Protez Öncesi Günlük Yaşam Aktiviteleri ve Egzersiz

PROTEZ ÖNCESİ GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ VE EGZERSİZ
PROGRAMI
Amputasyon operasyonunu takiben, postoperatif dönemin ilk
haftasından itibaren yaranın drene olmasıyla birlikte egzersiz programına
başlanır. Postoperatif dönemdeki tedavi programının başlaması için
amputenin tıbbi durumu ve ağrı kontrolünün de sağlanması gereklidir.
Hastada varolabilecek üriner inkontinansın tedaviyi engellememesi için,
katheter, elbisenin altından uygulanacak tüp sistemi ile pedler
kulanılabilir. Egzersizler günaşırı yapılmalıdır. Akut amputasyon
ameliyatlarından sonra, hastaların protez rehabilitasyonunu tam
anlamıyla alana kadar hastanede kalması en ideal olanıdır.
Bazı hastalar, protez kullanabilecek gelişmeyi gösteremezler. Bu
gibi durumlarda, terapistin, hastanın sosyal çevresinde en bağımsız
olabileceği eğitimi vermelidir. Bu tür hastalar, tekerlekli sandalye
kullanacağı evine dönmeden önce fiziksel durumu, enduransı ve
bağımsızlığı olabildiği kadar yüksek seviyeye getirilmiş olmalıdır.
Hastanın durumu ne olursa olsun, ampute edilmiş ekstremite
gözetim altında tutulmalı; düzenli olarak egzersiz yapılmalı, protetik
rehabilitasyon tamamlanana kadar ve kişinin evinde hareket etmesini
sağlayacak tekerlekli sandalye gibi adaptasyonlara uyum sağlanana
kadar eğitime devam edilmelidir.
Kontraktür, halsizlik ve fonksiyon kaybı gibi problemler genellikle
yetersiz hasta kontrolü sonucu oluşur. Bu nedenle hastane terapistinin
sorumluluğu, hastalar tam anlamıyla rehabilite edilene ve protez
kullanımı dahil ilerlemelerin takip edilmesi gerekmektedir. Bu kolay
olmayan uzun bir zaman ve enerji harcaması gerektiren iş, amputenin
1
proteze uyum sürecinden, rehabilitasyonuna kadar süren zahmetli bir
iştir. Hastaların rehabilitasyon sürecindeki tolerans ve yorgunluk
durumları çok değişkenlik gösterir.
Kendine güven hissinin verilmesi ve hastanın desteklenmesi,
hastadaki başarısızlık hissini ortadan kaldırmada etkilidir. Psikolojik olarak
ikinci kez yürümeye hazırlanma hasta için kabul edilmesi en zor olanıdır.
Bazı hastaların rehabilitasyon süreci içerisinde, tekrardan yürümeyi
öğrenme hazırlıkları, onları sinirli ve kaygılı yapar. Rehabilitasyonun
erken safhalarında, sağlık ekibinin hastaların bu değişken psikolojik
durumlarına hazırlıklı olması gerekmektedir.
YAŞA GÖRE TEDAVİ AMAÇLARI
Rehabilitasyonun tüm yaşlar için kişisel bakım, fonksiyonelliğin
arttırılması, sosyal ve ekonomik yeterlilik gibi genel amaçlarının yanında;
bir de kişilerin yaşlarına göre uygulanacak spesifik amaçları vardır.
 Genç Hastalar;
Fizik tedavinin genç hastalarda ilk amacı; en iyi hareket,
koordinasyon ve yeterli kas gücünü sağlamaktır. Bu hastalar, çok çabuk
sıkılırlar. Bu nedenle değişik varyasyonlarda hayal gücü gerektiren
egzersizler verilmelidir. Terapistin aynı zamanda genç hastanın
problemlerini, beklentilerini dinlemek ve bunlara çözüm getirmek için ona
zaman ayırması gerekir. Genç amputasyon hastaları, yüksek beklentileri
olan ve bu nedenle kendilerinden beklenmeyecek derecede iyi
performanslar gösteren hasta grubudur. Dolayısıyla bu hastalar, hastane
ortamı gibi güvenli bir ortamda, gerçek hayattaki çevreyle karşılaşmadan
önce, ne kadar çok rehabilitasyon görürse dışarıdaki hayatına o kadar iyi
uyum sağlar.
 Yaşlı Hastalar;
Yaşlı amputasyon hastalarında tedavinin amacı; günlük yaşam
aktivitelerini gerçekleştirip, kendilerini koruma fonksiyonunu elde
etmelerini sağlamaktır. Her gün amaca yönelik birkaç egzersiz kısa tedavi
seansları içerisinde tekrar edilmelidir. Denge, transferler yetisi ve üst
ekstremite kas gücünün yeterli düzeyde olması, özellikle protez
kullanamayacak hastaların tekerlekli sandalyesinde bağımsız olabilmesi
için önemlidir. Protez rehabilitasyonu alacak yaşlı hasta grubunun ayrıca
alt ekstremite kas gücünün de iyi olması gerekir. 2 tip rehabilitasyon da
2
hastanın kardiyovasküler
hastanın kardiyovasküler
rehabilitasyonun etkinliği
kendilerine güven verecek
sistemini zorlayabilir. Bu nedenle terapistin,
yetersizliği hakkında da bilgi sahibi olması,
açısından önemlidir. Ayrıca bu hastalara da
psikolojik destek sağlanmalıdır.
 Yaşlı ve zayıf hastalar;
Çok kolay yorulurlar. Fiziksel ve mental yetersizliğin yanında bu
hastaların genelde birden fazla da tıbbi problemi vardır. Vasküler nedenli
amputasyonların sonucunda hastalar genellikle 2 yıl içersinde diğer
ekstremitesini de kaybeder ve kısa süreli yaşamları olur.
Bu tür hastalara, evde ve sosyal çevrelerinde güvenle yapabileceği
günlük işler üzerine pratikler yaptırılır. Çoğu yaşamlarının geri kalanını
tekerlekli sandalye ile geçirmek zorundadırlar. Bu nedenle sağlık ekibi, bu
hastaların kısa süreli yaşantılarını, en iyi şekilde geçirebileceği olanakları
vermeye çalışmalıdır.
EGZERSİZ PROGRAMI
1. Oturma Pozisyonu İçin:
Hasta, tekerlekli sandalye ile aynı yükseklikte olan bir yüzey üzerine,
güvenli transferi de gerçekleştirebilmek açısından oturtulur. Her şeyden
önce hastaya oturma dengesi kazandırılmalıdır. Bunun için denge
tahtaları üzerinde çalışılabilir. (asetattan/ şekil 5.1) Scapulaya ve pelvise
yapılacak manuel itme ve çekme hareketleriyle, PNF’ in ritmik
stabilizasyon teknikleri denge eğitiminde kullanılabilir. Bu eğitimin
ilerleyen safhasında, top atma/yakalama türü denge egzersizlerine
geçilebilir.
Kol egzersizleri, bütün alt ekstremite amputasyonlarında da üst
ekstremite kas gücünü, ROM’u korumak ve arttırmak amaçlı
uygulanmalıdır. Push-up tahtaları kullanılarak, yapılacak ritmik
stabilizasyon teknikleri yine üst ekstremite kaslarını güçlendirmede
etkilidir. (asetattan/ şekil 5.2) Yine ağırlık çalışma, tere-band egzersizleri
ve ilerleyici dirençli egzersizler latissimus dorsinin çift taraflı
kuvvetlendirilmesi için kullanılabilir. Bütün amputasyon hastalarının,
kendilerini push-uplarla kaldırabilmeleri, transferler ve basınç dağılımı için
çok önemlidir.
2. Sırtüstü Yatış Pozisyonu İçin:
3
Bu pozisyonda, bacak gövde ve kollar değişik şekillerde tedavi edilebilir.
Yine PNF paternleri, alt ve üst ekstremitenin kas gücü, enduransı ve
ROM’unu arttırmak için kullanılabilir.Uygulanacak paternler, kontraktürleri
önlemek açısından önemlidir. Eğitimde, ilerleyici dirençli egzersizlerle
tekrarlar ve ağırlıklar arttırılarak ilerlenir. Ağırlıktaki ve tekrardaki artışlar
özellikle genç ampute hastalarına başarma hissi de verir. Manuel olarak
hasta çalıştırılırken, yardımlıdan dirençli egzersizlere doğru ilerlenir.
3. Yan Yatış Pozisyonu İçin:
Birçok amputasyon hastası bu pozisyona gelmek için yardıma ihtiyaç
duyar. Baş, üst ekstremite ve gövde için hareketi fasilite edici PNF
paternleri uygulanabilir. Tekrarlı pratiklerle bir çok hasta kendi kendine
bu hareketi yapmayı öğrenir. Yan yatış pozisyonu kalça ekstansiyonunu
fasilite temsi açısından da yararlı bir pozisyondur. Ayrıca PNF
tekniklerinden tekrarlanan kontraksiyonlar, tut gevşe aktif hareket, kalça
ekstansör ve abduktörlerini güçlendirmede yararlı tekniklerdir. Örneğin
eğer kalça ekstansörleri limitliyse hastanın, fleksörlere uygulanacak tutgevşe tekniği kalça ekstansiyon range’ini arttırır.
4. Yüzükoyun Yatış Pozisyonu İçin:
Kardiyorespiratuar problemi olan, kifozu veya artriti olan hastaların bu
pozisyonda rahat edemeyeceği göz önüne alınarak, bu tür durumlarda
yüzükoyun yatış pozisyonu tercih edilmemelidir. Yüzükoyun yatabilen
hastalar için, kol egzersizleri, şınavlar gövde ve kalça ekstansiyon
egzersizleri yararlı olacaktır.
5. Diz üstü Pozisyonu İçin:
Diz üstü pozisyonda verilecek egzersizler, 2 diz birden, tek diz üzerinde,
emekleme pozisyonunda, sağlam bacak üzerinde ayakta durarak ara ara
amputeye yük verme şeklinde yapılabilir. (asetattan/ şekil 5.3-5.4) Amaç
denge reaksiyonlarını geliştirmek, duyu gelişimini sağlayarak, amputeyi
protez kullanımına hazırlamaktır. Bu egzersizler zor olduğundan dolayı,
birçok yaşlı hasta için yapılması uygun olmayan egzersizlerdir. Erken
dönemlerde , özellikle diz artikülasyon amputeleri için egzersiz sırasında,
ampute üzerine kaplanacak bir sünger veya altına konacak bir yastık,
4
hasta diz üstü pozisyonundayken amputeyi korur. Bu pozisyonda ritmik
stabilizasyon, ilerleyen hız ve dirençlerle uygulanabilir. Diz üstünde
stabilitenin artması, transtibial ve diz disartikülasyon amputelerinde
hastaya, giyinme sırasında önemli bir avantaj sağlar.
AMPUTENİN DİNAMİK EGZERSİZLERİ
Bu egzersizler, ampute ekstremitenin aktivasyonuyla, tüm vücudun
hareketini içeren çok amaçlı kolay egzersiz grubudur. Vücut simetrisinin
restore edilmesi için protez öncesi dönemde ve protezin giyilmediği her
dönemde kullanılabilen egzersizlerdir. Bu egzersizler içinde zor olan
bazıları yaşı hastalar için uygun değildir. Yine de uygun modifikasyonlar
yapılabilir. Bu egzersizler, aynı zamanda sağlık merkezinden eve de
taşınabilecek özellikte olması açısından avantajlı bir ev programıdır.
Amputasyon hastalarına uygulanan dinamik egzersizlerin yararları:
 Ampute edilmiş olan ekstremitenin kasları güçlenir.(özellikle
adduktörler, ekstansörler,internal rotatörler)
 Ampute edilmiş ekstremite protez kullanımı için gerekli olan basınç
yüküne alışır.
 Ampute ekstremitede dolayısıyla tüm vücutta dolanım artar.
 Eklemlerin fleksibilitesi artar.
 Kas tonusu korunur.
 Egzersiz vücutla koordineli yapıldığından, amputenin proprioseptif
duyusu gelişir.
 Ampute ekstremite protez kullanımı için gerekli olan kas
koordinasyonunu öğrenir.
Aşağıdaki
egzersizler,
alt
ekstremite
unilateral
amputasyonları için önerilmiştir. Gerekli modifiyeler diğer
türler için de yapılabilir.
I. Egzersiz: Anterior pelvik tiltle birlikte amputenin ekstansiyonu.
Hasta, başının altında bir yastık olacak şekilde sırt üstü yatar.
Ampute ektremite, 18cm yüksekliğinde üzerinde yastık bulunan bir
tahta üzerine yerleştirilir. Diğer bacak fleksiyondadır. Hasta, tıpkı
5
köprü pozisyonundaki gibi, kalçasını kaldırır ve bir süre havada tutar.
Bu sırada terapist, harekete yardım ya da direnç verebilir. Bu
egzersizin amacı: Protezle yürüyüş sırasında, destek fazı, swing fazı
ve ayağın yerden kalkışı için gerekli gücü kazandırmaktır.(asetattan/
şekil 5.5)
II. Egzersiz: Gövde lateral pelvik tilti ile internal rotasyondaki
amputenin adduksiyonu.
Hasta, sağlam ekstremitesine doğru yan yatar; başının altında yastık
vardır. Ampute bacak yine destek tahtasının üzerindedir. Bazen
ampute bacağın altına da yastık konabilir. (asetattan/ şekil 5.6)
Bu pozisyon sağlandıktan sonra, hasta ampute ekstremitesini
adduksiyona zorlayarak kalçasını yataktan kaldırır. Bu sırada terapist,
harekete yardım ya da direnç verebilir. Hareket sırasında hastanın
dengesini kaybetmemesi için, omuz ve kalçalarından desteklenmesi
gerekebilir. Bu egzersizin amacı: trans-femoral amputelerin yürüyüş
siklusu sırasında, desteklenen tarafa doğru gövdelerini eğme eğilimi
vardır. Bu nedenle protez üzerine ağırlık bindiği zaman kalça
adduktör ve internal rotatörlerin güçlü olması bu egzersizle sağlanır.
III. Egzersiz: Pelvik elevasyonla birlikte amputenin abduksiyonu.
Hasta, ampute ekstremite tarafına yan yatar. Ampute ekstremite
altına konacak bir yastık ya da tahta destekle abduktör taraftan
yükseltilir. Bu pozisyon sağlandıktan sonra, hasta ampute
ekstremitesini abduksiyona zorlayarak kalçasını yataktan kaldırır.
Yükselti hastanın durumuna göre zamanla arttırılabilir. Bu egzersizin
amacı: trendelenburg yürüyüşünü engellemektir. Bilindiği gibi
trendelenburg yürüyüşü, abduktör kas zayıflığında karşımıza çıkan
bir problemdir. (asetattan/ şekil 5.7)
IV. Egzersiz: Ampute ekstremite kalça ekstansiyonu ve adduksiyonu.
Hasta, mat üzerine yüzükoyun yatar. Uylukları arasına rulo edilmiş
bir havlu veya yastık konur. Ampute bacak aradaki havlu veya yastığı
sıkıştırarak yukarı kaldırmaya çalışır. Bu hareket, aynı anda sırt ve
kalça ekstansiyonunu açığa çıkartır. (asetattan/şekil 5.8)
MEKANİK DİRENÇLİ EGZERSİZLER
 MAKARALAR:
6
Bir ağırlık ve makara sistemi, yürüyüşü stimüle etmek veya izole hareketi
ortaya çıkarmak amaçlı kol ve bacak egzersizleri şeklinde kullanılabilir.
Her türlü başlama pozisyonu kullanılabilir. Genel fitnesi ve kas
enduransını geliştirecek tekrarlı egzersizler yaptırılabilir. Ağırlık ve tekrar
sayısı gün içersinde arttırılabilir. Bu, yine genç ampute hastalarına başarı
ve güven hissi kazandırır.
 İZOKİNETİK EGZERSİZ:
Bu egzersiz türünde, kasın performansının hızı, direncin miktarı veya
hareket mesafesinden farklı olarak kontrol edilir.
Makinenin vereceği direnç, amputenin kas kapasitesine göre, belli eklem
aralıklarında belli yüklerle verilir.
Makinenin kendi doğasında var olan her yöne hareket edebilme ve
kıvrılma özelliği hastalara hangi ekstremiteye uygulanacaksa uygulansın
egzersiz kolaylığı sağlar. Ayrıca alet , kas performansındaki gelişmeler,
verilen direnç ve torklarla ilgili bilimsel veriler de sunar. Bu açıdan
ilerlemeyi gözlemlemek ve hastaya göstermek için ideal bir alettir. Bu
aletler içersinde en bilinenleri KinCom ve Cybexdir.
Aslında izokinetik egzersizler fiziksel kapasitesi iyi olan amputasyon
hastaları için bütün ekstremitelere egzersiz kolaylığı sağlaması açısından
uygundur.
EGZERSİZ PROGRAMI SIRASINDA DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN
NOKTALAR
1) Amputasyon hastaları, kendileri gibi olan hasta grupları içersinde
tedavi edilebilir. Bu onların psikolojik olarak da desteklenmesi
açısından gereklidir. Aynı zamanda terapistin hastasıyla iyi bir
iletişimi olması önemlidir. Terapistin, hastasının duygusal iniş
çıkışlarına hazırlıklı olması da gereklidir. Tedavi süresince yapılacak
değerlendirmeler, gelişimin gözlenmesi ve egzersiz programının
yürütülmesi açısından önemlidir.
2) Bir ev programı hastaya öğretilmelidir. Egzersizler en temel
egzersizler olarak verilmeli ve çok komplike olmamalıdır. Genellikle
5 egzersiz önerilir. Egzersizler, bir kağıda hastanın anlayabileceği
bir dilde yazılıp verilmelidir.
3) Terapist her zaman ampute ekstremitenin yanı sıra diğer
ekstremitelerin de egzersize katılması gerektiğini göz önünde
bulundurmalı; bu açıdan egzersizler tüm vücudu kapsamalıdır. Bu
7
arada egzersizler sırasında amputeye verilecek destekler ve
korumalarla ilgili olarak hasta bilinçlendirilmelidir.
KONTRAKTÜRLERİN TEDAVİSİ İLE İLGİLİ YAKLAŞIMLAR
Kontraktürlerin Nedenleri:
a. Kontraktürler, operasyon öncesi ağrı ve hareketsizliğe bağlı olarak
gelişebilir. Vücudun ağrıya karşı reaksiyonu ekstremiteyi fleksiyon
pozisyonunda tutmaktır. Terapistin operasyon öncesi kontraktürün
derecesi hakkında gerekli ölçümleri yapması gerekir.
Maalesef, ameliyattan sonra da hasta, alışkanlık, kas dengesizliği ve
hareketsizlik gibi nedenlerle fleksiyon pozisyonunu sürdürür. Yine
ampute edilmiş ekstremitenin duysal bir problemi devam ediyorsa; bu
da ekstremitenin pozisyonunu olumsuz etkileyerek kontraktüre neden
olur.
b. Vaskuler ameliyat bir çok operasyon gerektirdiyse, büyük bir skar
dokusuyla karşı karşıya kalınır. Skar dokusu da yapısı gereği
kasılamayan bir yapı olduğu için kalça ve dizde hareket
limitasyonlarına yol açar.
c. Spesifik eklem problemleri (osteoartrit veya romatoid artrit
gibi.)kas ve çevresindeki yumuşak dokuda adhezyonlara yol açarak
eklem limitasyonları yaratır.
d. Protezin çıkarıldığı uzun süreli oturma pozisyonlarında kalındığında,
kalça ve dizde eklem kontraktürleri gelişebilir.
e. Ameliyat sonrası da var olan ağrı ekstremitenin fleksiyon
pozisyonunda tutulmasına yol açar.
Tedavi:
Aşağıda sıralayacağımız teknikler, kontraktürlerin engellenmesinde ve
tedavisinde kullanılabilir:
A. Aktif ve dirençli olarak kimi zaman ampute ekstremite; kimi
zaman da tüm vücut kasları çalıştırılmalıdır. PNF teknikleri de
kullanılabilir.
B. Sağlık ekibi doğru pozisyonlama konusunda bilinçli olmalı ve
hastayı da bilinçlendirmelidir.
C. Pasif germe çok büyük dikkat ve özenle yapılmalıdır. Terapist,
hareket range’nin sonunda elastikiyeti ya da sertliği hissedecek
kadar deneyimli olmalıdır.
8
D. Varolan kontraktürü azaltmak için uygulanacak diğer fizik tedavi
modaliteleri:
 Buz,
 Pasif Hareket,
 Ultrason,
 Termoplastik materyalden yapılmış splintler
Kontraktürü olan hastalar, kısa peryotlu günlük tedavi gerektirir.
Goniometre yardımıyla ilk günden son güne kadar tedavinin ilerlemeleri
kaydedilmelidir. Tedavinin ilk amacının kontraktürü daha kötüye
gitmekten kurtarmaya çalışmak olduğu unutulmamalıdır.
SKAR DOKUSUNUN TEDAVİSİYLE İLGİLİ YAKLAŞIMLAR
Ameliyat sonrası oluşan skar dokusu, protez uyumunda ilerleyen
dönemde problemlere neden olur. Tedavi, skar dokusu tam iyileşinceye
kadar başlamamalıdır.
Tedavi:
 Reaktif etkisi olmayan bir kremle dokuları hareketlendirmek amaçlı
başparmakla masaj yapılabilir. Bu hasta ve yakınına da öğretilebilir.
 Yüksek frekans düşük şiddetli ultrason akımı direk skar dokusu
üzerine uygulanabilir.
GÜNLÜK YAŞAM AKTİVİTELERİ
Hastalar, mümkün olduğu kadar kısa sürede, hastane ortamında dahil
günlük yaşam aktivitelerinde bağımsızlığını kazanmalıdır. Tekerlekli
sandalyenin kullanımıyla, erken mobilize olup küçük işler yaparak kendine
güveni artar.
 Protez Öncesi Aktiviteler: Kişisel bakım, transferler ve giyim gibi
konularda eğitim hasta hastane içersindeyken verilmelidir.
 Banyo Yapma: Birçok amputasyon hastası banyo yapabilmek için
kolay yardımcı cihazlara gereksinim duyar. Oturaklı bir küvet,
kaymayan bir yüzey ve paralel barlar bunlardan bazılarıdır.
 Tekerlekli Sandalye : Bütün amputasyon hastaları, protez kullanımı
öncesi dönemde tekerlekli sandalyeye ihtiyaç duyar. Tekerlekli
9
sandalye bu anlamda
rehabilitasyon aracıdır.
hastaların
ilk
mobilizasyonun
sağlayan
 Domestik Aktiviteler: Hasta, tekerlekli sandalye üzerindeyken
uzanma taşıma gibi aktiviteleri gerçekleştirebilmek için pratikler
yapabilir. Bu hastaya evde kendi kendine iş yapabilmesi için
yardımcıdır.
 PREOPERATİF DÖNEM

 Amputasyon geçirecek hastanın rehabilitasyon süreci preoperatif
dönemde başlar. Preoperatif değerlendirmede :
 a-Yapılacak olan cerrahi müdahale ve sonrasında rehabilitasyon
programı konusunda hastanın bilgilendirilmesi
 b-Mevcut olan fonksiyonel durumun belirlenmesi ve hastalıkların sorgu
 lanması
 c-Detaylı bir muayene ve öykü ile hastanın rehabilitasyon programına
uyum potansiyelinin belirlenmesi (Eklem hareket açıklığı, kas gücü ve
duyu değerlendirilmesi)
 d-Protez ile yürüme çalışmaları için fiziksel olarak hastanın
hazırlanması, rezidüel ekstremitenin bakımı konusunda eğitilmesi yer
alır.

 Preoperatif terapi programı eklem hareket açıklığı egzersizleri,
güçlendirme ve asistif cihaz ile yürüme eğitimini kapsamaktadır.
Postoperatif dönemde pek çok hasta depresyon tablosuna
girebilmektedir. Bu nedenle önceden hastanın postoperatif dönemdeki
durumu hakkında bilgilendirilmesi önemlidir. Hasta hem fizyolojik ve
hem de psikolojik olarak amputasyon sonrasındaki sürece
hazırlanmalıdır. (4,5).

 Kaynak: 4- Eftekhari N. Amputation rehabilitation: In: O’Young B,
Young MA, Stiens SA, eds. PMR Secrets. Philadelphia Hanley&Belfus,
INC. 1999: 214-222
 5- McAnelly RD, Faulkner VW: In: Braddom RL, Buschbacher RM,
Dumitru D, eds. Physical medicine and rehabilitation, Philadelphia,
Pennsylvania: W.B. Saunders Company. 1996: 286-320


10