peritoneal kavite ve abdominal
organ girisimi de olusabilir. İnternal mamaryan
arter fistülleri, akut pulmoner ödem ve pürülan
perikardit de nadiren rapor edilmistir.
Komplikasyon oranı %1.3-1.6 civarındadır
Kronik Perikardit

Kronik perikardit (>3 ay), effüzif (inflamatuar ya da kalp
yetmezliğindeki hidroperikardiyum), adhesiv veya
konstrüktif formları içerir. Semptomlar genellikle hafiftir
(göğüs ağrısı, palpitasyon, halsizlik) ve kardiyak
kompresyonun veya perikardiyal inflamasyonun derecesi
ile iliskilidir. Kür edilebilir sebeplerin teshisi (tüberküloz,
toksoplazmozis, miksödem, otoimmün ve sistemik
hastalık) basarılıyla tedavi edilmesini sağlar.
Semptomatik tedavi ve perikardiyosentez endikasyonları
akut perikarditteki gibidir. Sık ve semptomatik
rekürrensler için balon perikardiyotomi ya da
perikardiyektomi yapılmalıdır
Rekürren perikardit
1) intermittent tip (tedavi olmaksızın semptomsuz intervaller),
2) sürekli tip (antienflamatuar tedavinin kesilmesi bir relaps sağlar)


Kolsisin tedavisi ile rekürrenslerin çok azaltıldığı bildirilmistir.
Perikardiyektomi, sadece sık ve medikal tedaviye cevapsız ciddi
semptomlu rekürrenslerde endikedir. Perikardiyektomi öncesi hasta
birkaç hafta sterodsiz rejim almalıdır. Muhtemelen perikardın
inkomplet rezeksiyonuna bağlı postperikardiyotomi rekürrensleri
gözlenmistir
Renal yetmezliğe bağlı
perikardit

Hastaların %20’sinden fazlasında büyük perikardiyal effüzyonlar
olusturan yaygın bir perikardiyal hastalık sebebidir. İki formu
mevcuttur;
1. Üremik perikardit: dializ öncesi ileri renal yetmezlikli hastaların %610’unda ortaya çıkar. Visseral veya parietal perikardın inflamasyonu
sonucu olusur ve azoteminin derecesi ile iliskilidir (BUN > 60 mg/dl).
2. Diyalize bağlı perikardit: sürekli hemodiyalizdeki hastaların %13’ünden
fazlasında ve sıklıkla kronik periton diyalizi uygulanan hastalarda
yetersiz diyaliz ve/veya sıvı yüklenmesine bağlı olarak gelisir.






Patolojik muayenede kalınlasmıs perikardiyal membranlar arasında
adhezyonlar (bread and butter görünümü).
Klinik olarak ates ve plöritik göğüs ağrısı görülebilmesine rağmen bir
çok hasta da asemptomatiktir.
Perikardiyal srütünme sesi büyük effüzyonlarda bile bulunabilir.
Eritropoetin rezistansına bağlı anemi.
EKG’de diğer akut perikarditlerdekine benzer tipik ST/T dalga
elevasyonları gözlenmez..
Hemoperikardiyumu önlemek için heparinsiz hemodiyaliz
kullanılmalıdır.
Otoreaktif perikardit ve sistemik otoimmün
hastalıklarda perikardiyal tutulum

Otoreaktif perikardit tanısı su kriterlerle konur;
1. Perikardiyal sıvıda artmıs lemfosit ve mononükleer hücreler ->5000/mm3(otoreaktif lemfositik) veya kalp kası dokusuna karsı antikor mevcudiyeti
(antisarkolemmal)
2. Epikardiyal/endokardiyal biyopside inflamasyon ( ≥14 hücre/mm2)
3. Perikardiyal effüzyon ve biyopsilerle aktif viral enfeksiyonun dıslanması,
4. Tüberküloz, borrelia burgdorferi, Chlamidia pneumoniae ve diğer bakteriyel
enfeksiyonların PCR ve/veya kültürle ekarte edilmesi,
5. Perikardiyal effüzyon ve biopsi örneklerinde neoplastik infiltrasyon
6. Sistemik metabolik bozukluklar ve üreminin dıslanması,.

Romatoid artrit, SLE, progresif sistemik skleroz, vaskülitler,
polimyozit/dermatomyozitler, mikst konnektif doku hastalıkları, seronegatif
spondioartropatiler, Behçet sendromu, wegener granülomatozu, ve
sarkoidoz gibi sistemik otoimmün hastalıklarda da perikardit meydana gelir.
Altta yatan hastalığın yoğun tedavisi ve semptomatik tedavi uygulanır
Post-kardiyak injury
sendromu:
postperikardiyotomi sendromu



Kardiyak veya perikardiyal injury veya her ikisi sonrası
günler-aylar içerisinde gelisir. Postmyokardiyal infarktüs
sendromuna benzer. Postmyokardiyal infarktüs
sendromundan farklı olarak postkardiyak injury
sendromu muhtemelen daha yoğun antijenik materyal
salınımına bağlı olarak daha büyük bir kalp karsıtı antikor
provoke eder (antisarkolemmal ve antifibriler).
Ameliyat sırasında aminokaproik asit alan hastalarda
daha sıktır.
Redo cerrahi ve perikardiyektomi nadiren gereklidir.
Postperikardiyotomi sendromunun primer önlenme yolu
perioperatif periyotta kısa süreli steroid veya kolsisin
(arastırma safhasında) kullanmaktır
Hastanın taburcu olduktan 3 hafta sonraki grafisi
Postinfarktüs perikardit
1.
2.
İkiye ayrılabilir; erken form (pericarditis epistenocardiac) ve geç
form (dressler’ syndrome).
Epiastenocardiac perikardit transmural MI’larının % 5-20 sinde direkt
eksüdasyonla meydana gelir fakat klinik olarak nadiren tanınır.
Dressler sendromu, postkardiyak injury sendromuna benzer
semptom ve manifestasyonlarla MI’ın klinik baslangıcından bir haftabirkaç ay sonra ortaya çıkar. Transmural MI gerekli değildir ve
epistenocardiac perikarditin bir uzantısı olarak görülür. İnsidansı
%0.5 – 5 arasındadır ve trombolitik tedavi sonrası bile hala
düsüktür. Acil cerrahi tedavi hayat kurtarıcıdır. Bununla birlikte sayet
acil cerrahi mümkün değilse veya kontrendike ise subakut
tamponadda perikardiyosentez ve intraperikardiyal fibringlue
verilmesi alternatif bir tedavidir. Gözlem, ayırıcı tanı ve tedavi için
hospitalizasyon zorunludur. Ibuprofen (koroner akımı artırır) seçkin
ajandır. 4x650 mg aspirin 2-5 gün verilebilir.
Travmatik perikardiyal effüzyon ve aort
disseksiyonunda hemoperikardiyum







Kaza veya iyatrojenik yaralanma
Perkütan mitral valvüloplastide (özellikle
transseptal geçis esnasında veya sonrasında)
PCI sırasında
Sağ ventriküler endomiyokardiyal biyopsi( Sol
ventrikül endomyokardiyal biyopsi esnasında
nadirdir)
Pil elektrodları
Künt göğüs travması
Assendan aort diseksiyonu
Neoplastik perikardit

Perikardın primer tümörleri metastatik olanlardan 40 kat azdır. Mezotelyoma
en yaygın primer tümördür. En yaygın sekonder malign tümörler akciğer
kanseri, meme kanseri, malign melanom, lemfoma ve lösemilerdir. Kalp
tamponadının tedavisi perikardiyosentezdir. Tamponadsız süpheli neoplastik
effüzyonda su adımlar önerilir;
1.
2.
3.



sistemik antineoplastik tedavi,
teshis ve tedavi amaçlı perikardiyosentez,
intraperikardiyal sitostatik/sklerozan ajan verilmesi
Perikardiyal drenaj yüksek rekürrens oranından dolayı büyük effüzyonlu tüm
olgularda önerilir.
Sklerozan, sitotoksik ajanların veya immunomodülatörlerin verilmesi
rekürrensin önlenmesinde faydalı olabilir.
Lemfoma, lösemi gibi radyosensitif tümörlerde malign effüzyon kontrolünde
radyoterapi çok efektiftir fakat myokardit ve perikardite sebep olabileceği de
unutulmamalıdır. Perikardiyosentez yapılamadığında subksifoid
perikardiyotomi yapılabilir. Pleuroperikardiyotomi ile malign perikardiyal
sıvının plevral bosluğa drenajı sağlanabilir fakat diğer yöntemler üstünlüğü
yoktur. Perikardiyektomi nadiren endikedir
Nadir perikardiyal hastalık
formları





Fungal perikardit: Aslen immünkompromize hastalarda ya da
endemik kazanılmıs fungal infeksiyonların seyrinde görülür. Teshis,
perikard sıvı veya dokusunun boyama ve kültürü ile konur.
Antifungal ilaçlarla tedavi edilir. Ek olarak sterodi ve NSAID destek
olabilir. Hemodinamik bozulma olustuğunda perikardiyosentez
uygulanır, konstrüksiyon gelistiğinde ise perikardiyektomi
endikasyonu vardır.
Radyasyon perikarditi:
Siloperikardiyum: genellikle travma sonucu torasik duktusun
perikardiyal keseye irtibatı sonucu olusur.
İlaç ve toksin iliskili perikarditler:
Tiroid bozukluklarındaki perikarditler: hipotiroidizmli hastaların
%5-30’unda effüzyon olusabilir
Kalp Tamponadı ile Konstrüktif
perikarditin kıyaslanması
Tamponad
Kontrüktif Perikardit
Pulsus Paradoksus
Mevcuttur
Yok
Kussmaul isareti
Yok
Olabilir
Perikardiyal vuru
Yok
Olabilir
Juguler Venöz Basınç
x inisi büyük
y inisi küçük veya yok
x inisi normal
y inisi büyük