nisan 2014 dönemi 2. deneme sınavı temel bilimler testi soru ve
advertisement
NİSAN 2014 DÖNEMİ 2. DENEME SINAVI TEMEL BİLİMLER TESTİ SORU VE AÇIKLAMALARI Bu testte sırasıyla Anatomi, Fizyoloji - Histoloji - Embriyoloji, Biyokimya, Mikrobiyoloji, Patoloji, Farmakoloji soruları ve açıklamaları bulunmaktadır. 1. Foramen obturatum’u sınırlayan kemik ya da kemikler aşağıdakilerden hangisidir? A) Os ischii B) Os pubis C) Os ilii D) Os ischii ve os pubis E) Os ilium, os ischii ve os pubis Doğru cevap: (D) Os ischii ve os pubis Foramen obturatum, os pubis ve os ischii tarafından oluşturulur. Canlıda membrana obturatoria ile kapatılmıştır. Canalis obturatorius, deliğin üst bölümünde membran ile kemik arasında oluşur. Bu kanalın içinden arteria ve vena obturatoria ile nervus obturatorius geçer. Membrana obturatoria’nın dış tarafından musculus obturatorius externus, iç tarafından musculus obturatorius internus başlar. 2. Ligamentum deltoideum, aşağıdaki eklemlerden hangisinin bağlarından biridir? A) Articulatio cubiti B) Articulatio talocruralis C) Articulatio genus D) Articulatio humeri E) Articulatio coxae Doğru cevap: (B) Articulatio talocruralis Articulatio talocruralis, tibia, fibula ve talus arasında kurulu ginglymus (articulatio trochlearis) tipinde bir eklemdir. Ligamentum deltoideum (collaterale mediale) bu eklemin medialinde yer alan ve malleolus medialis ile tarsal kemikler arasında uzanan bağıdır. Pars tibiotalaris anterior, pars tibiotalaris posterior, pars tibionavicularis ve pars tibiocalcane olmak üzere dört bölümden oluşan bu bağ ayak bileğinin aşırı eversiyonunu engeller. ÖN DUVARI: Musculus pectoralis minor ve fascia clavipectoralis tarafından oluşturulur. Bunların da önünde musculus pectoralis major bulunur. Bu duvarın iç yüzü üzerinde arteria thoracica lateralis aşağıya doğru uzanır. ARKA DUVARI: Yukarıda musculus subscapularis, aşağıda ise musculus latissimus dorsi tarafından oluşturulur. M. latissimus dorsi’nin de arka kısmında musculus teres major bulunur. Arka duvarda nervus subscapularis seyreder. İÇ DUVARI: 1-4 kaburga, bu kaburgalar arasında yer alan interkostal kaslar ve musculus serratus anterior’un üst kısmı tarafından oluşturulur. Bu duvarda nervus thoracicus longus bulunur. Axilla’ya yapılacak girişimler medial duvardan yapılır. DIŞ DUVARI: En dar duvarıdır. Humerus, musculus coracobrachialis ve musculus biceps brachii’nin kısa başı tarafından oluşturulur. TABANI: Önde musculus pectoralis major’un alt kenarı (plica axillaris anterior) ile arkada musculus latissimus dorsi’nin alt kenarı (plica axillaris posterior) arasında uzanan fascia axillaris ve deri tarafından oluşturulur. TEPESİ: Boyun köküne doğru uzanır ve önden clavicula’nın arka yüzü, içten birinci kaburganın dış yüzü, arkadan ise scapula’nın margo superior’u ile sınırlanır. AXILLA İÇERİSİNDE BULUNAN YAPILAR: • Arteria-vena axillaris ve dalları • Nodi lymphoidei axillares 3. • İnterkostal sinir dalları ve nervus intercostobrachialis Aşağıdakilerden hangisi fossa axillaris’i sınırlayan yapılardan biri değildir? • Plexus brachialis’in infraklaviküler parçası • Gevşek bağ doku ve yağ doku A) Humerus B) Musculus deltoideus C) Musculus latissimus dorsi D) Musculus teres major E) Musculus subscapularis Doğru cevap: (B) Musculus deltoideus FOSSA AXILLARIS Toraksın lateral duvarı ile kolun üst kısmının iç yüzü arasında yer alan, dört duvarlı, tepesi yukarıda, tabanı aşağıda piramit şeklinde bir çukurdur. • Memenin aksiller kuyruğu (processus lateralis, Spence’in aksiller kuyruğu) 4. Aşağıdaki sinirlerden hangisi canalis inguinalis’te seyreder? A) Nervus iliohypogastricus B) Nervus pudendus C) Nervus ilioinguinalis D) Nervus cutaneus femoris lateralis E) Nervus obturatorius Doğru cevap: (C) Nervus ilioinguinalis 6. CANALIS INGUINALIS’TE BULUNAN YAPILAR A) Musculus infraspinatus - Nervus suprascapularis B) Musculus subscapularis - Nervus subscapularis C) Musculus teres major - Nervus axillaris D) Musculus biceps brachii - Nervus musculocutaneus E) Musculus supraspinatus - Nervus suprascapularis • Erkekte: Funiculus spermaticus ve içindekiler; ductus deferens, arteria ductus deferentis, arteria testicularis, plexus pampiniformis (vena testicularis), processus vaginalis’in kalıntıları, lenf damarları ve sinirler. Doğru cevap: (C) Musculus teres major - Nervus axillaris • Kadında: Ligamentum teres uteri, uterus’tan gelen lenf damarları ve processus vaginalis kalıntıları. 5. Aşağıdaki kas - sinir eşleştirmelerinden hangisi yanlıştır? • Her iki cinste: Nervus ilioinguinalis ile nervus genitofemoralis’in genital dalı bulunur. • Nervus suprascapularis, plexus brachialis’in truncus superior’undan çıkar. Incisura scapulae’den geçerek scapula’nın arka yüzündeki kaslardan musculus supraspinatus ve musculus infraspinatus’u uyarır. Aşağıdakilerden hangisi çiğneme kaslarının tutunduğu kemiklerden biridir? • Nervus subscapularis, plexus brachialis’in fasciculus posterior’undan çıkan dallardan biridir. Musculus subscapularis ve musculus teres major’un siniridir. Fasciculus posterior’dan çıkan bir diğer dal olan nervus axillaris, musculus deltoideus ve musculus teres minor’u uyarır. A) Os sphenoidale B) Os ethmoidale C) Os occipitale D) Concha nasalis inferior E) Os frontale • Nervus musculocutaneus, fasciculus lateralis’ten çıkar. Kolun ön yüzündeki musculus biceps brachii, musculus coracobrachialis ile musculus brachialis’in siniridir. Doğru cevap: (A) Os sphenoidale Dört çift çiğneme kası vardır: 7. • M. temporalis • M. masseter Aşağıdakilerden hangisinin her iki böbreğin ön yüzü ile komşuluğu vardır? A) Mide C) Duodenum • M. pterygoideus medialis B) Pancreas D) Karaciğer E) Jejunum • M. pterygoideus lateralis Doğru cevap: (E) Jejunum Tablo (Soru 5): Çiğneme kasları BAŞLAMA YERİ Musculus masseter Musculus temporalis Üst baş Musculus pterygoideus lateralis Musculus pterygoideus medialis Alt baş Yüzeysel baş Derin baş Yüzeyel parça: Arcus zygomaticus (2/3 önü) SONLANMA YERİ SİNİRİ İŞLEVİ Mandibula köşesi (tuberositas masseterica) Mandibula’yı yukarı kaldırır ve çene ucunu ileri çıkarır Fossa temporalis (linea temporalis inferior) Mandibula’nın processus coronoideus’u (tepesi ve içyan yüzü) Dikey lifler: Mandibula’yı yukarı kaldırır Yatay lifler: Mandibula’yı geri çeker Tek yanlı: Mandibula’yı yanlara hareket ettirir (çiğneme) Ala major ossis sphenoidalis (crista infra temporalis) Articulatio temporomandibularis (discus articularis) Processus pterygoideus’un lamina lateralis’inin dışyan yüzü Caput mandibulae (processus condylaris) Maxilla (tuberositas) Angulus mandibulae iç yüzündeki tuberositas pterygoidea Derin parça: Arcus zygomaticus (1/3 arkası) Processus pterygoideus lamina lateralis’inin içyan yüzü ve fossa pterygoidea 4 Nervus mandibularis KAS İki yanlı çene ucunu ileri iter (eklem diskini öne çekerek) Tek yanlı kasılırsa mandibula’yı yanlara hareket ettirir (çiğneme) Mandibula’yı yukarı kaldırır Şekil (Soru 7): Böbreklerin komşulukları • Sağ böbreğin ön yüzü: glandula suprarenalis, karaciğerin sağ lobu, colon ascendens, flexura coli dextra, duodenum’un ikinci parçası (pars descendens duodeni) ve jejunum kıvrımları ile komşudur. I. KONSTRİKTÖR KASLAR: İçten fascia pharyngobasilaris, dıştan fascia buccopharyngealis ile örtülü olan bu kaslar, farinks boyunca tam orta hatta yer alan raphe pharyngis’te sonlanırlar. Genel olarak yutma sırasındaki peristaltik ve sfinkterik hareketleri oluştururlar. • Sol böbreğin ön yüzü; glandula suprarenalis, dalak, mide, corpus pancreatis, arteria-vena splenica, flexura coli sinistra, colon descendens’in başlangıcı ve jejunum kıvrımları ile komşudur. • Musculus constrictor pharyngis superior • Musculus constrictor pharyngis medius • Musculus constrictor pharyngis inferior 8. Vena hemiazygos aşağıdaki venlerden hangisine açılır? II. LEVATOR KASLAR: Komşu yapılardan başlayıp, farinkste sonlanan bu kaslar, yutma ve konuşma sırasında farinksi yukarıya çekerler. A) Vena cava superior B) Vena cava inferior C) Vena umbilicalis D) Vena brachiocephalica E) Vena azygos • Musculus stylopharyngeus • Musculus salpingopharyngeus • Musculus palatopharyngeus Doğru cevap: (E) Vena azygos @ Vena lumbalis ascendens ve vena subcostalis, sağ tarafta birleşerek vena azygos’u, sol tarafta birleşerek vena hemiazygos’u oluşturur. Sol taraf 4(5) – 8 vena intercostalis posterior’lar birleşerek vena hemiazygos accessoria’yı yapar. Vena hemiazygos ve vena hemiazygos accessoria, vena azygos’a, vena azygos da vena cava superior’a açılır. 9. FARİNKS KASLARININ İNNERVASYONU ü Musculus stylopharyngeus hariç, tüm farinks kasları plexus pharyngeus ile innerve olur. ü Musculus stylopharyngeus, nervus glossopharyngeus ile uyarılır ve bu sinirin uyardığı tek kastır. ü Plexus pharyngeus, musculus constrictor pharyngis medius‛un üzerindedir. Nervus vagus‛un dalları, nervus glossopharyngeus‛un dalları ve ganglion cervicale superius‛tan gelen faringeal dallar (sempatik) ile oluşturulur. Nervus vagus‛un faringeal dalları içinde nervus accessorius‛un kranyal parçasına ait lifler bulunur. Aşağıdaki farinks kaslarından hangisinin innervasyonu farklıdır? A) Musculus constrictor pharyngis superior B) Musculus stylopharyngeus C) Musculus salpingopharyngeus D) Musculus palatopharyngeus E) Musculus constrictor pharyngis medius 10. Aşağıdakilerden hangisi labyrinthus membranaceus’a ait yapılardan biri değildir? Doğru cevap: (B) Musculus stylopharyngeus A) Vestibulum B) Utriculus C) Ductus semicirculares D) Ductus cochlearis E) Sacculus FARİNKS KASLARI Pharynx’in iki grup kası vardır: Doğru cevap: (A) Vestibulum 5 İşitme ve denge ile ilgili reseptör yapıları içeren zar labirint (labyrinthus membranaceus), kemik labirint (labyrinthus osseus) içinde yer alır. Kemik labirint ile zar labirint arasında perilenf, zar labirint içinde endolenf bulunur. Perilenf, kemik labirintin iç yüzünü döşeyen endosteum’da, endolenf ise ductus cochlearis’in dış duvarında bulunan stria vascularis’te üretilir. • Ganglion trigeminale; nervus trigeminus’un duyu gangliyonudur. Baş ve yüzden gelen somatik duyuların (ağrı-ısı, dokunma, basınç) birinci nöronlarını içerir. 12. Plexus tympanicus’tan ganglion oticum’a gelen pregangliyonik parasempatik lifler hangi sinir içerisinde seyreder? LABYRINTHUS OSSEUS BÖLÜMLERİ: A) Nervus tympanicus B) Nervus petrosus major C) Nervus petrosus minor D) Nervus caroticus internus E) Nervus glossopharyngeus • Cochlea (önde) • Canalis semicircularis anterior-posterior-lateralis (arkada) • Vestibulum (ortada) LABYRINTHUS MEMBRANACEUS BÖLÜMLERİ: Doğru cevap: (C) Nervus petrosus minor • Ductus semicircularis (anterior-posterior-lateralis) • Ductus cochlearis GLANDULA PAROTIDEA’NIN PARASEMPATİKLERİ • Utriculus • Sacculus Bulbus’ta lokalize nucleus salivatorius inferior’daki presinaptik parasempatik nöron uzantıları, nervus glossopharyngeus ile beyin sapını terk eder. Daha sonra sinirin nervus tympanicus dalına geçer. Nervus tympanicus, orta kulak boşluğuna alt duvarından girip, iç duvarındaki promontorium üzerinde sempatik liflerle birlikte plexus tympanicus denilen sinir ağını yapar. Presinaptik parasempatikler, bu ağdan başlayan nervus petrosus minor içinde ganglion oticum’a gelir ve buradaki postsinaptik parasempatik nöronlarla sinaps yapar. Gangliyondan çıkan postsinaptik parasempatik nöron uzantıları, nervus auriculotemporalis (nervus mandibularis’in dalı)’e katılarak parotis bezine ulaşır. • Ductus utriculosaccularis • Ductus reuniens • Ductus endolymphaticus • Saccus endolymphaticus Zar labirint, birbirleri ile bağlantılı kapalı kanallar sistemidir. Ductus semicircularis’ler utriculus’a açılır. Utriculus ile sacculus, ductus utriculosaccularis denilen bir kanalla bağlantılıdır. Ductus utriculosaccularis, ductus endolymphaticus olarak devam eder. Ductus endolymphaticus, saccus endolymphaticus denilen kör bir kese olarak sonlanır. 13. Ramus spinalis aşağıdaki arterlerin hangisinden çıkmaz? 11. Baş bölgesinden gelen dokunma ve basınç duyularının ikinci nöronları aşağıdakilerden hangisinde bulunur? A) Arteria cervicalis ascendens B) Arteriae lumbales C) Rami sacrales laterales D) Arteriae intercostales anteriores E) Arteria cervicalis profunda A) Nucleus spinalis nervi trigemini B) Nucleus principalis nervi trigemini C) Nucleus cuneatus accessorius D) Nucleus mesencephalicus nervi trigemini E) Ganglion trigeminale Doğru cevap: (D) Arteriae intercostales anteriores Doğru cevap: (B) Nucleus principalis nervi trigemini MEDULLA SPINALIS’İ BESLEYEN ARTERLER Kornea refleksi ile ilgili çekirdek, nucleus principalis nervi trigemini’dir. Pons’ta lokalizedir. Baş ve yüzün dokunma-basınç duyularının ikinci nöronlarını içerir. ARTERIA SPINALIS ANTERIOR: Bir tanedir. Arteria vertebralis’lerden gelen birer dalın birleşmesi ile oluşur. Fissura mediana anterior’da aşağıya doğru seyreder. Medulla spinalis’in ön 2/3’ünü ya da cornu posterius ve funiculus posterior hariç, diğer cornu’ları ve funiculus’ları besler. • Nucleus spinalis nervi trigemini; beyin sapındaki en uzun çekirdektir. C2 segmentinden pons’a uzanır. Baş ve yüzün ağrı-ısı duyularının ikinci nöronlarını içerir. • Nucleus cuneatus accessorius; tractus cuneocerebellaris’in ikinci nöronlarının bulunduğu çekirdektir. Medulla spinalis’in C8 (T1)-L2 segmentleri arasındaki nucleus thoracicus posterior’un eşdeğeridir. Tractus cuneocerebellaris üst ekstremitelerden ve gövdenin üst bölümünden gelen bilince gitmeyen proprioseptif duyu ile ilgilidir. ARTERIA SPINALIS POSTERIOR: İki tanedir. Arteria vertebralis’lerden veya bu arterlerin dalları olan arteria inferior posterior cerebelli’lerden ayrılır. Medulla spinalis’in arka yüzünde, her iki tarafta sulcus posterolateralis’te aşağıya doğru seyrederler ve medulla spinalis’in arka 1/3’ünü (funiculus posterior ve cornu posterius’ları) beslerler. • Nucleus mesencephalicus nervi trigemini; mesencephalon’dadır. Baş-yüzün proprioseptif duyusu ile ilgilidir. Isırmayı kontrol eder. 6 SPINAL (SEGMENTAL) ARTERLER: • Hücre içi proteinler ribozomlarda sentezlenir. Çeşitli arterlerden gelir: • Dış yüzüne ribozomların bağlandığı, ünit zarlarla çevrili, tübül ve sisternalardan oluşan organeldir. • Arteria cervicalis ascendens, arteria cervicalis profunda ve arteria intercostalis suprema; arteria subclavia’nın dallarıdır. • Hücre dışına salgı olarak verilecek proteinlerin ve lizozomal enzimlerin sentezinden sorumludur. • Kollajen, pıhtılaşma proteinleri, serum albumini ve immünglobulin gibi proteinler sentezlenir. • Arteriae intercostales posteriores; aorta thoracica’nın dallarıdır. • Pankreas asinus hücreleri (sindirim enzimleri), fibroblastlar (kollajen) ve plazma hücreleri (immünglobülinler) gibi protein salgılamak için özelleşmiş hücrelerde fazla miktarda GER bulunur. • Arteriae lumbales; aorta abdominalis’in dallarıdır. • Arteriae sacrales laterales ve arteria iliolumbalis; arteria iliaca interna’nın dallarıdır. • Glikoproteinlerin merkezi glikozlanması, fosfolipitlerin sentezi, çok zincirli proteinlerin birleştirilmesi ve yeni yapılmış polipeptitlerin translasyon (çeviri) sonrası değişiklikleri de işlevleri arasındadır. Arteria subclavia’nın dalları, medulla spinalis’in servikal segmentlerini ve üst iki torakal segmentini besler. Geriye kalan torakal segmentleri, interkostal arterler besler. Lumbosakral segmentler; lumbal, iliolumbal ve lateral sakral arterler tarafından beslenir. • SRP (signal recognition peptid) denilen molekül, ribozomda sentezlenen proteine bağlanır. Her bir spinal (segmental) arter, foramen intervertebrale’den columna vertebralis’e girer ve radix anterior ile radix posterior’a eşlik eden arteria radicularis anterior ve arteria radicularis posterior denilen iki dal verir. • Ribozom da SRP aracılığıyla, GER membranında bulunan SRP-reseptörüne bağlanır ve protein sentezini bir süre daha devam ettirerek translasyonu durdurur. • GER keseciklerinde sentezlenen proteinler, taşıma kesecikleriyle (COP-II kaplı transport vezikülleri) Golgi cismine aktarılır. Salgının olgunlaştırılarak paketlenmesi Golgi cisminde gerçekleşir. Anterior radiküler arterlerin en büyüğü, arteria radicularis magna (Adamkiewicz arteri)’dır. Medulla spinalis’in lumbal bölgesini besleyen en önemli arterdir. Bir tarafta olup (genellikle solda), aorta’nın alt arteria intercostalis posterior’larından veya üst arteria lumbalis’lerinden gelir. Medulla spinalis’in alt 2/3’ünün kan desteğinin çoğundan sorumludur. • Proteinlere karbohidrat, sülfat, fosfat gibi yan moleküller Golgi cisminde eklenir. (Posttranslasyonel modifikasyon). • Olgun salgı ürünü hücre dışına verilmek üzere zarla çevrili olarak apikal sitoplazmaya aktarılır. 14. Uncal herniasyonda aşağıdaki kafa çiftlerinden hangisi etkilenir? A) Nervus glossopharyngeus B) Nervus accessorius C) Nervus vagus D) Nervus facialis E) Nervus oculomotorius 16. Sağlıklı bir erişkin erkekte suyun en fazla bulunduğu vücut sıvı kompartmanı aşağıdakilerden hangisidir? A) Hücre içi C) Plazma Doğru cevap: (E) Nervus oculomotorius Uncal (transtentoryal) herniasyon, temporal lobun bir parçası olan uncus’un beyincikle beyin hemisferlerini birbirlerinden ayıran tentorium cerebelli’den aşağıya doğru olan fıtıklaşmasıdır. Uncal herniasyonda ilk etkilenen kranyal sinir nervus oculomotorius’tur. B) Hücre dışı D) İnterstisyel E) Transsellüler Doğru cevap: (A) Hücre içi Vücutta su dağılımını bilmemizi ölçen bir soru. VÜCUT SIVILARI 15. Kollajen, pıhtılaşma proteinleri, serum albÜmini ve immünglobÜlin gibi proteinlerin ve lizozomal enzimlerin sentezinden sorumlu hücre organeli aşağıdakilerden hangisidir? • Erişkin insan vücut ağırlığının % 62’si sudur. • Bunun % 40’ı hücre içinde, % 20’si hücre dışında bulunur. A) Ribozom B) Granüllü endoplazmik retikulum C) Düz endoplazmik retikulum D) Mitokondri E) Golgi cismi • Vücut ağırlığının % 2’si de transsellüler sıvıdır. • Çocukta su yüzdesi daha fazladır, yaşla birlikte azalır. • Kadınlarda yağ oranı fazla, su yüzdesi erkeklere oranla daha azdır. 1. İNTRASELLÜLER SIVI Doğru cevap: (B) Granüllü endoplazmik retikulum • Vücutta en fazla oranda sıvı hücre içinde bulunur (%40). Hücre organellerinin görevlerinin bilinmesini ölçen bir soru. • İntrasellüler sıvı çok miktarda potasyum, magnezyum, fosfat, sülfat ve az miktarda sodyum, klor, kalsiyum ve bikarbonat iyonları içerir. GRANÜLLÜ ENDOPLAZMİK RETİKULUM (GER) • Hücre dışı / Hücre içi oranı en fazla olan iyon ise kalsiyumdur. • Hücre dışına salgı olarak verilecek proteinlerin ve lizozomal enzimlerin sentezinden sorumlu organel, granüllü endoplazmik retikulumdur. 7 • Gebelik süresince salınımı giderek artar. 2. EKSTRASELLÜLER SIVI • Büyüme hormonu ve prolaktin benzeri etkileri vardır. • Ekstrasellüler sıvı çok miktarda sodyum, klor ve bikarbonat iyonuyla birlikte, oksijen, glikoz, yağ asitleri ve aminoasitler gibi besinleri içerir. • Büyüme hormonu gibi, dokularda protein depolanmasına neden olur. • Gebede insulin rezistansından sorumlu hormondur. • Ekstrasellüler sıvıya “iç ortam” adı verilir. • Annede insülin duyarlılığının azalmasına ve Hücre dışı sıvı iki önemli bölümden oluşur: • buna bağlı olarak glikoz kullanımının azalmasına neden olur. a) Hücrelerarası sıvı (interstisyel sıvı): • Hücre dışı sıvının 3⁄4’üdür (Vücut ağırlığının % 15’i). • Bu şekilde fetusa büyük miktarlarda glikoz sağlanmaktadır. b) Plazma: • Hücre dışı sıvının 1⁄4’üdür (Vücut ağırlığının % 5’i). • Erişkinde kan hacmi vücut ağırlığının % 7’si kadardır (5 litre). • Kanın % 60’ı plazma ve % 40’ı şekilli elemanlardır (Hematokrit: % 40) • Çünkü glikoz fetusun büyümesi için gerekli enerjinin sağlanmasında kullanılan başlıca substrattır. • Plasenta kitlesiyle en orantılı hormon HPL’dir. • Östrojenler, prostoglandin F yapımını uyararak miyometrium kasılmasını artırırlar. 3. TRANSSELLÜLER SIVI Vücut ağırlığının % 2’si de transsellüler sıvıdır. 18. Primitif uteroplasental dolaşımın başladığı gün aralığı aşağıdaki seçeneklerden hangisinde doğru olarak verilmiştir? (BOS, eklem içi sıvılar, göz içi sıvısı, plevral sıvı gibi). A) 7-8 C) 11-12 17. Gebe miyometriyumunda konneksin 43 sayısını çoğaltarak, uterus kontraksiyonlarının artmasını sağlayan hormon aşağıdakilerden hangisidir? A) Relaksin C) Östrojen Doğru cevap: (C) 11-12 B) Human plasental laktojen D) Oksitosin E) Progesteron Uteroplasental dolaşım embriyoloji sorusu. bilgisinin sorgulandığı bir • Amniyon, embriyonik disk ve primer umbilikal kese oluşurken, izole boşluklar olan lakünalar sinsityotrofoblast tabakası içerisinde belirmeye başlar (9. gün). Doğru cevap: (D) Oksitosin Gebe fizyolojisini bilip bilmediğimizi ölçen bir soru. • Lakünalar birbiriyle birleşmeye başlar ve lakunar ağlar meydana gelir (10. ve 11. gün). OKSİTOSİN: • Kısa süre sonra, yırtılmış endometriyal kapillerlerden gelen matemal kan ve aşınmış uterus bezlerinden gelen hücresel atık karışımı lakünaları doldurur. • Fetusun başı servikse bası oluşturduğunda anne oksitosin düzeyi artar. • Embriyotrof adı verilen lakünar boşluklardaki bu sıvı embriyoya besin maddesi sağlar. • Oksitosin, miyometriumdaki konneksin 43 sayısını arttırarak, gap junction sayısını arttırır. • Sinsityotrofoblast endometriyal damarları aşındırır, maternal kanın lakünar ağın içerisine ve dışına sızmasını sağlar, bu şekilde primitif bir uteroplasental dolaşım kurulur (11. ve 12. günler). • Böylece kontraksiyonları kolaylaştırır (Uterotonik etki). RELAKSİN: • Ovaryum korpus luteumu ve plasentadan östrojen ve progesteron hormonları yanında relaksin adı verilen bir hormon salgılanır. 19. Aşağıda bazı embriyonik yapılar verilmiştir. • Hormonun korpus luteumdan salgılanması insan koryonik gonadotropinleriyle artış gösterir. I. Morula II. Bilaminar embriyonik disk III. Yolk sac IV. Primitif çizgi V. Endoderm • Relaksin, simfizis pubis ligamentlerini gevşetir. • E) 15-16 B) 9-10 D) 13-14 Ancak bu etki gebe kadında çok zayıf ya da hiç görülmemektedir. • Gerçekte, pelvis ligamentlerinin gevşemesi, östrojenlerin etkisi altında olmaktadır. Buna göre, yukarıdaki embriyonik yapıların hangileri 3. haftada oluşmaz? • Bunun yanında, relaksin doğum sırasında serviksin yumuşamasını sağlamaktadır. A) I, II ve III C) III ve IV HUMAN PLASENTAL LAKTOJEN - İNSAN KORYONİK SOMATOMAMOTROPİNİ (HPL): B) II ve III D) IV ve V E) III, IV ve V Doğru cevap: (A) I, II ve III • Bu hormonun plasentadan salgılanması, gebeliğin yaklaşık 5. haftasında başlar. 8 Embriyonik gelişimin hangi haftasında hangi yapıların geliştiği bilgimizi ölçen bir soru. Düz kas ile ilgili bilgi düzeyimizi sorgulayan temel bilgi histoloji sorusu. İNSAN EMBRİYOSUNUN 1. HAFTASINDAKİ GELİŞMELER: Ovulasyon – fertilizasyon – yarıklanma – morula – blastokist oluşumu DÜZ KAS • Düz kas troponin kompleksini içermez. GELİŞİMİN 2. HAFTASINDAKİ GELİŞMELER (BİLAMİNER GERM DİSK DÖNEMİ): Embriyonik disk, amniyon kesesi, amniyon boşluğu, Vitellus kesesi (yolk sac), birleştirici sap, koryonik kese • Kaveola, iskelet kasındaki transvers tübül sisteminin gelişmemiş bir eşdeğeridir. • İğ şeklindedir, merkezi bir çekirdeğe sahiptir. • T tübülü yoktur. GELİŞİMİN 3. HAFTASINDAKİ GELİŞMELER (TRİLAMİNER GERM DİSK DÖNEMİ): Primitif çizgi, notakord, gastrulasyon (Tüm germ yapraklarının oluşması) • Aktin-miyozinin çizgili yerleşimi yoktur. • Aktinler yoğun cisimlere (dense body) tutunur. Morula: 1. hafta • Yoğun cisimler çizgili kastaki Z çizgisine benzer (α-aktinin içerir). Embriyonik disk: 2. hafta • İskelet kasındaki sinir-kas kavşağı bulunmaz. Yolk sac: 2. hafta Primitif çizgi: 3. hafta 22. Pankreasın Langerhans adacığında en çok bulunan hücre aşağıdakilerden hangisidir? Endoderm: 3. hafta A) Alfa hücresi C) D hücresi 20. Bağ dokusunda bulunan mononükleer fagositer sistem üyesi hücre aşağıdakilerden hangisidir? B) Beta hücresi D) F hücresi E) G hücresi Doğru cevap: (B) Beta hücresi A) Mikroglia B) Pigment hücresi C) Langerhans hücresi D) Kupffer hücresi E) Histiyosit Pankreas ile ilgili klasik bir Histoloji sorusu. PANKREAS Doğru cevap: (E) Histiyosit Pankreas başlıca iki tip dokudan meydana gelmiştir: Farklı dokulardaki mononükleer fagositer sistem üyesi hücreler ile ilgili bilgimizi ölçen bir Histoloji sorusu. • Duodenuma sindirim sıvılarını salgılayan asinüsler • İnsülin ve glukagonu doğrudan kana salgılayan Langerhans adacıkları Mononükleer fagositer sistem (MPS), monositten türeyen fagositlerin tamamıdır. Pankreasın Langerhans adacıkları tarafından hormon etkili en az 4 peptid salgılanır. • Histiyosit (Bağ dokusu) • Kupffer hücresi (Karaciğer) 1. İnsülin (β) %65 • Alveoler makrofaj (Akciğer) 2. Glukagon (α) %20 • Lenfoid organlardaki makrofajlar (Lenf düğümü ve dalağın sabit ve hareketli makrofajları) 3. Somatostatin (D) %10 4. Pankreatik polipeptid (F) %5 • Kemik iliği makrofajı • Plevral ve peritoneal makrofaj • Osteoklast (Kemik) • Tip A sinovisit 23. Aldosteron sekresyonunu en güçlü uyaran faktör aşağıdakilerden hangisidir? • Mikroglia (Beyin) • İntraglomerüler mezengial hücre (Böbrek) A) Potasyum C) Sodyum • Pigment hücresi (Retina) • Langerhans hücresi antijen sunucu hücredir (Derinin stratum spinosum tabakasında bulunur). Doğru cevap: (A) Potasyum • Dendritik hücre de antijen sunucu hücredir. Aldosteron bilgilerimizi ölçen bir soru. ALDOSTERON SEKRESYONUNUN DÜZENLENMESİ 21. Düz kaslarda bulunan aktin moleküllerinin tutunduğu, iskelet kasındaki Z çizgilerine karşılık gelen yapı aşağıdakilerden hangisidir? A) Kaveola C) Kalmodulin B) Anjiyotensin II D) Adrenokortikotropik hormon E) İnsülin Aldosteronun düzenlenmesinde önem sıralamasına göre temel rol oynayan faktörler: B) Tropomiyozin D) T tübülü E) Yoğun cisimcik 1. Ekstrasellüler sıvı potasyum konsantrasyonunun artması aldosteron sekresyonunu önemli ölçüde artırır. 2. Renin-anjiyotensin sistem aktivitesinin artması da aldosteron salgısını önemli ölçüde artırır. Doğru cevap: (E) Yoğun cisimcik 9 3. Ekstrasellüler sıvıda sodyum iyon konsantrasyonunun artması aldosteron sekresyonunu çok az azaltır. 25. Besin mideye ulaştığında, mideden beyin sapına giderek tekrar mideye geri dönen ve mide gövdesinin kas çeperindeki gerimi azaltan refleks aşağıdakilerden hangisidir? 4. Adrenokortikotropik hormon (ACTH), aldosteron sekresyonu için gereklidir; ancak salgı hızını kontrol etme etkisi azdır. A) Gastrokolik refleks B) Enterogastrik refleks C) Vagovagal refleks D) Kolonoileal refleks E) Defekasyon refleksi 24. Trombosit yüzeyinde bulunan, fibrinojene bağlanarak agregasyonda görev yapan reseptör aşağıdakilerden hangisidir? Doğru cevap: (C) Vagovagal refleks A) Glkoprotein Ib/IX B) Glikoprotein IIb/IIIa C) von Willebrand faktör D) Glikoprotein la/IIa E) Weibel Pallade cisimciği Gastrointestinal refleksleri bilmemizi isteyen bir soru. GASTROİNTESTİNAL REFLEKSLER Doğru cevap: (B) Glikoprotein IIb/IIIa 1) Enterik sinir sisteminin içinde oluşan refleksler (GİS içinde lokal): Gastrointestinal salgıları, peristaltizmi, karıştırıcı kontraksiyonları, lokal inhibitor etkileri kontrol eden reflekslerdir. Hemostaz süreci bilgilerimizi ölçen bir soru. TROMBOSİT TIKAÇ MEKANİZMASI 2) Bağırsaklardan başlayıp prevertebral sempatik gangliyonlara giden ve gastrointestinal kanala geri dönen refleksler (GİS – Sempatik Gangliyon – GİS): Bu refleksler uyaranları uzun mesafeler boyunca iletebilirler. • Trombositler hasara uğrayan damar yüzeyindeki kollajen liflere ve hasarlı endotel hücrelerine temas edince karakteristiklerini açık bir şekilde değiştirirler. • Dokulardaki kollajene ve von Willebrand faktörü denen bir proteine tutunurlar; GASTROKOLİK REFLEKS: ADP, tromboksan A2 ve serotonin salgılarlar. • Serotonin ve tromboksan A 2 , damar daraltıcı etkilidirler. • Mideden doğan ve kolonun boşalmasını sağlayan reflekstir. • ADP ve tromboksan A 2, çevredeki trombositlere etkileyerek onları da aktive eder. ENTEROGASTRİK REFLEKS: • İnce bağırsak ve kolondan kaynaklanan, mide motilite ve sekresyonunu inhibe eden reflekstir. YARALANMAYI İZLEYEN BİRKAÇ SANİYE İÇİNDE OLANLAR: • Duodenumun gerilmesi, duodenal mukozanın irritasyonu, • Trombositler integrin ailesinden glikoprotein la/IIa reseptörü ile subendoteldeki kollajen fibrillere yapışır. • Duodenal kimusun asitliği, kimusun ozmolaritesi, • Bu ilişki von Willebrand faktör tarafından stabilize edilir. von Willebrand faktör bu görevi trombosit reseptör bölgesi glikoprotein Ib/IX ile subendotelyal kollajen fıbriller arasında bir ilişki sağlayarak gerçekleştirir. • Kimusta özellikle protein ve yağ ürünlerinin bulunması gibi faktörler, 30 saniye gibi kısa bir süre içinde kuvvetli inhibisyon yaparlar. • Salınan ADP pürinerjik reseptörlere bağlandığı zaman, glikoprotein IIb/IIIa kompleksini fibrinojene ve yapışkan trombositleri hemostatik plağa bağlayacak şekilde, şekil değişikliğine uğratır. KOLONOİLEAL REFLEKS: • Kolondan kaynaklanan ve ileumun kolona boşalmasını inhibe eden reflekstir. 3) Bağırsaklardan medulla spinalise ve beyin sapına giden sonra tekrar gastrointestinal kanala geri dönen refleksler. (GİS – MSS – GİS) • Midenin motor hareketlerini ve salgısını kontrol ederler. • Mide ve duodenumdan kaynaklanıp, vagus ile beyin sapına giden ve mideye geri dönen reflekstir. AĞRI REFLEKSLERİ: • Tüm gastrointestinal kanalda genel bir inhibisyon oluştururlar. DEFEKASYON REFLEKSLERİ: • Medulla spinalise gider ve geri dönüp defekasyon için gerekli kuvvetli kolonik, rektal ve abdominal kontraksiyonları oluştururlar. Şekil (Soru 24): Trombositlerin adezyon ve agregasyonu 10 HEMOGLOBİNİN OKSİJENE AFİNİTESİNİ AZALTAN DURUMLAR: VAGOVAGAL REFLEKS: • Besin mideye girince mideden beyin sapına giden ve tekrar mideye geri dönen reflekstir. Dissosiyasyon eğrisi sağa kayar, oksijen hemoglobinden kolay ayrılır, dokuya kolay gider. • Midedeki kas çeperinin gerimini azaltır, mide esner ve gevşer. • • Çeper dışarıya doğru esneyerek tamamıyla gevşer. • Eritrosit içi 2,3-DPG artması • Böylece 1-1.5 litre kadar besini depolayabilir. • (Yüksek irtifa, tiroid hormonu, anemi, androjenler, büyüme hormonu, epinefrin) • Bu sınıra ulaşıncaya kadar mide içi basıncı düşük düzeyde kalır. • Isının artması • Kolondan kaynaklanan ve ileumun kolona boşalmasını inhibe eden reflekstir. • pCO2‘nin artması • Hemoglobinopatiler (Orak hücre anemisi) HEMOGLOBİNİN OKSİJENE AFİNİTESİNİ ARTIRAN DURUMLAR: 26. Mitral hücrelerin bulunduğu doku veya organ aşağıdakilerden hangisidir? A) Serebellum C) Göz Asidoz (H+ iyon miktarında artma, pH’da düşme) Dissosiyasyon eğrisi sola kayar, oksijen hemoglobinden zor ayrılır, dokuya zor gider. B) Kalp D) İnce bağırsak E) Olfaktor mukoza • Alkalozis (H+ iyon miktarında azalma, pH’da artış) • Eritrosit içi 2,3-DPG’nin azalması Doğru cevap: (E) Olfaktor mukoza • Isının azalması Zor sayılabilecek çeldirici içeren bir Histoloji sorusudur. • pCO2‘nin azalması Mitral hücre; koku duyusunda yer alan ikinci sıra nöronlara verilen özel bir isimdir. • Methemoglobinemi (Ferrik demir, Fe+3) • Karboksihemoglobin Tablo (Soru 26): Mitral hücrelerin koku fizyolojisindeki yeri Sinir I. N. olfactorius Orijin Dağılım Fonksiyon Burun mukozasında bulunan regio olfactoria’daki bipolar gangliyon hücreleri Bulbus olfactorius içerisinde mitral hücrelerde sonlanır Koku alma 28. Şekilde kalp kası aksiyon potansiyeli eğrisi verilmiştir. Buna göre 2 numara ile gösterilen potansiyelin oluşumundan aşağıdaki iyonlardan hangisinin hücre içine girişi sorumludur? 27. Aşağıdakilerden hangisinin kandaki artışı oksijen hemoglobin dissosiyasyon eğrisini sola kaydırır? A) Fetal hemoglobin miktarı B) H+ iyonu konsantrasyonu C) Karbondioksit miktarı D) Vücut sıcaklığı E) 2-3 difosfogliserat konsantrasyonu A) Sodyum C) Kalsiyum B) Potasyum D) Klor E) Bikarbonat Doğru cevap: (C) Kalsiyum Doğru cevap: (A) Fetal hemoglobin miktarı Kalp kasındaki aksiyon potansiyeli bilgilerimizi sorgulayan bir sorudur. Hemoglobin-Oksijen dissosiyasyon eğrisini sağa ve sola kaydıran nedenleri bilmemizi ölçen bir soru. hakkındaki KALP KASI AKSİYON POTANSİYELİ FETAL HEMOGLOBİN FAZ 0 (HIZLI DEPOLARİZASYON VE AŞMA): • Fetal hemoglobin 2,3-DPG bağlayamaz ve hemoglobinin oksijene olan afinitesi artar. • Voltaj kapılı kanallardan sodyum hücre içine girer. • Böylece maternal kandaki oksijeni daha fazla bağlayabilir (Talasemide yüksek HbF). FAZ 1 (HIZLI REPOLARİZASYON): • Yani oksijen, fetal hemoglobinle bebeğe gider. • Sodyum kanalları kapanır, potasyum kanalları açılır ve potasyum dışarı çıkar. (Dışarı doğru geçici potasyum akımını sağlayan (transient outward) kanal) 11 • Hücre tekrar istirahat membran potansiyeline geri döner. FAZ 2 (PLATO): • Voltaj kapılı L-tipi kanaldan kalsiyum içeri girer. • Bu döneme repolarizasyon fazı adı verilir. • Gecikmiş düzeltici (delayed rectifier) kanaldan az da olsa potasyumun dışa çıkışı devam eder. • Tetraetil amonyum (TEA), voltaj kapılı kanallarını bloklar. • Kalpte T ve L tipi kanal vardır, kalsiyum akımı çoğunlukla L-tipi kalsiyum kanallarından olur. 3. HİPERPOLARİZASYON: • Plato, kalp kası kasılmasının iskelet kasına kıyasla 15 kat uzun sürmesine neden olur. • Potasyum kanalları yavaş kapandığı için, hücre dışına fazla potasyum akışı olur. • Faz 2’de hücre içine giren kalsiyum ile hücre dışına çıkan potasyum arasında iyonik denge söz konusudur. • Bu durumda membran potansiyeli, istirahat membran potansiyelinden daha negatif değere, örneğin -100 mV’a gelir. FAZ 3 (HIZLI REPOLARİZASYON): • Bu döneme hiperpolarizasyon adı verilir. • Potasyum dışarı çıkar. • Bu döneme “pozitif artpotansiyel” ismi de verilir ki; bu hatalı bir isimlendirmedir. • Bu fazda gecikmiş düzeltici (delayed rectifier) kanaldan ve içe doğru düzeltici (inward rectifier) kanaldan potasyumun dışarı çıkışı devam eder. 4. İSTİRAHAT: • Membran potansiyeli değerinin tekrar -70 mV’a geri döndüğü evredir. FAZ 4: • Kalsiyum kanalları kapanır, potasyum dışarı çıkmaya devam eder. • • İçe doğru düzeltici (inward rectifier) kanaldan potasyum dışarı çıkar. Aksiyon potansiyeli sırasında, hücrenin içine diffüze olan sodyum iyonları ile hücrenin dışına diffüze olan potasyum iyonları, Na-K ATPaz pompası ile eski yerlerine geri dönerler. 29. Lokal anestezik olarak kullanılan prilokain ve lidokain’in ağrı iletimini bloklayıcı etkileri aşağıdaki mekanizmalardan hangisi ile oluşur? 30. Akomodasyonun mekanizmasındaki olaylar dizisi aşağıdakilerden hangisinde doğru olarak verilmiştir? A) Kalsiyum kanal aktivasyonu B) Potasyum kanal aktivasyonu C) Potasyum kanal blokajı D) Sodyum kanal aktivasyonu E) Sodyum kanal blokajı A) Parasempatik uyarı-Radyal kasta kasılma-Zinn liflerinde gevşeme-Lenste düzleşme B) Sempatik uyarı-Silyer kasta kasılma-Zinn liflerinde kasılma-Lenste bombeleşme C) Sempatik uyarı-Radyal kasta kasılma-Zinn liflerinde kasılma-Lenste bombeleşme D) Parasempatik uyarı-Silyer kasta kasılma-Zinn liflerinde gevşeme-Lenste bombeleşme E) Sempatik uyarı-Silyer kasta kasılma-Zinn liflerinde kasılma-Lenste düzleşme Doğru cevap: (E) Sodyum kanal blokajı Ağrı iletimini ve iletimi bozan ajanların mekanizmalarını bilmeyi ölçen bir soru. SİNİR AKSİYON POTANSİYELİ Doğru cevap: (D) Parasempatik uyarı-Silyer kasta kasılma-Zinn liflerinde gevşeme-Lenste bombeleşme Sinir aksiyon potansiyelinin dört fazı vardır: 1. DEPOLARİZASYON: Yakına bakıldığında nesnelerin net görülmesini sağlayan mekanizmaları bilmemizi ölçen bir soru. • Hücre içine hızla sodyum iyonu girmesiyle oluşur. • Sinir hücrelerinde istirahat durumunda kapalı olan voltaj kapılı sodyum kanalları, hücre eşik değere (-55 mV) gelince açılır. AKOMODASYONUN MEKANİZMASI • Yakındaki nesnelerin net görülebilmesi için; lensin şekil değiştirerek kırıcılığını artırması, gözlerin içe bakması (konverjans) ve pupillaların küçülmesi (miyozis) durumuna akomodasyon (uyum triadı) adı verilir. • İçeri sodyum iyonu akar ve membranın içi pozitif olur. Buna depolarizasyon fazı denir. • Tetradotoksin (TTX) ve saksitoksin (STX) voltaj kapılı sodyum kanalını bloklar. • Merceğin kırma gücü küçük çocuklarda istemli olarak 20 diyoptriden 34 diyoptriye kadar yükseltilebilir. • Yine lokal anestezik olarak kullanılan prilokain ve lidokain de sodyum kanallarını bloklayarak aksiyon potansiyeli oluşumunu ve ağrının iletimini engellerler. • Bu toplam olarak 14 diyoptrilik bir “akomodasyon” (uyum) sağlar. • Bunu sağlamak için merceğin eğriliği hafif konveks bir mercekten çok konveks bir merceğe değiştirilir. 2. REPOLARİZASYON: • Hücre +35 mV değerine gelince (overshoot-aşma), voltaj kapılı potasyum kanalları açılır ve hücre dışına potasyum akışı olur. 12 Şekil (Soru 30): Akomodasyon mekanizması @ Kesinin karşı tarafında: AKOMODASYON • ü Parasempatik uyarı sonucu ü Yakına bakılınca silyer kas kasılır. • Bu duruma Brown-Sequard sendromu adı verilir. ü Silyer kas kasılınca Zinn lifleri gevşer. ü Lifler gevşeyince lens küreselleşir ve kırıcılığı artar. 32. Etakrinik asit ve bumetanid gibi diüretiklerin etkili olduğu, Na-K-2Cl pompasından zengin olan, suyun hemen hiç geri emilmediği ve idrarda antibakteriyel etkili Tamm-Horsfall proteinlerinin sentezlendiği tübül bölümü aşağıdakilerden hangisidir? ü Böylece yakına uyum sağlanmış olur. ü Hipermetroplar silyer kası çok kullanırlar. A) Proksimal tübül B) Henle kulbu çıkan kalın kısım C) Henle kulbu inen ince kısım D) Distal tübül ilk yarısı E) Distal tübül ikinci yarısı 31. Omuriliğin enine yarı kesisi durumunda, kesi olan tarafta aşağıdaki duyulardan hangisi kayba uğramaz? A) Ağrı C) Vibrasyon Ağrı, sıcak ve soğuk duyuları gibi spinotalamik yollar ile taşınan duyular kesi seviyesinin 2-6 segment altında, bütün dermatomlarda kaybolur. B) Pozisyon D) Hassas lokalizasyon E) İki nokta ayrımı Doğru cevap: (B) Henle kulbu çıkan kalın kısım Nefronun bölümlerinin önemli özelliklerini bilmemizi sorgulayan bir soru. Doğru cevap: (A) Ağrı Omurilikte yer alan yolları, çaprazlamalarını ve lezyonları durumunda ortaya çıkan bulguları bilmemizi isteyen bir soru. ÇIKAN KALIN HENLE KULPU • Sodyum, potasyumun ve klorürün (Na-K-2Cl pompası) aktif olarak geri emildiği yerdir. Ø Su hemen hiç geri emilmez. Ø Sodyum tübüler hücre içine sodyum-hidrojen zıt taşınmasıyla da taşınır. Ø Na-K-2Cl pompası doğuştan bozuk olursa Bartter Sendromu oluşur. Ø Bu pompayı bloklayan diüretikler, loop diüretiklerdir (Ör. Furosemid). Ø Kalsiyum, magnezyum ve bikarbonat gibi diğer iyonların önemli miktarı da çıkan kalın Henle’den geri emilir. Ø Çıkan kalın Henle’de solut geri emiliminin en önemli bileşeni, epitel hücre bazolateral membranındaki Na-K ATPaz pompasıdır. Ø Çıkan kalın Henle kulpunda lüminal membrandan hücre içine sodyum taşınması, başlıca 1Na, 1K ve 2Cl girişini sağlayan bir taşıyıcıyla (co-transporter) yapılır. OMURİLİK TAM KESİSİ: • Kesi altındaki bütün duyular ve motor fonksiyonlar bloke olur. OMURİLİK ENİNE YARI-KESİSİ: Kesi olan tarafta: • Kesi seviyesinin altındaki bütün motor fonksiyonlar kaybolur. • Dorsal ve dorsolateral kolonlarda taşınan; Ø kinestetik ve pozisyon duyuları, Ø vibrasyon duyusu, Ø hassas lokalizasyon ve Ø iki nokta ayrımı gibi duyular, kesi seviyesinin altında kaybolur. Ø Hassas, hafif dokunma, kesinin olduğu tarafta kaybolur; çünkü bu duyuya ait esas yol olan dorsal kolonlar kesilmiştir. Ø İyi lokalize edilemeyen “kaba dokunma”, karşı spinotalamik yol ile iletildiği için sağlam kalır. • Tamm-Horsfall proteini de tubülün bu kısmında sentezlenir. Ø Görevi, bakteriyel fimbriaları bağlayarak idrarda antibakteriyel etki sağlamaktır. 13 • CA 15-3 ve CA 27-29: Meme karsinomu için belirteç olarak kullanılmaktadır. Ø Ayrıca, idrarda hiyalen silendirlerin oluşumunda görevlidir. Ø Günlük idrarda atılan proteinlerin %60’ı Tamm-Horsfall proteinidir. • CA 125: Over ve endometriyal karsinom için belirteç olarak kullanılmaktadır. Endometriyum karsinomunun prognozu hakkında değerli bilgiler verir. Menstrüel siklüsün foliküler fazında, siroz, hepatit, endometriozis, perikardit ve erken gebelikte de serum düzeyleri yükselir. 33. Porfirin sentezi ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğru değildir? • DU-PAN-2: Pankreas kanseri için belirteç olarak kullanılmaktadır. A) Protoporfirin IX’un tetrapirol halkasının merkezinde iki değerlikli bir demir atomu (Fe+2) bulunur. B) Porfirin oluşumundaki başlangıç ve son üç aşama mitokondride, ara aşamalar sitozolde gerçekleşir. C) Porfirin molekülünün tüm karbon ve azot atomlarının kaynağı glisin ve süksinil KoA’dır. D) Porfirin sentezinde hız kısıtlayıcı aşamayı katalize eden enzim d-aminolevülinik asit dehidratazdır. E) ALA sentaz aktivitesi hemin konsantrasyonundaki artma ile baskılanır. • CA 19-9, CA 242 ve CA 50: Kolorektal ve pankreas karsinomu için belirteç olarak kullanılmaktadır • CA 72-4: Gastrointestinal sistem ve over karsinomu için belirteç olarak kullanılmaktadır. 35. Aşağıdaki maddelerden hangisinin membrandan geçişi diğerlerine göre daha zordur? Doğru cevap: (D) Porfirin sentezinde hız kısıtlayıcı aşamayı A) Su C) Glikoz katalize eden enzim d aminolevülinik asit dehidratazdır. Sorunun amacı, hem sentezinin önemli özelliklerinin bilinmesidir. E) Sodyum B) Üre D) Gliserol Doğru cevap: (E) Sodyum Sorunun amacı; membranların selektif özellik gösterdiği ve bazı moleküllerin daha kolay, bazılarının ise daha zor geçeceğinin bilinmesidir. Hem molekülü, porfirin sentez yolunun son ürünüdür. Hem, protoporfirin IX’un tetrapirol halkasının merkezinde iki değerlikli bir demir atomu (Fe+2) içerir. Hem miktar olarak insanlardaki en önemli porfirindir. Bir maddenin permeabilte (geçiş) katsayısı yükseldikçe membranlardan geçişi kolaylaşır. Buna göre geçiş katsayısı en yüksek olan ve membranlardan en kolay geçen madde su, geçiş katsayısı en düşük olan ve membrandan en zor geçen madde sodyumdur. Porfirin oluşumundaki başlangıç ve son üç aşama mitokondride, ara aşamalar sitozolde gerçekleşir. Porfirin molekülünün tüm karbon ve azot atomları iki molekülden elde edilir. Glisin ve süksinil KoA, ALA sentazın katalizlediği bir reaksiyonla ALA oluşturmak üzere bir araya gelirler. Süksinil KoA glisinin aktivasyonu için gereklidir. Bu reaksiyon koenzim olarak pridoksal fosfata ihtiyaç gösterir. Porfirin sentezinde hız kısıtlayıcı aşamayı katalize eden enzim daminolevülinik asit dehidrataz değil ALA sentaz’dır. Burada unutulmaması gereken bir husus, suya göre gazlar kıyaslandığında, hidrojen ve karbondioksit gibi gazlar membranlardan çok daha hızlı bir şekilde geçebilmektedir. ALA sentaz aktivitesi hemin konsantrasyonundaki artma ile baskılanır. Hemin, hem molekülünün içerdiği demirin Fe+2 den Fe+3’e okside olmasıyla oluşur. Bu son ürünün inhibisyonu, ALA sentazın da sentezini azaltır. Kurşun zehirlenmesinde, d-aminolevülinik asit dehidrataz ve ferroşelataz enzimleri inhibe olur. 34. Aşağıdaki tümör belirteçlerinden hangisi sadece pankreas kanserlerine özgüdür? A) CA 15-3 C) CA 125 Şekil (Soru 35): Çeşitli maddelerin permeabilite katsayıları B) CA 27-29 D) DU-PAN-2 E) CA 72-4 Doğru cevap: (D) DU-PAN-2 36. Klasik galaktozemide eksik olan enzim aşağıdakilerden hangisidir? Sorunun amacı; DU-PAN-2’nin pankreas kanseri belirteci olduğunun bilinmesidir. A) Galaktokinaz B) Galaktoz 1-fosfat üridil transferaz C) Laktaz D) UDP-galaktaz E) Epimeraz KARBONHİDRAT BELİRTEÇLER Yüksek moleküler antijenleridir. ağırlıklı müsinler veya kan grubu Doğru cevap: (B) Galaktoz 1-fosfat üridil transferaz 14 Şekil (Soru 33): Porfirin (Hem) sentezi Sorunun amacı; klasik galaktozemiye neden olan enzim eksikliğinin bilinmesidir. 37. Pirüvatın glukoza dönüştürülüp kana verildiği süreçte aşağıdakilerden hangisi görev almaz? Galaktozun en büyük besinsel kaynağı süt ve süt ürünlerinde bulunan laktozdur. Laktoz bağırsak mukoza hücrelerinde bulunan β-galaktozidaz (laktaz) tarafından yıkılır. D-galaktoz ATP’nin fosfatının kullanıldığı ve galaktokinazın düzenlediği bir reaksiyon ile galaktoz 1-fosfata dönüşür. Oluşan galaktoz 1-fosfat, galaktoz 1-fosfat üridiltransferaz ile UDPgalaktoza çevrilir ve diğer metabolik yollara girer. A) B) C) D) E) Pirüvat kinaz Fruktoz 1,6-bifosfataz Fosfoenolpirüvat (PEP) karboksikinaz Fosfogliserat kinaz Glukoz 6-fosfataz Doğru cevap: (A) Pirüvat kinaz Klasik galaktozemide galaktoz 1-fosfat üridiltransferaz enzimi eksiktir. Otozomal resesif geçiş gösterir. Galaktoz 1fosfat ve galaktitolün sinir dokusunda, lenste, karaciğer ve böbrekteki birikimi sonucu zeka geriliği, katarakt, karaciğer ve böbrek hasarı meydana gelir. Sorunun amacı; pirüvatın glukoza dönüşümü sırasında gerekli olan glukoneogenez enzimlerinin bilinmesidir. Glukokinaz, fosfofruktokinaz ve piruvat kinaz enzimleri sadece glikolize özgü olup glukoneogenez’de görev almaz. Pirüvat kinaz, glikolizin üçüncü ve son irreversibl basamağı ile fosfoenolpirüvatıà pirüvata dönüştürürken, 15 Şekil (Soru 36): Galaktoz metabolizması aynı zamanda ADP’den ATP sentezini (substrat düzeyinde fosforilasyon) sağlar. 38. Aşağıdaki glukoz taşıyıcı (GLUT) proteinlerden hangisinin glukoza affinitesi en yüksektir? Glukoneogenezin %90’ı karaciğerde, geri kalan %10’u ise böbreklerde meydana gelir. Glukoz; laktat, pirüvat, gliserol ve alfa-ketoasitler gibi prekürsörlerden üretilir. Bilindiği gibi glikolizin üç basamağı irreversibldir, bu basamaklar glukoneogeneze özgü dört alternatif reaksiyon ile geçilmelidir. Pirüvat karboksilaz, PEP karboksikinaz, fruktoz 1-6 bifosfataz ve glukoz 6 fosfataz enzimleri sadece glukoneojeneze özgüdür. A) GLUT-7 C) GLUT-3 E) GLUT-5 B) GLUT-2 D) GLUT-4 Doğru cevap: (C) GLUT-3 Sorunun amacı; glukoz taşıyıcı proteinlerin önemli bazı özelliklerinin bilinmesidir. Pirüvatın karboksilasyonu: Glukoneogenezde pirüvat önce pirüvat karboksilaz ile okzaloasetata karboksillenir. Pirüvat karboksilaz koenzim olarak biyotin kullanır. Pirüvat karboksilazın allosterik aktivatörü, asetil KoA’dır. Glukoneogenezin bir tek bu basamağı mitokondride gerçekleşir. Son basamak olan glukoz 6-fosfataza kadar olan basamakların hepsi sitozolde meydana gelir. Pirüvatın karboksilasyonu ile sentezlenen okzaloasetat, glukoneogenezin diğer enzimlerinin bulunduğu sitozole geçmek zorundadır. Ancak okzaloasetat mitokondri iç zarını direkt olarak geçemez. Önce mitokondriden sitozole geçebilen malata indirgenir. Sitozolde tekrar okzaloasetata okside olur. • GLUT-1: Eritrosit, damar endotel hücrelerinde ve plasentada yer alan, bazal glukoz transportundan sorumlu olan taşıyıcıdır. • GLUT-2: Karaciğer, pankreas, ince bağırsak ve böbrek proksimal tüp hücrelerinde bulunan ve bu dokularda glukozun hızlı yakalanması ve salınmasını sağlayan taşıyıcıdır. • GLUT-3: Glukoza affinitesi en yüksek olan, temel olarak beyin nöronlarında glukozun yakalanması ve transportunu gerçekleştiren taşıyıcıdır. • GLUT-4: Yağ dokusu, iskelet ve kalp kasında taşıyıcıdır. İnsülinle uyarılabilen tek taşıyıcı GLUT4‘tür. Okzaloasetat, sitozolde fosfoenolpirüvat karboksikinaz etkisi ile dekarboksile olarak fosfoenolpirüvata (PEP) dönüştürülür. Bu reaksiyonda 2 molekül GTP kullanılır. PEP daha sonra fruktoz 1, 6-bifosfat basamağına kadar glikoliz reaksiyonlarındaki sırasından geriye doğru gider. • GLUT-5: İnce bağırsakta ve böbrekte bulunur. Fruktozun bağırsaklardan emilimini sağlar. • GLUT-7: Karaciğerde mikrozomal fraksiyonda yer alır. Endoplazmik retikulumdan serbest glukozun çıkışını sağlar. Fruktoz 1,6-bifosfat, fruktoz 1,6-bifosfataz ile hidroliz olarak fruktoz-6-fosfata dönüşür. Bu reaksiyon, piruvat karboksilaz ile birlikte glukoneogenezin önemli bir düzenleyici basamağıdır. Hücre içinde enerjiden fakir durumun sinyali olan yüksek AMP düzeyi ve fruktoz 2,6bifosfat tarafından inhibe edilir. 39. İnfeksiyon geçiren bir kişide aşağıdaki plazma proteinlerinden hangisinde artış olmaz? Glukoneogenezin son basamağında, glukoz 6-fosfat, glukoz 6-fosfataz ile hidroliz olarak, irreversibl olan hekzokinaz basamağını atlar ve serbest glukoz oluşur. A) C-reaktif protein C) Haptoglobülin 16 E) Albümin B) Seruloplazmin D) Fibrinojen Şekil (Soru 37): Glukoneojenez • Doğru cevap: (E) Albümin Sorunun amacı; vurgulanmasıdır. • • negatif akut faz reaktanlarının Akut bir inflamasyona veya doku harabiyetine bağlı olarak bazı proteinlerin plazma düzeyleri kısa bir süre içerisinde değişmektedir. Bu proteinlere akut faz proteinleri veya akut faz reaktanları denilmektedir. Ø C-reaktif protein (CRP): 4-6 saat içerisinde artar. Ø Alfa 1- antikimotripsin: 24-48 saat içerisinde belirgin olarak artar Ø Alfa 1- asid glikoprotein (orosomukoid), haptoglobülin, C4 ve fibrinojen düzeyleri 1-4 günde artar. Ø Seruloplazmin düzeyleri 4- 20 günde yükselmektedir. Akut inflamasyonda düzeyleri azalanlar (negatif akut faz reaktanları): Ø Prealbümin Ø Albümin Ø Transferrin Ø Retinol bağlayıcı protein (RBP) 40. Enzimler ile ilgili aşağıdaki ifadelerden hangisi doğru değildir? A) Enzimler, serbest aktivasyon enerjisini azaltarak reaksiyon hızını arttırırlar. B) Bütün substrat konsantrasyonlarda reaksiyon hızı enzim miktarı ile doğru orantılıdır. C) Km, bir enzimin maksimum hızın yarısına (Vmax/2) erişmesi için gerekli olan enzim konsantrasyonudur. D) Km düşükse, enzimin substrata özgüllüğü fazladır. E) Km yüksekse, enzimin substrata özgüllüğü düşüktür. Akut bir inflamasyonun karakteristik elektroforez bulguları, alfa-2 bandında artış, albüminde azalma ve bazen alfa-1 bandında artışın eşlik ettiği bir tablodur. Artışla karakterize olan akut faz reaktanlarından en çok değişim gösterenler CRP, haptoglobülin, alfa1antitripsin ve fibrinojendir. Doğru cevap: (C) Km, bir enzimin maksimum hızın yarısına (Vmax/2) erişmesi için gerekli olan enzim konsantrasyonudur. 17 Mitokondri iç zarında, sitozolden ADP ve Pi alıp ATP sentezinin meydana geldiği matrikse taşıyan bir sistem (ADP/ATP nükleotid translokaz) mevcuttur. Bu taşıyıcı bitkisel bir toksin olan atraktilosid (+ Bongkreic asit) ile güçlü bir şekilde inhibe edilir. Böylece intramitokondriyal ADP miktarı azalır ve ATP sentezi durur. Sorunun amacı; enzimlerin bazı özelliklerinin bilinmesidir. Michaelis-Menten kinetiği; bir enzimin aktifliğini ölçmede kullanılır. • Km: Bu sabite, bir enzime ve onun substratına özeldir ve enzimin substrata ilgisini yansıtır. Km, bir enzimin maksimum hızın yarısına (Vmax/2) erişmesi için gerekli olan substrat konsantrasyonudur. • Km düşükse, enzimin substrata özgüllüğü fazladır. • Km yüksekse, enzimin substrata özgüllüğü düşüktür. 42. Aşağıdakilerden hangisi kollajen doku hastalığı değildir? • Hız ile enzim arasındaki durum: Bütün substrat konsantrasyonlarında reaksiyon hızı enzim miktarı ile doğru orantılıdır. Örneğin enzim miktarı 1/2 azaltılırsa hız da aynı oranda azalır. A) Skorbüt B) Ehler-Danlos C) Osteogenezis imperfekta D) Menkes E) Marfan Doğru cevap: (E) Marfan 41. Elektron transport zincirinde kompleks V yapısında yer alan, F0 proton kanalını inhibe ederek, ATP sentezini durduran madde aşağıdakilerden hangisidir? A) Atraktilozid C) Aurovertin Sorunun amacı; kollajen ve elastin doku hastalıklarının bilinmesidir. SKORBÜT: B) Valinomisin D) Oligomisin E) 2,4 dinitrofenol Bu hastalık, Vitamin C eksikliği nedeniyle Prolil hidroksilaz enziminin demiri ferri formunda olduğundan hidroksilasyon işlemi bozulur ve prokollajen sentezi azalır. Sonuçta hidroksiprolinden fakir yetersiz bir kollajen sentezlenir. Bu vitaminin eksikliğinde, çocuklarda anormal kemik gelişimi, kostakondral eklemlerde şişlik, yara iyileşmesinde gecikme ve deri kapillerindeki frajiliteye bağlı olarak kanamalar görülür. Doğru cevap: (D) Oligomisin Sorunun amacı; elektron transport zincirinde kompleks V’in (ATP sentaz) F0 kısmını inhibe eden maddenin bilinmesidir. OLİGOMİSİN: EHLERS-DANLOS: Bu ilaç, ATP sentazın sap kısmına (F0) bağlanarak H+ kanalını kapatır ve protonların mitokondri matriksine tekrar girişini önler. Bu ilaç varlığında, pH ve elektriksel fark ortadan kaldırılamadığı için hem ETZ inhibe olur hem de ATP üretimi durur. Kollajende kalıtsal bozukluk sonucu ortaya çıkan heterojen generalize bir bağ dokusu hastalığıdır. Tip III ve IV‛te arter ve bağırsakta spontan yırtılmalar oluşur. Tip VIIc�de prokollajen N-proteinaz eksikliği olup, kendini aşırı eklem hareketliliği ve yumuşak deri ile gösterir. Ehlers-Danlos (tip VI) sendromunda lizil hidroksilaz enzimi eksikliğine bağlı olarak hidroksilizin içeriği azalmış olan yetersiz bir kollajen sentezi meydana gelir. Bu sendromda kas ve kemiklere ait deformasyonlar, özellikle eklemlerde hipermobilite, hiperelastik deri ve yara iyileşmesinde gecikme bulunmaktadır. Bu hastalarda göz rüptürü ve kifoskolyoz olabilir. F1 cisimciği bir sapla F0 cisimciğine bağlanır ve mitokondri matriksine doğru uzanır. F1 cisimciği 5 alt üniteden oluşan bir proteindir. Asıl ATP sentezi F1 cisimciğinde gerçekleşmektedir. F1 cismi de aurovertin ile bloke olmaktadır. İYONOFORLAR: OSTEOGENEZİS İMPERFEKTA: Spesifik katyonlarla kompleks oluşturabilen ve bu yolla biyolojik membranlardan transportunu kolaylaştıran moleküllerdir. En belirgin özellikleri lipofilik karakter taşımalarıdır. Örneğin valinomisin mitokondriyal membrandan K iyonu geçişini kolaylaştırarak mitokondri iç ve dıştaki membran potansiyelini değiştirir. Nigerisin de K iyonları için iyonofordur; ancak beraberinde H+ iyonlarını da etkiler. Valinomisin ve nigerisin beraber bulunduğunda, hem membran potansiyeli hem de pH gradiyenti bozulduğundan fosforilasyon tamamen inhibe olur. Kemik kitlesinde generalize azalma (osteopeni) ile karakterize bir hastalıktır. OR olarak kalıtılır. Çoğu hastada tip 1 prokollajeni kodlayan 2 genden birinde hata vardır. Tek bir glisinin mutasyon ile sisteine dönüşmesiyle oluşur. Hastalarda, aşırı kırılgan kemikler, diş anormallikleri, yara iyileşmesinde gecikme, sırtta kamburlaşma, mavi sklera ve işitme kaybı izlenir MENKES SENDROMU: AYIRICILAR (UNCOUPLER): 2,4-Dinitrofenol, yüksek doz aspirin, dikumarol ve klorkarbonil siyanidfenilhidrazon (CCCP) gibi maddeler mitokondri iç zarının protonlara olan permeabilitesini arttırır. Elektron transportu ile oksidatif fosforilasyon ayrılabilir. Bu gibi maddelere ayırıcılar denir. Lipofilik bir proton taşıyıcı olan 2, 4-dinitrofenol, mitokondri iç zarının protonlara olan permeabilitesini arttırarak, proton gradiyentini azaltır. 2,4-Dinitrofenol, proton farkı oluşturmaksızın ETZ’nin hızlı bir şekilde devam etmesini sağlarken, ATP üretilmesini engeller. X‛e bağlı olarak kalıtılan bir bakır metabolizması bozukluğudur. Sadece erkeklerde ortaya çıkar. Sinir sistemi, bağ dokusu ve damarları tutan ve bebeklik döneminde ölümle sonuçlanan bir hastalıktır. Temel problem, bakır bağımlı P-tipi ATPaz adı verilen bir enzimi kodlayan ATP 7-A geninden kaynaklanmaktadır. Bu enzim eksikliğine bağlı olarak bakırın gastrointestinal sistemden emiliminde ve karaciğere girişinde azalma olur. Bu da karaciğerde sentezlenen lizil-oksidaz, dopamin hidroksilaz ve tirozinaz gibi önemli bazı bakırlı enzimlerin sentezini azaltır. Sonuç 18 olarak kollajen çapraz bağ oluşumu eksiktir. Saç yapısında değişiklikler, aşırı kıvrık ve kırılgan (kinky hair) saç yapısı, depigmantasyon görülür. DÜŞÜK DANSİTELİ LİPOPROTEİN (LDL): Partiküllerinin ana işlevi karaciğerden dokulara kolesterol sağlamaktır. Periferik dokular Apo B 100’ü tanıyan reseptörler sayesinde LDL’yi hücre içine alır. MARFAN SENDROMU (ARAKNODAKTİLİ): Otozomal dominant kalıtılan elastin doku hastalığıdır. 15. kromozomda mutasyonlar izlenir. 15. kromozom glikoprotein yapılı “fibrillin”i kodlar. Bu hastalarda fibrillin defekti var. Elastik liflerdeki bir bozukluk olup, ince ve uzun ekstremiteler, lens subluksasyonu (ektopia lentis), iskelet kası deformiteleri, aort anevrizması gibi kardiyovasküler problemler izlenir. YÜKSEK DANSİTELİ LİPOPROTEİN (HDL): Karaciğer ve ince bağırsaklarda sentezlenir. Ekstrahepatik dokulardan serbest kolesterolü alır ve esterleştirir, kolesterol esterlerini karaciğere taşırlar. ARA DANSİTELİ LİPOPROTEİNE (IDL): VLDL içerisinde bulunan triaçilgliseroller, lipoprotein lipaz tarafından yıkıldığında VLDL’nin boyutları küçülerek VLDL ile LDL arasında bir geçiş formu olan ara dansiteli lipoproteine (IDL) dönüşür. VLDL artığı olarak da kabul edilen IDL, ApoB 100/ Apo E reseptörleri sayesinde karaciğere alınabilmektedir. 43. Karaciğerden periferik dokulara triaçilgliserolleri taşıyan lipoprotein aşağıdakilerden hangisidir? A) Çok düşük dansiteli lipoprotein (VLDL) B) Düşük dansiteli lipoprotein (LDL) C) Yüksek dansiteli lipoprotein (HDL) D) Ara dansiteli lipoprotein (IDL) E) Şilomikron 44. Arilsülfataz A enzim eksikliği sonucu görülen sfingolipidoz aşağıdakilerden hangisidir? Doğru cevap: (A) Çok düşük dansiteli lipoprotein (VLDL) A) Tay-Sachs C) Gaucher Sorunun amacı; lipoproteinlerden, çok düşük dansiteli lipoproteinin görevlerinin bilinmesidir. ÇOK DÜŞÜK DANSİTELİ LİPOPROTEİN (VLDL): B) Metakromatik lökodistrofi D) Sandhoff E) Niemann-Pick Doğru cevap: (B) Metakromatik lökodistrofi Karaciğerde üretilir. Bu lipoproteinin büyük kısmı triaçilgliserolden oluşmuştur. VLDL, karaciğerden periferik dokulara triaçilgliserolleri taşımak üzere işlev görmektedir. Apolipoprotein B-100 içerir. Sorunun amacı; sfingolipidozlarda eksik olan enzimlerin bilinmesidir. Sfingolipidozlar, sfingolipitlerin lizozomal yıkımında bozuklukla giden glikolipidoz olarak da bilinen bir grup hastalıktır. X‛e bağlı resesif kalıtılan Fabry hariç hepsi otozomal resesiftir. Glikolipit ve sfingolipitlerin yıkımı lizozomal enzimlerce sağlanır. Sonuç olarak bu enzimlerin eksikliğinde enzimatik blok arkasında kalan sfingolipitler lizozomlarda birikir. Hücrelerin kimyasal kompozisyonu bozulur. ŞİLOMİKRONLAR: Bağırsak mukoza hücrelerinde üretilirler ve besinsel triaçilgliserol, kolesterol esterlerini, diğer lipitleri ve yağda eriyen vitaminleri taşırlar. Apolipoprotein B-48 içerir. Tablo (Soru-44): Sfingolipidozlar ve önemli bazı bulgular Hastalık Eksik enzim Önemli klinik bulgular Tay-Sachs Hegzoaminidaz A Kiraz kırmızısı makula, mental gerilik, kas güçsüzlüğü, GM-2 gangliozid birikimi. Sandhoff Hegzoaminidaz A ve B Kiraz kırmızısı makula, Tay-Sachs’a göre oldukça ciddi GM-2 gangliozid ve globozid birikimi. GM-1 gangliozidoz β-galaktozidaz Kiraz kırmızısı makula, gangliozid ve mukopolisakkarid birlikte birikimi. Histiyositik köpük hücreler oluşur. Niemann-Pick Sfingomiyelinaz Kiraz kırmızısı makula, hepatosplenomegali, mental gerilik, erken çocukluk döneminde ölüm, singomyelin birikimi. Histiyositik köpük hücreler oluşur. Gaucher β-glukozidaz En sık görülen glikolipidoz, ACE enziminde artış, asit fosfataz yüksek, Askenazi Yahudileri’nde taşıyıcılık 1/14, uzun kemiklerde osteoporoz, glukoserebrozid birikimi ve hepato-splenomegali. Histiyositik köpük hücreler oluşur. Krabbe β-galaktozidaz Beynin beyaz cevherinde globoid cisimler, miyelin çoğu zaman yok. Galaktozilseramid (galaktoserobrozid) birikir Metakromatik lökodistrofi Arilsülfataz A Demiyelinizasyon, periferal nöropati. Sülfatidler birikir. Fabry α-galaktozidaz X’e bağlı ressesif, deri lezyonları. Globozid birikir. Farber Seramidaz İskelet anomalileri, ağrılı ve ilerleiyici eklem deformitesi. Seramid birikir. 19 düzenlediği bir reaksiyon ile üçüncü bir asetil KoA’dan parça eklenir ve HMG KoA meydana gelir. Karaciğer parankim hücreleri HMG KoA sentaz enziminin iki tane izoenzimini içerirler. Sitozolik enzim kolesterol sentezinde rol alırken, mitokondriyal formu keton cismi sentezinde rol alır. Bir sonraki basamak endoplazmik retikulumda gerçekleşir ve HMG KoA redüktaz enzimi tarafından katalize edilir ve kolesterol sentezinde düzenleyici basamağı oluşturur. Bu basamakta 2 molekül NADPH kullanılırken HMG KoA’nın KoA kısmı ayrılır; bu reaksiyonu geri dönüşümsüz yaparken sonuçta bir molekül mevalonik asit sentezlenir. Daha sonra mevalonik asitten karmaşık bir dizi reaksiyon ile önce izopren türevi ara bileşikler sentezlenir. Sırası ile izopentenil pirofosfat >..>..>..> farnesil pirofosfat sentezlenir. İzopentenil pirofosfat, kolesterol sentezinde ilk oluşan izopren türevi ara bileşiktir. İzopren türevi ara bileşiklerden sonra skualen, lanosterol ve nihayet kolesterol meydana gelir. 45. Kolesterol sentezinde mevalonik asitten sonraki aşamalar hangisinde doğru olarak verilmiştir? A) İzopren türevleri, skualen, lanosterol, kolesterol B) Lanosterol, izopren türevleri, skualen, kolesterol C) Skualen, lanosterol, izopren türevleri, kolesterol D) HMG KoA, izopren türevleri, skualen, kolesterol E) HMG KoA, izopren türevleri, lanosterol, kolesterol Doğru cevap: (A) İzopren türevleri, skualen, lanosterol, kolesterol Sorunun amacı; kolesterol sentezinde, mevalonik asit oluşumundan sonraki basamakların bilinmesidir. Kolesteroldeki tüm karbonlar asetil KoA’dan sağlanırken NADPH indirgeyici ekivalanları sağlar. Kolesterol sentezinde ilk iki reaksiyon keton cisimlerinin sentezi ile benzerdir. Önce iki tane asetil KoA molekülü asetoasetil KoA oluşturmak üzere birleşir. Buna HMG KoA sentazın Şekil (Soru 45): Kolesterol sentezi 20 46. Aşağıdakilerden hangisi polipeptid yapılı hormonların özelliklerinden birisi değildir? Ø Wernicke - Korsakoff sendromu: Kronik alkoliklerde tiyamin eksikliğine bağlı gelişen bir tablodur. Bu durum, vitamin alımının yetersiz olması, ince bağırsaklardan emilimin bozulması, alkolün inhibitör etkisi sonucu gelişmektedir. Hastalık, Wernicke ensefalopatisi ve Korsakof psikozundan oluşur. Hastalarda progressif ataksi, spastik parapleji, mental konfüzyon, apati, hafıza kaybı ve nistagmusla ilerler. Ensefalopati tablosu tiyamin verilmesi ile gerilerken, Korsakof psikozu gerilememektedir. A) Plazma yarı ömürleri kısadır B) Reseptörleri plazma membranındadır C) Transport proteinlerine ihtiyaçları vardır D) Hücre içi ikincil habercilere ihtiyaçları vardır E) Hidrofiliktirler Doğru cevap: (C) Transport proteinlerine ihtiyaçları vardır Sorunun amacı; hücre yüzey reseptörüne bağlanan grup I hormonların, özelliklerinin bilinmesidir. • Niasin: Eksikliğinde deri, mide-bağırsak kanalı ve merkezi sinir sistemini etkileyen ve 3D harfiyle belirtilen (Dermatit, Diare, Demans) ve tedavi edilmezse ölümle (4D) sonuçlanan Pellegra görülür. Dermatit (keskin sınırlı, simetrik, eritemli, pullanmış, krutlanmış alanlar). Dermatitin boyundaki görünümü “Casal gerdanlığı” olarak adlandırılır. Genel belirtiler büyümenin durması, kilo kaybı ve anemidir. Liberkühn kriptalarında kistik genişleme şeklinde bağırsak lezyonları karakteristiktir. Hormonlar yağda (grup I) ve suda çözünen (grup II) hormonlar olarak sınıflandırılabilir. Yağda çözünen hormonlar arasında steroid, tiroid hormonlar ve 1-25 diOH-kolekalsiferol gibi örnekler bulunurken; suda çözünen hormonlar arasında katekolaminler, küçük peptidler, protein ve glikoprotein yapısındaki hormonlar bulunur. Tablo (Soru 46): Hormon sınıflarının genel özellikleri GRUP I GRUP II Örnekler Steroidler, iyodotironinler, kalsitriol Polipeptidler, proteinler, glikoproteinler, katekolamin Çözünürlük Lipofilik Hidrofilik Transport proteinleri Evet Hayır Plazma yarı ömrü Uzun (saatlerden günlere) Kısa (dakikalar) Reseptör İntrasellüler Plazma membranı Mediatör Reseptörhormon kompleksi cAMP, cGMP, Ca+2 , kompleks fosfo-inozitollerin metabolitleri, kinaz kaskadları vb. • Pantotenik asit: Eksikliği ender olarak görülür. Çünkü hayvansal ve bitkisel gıdalarda yaygın olarak bulunur. Pantotenik asit eksikliğine bağlı olarak “burning foot” da (yanık ayak) denilen parestezi nedeni ile ayaklarda yanma hissi, postural hipotansiyon, taşikardi, epigastrik distres, baş ağrısı ve derin tendon reflekslerinde artma izlenebilir. • Homosistein: Artışı, kardiyovasküler hastalıklara neden olan ateroskleroz, hipertansiyon ve tromboza neden olmaktadır. Folat, vitamin B12 ve piridoksal fosfat eksiklikleri hiperhomosisteinemiye yol açabilir. Bunun nedeni, homosisteinin metiyonine dönüşümünde folat ve vitamin B12, homosisteinin sistatyonine dönüşümünde görevli sistatyonin sentaz enzimi için de pridoksin gereklidir. • 47. Aşağıda verilen vitamin ve eksikliğinde görülen hastalık eşleştirmelerinden hangisi doğru değildir? A) Tiyamin/Beriberi B) Niasin/Homosistinüri C) Pantotenik asit/Yanık ayak sendromu D) Tiyamin/Wernicke-Korsakoff sendromu E) C Vitamini/Skorbüt Askorbik asit: Eksikliği skorbüte yol açar. Bu hastalıkta özellikle hidroksi-prolinden fakir yetersiz bir kollajen sentezlenir. Buna bağlı olarak klinikte, deri ve mukozalara kanama, diş eti kanaması, dişlerde gevşeme, mavi renk alma ve dişlerin kaybı, kemikleşmenin durması, yara iyileşmesinde gecikme görülür. Kostakondral kıkırdak bileşiminde dikensi çıkıntılar tipik fizik muayene bulgusudur. Periost altına kanama, daha çok alt ekstremitelerde olduğundan çocuklar ayakları oynatılırken veya bez değiştirme sırasında çok huzursuz olurlar. Ekstremite ağrıları psödoparaliziye neden olur, çocuklar tipik olarak “kurbağa pozisyonu” alırlar. 48. Aşağıdakilerden hangisi pürin sentez inhibitörlerinden biri değildir? Doğru cevap: (B) Niasin/Homosistinüri A) Azaserin C) Mikofenolik asit Sorunun amacı; çeşitli vitamin eksikliklerinde meydana gelen hastalıkların bilinmesidir. • Tiyamin: Bu vitaminin biyolojik aktif şekli olan tiyamin pirofosfat (TPP), tiyamine ATP’den bir pirofosfat grubunun transferiyle oluşur. TPP, alfa-keto asitlerin oksidatif dekarboksilasyonunda görevli piruvat dehidrojenaz, alfa-ketoglutarat dehidrojenaz, dallı zincirli alfaketoasit dehidrojenaz gibi enzimler ve transketolaz reaksiyonunda koenzim olarak yol oynar. Ø Beri-Beri: Diyetlerinin büyük kısmını pirincin oluşturduğu bölgelerde görülen ciddi bir tiyamin eksikliği sendromudur. B) Diazonorlösin D) Difluorometil ornitin E) Metotreksat Doğru cevap: (D) Difluorometil ornitin Sorunun amacı; başlıca pürin sentez inhibitörlerinin vurgulanmasıdır. • Pirimidin nükleotid sentezinin ikinci aşamasında, tamamlanmış olan pirimidin halkası, orotidin 5’monofosfat (OMP) nükleotidine dönüşür. Ana pirimidin nükleotidi olan OMP, “OMP dekarboksilaz” enzimiyle üridin monofosfat (UMP)’a çevrilir. Orotat fosforibozil 21 transferaz ve OMP dekarboksilaz enzimleri tek bir polipeptid zincirinden sentezlenir. Difluorometil ornitin, OMP dekarboksilaz enzimin potent bir inhibitörüdür. Bu ilaç kolon, mesane meme, karaciğer, cilt ve mide kanserinde denenmektedir. • Prokaryotlarda, DNA üzerinde bulunan yapısal genler ve önündeki promoter bölgeye operon denir. • Prokaryotlarda, repressör molekülün promoter bölgede bağlandığı yere ise “operatör” denir. Represör adı verilen moleküller operatöre bağlanarak, promoter bölgeye RNA polimerazın bağlanmasını önler. Dolayısıyla protein sentezi baskılanır. Operatör bölgedeki mutasyonlar, devamlı protein sentezine neden olur. • Azaserin (glutamin analoğu) ve diazanorlösin, hız kısıtlayıcı olan glutamin fosforibozil pirifosfat aminotransferaz enzimini inhibe eder. • Mikofenolik asit, İMP dehidrojenaz inhibitörü olup AMP ve GMP yapımını inhibe eder. • Represör moleküle bağlanarak onu inhibe eden, dolayısıyla protein sentezinin uyarılmasını sağlayan moleküle “indükleyici” denir. • Metotreksat ise folik asit analoğu olup dihidrofolat redüktazı inhibe eder. • Transkripsiyon, DNA molekülünden mRNA sentezine denir. 49. Aşağıdakilerden hangisi hemoglobin oksijen dissosiyasyon eğrisini sağa kaydıran durumlardan biri değildir? 51. Aşağıdakilerden hangisi ksenobiyotik metabolizmasında faz II reaksiyon değildir? A) Asidoz B) Anemi C) Isı artışı D) 2,3-Bifosfogliserat düzeyinde azalma E) Karbondioksit basıncında (pCO2) artış A) Glukronidasyon C) Sülfatlanma B) Hidroksilasyon D) Asetillenme E) Metillenme Doğru cevap: (B) Hidroksilasyon Doğru cevap: (D) 2,3-Bifosfogliserat düzeyinde azalma Sorunun amacı; düz endoplazmik detoksifikasyon fazlarının bilinmesidir. Sorunun amacı; hemoglobinin oksijen dissosiyasyon eğrisini sağa kaydıran etmenlerin bilinmesidir. retikulumdaki Yağda eriyen ilaçlar veya yabancı bileşiklerin birçoğu, vücutta faz I ve faz II gibi tepkimelerle metabolize edilir. Faz I reaksiyonda, ilaçlar ilk önce sitokrom P450 enzim sistemi tarafından hidroksilasyona uğratılır. Daha sonra hidroksillenen ilaç, faz II reaksiyonda konjugasyon ile vücuttan uzaklaştırılır. Dokularda pH azalması veya yüksek pCO2 basıncına maruz kalındığı durumda oksijenin hemoglobinden ayrılması kolaylaşır. Her iki halde de hemoglobinin oksijene ilgisi azalır ve eğri sağa kayar. Anemilerde ve kronik hipoksemilerde, anaerobik glikoliz metabolizması artar. Glikolizde bir ara ürün olan 1,3-bifosfogliserat (BPG), 2,3bifosfogliserata dönüşür. Eritrosit içi 2,3-BPG düzeyinin artması ile birlikte hemoglobinin taut formu stabilize olur ve hemoglobinin oksijene ilgisi azalır, eğri sağa kayar. Detoksifikasyonda rol oynayan bileşikler; PAPS (fosfoadenozil-fosfosülfat), metiyonin, glisin, glutatyon, glukuronik asit ve asetil KoA’dır. Detoksifikasyonda rol oynayan başlıca konjugasyon mekanizmaları; glukronidasyon, sülfatlanma, glutatyonla konjugasyon, glisinle konjugasyon, metillenme ve asetillenmedir. Isı artışı metabolizmayı hızlandırdığı için oksijen ihtiyacını arttırır ve eğri sağa kayar. Yükseğe çıkıldığı zaman oksijen basıncı düşer ve hemoglobinin oksijene ilgisi azalır, eğri sağa kayar. Faz I reaksiyonda görev alan mikrozomal sitokrom P450 enzim sistemine bu ismin verilmesinin nedeni, spektrofotmotrede 450 nm dalga boyunda karbonmonoksite maruz kaldığında belirgin bir pik oluşmasıdır. Sonuçta karbonmonoksit, karaciğerde sitokrom P450 enzim sistemini inhibe ederek ilaçların ve diğer yabancı bileşiklerin hidroksilasyonunu inhibe etmektedir. Karbonmonoksit (CO), hemoglobinin demirine sıkıca bağlanır ve karboksi-Hb meydana gelir. Hemoglobinin CO’ya ilgisi oksijene olan ilgisinden 220 kez daha fazladır. Ortamdaki çok düşük bir konsantrasyondaki CO bile, karbonmonoksi-Hb oluşmasına ve eğrinin sola kaymasına sebep olur. Alkaloz ve yüksek oksijen basıncı da eğriyi sola kaydırır. 52. Organofosfat zehirlenmelerinde tanısal amaçlı kullanılan enzim aşağıdakilerden hangisidir? 50. Prokaryotlarda, DNA üzerinde bulunan yapısal gen ve önündeki promoter bölge aşağıdakilerden hangisi ile ifade edilir? A) Operon C) Represör A) Gama-glutamil-transferaz B) Alkalen fosfataz C) Asit fosfataz D) Alanin aminotransferaz E) Psödokolinesteraz B) Operatör D) İndükleyici E) Transkripsiyon Doğru cevap: (E) Psödokolinesteraz Doğru cevap: (A) Operon Sorunun amacı; psödokolinesteraz enziminin organofosfat zehirlenmelerinin tanısında kullanıldığının bilinmesidir. DNA üzerinde bulunan yapısal gen ve önündeki promoter bölge operon olarak ifade edilmektedir. Bu soru ile operonun bilinmesi amaçlanmaktadır. 22 Şekil (Soru 50): Operon yapısı ve indükleyici/ repressör varlığında gen regülasyonu • Raşitizm ve osteomalazi PSÖDOKOLİNESTERAZ: • Osteosarkom Karaciğer, pankreas, kalp, beyin beyaz materyalinde bulunur ve tüm kolinli bileşikleri hidrolize eder. Organofosfat zehirlenmelerinde ve süksinil kolin apnesinde düzeyinin düşük olması tanı koydurucudur. En yaygın kullanımı süksinil kolini hidrolize edemeyen anormal enzim varlığını saptamaktır. Süksinilkolin kas gevşeticidir ve anestezide kullanılır. Karaciğer hastalıklarında azalmış olarak ortaya çıkar (akut ve kronik hepatitlerde %30-50, siroz ve karsinomlarda %50-70 azalır). • Paget hastalığı • İntra veya ekstrahepatik kolestaz. • Hamilelikte özellikle 3. trimesterde plasental izoenzimi nedeniyle fizyolojik olarak artar. Alanin aminotransferaz (ALT), aspartat aminotransferaz (AST), laktat dehidojenaz (LDH), glutamat dehidrojenaz, alkol dehidrojenaz ve malat dehidrojenaz, karaciğer hücre (hepatosit) lezyonunu yansıtmaktadır. GAMA-GLUTAMİL-TRANSFERAZ (GGT): 1- Kolestazın en iyi göstergesi 53. Aşağıdakilerden hangisi dönüştürmektedir? 2- Alkolik hepatitin en iyi göstergesi 3- Hücre membranından, gama glutamil siklusu ile amino asitlerin taşınmasında görev alır A) Plazmin C) Protrombin 4- Karaciğer tümörlerinde en spesifik artan enzim ALKALEN FOSFATAZ, ASİT FOSFATAZ: fibrinojeni fibrine B) Heparin D) Trombin E) Protamin Doğru cevap: (D) Trombin Osteoblastik aktivitenin arttığı durumlarda serumda alkalen fosfataz (ALP) artarken, osteolitik reaksiyonlarda asit fosfataz yükselmektedir. Alkalen fosfatazın yükseldiği başlıca durumlar: Sorunun amacı; fibrinojeni fibrine dönüştüren trombin molekülünün özelliğinin bilinmesidir. • Çocuklarda (kemiğin normal büyümesinde) TROMBİN: • Osteoblastik kemik hastalığı Protrombinaz kompleksi tarafından oluşturulur ve fibrinojeni suda çözünmeyen fibrin haline getirir. Ayrıca faktör XIII’i, • Hiperparatiroidi 23 faktör XIIIa haline dönüştürür. Bu molekül fibrinde çapraz bağlar yaparak, fibrini daha dayanıklı yapılar haline getirir. 54. Aşağıdaki enzimlerden hangisinin kofaktörü çinko değildir? A) Laktat dehidrogenaz B) Ksantin oksidaz C) DNA polimeraz D) Alkalen fosfataz E) Karbonik anhidraz PROTROMBİN: Faktör Xa tarafından aktive edilir ve trombine dönüşür. Doğru cevap: (B) Ksantin oksidaz ANTİTROMBİN III: Sorunun amacı; çinko kullanan enzimlerin bilinmesidir. Trombinin inhibitörüdür ve heparin bu etkiyi potansiyelize eder. Laktat dehidrogenaz, karbonik anhidraz, DNA ve RNA polimeraz, alkalen fosfataz, süperoksid dismutaz kofaktör olarak çinko içeren başlıca enzimlerdir. PROTAMİN: Ksantin oksidaz gibi oksidaz enzimleri ise kofaktör olarak molibden içerir. Heparinin etkisini antagonize eder. Tablo (Soru 54): İz elementler ve başlıca özellikleri Element İşlevler Yetmezlik hastalıkları veya semptomlar Metabolizma Toksisite hastalığı veya semptomlar Krom Üç değerli krom “glukoz tolerans faktörünün” bileşenidir Glukoz intoleransı; kilo alamama Kobalt Sadece vit. B12’nin bileşeni olarak gerekir. Vit. B12 yetmezliği Bakır Sitokrom oksidaz, süperoksid dismutaz, tirozinaz, lizil oksidaz, dopamin beta hidroksilaz, mono ve diamino oksidaz Albümine bağlı olarak taşınır. Anemi (hipokrom mikrositer); malnutrisyon, Menkes sendromuna sekonder Nadir; Wilson hastalığına sekonder İyot Tiroksin, triiyodotironin bileşeni Tiroidde tiroglobulin olarak depolanma Çocuklar: Kretenizm. Erişkinler: Guatr ve hipotiroidi, miksödem Tirotoksikoz, guatr Demir Hem proteinler; hemoglobin, miyoglobin, katalaz, NO sentaz, sitokromlar ve triptofan pirolaz Transferin olarak nakledilir; ferritin veya hemosiderin olarak Anemi (hipokrom, depolanır, kanama ve mikrositer) atılıma uğrayan ölmüş hücreler ile kayba uğrar Mangan Hidrolaz, dekarboksilaz ve transferaz enzimlerinin kofaktörü. Glikoprotein ve proteoglikan sentezi İnsanlarda bilinmiyor Molibden Oksidaz enzimlerinin bileşeni (ksantin oksidaz) Parenteral beslenmeye sekonder Selenyum Çinko Glutatyon peroksidaz, Tiyoredoksin redüktaz, Vitamin E ile sinerjik Selenofosfat sentetaz ve antioksidan İyodotironin deiyodinaz Laktat dehidrogenaz, karbonik anhidraz, DNA ve RNA polimeraz, alkalen fosfataz, süperoksid dismutaz Hayvansal orjinli gıdalar İyotlu tuz ve deniz ürünleri Siderozis, herediter Demirli hemokromatoz pişirme kapları İnhalasyon ile zehirlenme psikotik semptomlar ve Parkinsona yol açar Çinde Keshan kardiyomiyopatisi, parenteral beslenme ve protein enerji malnutrisyonuna sekonder Megadoz takviyesi saç kaybı dermatit ve irritabilite Hipogonadizm, büyüme yetersizliği, kusurlu yara iyileşmesi, azalmış tat ve koku hassasiyeti, akrodermatitis enteropatika ve parenteral beslenmeye sekonder Gastrointestinal irritasyon, kusma 24 Kaynaklar GLİKOKALİKS: 55. Aşağıdakilerden hangisi prokaryotlarda bulunmaz? A) Sitoplazma membranı B) Mezozom C) Plazmid D) Mitokondri E) Hücre duvarı Bazı bakterilerin hücre duvarının çevresinde, bakteriyi çevreleyen bir yapı şeklinde kapsülü bulunmaktadır. Bazı bakteriler ise tam ve homojen olmayan fakat bakteriyi çevreleyerek koruyan bir yapı oluşturur. Bu yapı genelde glikokaliks yapısındadır ve “slime” faktörü (biyofilm tabaka) adını da alır. Bu yapı plazma koagülaz negatif stafilokoklarda (Staphylococcus epidermidis) belirgin bir özelliktir ve bu bakterilerin yabancı cisimlere tutunarak infeksiyon yapma yeteneklerinin en önemli nedenidir. Benzer bir yapı Streptococcus mutans’ta da bulunur ve bu tabaka sonuçta diş çürüklerinin oluşmasında rol oynar. Doğru cevap: (D) Mitokondri Sorunun amacı, prokaryotlarla ökaryotların hücresel bazda farklılıklarını sorgulamaktır. Kesinlikle bilinmesi gereken Temel Mikrobiyoloji bilgisidir. Bakterilerin ribozom dışında organelleri olmadığını bilmek soruyu çözmek için yeterlidir. BAKTERİLERİN ESANSİYEL YAPISI HÜCRE DUVARI: • Bunlardan ilki prokaryotik DNA yapısıdır. Bakterilerin gerçek anlamda bir çekirdekleri yoktur. Bakteriyi iç basınca karşı koruyan, şeklini veren, su gibi düşük ozmotik ortamlarda bakteriyi koruyan yapıdır. Gram boyanma özelliği, hücre duvar yapısındaki farklılıklardan kaynaklanmaktadır. • İkincisi 70S büyüklüğünde ilkel bir ribozomları vardır. Mitokondri, golgi cisimciği gibi sitoplazmik organelleri yoktur. P PİLİ: • Üçüncüsü sterol yapısı içermeyen sitoplazmik membranları bulunmasıdır. Bakterilerin, konak hücre yüzeylerine yapışarak hastalık yapmasında etkili olan bir virülans faktörüdür. • Dördüncü yapısı ise ökaryotlarda (mantarlar hariç) bulunmayan bir hücre duvar yapısının bulunmasıdır. FLAGEL (FLAJELLA): SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: Bakterilerde hareketi sağlayan, protein yapıda komponettir. • Sitoplazmik membran: Tüm ökaryot ve prokaryotik hücre yapılarında bulunmaktadır. Ancak bakterilerin sitoplazmik membranında yapısında sterol bulunmaz. PLAZMİD: • Mezozom: Bakterilerde, bölünmede rol alan ve enzim içeren sitoplazmik membran katlantısıdır. Bakterilerde bulunan, antibiyotik direnci, dezenfektan direnci, pili sentezi gibi esansiyel olmayan bilgileri taşıyan, bakteri DNA’sından bağımsız küçük, çift iplikli ve çember şeklinde DNA yapılarıdır. • Plazmid: Bakterilerde bulunan; antibiyotik direnci, dezenfektan direnci, pili sentezi gibi esansiyel olmayan bilgileri taşıyan, bakteri DNA’sından bağımsız küçük, çift iplikli ve çember şekinde DNA yapılarıdır. • Mitokondri: Bakterilerde bulunmaz. Mitokondriyal enzimler, bunun yerine görev yapan sitoplazmik membranda bulunmaktadır. 57. Aşağıdakilerden hangisi canlı atenue aşıların bir özelliği değildir? • Hücre duvarı: Prokaryotik hücrelerin en tipik özelliklerinden birisi peptidoglikan içeren hücre duvar yapılarının bulunmasıdır. A) Etkin bir sitotoksik T yanıtı oluşturması B) Gebelere verilmesinin uygun olmaması C) Mukozal IgA yanıtı oluşturmaması D) Raf ömrünün kısa olması E) Genellikle uzun süreli bağışık yanıt oluşturması 56. Genellikle patojenik bakterilerde bulunan, yapışıcı özelliği sayesinde intravenöz ya da kalıcı periton kateterleri, prostetik cihazlar, kalp pili elektrotları ve ventriküloperitoneal şant gibi yabancı cisimlere yapışarak infeksiyonlara neden olabilen yapı aşağıdakilerden hangisidir? Doğru cevap: (C) Mukozal IgA yanıtı oluşturmaması A) Glikokaliks C) P pili E) Plazmid Sorunun amacı, canlı aşı ve inaktive aşıların temel özelliklerini sorgulamaktır. Soruda daha önce sorgulanmamış bir bilgi olan mukozal immünite özelliğinin bilinip bilinmediği araştırılmaktadır. Canlı aşılar hücresel ve mukozal bağışık yanıtı en etkin uyaran aşılardır. Diğer aşılar ise özellikle hümoral bağışık yanıtı uyarırlar. B) Hücre duvarı D) Flagel • Canlı atenue aşılar; etkin bir sitotoksik T yanıtı oluştururlar. Doğru cevap: (A) Glikokaliks • Oral yoldan alınınca ayrıca mukozal IgA yanıtını aktive ederler. Sorunun amacı, bakterilerde bulunan yapıların fonksiyonlarını sorgulamaktır. Özellikle florada bulunan bazı mikroorganizmaların hastane infeksiyonlarına neden olmada etkin olan glikokaliks yapısı ve bu yapıyı en çok sentezleyen bakterilerden birisi olan Staphylococcus epidermidis artık bilinmelidir. • Genellikle ömür boyu veya uzun süreli bağışık yanıt oluştururlar. • İnfeksiyona neden olabilme riski nedeniyle gebelere ve bağışık sistemi bozuk hastalara uygulanamaması, raf ömrünün kısa olması en önemli dezavantajlarıdır. Taşınmalarında soğuk zincire uyulması şarttır. 25 kapsül ile fagositozdan korunur. Pilusları ve Opa dış membran proteini özellikle nazofarinkse tutunmayı sağlar. LPS hücre duvarı çok toksiktir. Farklı olarak makrofajlarda lökotrien B4 sentezini inhibe etmektedir. Sonuçta geniş doku nekrozu, kanama, dolaşım yetmezliği, intravasküler koagülasyon, septik şok sık rastlanır. Tablo (Soru 57): Canlı ve inaktive aşıların avantaj ve dezavantajları Özellik Canlı İnaktive Uygulama yolu Dogal* veya enjeksiyon Enjeksiyon Virüs dozu, fiyatı Düşük Yüksek Doz sayısı Tek Çoklu Adjuvan ihtiyacı Yok Var* Bağışıklık süresi Uzun Kısa Antikor cevabı IgG, lgA§ IgG Hücresel immün cevap Güçlü Zayıf EKZOTOKSİN: Sıcağa duyarlılık Var Yok Corynebacterium diphteriae, Clostridium tetani gibi bakterilerin virülans faktörüdür. İnterferens¶ Nadiren Yok Yan etkiler Nadiren hafif semptomlar# Nadiren kol ağrısı Hastalandırıcı hale gelme Nadiren Yok “ * + ± § ¶ # + Erişkin menenjitlerinin pnömokoktan sonra ikinci sık etkenidir. Meningokok, toplu yaşanılan yerlerde (kışla, okul vb.) salgınlar oluşturabilir (epidemik menenjit). Meningokok, insanda önce nazofarenkse yerleşip oradan sistemik dolaşıma katılır. Meningokoksemi, pürülan menenjit ya da ikisi bir arada olabilir. Ateş ve döküntü (peteşi, maküler döküntü) varlığında önce meningokoksemi hatırlanmalıdır. Hastalığın seyrinde sürrenal içine kanama ile ani ölüm olasılığı (WaterhouseFriderichsen sendromu) vardır. FLAGEL: Helicobacter pylori gibi bakterilerin virülans faktörüdür. LİPOOLİGOSAKKARİT: Neisseria gonorrhoeae’nin inflamasyona neden olan virülans faktörüdür. White DO, Fener FJ. Immunoglobulin. Medical Virology, 3rd ed. New York, Academic, 1986.” isimli kaynaktan alınmıştır. Oral, bazen solunumsal. 6-10 yil sonra tek booster gerekebilir (sanhumma, kızamık, kızamıkcık). Genellikle etkisiz miktarda alüminyum kullanılır. Aşı oral veya solunum yoluyla verildiyse IgA olusur. Oral polio aşısı vahsi tip virusun bağırsaklarda çoğalmasını önler. Diğer virüsleri ve enfeksiyonları engelleme. Özellikle kızamık ve kizamıkcıkta. P PİLİ: Escherichia coli gibi bakterilerin virülans faktörüdür. Meningokokun da pilisi vardır. Ancak en önemli virülans faktörü değildir. POLİSAKKARİT KAPSÜL: Neisseria meningitidis’in bakteriyemi ve menenjite neden olmasında en etkili virülans faktörüdür. 59. Rektum kanseri nedeniyle tedavi alan bir hasta karın ağrısı ve dokunmakla ağrılı nekrotik yaralarla hastaneye başvurmuştur. Hastanın karın cilt ve cilt altındaki ulaşılabilen nekrotik yaralarından alınan örneklerin Gram yöntemiyle yapılan boyamasında gram pozitif çomaklar saptanmış, ancak hiçbir sahada lökosit görülmemiştir. 58. Beş yaşında bir çocuk, ateş, baş ağrısı ve kusma ile başlayan; yaygın damar içi pıhtılaşma ve kardiyak yetmezlikle hayatını kaybetmiştir. Yapılan bakteriyolojik tetkiklerde gram boyamada gram negatif diplokok saptanmış ve etken çikolatamsı agar besiyerinde üretilebilmiştir. Bu olguda en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? Yukarda tanımlanan olguya neden olan bakterinin en önemli virülans faktörü aşağıdakilerden hangisidir? A) Klostridyal miyonekroz B) Ektima gangrenozum C) Stafilokokal selülit D) Streptokokal nekrotizan fasiit E) Stafilokokal piyomiyozit A) Ekzotoksin B) Flagel C) Lipooligosakkarit D) P Pili E) Polisakkarit kapsül Doğru cevap: (E) Polisakkarit kapsül Doğru cevap: (A) Klostridyal miyonekroz Sorunun amacı, klasik bir olgu sorusu ile meningokok infeksiyonunu ve tanısını sorgulamak ve bakterinin bu tabloya neden olan virülans faktrünü sorgulamaktır. Soru, son yılların klasikleşmiş bir soru formatında sorulmuştur. Sorunun amacı, yumuşak doku infeksiyonlarının ayırıcı tanısını sorgulamaktır. Çok sık sorulan bir olgu sorusu olmamakla birlikte akılda tutulmalıdır. KLOSTRİDYAL MİYONEKROZ (GAZLI GANGREN): Clostridium perfringens en sık etkenidir. Kontamine yaralanmalarda, İM enjeksiyon sonucunda ya da postoperatif olarak ortaya çıkabilir. Ağrı, ödem, kötü kokulu seröz akıntı ve çoğu kere dokuda gaz oluşumu gözlenir. Dokuda nekrozun NEISSERIA MENINGITIDIS (MENİNGOKOK) Gram (-), kapsüllü diplokoktur. Sağlıklı kişilerin %5’inin nazofarinksinde hastalık yapmadan kolonize olur. Polisakkarit 26 nedeni alfa toksin, yani lesitinazdır. Hızla ilerleyerek ölüm sıktır. Spontan gazlı gangrenin en sık etkeni C.septicum’dur. C. septicum kanda saptandığında ise sindirim sistemi kaynaklı bir malignite düşünülmelidir. da anılır. Özellikle alkoliklerde ve diyabetiklerde pnömoni oluşturabilir. Ampiyem ve apse gelişimi sıktır ve ağır seyreder. Klebsiella türleri üst solunum yolu içeriğinin aspire edilmesi nedeni ile akut, hemorajik, nekrotizan, kaviteleşmeye ve apseleşmeye eğilimli, kanlı balgama yol açan, ağır seyirli, %60-80 mortaliteli lober pnömoniye (Friedlander pnömonisi) yol açarlar. Tanıda MacConkey agarda üreyen mukoid koloniler oluşturan, hareketsiz, gram negatif çomakların görülmesi tipiktir. Gazlı gangren tanısında klinik seyir, Gram sürüntüsünde lökositlerin olmayıp çok sayıda tipik bakterilerin görülmesi ve kültür kullanılabilir. Tedavide öncelikle debridman ya da amputasyon düşünülmelidir. Yüksek doz penisilin+ klindamisin uygulanır. Hiperbarik oksijen faydalı bulunmaktadır. LEGIONELLA PNEUMOPHILA: EKTİMA GANGRENOZUM: Yaşlı, immünsupresse hastalarda görülen ağır bir pnömoni etkenidir. Olguda baş ağrısı, öksürük, ishal ve organ yetmezlikleri tipik bulgulardır. Örneğin mikrobiyoojik incelemesinde Gram boyamada etken görülmez ve rutin besiyerlerinde üretilemez. BCYE agarda üremesi tanısaldır. Pseudomonas aeruginosa’nın neden olduğu bir yumuşak doku infeksiyonudur. Örneğin boyanmasında bol lökosit, gram negatif çomak görülmesi; yapılan kültürlerde nonfermentatif, oksidaz pozitif basiller saptanması tipiktir. STAFİLOKOKAL SELÜLİT: MYCOPLASMA PNEUMONIAE: Genellikle penetran travma sonrası görülür. Alınan örnekte bol lökosit ve gram pozitif kümeli kok görülmesi, katalaz ve koagülaz testinin pozitif olması tanısaldır. Genellikle okul çağındaki çocuklarda infeksiyona neden olabilen bir etkendir. Kuru öksürük, boğaz ve kulak ağrısı tipik klinik bulgulardır. Örneğin mikrobiyolojik incelemesinde etken Gram boyama ile boyanmaz ve rutin kültürlerde üremez. Etkenin PPLO besiyerinde üremesi tanısaldır. STREPTOKOKAL NEKROTİZAN FASİT: Çok hızlı seyirli bir yumuşak doku infeksiyonudur. Örnekte bol lökosit, gram pozitif kok görülmesi, katalaz ve koagülaz testinin pozitif olması tanısaldır. STREPTOCOCUS PNEUMONIAE: Tipik pnömoni etkenidir. Öksürük, paslı balgam tipik klinik bulgulardır. Akciğer grafisinde lober tutulum olması; örneğin boyanmasında gram pozitif diplokoklar görülmesi, katalaz testinin negatif olması, kanlı agarda üremesi, alfa hemolitik ve optokine duyarlı olması tanısaldır. STAFİLOKOKAL PİYOMİYOZİT: Staphylococcus aureus’a bağlı kas infeksiyonudur. Alınan örnekte bol lökosit ve gram pozitif kümeli kok görülmesi, katalaz ve koagulaz testinin pozitif olması tanısaldır. HAEMOPHILUS INFLUENZAE: Genellikle KOAH’lı veya sigara kullananlarda sıklıkla pnömoniye neden olabilen bir bakteridir. Bakterinin kanlı agarda ürememesi, ancak çikolatamsı agarda üremesi tanısaldır. 60. Seksen beş yaşında ve diyabeti olan bir erkek hasta; ateş, öksürük, kanlı balgam, şikâyeti ile polikliniğe başvurmuştur. Bronkopnömoni tedavisine başlanan hastaya antibiyotik başlanmış, ancak hasta hayatını kaybetmiştir. Hastadan alınan kültürlerde MacConkey agarda mukoid koloniler oluşturan, oksidaz negatif, laktoz pozitif, hareketsiz, kalın kapsüllü, gram negatif çomak morfolojisinde bakteriler üremiştir. 61. Staphylococcus aureus infeksiyonu düşünülen bir hastada aşağıdaki tanısal testlerden hangileri birlikte kullanılmalıdır? A) Basitrasin duyarlılığı, TMP-SMX direnci, PYR testi B) Gram boyama, katalaz testi, koagülaz testi C) Optokin duyarlılığı, safrada erime testi, quellung reaksiyonu D) Safrada üreme, eskülin hidrolizi, PYR testi E) MacConkey agarda üreme, karbonhidrat asimilasyon testi, indol testi Bu hastada en olası etken aşağıdakilerden hangisidir? A) Legionella pneumophila B) Klebsiella pneumoniae C) Mycoplasma pneumoniae D) Streptococus pneumoniae E) Haemophilus influenzae Doğru cevap: (B) Gram boyama, katalaz testi, koagülaz testi Doğru cevap: (B) Klebsiella pneumoniae Sorunun amacı, sıklıkla infeksiyona neden olan bakterilerin laboratuvar tanısında kullanılan testleri irdelemektir. Sınavlarda çok sık kullanılmayan bir format. Sorunun amacı, pnömonilerin klinik ve laboratuvar ayırıcı tanısını sorgulamaktır. Klasikleşmiş, her zaman sınavlarda gelebilecek bir soru. Soru, Gram boyama bilgisi ile de kolaylıkla cevaplanabilir. • Staphylococcus aureus’u diğer stafilokok türlerinden ayırt edici özellikler: Ø Koagülaz pozitiftir (en güvenilir özelliktir, diğer türlerde yoktur) Ø Kanlı agarda büyük, sarıdan pembe renge kadar değişebilen renklerde koloniler yapar KLEBSIELLA PNEUMONIAE: Kapsüllü, hareketsiz, gram negatif basildir. Çoğu MacConkey besiyerinde mukoid koloniler oluşturarak ürer. En önemli tür K.pneumoniae‘dir. Bu bakteri Friedlander basili olarak 27 Doğru cevap: (D) Pseudomonas aeruginosa Kanlı agarda β hemoliz yapar Mannitolü parçalar (Chapmann besiyerini sarartır) DNAse aktivitesi gösterirler Novobiyosine duyarlıdır (Staphylococcus saprophyticus dirençlidir) Ø Hücre duvarında protein-A bulunur (koagülaz negatif stafilokoklarda yoktur) Ø Ø Ø Ø Sorunun amacı, yoğun bakım pnömonilerinin klinik ve laboratuvar tanısını sorgulamaktır. Klasik bir bakteriyoloji sorusudur. Bakterinin non-fermentatif ve oksidaz pozitif olması soruyu cevaplamada en önemli bulgular. • Pseudomonas aeruginosa: Non-fermentatif, oksidaz (+), çoğu bir ucundaki kirpikler ile hareketli, zorunlu aerop, çevrede, doğada yaygın olarak bulunan gram (-) çomaklardır. Önemli bir hastane infeksiyonu etkenidir. Özellikle nötropenik, kateteri olan, ventilasyon uygulanan hastalarda önemli bir pnömoni etkenidir. • Staphylococcus aureus için testler: Klinik örnekte gram pozitif kümeli koklar görülmesi, katalaz testi ve koagülaz testi pozitifliği tanısaldır. • A grubu streptokok için testler: Basitrasin duyarlılığı, TMP-SMX direnci, PYR testi pozitifliği tanısaldır. • Klebsiella pneumoniae: nozokomiyal pnömoni etkenidir. Gram negatif çomak morfolojisinde, oksidaz negatif ve fermentatiftir. • Streptococcus pneumoniae için testler: Optokin duyarlılığı, safrada erime testi, quellung reaksiyonu tanısaldır. • Serratia marcescens: Nadir bir nozokomiyal pnömoni etkenidir. Gram negatif çomak morfolojisinde, oksidaz negatif ve fermentatiftir. • Enterococcus türleri için testler: Safrada ve %6.5‘lik tuzda üreme, eskülin hidrolizi, PYR testi pozitifliği tanısaldır. • Stenotrophomonas maltophila: Önemli bir nozokomiyal pmönoni etkenidir. Gram negatif çomak morfolojisinde, oksidaz negatif ve non-fermentatiftir. • Enterik bakteriler için testler: MacConkey agarda üreme, karbonhidrat asimilasyon testi, indol testi tanıda kullanılmaktadır. • Acinetobacter baumannii: Önemli bir nozokomiyal pnömoni etkenidir. Gram negatif çomak morfolojisinde, oksidaz negatif, hareketsiz ve non-fermentatiftir. Tablo (Soru 61): Stafilokokların sınıflandırılması ve önemli özellikleri ÖZELLİK Koagülaz pozitif Koagülaz negatif S.aureus S.epidermidis S. saprophyticus DNAase (+) (-) (-) Mannitol (+) (-) (-) Hemoliz Beta Yok Yok Protein A Var Yok Yok Tamamında var %30 var %30 var Duyarlı Duyarlı Dirençli Süpüratif hastalık Yabancı cisim infeksiyonları Üriner infeksiyon Lipaz Novobiosine duyarlılık Yaptığı hastalık Şekil (Soru 62): Nonfermentatif gram (-) basiller 63. Aşağıdakilerden hangisi Mycobacterium tuberculosis virülansına katkıda bulunmaz? A) Polipeptid B) Kord faktör C) Ekzotoksin üretimi D) Fagolizozomun önlenmesi E) Lipoarabinomannan Doğru cevap: (C) Ekzotoksin üretimi 62. By-pass ameliyatı nedeniyle hastanede yatan yaşlı bir hastada ameliyatın 8. gününde pnömoni gelişmiştir. Yapılan balgam kültüründe karbonhidratları fermente etmeyen, oksidaz pozitif, hareketli, gram (-) basiller üremiştir. Sorunun amacı, son yıllarda çok sık sorulan bir bilgiyi; Mycobacterium tuberculosis’in virülans faktörlerini sorgulamaktır. Mycobacterium tuberculosis hücre içi yaşama yeteneği ve duvar yapısı ile virülansı en yüksek olan bakterilerden birisidir. Bu hastadaki klinik tabloya aşağıdaki bakterilerden hangisinin neden olduğu düşünülmelidir? MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS’İN VİRÜLANS FAKTÖRLERİ A) Klebsiella pneumoniae B) Serratia marcescens C) Stenotrophomonas maltophila D) Pseudomonas aeruginosa E) Acinetobacter baumannii 1. Duvar yapısı: Bakterinin bol lipit içerikli kalın ve korunaklı duvar yapısı en önemli virülans faktörüdür. Duvar yapısı özellikle bakteriyi antikor ve komplemanın opsonizasyonuna karşı korur. 28 • Herpes simpleks virüs-1: Primer infeksiyonu deri ve mukozadır. Latent İnfeksiyon bölgesi ise trigeminal gangliyonlardır. Ø Mikolik asitler: Hücre duvarının en önemli lipididir. Bakterinin aside dirençli boyanmasından, yavaş üremesinden ve antiseptiklere daha dirençli olmasından sorumlu yapıdır. Ø Kord faktörü (trehaloz dimikolat): Bakterilerin klinik örneklerde kümeler oluşturması ile belirlenir ve virülans faktörüdür. Kord faktörü olmayan bakteriler virülansını ileri ölçüde kaybederler. Ø Mikozitler: Hidrofobik özelliklerinden sorumludur ve fagozom-lizozom birleşmesini önleyerek etkili olurlar. Ø Polipeptidler: Hücresel immüniteden sorumludur ve bu protein derivelerinin saf kaştırılması ile elde edilen maddeler PPD deri testinde kullanılır. Ø Wax D (balmumu) yapısı: Bağışıklık yanıtını şiddetlendiren Freund adjuvanı yapısında bulunur. İmmün sistemi uyarıcı etkisi nedeniyle mesane kanserinde tedavide kullanılabilir. Ø Polisakkaritler: Makrofajlardan TNF-alfa salınmasını uyarırlar, erken hipersensitivite oluşumuna neden olabilirler. • Herpes simpleks virüs-2: Primer infeksiyon deri ve mukozadır. latent kaldığı bölge ise sakral gangliyonlardır. • Sitomegalovirüs: Primer infeksiyondaki hedefleri ve latent kaldığı hücreler; lenfosit ve monositlerdir. • Epstein-Barr virüs: Primer infeksiyon B lenfosit ve epitelyal hücrelerdedir; latent infeksiyonunu ise B lenfositlerde yapar. Tablo (Soru 64): Herpesvirüslerin primer ve latent infeksiyon bölgeleri Primer infeksiyon 2. Makrofaj fagositozunun indüklenmesi: Ø Makrofaj kompleman reseptörlerine bağlanır. Ø Makrofaj içerisinde gen değişimi Ø Fagolizozomun önlenmesi 3. Lipoarabinomannan ve fenolik glikolipit: Ø Oksijen radikallerini bağlar Ø NO’yu inhibe eder. Latent infeksiyon HSV Tip 1/2 Mukoepitelyal hc. Nöron VZV Mukoepitelyal hc. Nöron EBV B hücre, epitelyal hücre B lenfosit HHV-8 Lenfosit B lenfosit CMV Lenfosit, monosit, epitelyal hücre Lenfosit, monosit HHV-6 Salgı bezleri, nöron T lenfosit Ekzotoksin üretimi; Mycobacterium tuberculosis’in bir virülans faktörü değildir. 65. Şubat ayında prematür olarak doğan bir bebekte RSV infeksiyonu riski nedeniyle taburcu edilmeden önce aylık olarak monoklonal antikor (palivizumab) proflaksisi uygulanması planlanmıştır. 64. Aşağıdaki herpesvirüs infeksiyon tiplerinden hangisi, kendisine ait olmayan hücre ile birlikte verilmiştir? İnfeksiyon tipi Hedef hücre Uygulanan monoklonal aşağıdakilerden hangisidir? antikorun hedefi A) Herpes simpleks virüs-1 latent infeksiyonu Nöron hücresi B) Herpes simpleks virüs-2 primer infeksiyonu Mukoepitelyal hücre C) Sitomegalovirüs primer infeksiyonu Lenfositmonosit Doğru cevap: (B) Füzyon proteini D) Epstein-Barr virüs latent infeksiyonu B lenfosit E) Varicella zoster virüs primer infeksiyonu Nöron hücresi Sorunun amacı, paramiksovirüslerin en önemli proteini olan füzyon proteinini sorgulamaktır. RSV’yi durdurabilmenin tek yolu, füzyonunu inhibe etmektir. A) Kapsid proteini B) Füzyon proteini C) Hemaglütinin proteini D) Nöraminidaz proteini E) Matriks proteini RESPİRATUVAR SİNSİTYAL VİRÜS (RSV) Doğru cevap: (E) Varicella zoster virüs primer infeksiyonu Hemaglütinin ve nöraminidaz aktiviteleri yoktur. Sadece solunum yollarında kısıtlı infeksiyonlar oluşturur. Viremi yapmaz. Yenidoğan ve süt çocuklarında akut, ağır solunum sistemi infeksiyonları oluşturur. İki ay-5 yaş grubundaki çocuklarda bronşiyolit ve pnömoninin en sık etkenidir. Özellikle çocuk servislerinde hastane salgınları bildirilmiştir. Pnömoni, 6 aydan daha küçük çocuklarda daha mortal seyreder. IgA en belirgin koruyucu etkiyi gösterir. Nöron hücresi Sorunun amacı, son yıllarda çok popüler olan Herpes virüslerin primer ve latent infeksiyon bölgelerini sorgulamaktır. Son 10 yılda en az 5 soru ile sorulmuş bir TUS klasiği • Varicella zoster virüs: Alfa herpesvirüs grubunda yer alan, primer infeksiyonlarında deri ve mukozaları infekte eden ve dorsal kök gangliyonlarında latent kalabilen bir DNA virüsüdür. Primer infeksiyonunda suçiçeği infeksiyonuna neden olur. Latent kalan virüsün aktive olması ile de zona adı verilen klinik tabloya neden olmaktadır. İmmünitesi baskılanmış, özellikle kök hücre/kemik iliği transplantasyonu hastalarında ağır pnömonilere neden olabilir. Tedavide; prematüre, bronkopulmoner displazisi olan, immünsüpressif hastalara ribavirin inhalasyonu 29 uygulanabilirse de kesin yararı kanıtlanmamıştır. Günümüzde en etkin yaklaşım, füzyon proteinine karşı geliştirilmiş monoklonal antikor olan palivizumab ile yapılan aylık profilaksidir. Kapsid proteinine karşı nötralizan antikor üretimi kısıtlıdır. 67. Aşağıda birlikte verilen virüslerden hangileri ishal etkenidir? 66. Kırk üç yaşında bir erkek hasta ateş, göğüs ağrısı, taşikardi şikâyeti ile polikliniğe başvurmuştur. Alınan anamnezinde hastanın 2 hafta önce nezle benzeri bulgularının olduğu belirlenmiştir. Alınan biyopsi örneğinde miyokart dokusunda mononükleer infiltrasyon olduğu saptanmış ve RT-PCR’de etkenin bir virüs olduğu belirlenmiştir. Doğru cevap: (D) Rotavirüs, Adenovirüs, Norovirüs A) Herpes simpleks virüs, Epstein-Barr virüs, Rotavirüs B) Varicella zoster virüs, Norovirüs, Arenavirüs C) Astrovirüs, Rotavirüs, Flavivirüs D) Rotavirüs, Adenovirüs, Norovirüs E) Ortomiksovirüs, Adenovirüs, Koronavirüs Sorunun amacı, ishal etkenlerinin tümünü tek soruda öğretmektir. İshale neden olan virüsler, bir istisnası (koronavirüs) dışında zarfsızdır. DNA virüsleri içerisinde tek ishale neden olan virüs Adenovirüs’tür. Diğer ishale neden olan virüsler ise; rotavirüs, norovirüs, astrovirüs, koronavirüs (nadir), ekovirüs (nadir) sayılabilir. Bu hastada en olası etken aşağıdakilerden hangisidir? A) Adenovirüs tip 7 B) Coxackie virüs tip B C) İnfluenza virüs D) Kızamık virüsü E) Sitomegalovirüs SEÇENEKLERİ TEK TEK İRDELEYELİM: • Herpes simpleks virüs ve Epstein-Barr virüs ishal yapmaz. Rotavirüs çocuklarda en sık saptanan ishal etkenidir. Doğru cevap: (B) Coxackie virüs tip B • Varicella zoster virüs ve arenavirüs ishal yapmaz. Norovirüs ishal etkenidir. Sorunun amacı, miyokardite en sık neden olan virüsü sormaktır. Soruyu güzelleştiren ise, soruda tanıda kullanılan testlerin de yer almasıdır. • • Coxackie A, Coxackie B ve Echovirüsler; beyin, deri, kalp, karaciğer, GİS, pankreas gibi pek çok bölgede infeksiyona neden olabilen virüslerdir. Özellkle Coxackie B virüsü; miyokardit, perikardit, plörodini gibi pek çok tabloda en sık saptanan RNA virüsleridir. Soruda, virüsün RT-PCR de saptandığı belirtilerek; bu virüsün bir RNA virüsü olduğu ipucu da verilmiştir. Astrovirüs ve rotavirüs ishal etkenidir. Ancak flavivirüs ishale neden olmaz. • Rotavirüs, adenovirüs ve norovirüs ishal etkenleridir. • Ortomiksovirüs ishale neden olmaz; adenovirüs ve koronavirüs ise ishal etkenidir. @ Gastroenterite neden olan virüsler • Rotavirüs • Adenovirüs • Astrovirüs • Norovirüs (Norwalk-like Kalisivirüs) • Koronavirüs • CMV • HIV • Bazı enterovirüsler (Kokzaki, Ekovirüs) • Adenovirüs tip 7; bir DNA virüsüdür ve nadir bir miyokardit etkenidir. • İnfluenza virüs nadir bir miyokardit etkenidir. • Kızamık virüsü nadir bir miyokardit etkenidir. • Sitomegalovirüs nadir bir miyokardit etkeni DNA virüsüdür. 68. Eşeyli üreme biçimi saptanamamış mantarlar aşağıdakilerden hangi sınıfta yer alır? A) Zygomycetes C) Basidiomycetes B) Ascomycetes D) Deuteromycetes E) Dermatofitler Doğru cevap: (D) Deuteromycetes Sorunun amacı, mantarların taksonomik ailelerini ve sınıflandırılmalarını sorgulamaktır. Çok zor bir mantar sorusudur. Mantarlar eşeyli veya eşeysiz olarak üreyebilirler. Mantarların taksonomik olarak sınıflandırılmasında eşeyli sporlar kullanılır. Spor yapıları eşeyli ya da eşeysiz olarak geliştirilebilir. Eşeysiz üreyen formuna anamorf, eşeyli üreyen formuna teleomorf adı verilir. Eşeysiz sporlara konidi de denir. Çok hücreli olanlar makrokonidi, tek hücreli olanlar mikrokonidi olarak isimlendirilir. Şekil (Soru 66): Pikornavirüs döngüsü 30 Tablo (Soru 66): Majör enterovirüs gruplarıyla ilişkili özet klinik sendromlar Olay Poliovirüsler Koksaki A Virüsleri Koksaki B Virüsleri Ekovirûsler Paralitik hastalık Sporadik + + + + Ensefalit, menenjit Salgınlar + + + + Kardit Sporadik + + + Neonatal hastalık Salgınlar + + Plörodinya Salgınlar + Herpanjin Yaygın + El-ayak ve ağız hastalığı Yaygın + Döküntülü hastalık Yaygın + Salgın hastalıklar + Sendrom Akut hemorajik konjonktivit + + Solunum yolu enfeksiyonları Yaygın + + + + Tanımlanmamış ateş Yaygın + + + + İshal, mide-bağırsak hastalığı Nadir Diyabet, pankreatit Nadir + Orşit Nadir + immün yetmezliği olanlarda hastalık — Konjenital anomaliler + + + Nadir + Mantarlar eşeyli mantar sporlarına göre taksonomik olarak dört grup altında incelenebilir: Sorunun amacı mantarların infeksiyon bölgelerini sorgulamaktır. Çoğu sınav adayının gözünden kaçan bir konuyu vurgulayan bir soru. Trichophyton mentagrophytes, yüzeyel mantar infeksiyonu etkeni değildir. Dermatofitik bir küf mantarıdır. Sıklıkla hayvanlardan bulaşarak tinea pedis ve onikomikoz infeksiyonlarında etken olarak saptanmaktadır. Tanıda kıl delme deneyi ve üreaz pozitifliği, spiral hifa üretimi ve üzüm salkımı şeklinde mikrokonidilerin saptanması tanısaldır. • Zigomycetes: Eşeyli üremede zigospor oluştururlar. Ör. Rhizopus, Absidia ve Mucor. • Ascomycetes: Eşeyli üremede askospor oluştururlar. Ör. Microsporum, Trichophyton (dermatofitler). • Basidiomycetes: Eşeyli üremede bazidiospor oluştururlar. • • • • Bazidiospor Askospor Zigospor Oospor TINEA NIGRA: Eşeysiz sporlar • • • • • + Doğru cevap: (C) Trichophyton mentagrophytes • Deuteromycetes (Fungus imperfecti): Eşeyli üreme şekli bilinmeyenlerdir. İnsan patojenlerinin çoğu bu grupta yer alır. Eşeyli sporlar + Avuç içi ya da tabanında kahverengi-siyah lekeler oluşturur. Etken Exophilia werneckii (Cladosporium werneckii)’dir. Sadece deriyi tutar. Siyah dimorfik yapılar gösteren bir mantardır. Lezyonlar görünüm olarak malign melanomaya benzeyebildiğinden tanıda biyopsi düşünülebilir. Sporangiosporlar Artrospor Klamidospor Blastospor Konidiyospor KARA PIEDRA: İnfekte saçta sert nodüller şeklindedir. Etken Piedra hortae‘dir. Sadece saçı tutar. Mikroskopta örnekte askosporlar görülür (teleomorf şekil), kültürde anamorf şekiller üretilebilir. 69. Aşağıdakilerden hangisi yüzeyel mantar infeksiyonu etkeni değildir? A) Exophilia werneckii B) Piedra hortae C) Trichophyton mentagrophytes D) Malessezia furfur E) Trichosporon beigelii TINEA VERSICOLOR (PTYRIASIS VERSICOLOR): Etken Mallessezia furfur (Pityrosporum orbiculare/ovale)’dur. Normalde deride bulunan, lipofilik bir mantardır. 31 Fırsatçı mantarlar Gerçek patojenler - Absidia corymbifera - Aspergillus fumigatus - Candida albicans - Cryptococcus neoformans - Pneumocystis carinii / jiroveci - Rhizomucor pusillus - Rhizopus oryzae Sistemik mikoz Kutanöz mikoz Subkutan mikoz Yüzeyel mikoz - Fusarium solani etkenleri etkenleri etkenleri etkenleri - Penicillium marneffei - Exophilia werneckii - Epidermophyton species - Sporothrix schenckii - Blastomyces dermatitidis - Piedra hortae - Microsporum species - Fonseca pedrosi - Coccidioides immitis - Trichosporon beigelii - Trichophyton species - Madurella mycetomatis - Histoplasma capsulatum - Malessezia furfur - Rhinosporidium seeberi - Paracoccoidioides brasiliensis Şekil (Soru 69): Tıpta önemli funguslar AK PIEDRA: @ Saç, sakal ve bıyıkta beyazımsı nodüller şeklinde hastalık yapar. Etken Trichosporon beigelii’dir. Sadece kılları tutar. Kültürde üretilerek tanı konulur. Candida türlerinin üreme özellikleri • Saprofit → Blastospor • Doku invazyonu (patojen) → Psödohif (C. glabrata hariç) • İnsan serumunda 370C‛de üreme →Gerçek hif ve germ tüp (C. albicans, C. dubliniensis) • Mısır unu agarda üreme → Küresel klamidospor (C. albicans, C. dubliniensis) 70. Candida albicans ve Candida dubliniensis türlerinin ayırt edilmesinde aşağıdakilerden hangisi en faydalıdır? A) Blastospor oluşumu B) Germ tüp ouşumu C) Klamidospor sentezi D) 45 ºC sıcaklıkta üreme E) Yalancı hifa oluşumu 71. Plasmodium türlerine bağlı infeksiyonlarda aşağıdaki formlardan hangisi sivrisinek vücuduna girerek evrimini tamamlar? Doğru cevap: (D) 45 ºC sıcaklıkta üreme Sorunun amacı, ikiz olan Candida albicans ile Candida dubliniensis’in laboratuvar ayrımını sorgulamaktır. Soru gerçekten detay bilgi gerektiren bir sorudur. Soruda seçeneklerde verilen diğer tanı yöntemleri her iki mantarın da tanısında kullanılmaktadır. A) Merozoit C) Sporozoit B) Gametosit D) Şizont E) Hipnozoit Doğru cevap: (B) Gametosit Sorunun amacı, Plasmodium türlerinin üreme döngüsünü sorgulamaktır. Son yıllarda parazitlerin döngüsü sıkça sorulmaktadır. Dikkate alınması gereken, zor bir bilgi sorusu. CANDIDA DUBLINIENSIS • Candida dubliniensis, HIV (+) hastalarda sıklıkla tanımlanmış özellikleri ile C.albicans’a benzeyen yeni bir türdür. Candida albicans’tan ancak moleküler biyolojik yöntemlerle ayırt edilebilir. Candida dubliniensis, 45 ºC sıcaklıkta üreyememe özelliği ile de Candida albicans’tan ayırt edilebilir. PLASMODIUM TÜRLERİNİN EVRİMİ Plasmodium türleri, insanlara sivrisineklerden sporozoit formunda bulaşır. Karaciğer hücrelerince (hepatosit) alınır. Burada merozoitler oluşarak kana karışır (ekzoeritrositer şizogoni). Plasmodium ovale ve Plasmodium vivax karaciğerde uyuyan şekillere sahiptir ve hipnozoit denilen bu şekiller relapslardan sorumludur. Sonra merozoitlerce infekte edilen eritrositler içinde şizogoni ile olgun şizontlar oluşur. Bu olgun şizontlarda çok sayıda merozoit bulunur. Parçalanan olgun şizontlardan merozoitler kana karışır ve yeni eritrositleri infekte eder. Bazıları eritrosit içi dönem sonunda dönüşerek gametositleri oluşturur. Dişi anofel tarafından kan emilirken bu gametositler alınırsa sivrisinekte seksüel gelişim döngüsü gerçekleşir. Gametositlerden oluşan makrogametler ve mikrogametler birleşerek zigotu oluştururlar. Sonra zigottan ookinet, ookist oluştururlar ve mide duvarına yerleşirler. Bu yapı içinde çok sayıda sporozoit gelişir ve bu oluşum • Maya mantarları saprofit iken Blastospor oluşumu görülebilir. • Germ tüp oluşumu; Candida albicans ve Candida dubliniensis’te görülen gerçek hifa oluşumudur. • Klamidospor sentezi; Candida albicans ve Candida dubliniensis’in mısır unlu tween 80 agarda oluşturduğu eşeysiz spor türüdür. • 45 ºC sıcaklıkta üreme özelliği Candida albicans’ta görülürken Candida glabrata’da görülmez. • Candida türleri (C glabrata hariç) infeksiyona neden olduklarında yalancı hifa oluşturabilirler. 32 sporokist adını alır. Sporozoitler parçalanan sporokistten yayılarak sivrisineğin tükürük bezine yerleşirler. İnsana bulaşma sporozoitler yolu ile olmaktadır. Sorunun amacı, ishal etkeni oln protozoonların ayırıcı tanısını sorgulamaktır. Soru Entamoeba histolytica’nın kanlı mukuslu ishale neden olduğunu bilerek de cevaplanabilir. • Merozoit: Karaciğerde oluşup kana salınan ve eritrositleri infekte eden formdur. • Entamoeba histolytica: Amipler (sarcodina) arasında yer alır. Anaeroptur, rezervuarı insandır. Yalancı ayaklarla hareket eden, tek nükleuslu trofozoiti ve olumsuz şartlarda oluşan kistleri vardır. İnsana bulaşma 4 çekirdekli kistlerle olur. Klinik olarak dizanteri oluşur (amipli dizanteri). Kalın bağırsakta şişe dibi tarzında ülserasyonlar ve bunun sonucu kanlı-mukuslu ishal tipiktir. Bazen kronikleşir ve ameboma denilen kitleler oluşturur; tümörlerle karıştırılabilir. Yayılım sonucu karaciğerde apse gelişebilir. Ayrıca, özellikle karaciğer apselerinin plevraya açılmasıyla akciğerde ve sistemik yayılımla beyinde apseler meydana gelebilir (çikolatamsı apseler). Apselerde kist şekline rastlanmaz. Hastalık sonucu ince bağırsakta kistler oluşabilir ve bu kistler taşıyıcılarda yıllar boyunca hiç bulgu vermeden ya da aralıklı ishale yol açarak bulunabilir. Amipli dizanteri tanısı dışkıda tipik hareketli, eritrositleri fagosite etmiş trofozoitler görülerek konulur. Boyalı preparatlarda (Trikrom ya da Demir-Hemotoksilen boyama) düzenli kromatin yapısı ve merkezi karyozom diğerlerinden ayrımında kullanılan özellikleridir. • Gametosit: Sivrisinek tarafından insandan alınan formdur. • Sporozoit: Sivrisinekten bulaşan formdur. • Şizont: Eritrosit içerisinde oluşan formdur. • Hipnozoit: Plasmodium vivax ve Plasmodium ovale’de karaciğerde oluşan formdur. 72. Altı yaşındaki Afrikalı turist bir çocuk tek gözünde görme problemi ile hastaneye getiriliyor. Yapılan muayenede hasta gözün korneasında opaklaşma ve görme kaybı saptanmıştır. Bu duruma neden olan en olası parazit aşağıdakilerden hangisidir? A) Toxocara canis B) Onchocerca volvulus C) Trichuris trichuria D) Trypanosoma cruzi E) Trichinella spiralis • Cyclospora cayetanensis: Sıklıkla AIDS’li hastalarda kronik sulu ishale neden olan bir protozoondur. Tanıda dışkıda 8 mikrometre çapında ookistler görülmesi önemlidir. Doğru cevap: (B) Onchocerca volvulus Sorunun amacı, ülkemizde görülmeyen nadir bir paraziti sorgulamaktır. Detay bigi gerektiren bir parazit sorusu. • Cryptosporidium parvum: Sıklıkla AIDS’li hastalarda kronik sulu ishale neden olan bir protozoondur. Dışkıda 4-6 mikrometre çapında ookistler görülmesi tanısaldır. • Onchocerca volvulus: Tropikal bölgelerde görülen Nehir Körlüğü hastalığının etkenidir. Bu parazit, Simulium cinsi sineklerin sokması ile bulaşır. Mikrofilaryaların yerleşimi ve yayılımı ile klinik bulgular ortaya çıkar. • Isospora belli: Sıklıkla AIDS’li hastalarda kronik sulu ishale neden olan bir protozoondur. Dışkıda büyük, 25X15 mikrometre boyutlarında, ovoid ookistler görülmesi tanısaldır. • Toxocara canis: Toprak yeme hikayesi olan çocuklarda infeksiyona neden olabilen Visseral Larva Migrans etkenidir. Genellikle hepatite neden olabilir. • Blastocystis hominis: Nadiren ishale neden olan bir protozoondur. • Trichuris trichuria: Fekal oral yolla bulaşarak çekuma yerleşebilen, anemi ve rektal prolapsusa neden olabilen bir nematoddur. • Trypanosoma cruzi: Triatom adı verilen sineklerle bulaşarak, özellikle kasları tutabilen ve miyokardite neden olabilen bir parazittir. 74. Aşağıdaki sitokinlerden hangisi kemik iliğinden salınarak, primer lenfoid dokuda gelişmekte olan lenfositlerin çoğalma ve farklılaşmasında rol oynar? A) İnterlökin-1 C) İnterlökin-7 73. Kanlı, mukuslu, sulu diyare şikâyetiyle başvuran bir hastanın dışkısından yapılan lugol ile boyanmış ıslak preparatta 4 çekirdekli kistler ve eritrosit fagosite etmiş trofozoitler görülmüştür. Trichrome boyası ile yapılan incelemede ise çekirdeğin içinde tam merkezde boyanmış çekirdekçiği içeren trofozoit şekli tanımlanmıştır. B) İnterlökin-4 D) İnterlökin-12 E) İnterlökin-18 Doğru cevap: (C) İnterlökin-7 Sorunun amacı sitokinlerin fonksiyonlarını sorgulamaktır. Bilmeden sınava girmemeniz gereken bir İmmünoloji sorusu. Hastanın dışkısında görülen bu parazit aşağıdakilerden hangisidir? • İnterlökin-7: Özellikle kemik iliğinden salınarak pre-B ve pre-T lenfositlerin gelişiminde rol oynar. A) Cyclospora cayetanensis B) Cryptosporidium parvum C) Entamoeba histolytica D) Isospora belli E) Blastocystis hominis • İnterlökin-1: Esas olarak makrofajlar tarafından üretilir. Ön hipotalamusta lokal PG salınımını artırır. Endojen pirojen olarak rol oynar. İştahsızlık ve ağrı duyusunu azaltma fonksiyonu vardır. Çok farklı hücreleri etkileyebilir. Yardımcı T-lenfositlerini uyararak onların IL-2 üretmesini kamçılar ve farklılaşmasını sağlar. • İnterlökin-4: Yardımcı T-lenfositlerin Th2 alt grubu tarafından sentezlenir. B-lenfositlerin üreme ve farklılaşmasını kamçılar. Th2 hücrelerini uyararak IL-4 ve Doğru cevap: (C) Entamoeba histolytica 33 Tablo (Soru 74): Sitokinler ve etkinlikleri Kaynaklandığı ana hücre Başlıca immünolojik etkisi Makrofajlar Endotel hücreleri Dentritik hücreler Langerhans hücreleri Makrofajlarda üretilir. T, B lenfositler, nötrofiller, epitel hücreleri, fibroblastları aktive eder. Ateş yapar, endojen pirojen olarak adlandırılır. (Hipotalamusa etki ile ) Akut faz reaktanlarını uyarır. IL-6’yı uyarır. Özgün olmayan direnci arttırır. Endojen bir IL-1 reseptör antagonisti ile inhibe olur. IL-2 Th1 hücreleri T hücresi büyüme faktörü NK ve B hücrelerini aktive eder. İnaktif T hücreleri antijen tarafından uyarıldığında hem IL-2 üretir, hem de yüzeyinde IL-2 reseptörü oluşturur. IL-2 nin reseptörü ile etkileşimi DNA sentezini uyarır. IL-3 T hücreleri Hematopoezi uyarır. T helper hücreleri B hücrelerinin IgE sentezini uyarır, böylece tip1 aşırı duyarlılığa yatkınlık oluşturur. İnterferon-γ‘yı baskılar. IL-4 yardımcı T hücrelerinin alt grubu olan Th2 hücrelerinin sayısını artırarak hümoral bağışıklığı şiddetlendirir. IL-5 T helper hücreleri Eozinofillerin büyüme ve farklılaşması (özellikle parazitlere karşı konakçı savunmasında ve allerjik tepkimelerde önemlidir.) B hücresi büyüme faktörü IgA sentezini arttırır. IL-6 Monositler T hücreleri Endotel hücreleri Akut faz reaktanlarını uyarır. Pirojeniktir. Geç B hücre farklılaşmasını uyarır. IL-7 Kemik iliği Pre-B ve pre-T hücrelerini uyarır. IL-8 Monositler Endotel hücreleri Fibroblastlar Nötrofil ve T hücreleri için kemotaktik faktördür. IL-10 Th2 hücreleri Th1 hücrelerinin interferon-γ sentezini inhibe eder. Diğer sitokinlerin sentezini inhibe eder. IL-12 Makrofajlar ve B hücreleri Th1 hücrelerinin farklılaşması interferon-γ sentezini uyarır. NK ve CD8+ hücreleri sitoliz için uyarır. IL-2 ile sinerjistik etki yapar. Tümör nekroz faktörü α Makrofajlar, T hücreleri, B hücreleri ve büyük granüler lenfositler Makrofaj aktivatörü tümörler için sitotoksiktir, kaşeksi yapar, bakteriyel şoka aracılık eder. Tümör nekroz faktörü β T hücreleri Tümörler için sitotoksiktir. Transforme edici büyüme faktörü β Hemen bütün normal hücre tipleri T ve B hücrelerinin çoğalmasını inhibe eder. Sitokin reseptörlerini azaltır. Lökositler için güçlü bir kemotaktik ajandır. İnflamasyon ve doku tamirinde rol oynar. Sitokin IL-1 (α, β) IL-4 34 IL-5 salgısını artırır. Antikorların izotip (anahtar) çevrimini sağlar ve özellikle IgE ve IgG artışını uyarır. Tip I aşırı duyarlık reaksiyonlarında rol oynar. 76. Aşağıdaki immün sistem hücrelerinden hangisi tüberkülozlu hastalarda akciğerde granülom oluşumunda primer rol oynar? • İnterlökin-12: Aktive makrofajlar ve dendritik hücreler tarafından sentezlenir. Hücresel immünitenin düzenlenmesinde önemli rolü vardır. Th1 yapımını uyarırken Th2 alt grup yapımını baskılar. IFN-gamma yapımını uyarır. NK toksisitesini uyarır. A) Sitotoksik T lenfosit B) Dendritik hücre C) Eozinofil D) Doğal katil (NK) E) Yardımcı T lenfosit 1 (TH1) Doğru cevap: (E) Yardımcı T lenfosit 1 (TH1) • İnterlökin -18: IL-12 varlığında IFN-gamma’yı indükler. Sorunun amacı immün sistem hücrelerinin fonksiyonlarını sorgulamaktır. • Gecikmiş tip aşırı duyarlık reaksiyonları özellikle hücre içi mikroorganizmalara karşı geliştirilen bir immün yanıttır. Mycobacterium tuberculosis, Histoplasma capsulatum gibi mikroorganizmalar bu grupta yer alırlar. Bu reaksiyon özellikle makrofajların eylemiyle sonuçlansa da asıl CD4+ Th1 lenfositlerin makrofajlarla birlikte gerçekleştirdikleri bir immün yanıttır. Bu yanıtta IFN-gamma etkin rol oynamaktadır. 75. Antijen sunumuna bağlı olarak kazanılmış bağışık yanıt gelişiminde T lenfosit yüzeyinde bulunan CD28 molekülü dendritik hücrelerdeki hangi molekül ile etkileşir? A) CD4 C) MHC sınıf II E) CD3 B) CD8 D) B7 • Sitotoksit T lenfositler; ”sitotoksik” ya da “süpressör” işlevler gören hücrelerdir. Sitotoksik olanların temel işlevleri tümör hücreleri, allograft hücreleri ve virüsle infekte hücreleri öldürmektir. Bu işlevi ya apopitozu (programlanmış hücre ölümü) indükleyerek, sitoplazmik granüllerinde taşıdıkları perforinlerle ve granzimlerle hücre membranını eriterek gerçekleştirirler. Bu hücrelerde immünglobülinler için Fc reseptörü bulunmadığından antikora bağımlı hücresel sitotoksisitede (ADCC) rol oynamazlar. Doğru cevap: (D) B7 Sorunun amacı antijen sunumunda etkin rol oynayan adezyon moleküllerini sorgulamaktır. • CD4 T-lenfositlerine etkin antijen sunulması için antijen sunan hücrelerin yabancı antijen ve MHC class II antijenini bir arada iletmesi gerekir. Antijen sunucu hücreler; makrofajlar, B lenfositleri, dalağın dendritik hücreleri, derinin Langerhans hücreleridir. Etkin antijen sunumu için CD4+ T lenfosit ve MHC class II etkileşimi yanında ko-stimülatörlere de gereksinim duyulur. APC yüzeyindeki B7 proteini, CD4+ T-lenfosit üzerindeki CD28 ile etkinleşerek etkili olur. Bu ko-stimülasyon, IL-2 sentezini uyararak kilit rol oynar ve sonuçta düzenleyici, eylemci ya da bellek işlevlerini yerine getirecek hücreler belirlenir. Ko-stimülasyon gerçekleşemezse anerji olur ve yanıt gelişemez. T-lenfosit etkinleşmesiyle yüzeyinde yeni bir antijen (CTLA-4) oluşur ve bu yapı B7 proteini ile bağlanarak IL-2 uyarısını inhibe ederek T-hücre yanıtını kısıtlayıcı rol oynar. • Dendritik hücre, antijen sunumunda rol alan hücrelerdir. • Eozinofil, parazitik hücrelerin öldürülmesinde etkin rol alan bir hücredir. • Doğal katil (NK), perforin ve granzimlerle direkt sitotoksik etki ile ya da Fas-Fas ligand ilişkili apopitoz ile hücre ölümüne neden olurlar. Görevleri virüsle infekte hücrelerin ve tümör hücrelerinin ve greft hücrelerinin öldürülmesidir. Antikor varlığında öldürücü olabilmeleri yanında (ADCC) antikor yokluğunda da etkilerini gösterebilirler. Antikora bağımlı sitotoksisitede en etkin rol alan hücrelerdir. NK hücreleri yeterince MHC class I proteini taşıyan hücrelere zarar vermezler. Virüs infeksiyonu sırasında hücrede azalan MHC class I yanıtı, o hücrelerin NK hücreleri ile yıkılmalarına neden olur. • CD4 molekülü antijen sunumunda MHC II ile etkileşir. • CD8 molekülü antijen sunumunda MHC I ile etkileşir. • Antijen sunumunda MHC sınıf II molekülü TCR/CD4 molekülleri ile etkileşir • CD3 molekülü antijen sunumunda sinyal geçişinde rol oynar. 77. Lökosit yüzeyinde bulunan adezyon moleküllerinden hangisi endotele sıkı yapışmadan sorumludur? A) CD31 C) Selektinler B) İntegrinler D) ICAM-1 E) VCAM-1 Doğru cevap: (B) İntegrinler Hücre yüzey molekülleri konusunda orta zorlu derecesinde, ama mutlaka bilinmesi gereken bir soru. ADEZYON MOLEKÜLLERİ • Selektinler: Lökositler ve endotel yüzeyinde bulunan adezyon molekülleridir. Selektinlere karbonhidrat bağlayıcı proteinler de denir. Selektinler adezyon başlangıcında (yuvarlanma aşaması) endotel-lökosit adezyonu yaparlar. Şekil (Soru 75): B lenfositlerin T lenfositlere protein yapılı antijenleri sunması 35 • İmmünoglobülinler: PECAM (platelet endotelyal hücre adezyon molekülü); bu immünoglobülinler hem endotelde hem de lökositte bulunurlar. Transmigrasyonu sağlarlar. 78. Aşağıdaki araşidonik asid metabolitlerinden hangisinin inflamasyonu ve kemotaksisi inhibe edici etkisi vardır? A) Lipoksin A4 B) Tromboksan A2 C) Prostosiklin (PGI2) D) Prostoglandin D2 E) Lökotrien B4 • İntegrinler: α ve β zincirlerinden oluşan transmembran heterodimerik glikoproteinlerdir. Birçok lökositin yüzeyinde bulunurlar ve endotele, diğer lökositlere ve ekstrasellüler moleküllere bağlanmaya da yararlar. β2 integrin (LFA-1 ve MAC-1) endoteldeki ICAM’a bağlanırken, β1 integrin VCAM ile bağlanır. Doğru cevap: (A) Lipoksin A4 Araşidonik asid metabolitleri sorulmaktadır. Etkileri bilinmelidir. • Müsin benzeri glikoproteinler: Heparan sülfat bu guruptadır. Lökosit adezyon moleküllüne (CD44) bağlanır. Glikoproteinler hücre yüzeyinde ve ekstrasellüler matrikste bulunurlar. Lökosit Molekülleri P-selektin Yuvarlanma (nötrofiller, monositler, lenfositler) E-selektin Sialil-Lewis X-modifiye proteinler Yuvarlanma ve adezyon (nötrofiller, monositler, T lenfositler) GlyCam-1, CD34 L-selektin Yuvarlanma (nötrofiller, monositler)* ICAM-1 (immunoglobulin ailesi) CD11/CD18 integrinler (LFA-1, Mac1) Adezyon, tutulma, transmigrasyon (nötrofiller, monositler, lenfositler) VCAM-1 (immunoglobulin ailesi) VLA-4 integrin Adezyon (eosinofiller, monositler, lenfositler) CD31 Transmigrasyon (tüm lökositler) CD31 sık • Prostasiklin (PGI2): Vazodilatasyon ve trombosit agregasyon inhibisyonu yapar. İnflamasyonu arttırır. • Tromboksan A2: Vazokonstriksiyon ve trombosit agregasyonu yapar. İnflamasyonu arttırır. Başlıca Rolleri Sialil-Lewis X-modifiye proteinler çok • Lipoksinler (lipoksin A4-B4): Nötrofil adezyonunu inhibe ederek inflamasyonu azaltıcı etkisi vardır. Kemotaksiyi de inhibe eder. Tablo (Soru 77): Endotelyal ve lökosit adezyon molekülleri Endotelyal Moleküller TUS’da • Prostaglandin D2: Mast hücrelerindeki ana prostaglandindir. Vazodilatasyon ve ödem yapar. İnflamasyonu arttırır. • Lökotrien B4: Kemotaksiyi arttırarak inflamasyonu arttırır. • Önemli kemotaktik ajanlar: Lökotrien B4, IL-8, C5a ve bakteri ürünleridir 79. Günde 12 saat bir telefon santralinde masa başında oturarak çalışan 40 yaşındaki kadın hasta, son birkaç gündür akşam saatlerinde ayaklarında şişme olduğundan yakınıyor. Muayenede ağrı, kızarıklık, ısı değişiklikleri bulunmuyor. Tüm klinik, radyolojik ve laboratuvar sonuçları normal bulunuyor. Aşağıdakilerden hangisi bu durumun en olası nedenidir? A) Hidrostatik basınç artışı B) Lenfatik obstrüksiyon C) Sekonder aldosteronizm D) Hipoalbüminemi E) Aşırı sıvı alımı *L-selektin-CD34 etkileşimleri, dolaşımdaki lenfositlerin lenf bezlerindeki yüksek endotelyal venüllere yerleşmesini de sağlar. ICAM-1, intersellüler adezyon molekülü 1; LFA-1, lökosit fonksiyonuyla ilişkili antijen 1; VCAM-1, vasküler hücre adezyon molekülü 1; VLA-4, very late antigen 4. Doğru cevap: (A) Hidrostatik basınç artışı Ödem oluşma mekanizmalarını irdeleyen basit bir yorum sorusu… • Hidrostatik basınç artışı: Uzun süre oturma nedeni ile vücudun alt kısımlarında venöz dönüş azalması ve Şekil (Soru 77): Yuvarlanma, durma ve diyapedez sırasında nötrofil-endotel ilişkisi 36 hidrostatik basınç artışı olur. Bunun sonucunda en erken bacaklarda olmak üzere alt ekstremitede ödem gelişir. bu tümöre adenom denir. Hücreler malign, tümör invaziv ise o zaman adenokarsinom denir. • Lenfatik obstrüksiyon: Tümör veya benzeri nedenlerle lenfatik obstrüksiyon olursa kronik lenfödem oluşabilir; fakat bu kronik bir proçes olup günün saatleri ile ilgili olmaz, süreklidir. • Kistadenom: Adenomların içerisinde içi sıvı ile dolu boşluklar var ise tümöre kistadenom denir. • Papillom-Papiller Karsinom: Yüzeye doğru eldiven parmağına benzer veya bağırsak villuslarına benzer dallanan (papiller) hücre proliferasyonu yapan benign skuamöz epitelyal tümörlere papillom, malign olanlara ise papiller karsinom denir. • Sekonder aldosteronizm: Konjestif kalp yetmezliği veya renal hipoperfüzyon sonucu gelişebilir, generalize ödeme neden olur. • Hipoalbüminemi: Plazma onkotik basıncı nedeni ile ödeme neden olur ve ödem günün her saatinde görülür. • Polip: GİS mukozasından veya deri yüzeyinden yukarı kabarıklık oluşturarak gelişen, düzgün yüzeyli her türlü kitle polip olarak tanımlanır. Polipler epitel proliferasyonu, doku hamartomları, stromal tümörler, kanserler, infamatuvar doku artışı, lenfoid doku hiperplazisi gibi nedenlerle oluşabilir. Pratikte polip terimi yalnızca epitel proliferasyonu ile oluşan kitleyi ifade etmek için kullanılır. • Aşırı sıvı alımı: Normal insanda oral alınan sıvıyı böbrek dışarı atabilir, ödem görülmez. • Fibrom: Fibröz dokudan gelişen, fibroblastlar ve kollajenden oluşan benign tümördür. 80. Aşağıdakilerden hangisi tip I hipersensitivite reaksiyonunda mast hücresinden salgılanan primer mediatörlerden birisi değildir? A) Histamin C) Proteazlar B) Lökotrienler D) Eozinofilik kemotaktik faktör E) Nötrofilik kemotaktik faktör 82. Aşağıdakilerden hangisi bazal membran destrüksiyonu yapan karsinom hücrelerinin çevre stromayı infiltre ettiği durumu tanımlar? Doğru cevap: (B) Lökotrienler A) Anaplazi C) İnsitü karsinom Tip 1 hipersensitivitede etkili, mast hücresi orijinli primer ve sekonder mediatörler konusundaki bilgiyi ölçen orta zorlukta bir soru. Doğru cevap: (D) İnvaziv karsinom Tablo (Soru 80): Tip 1 hipersensitivite reaksiyonunda mast hücresinden salgılanan primer ve sekonder mediatörler Primer Mediatörler (ilk 1/saatte salgılanırlar) Neoplazi morfolojisi ve karsinomların biyolojik davranışları ile ilgili kavramlar hakkındaki bilgiyi ölçen kolay bir soru. Sekonder Mediatörler (geç salgılanırlar) • Histamin • Adenozin • Lizozomal enzimler (proteazlar) • Eozinofilik kemotaktik faktör • Nötrofilik kemotaktik faktör • • • • • Anaplazi-diferansiyasyon: Malign tümörlerin hücrelerinin içinden çıktıkları organların hücrelerine histolojik olarak benzemesi diferansiyasyon, benzemeyip farklı şekilde gözükmeleri ise anaplazi olarak tanımlanır. Lökotrienler Prostaglandin D2 PAF Sitokinler • In situ karsinom: Ağır displazi gösteren veya malign epitel hücreleri, altlarındaki veya çevrelerindeki bazal membranı geçip çevre stromal dokulara invazyon yapmamıştır. In situ karsinomların uzak metastaz yapma kapasiteleri yoktur. Primer Mediatörler (granüllerde hazır bulunurlar): Uyarı gelince saniyeler içerisinde sekrete edilirler. • İnvaziv karsinom: Karsinom hücreleri bazal membranı destrükte edip bazal membranı geçer ve stromal dokuya yayılırsa invaziv (infiltratif) karsinom adını alırlar ve bu karsinomların uzak metastaz yapma kapasiteleri vardır. In situ karsinom ile invaziv (infiltratif) karsinom ayırımındaki en önemli kriter, tümör hücrelerinin bazal membranı aşıp stromaya ulaşmasıdır (invazyon). Sekonder Mediatörler (sonradan sentezlenenler): Geç salgılanırlar. 81. Makroskopik veya mikroskopik olarak skuamöz bir yüzeyden parmaksı çıkıntılar oluşturarak gelişen benign epitelyal tümör aşağıdakilerden hangisidir? A) Adenom C) Polip E) Fibrom E) Aplazi B) Diferansiyasyon D) İnvaziv karsinom • Lokal invazyon: Malign tümörlerin komşu organlara yayılıp onları destrükte etmesidir. B) Papillom D) Kistadenom 83. Aşağıdakilerden hangisi 0-9 yaş arasında en sık görülen malignitedir? Doğru cevap: (B) Papillom A) Lösemi C) Nöroblastom Neoplazi morfolojisi ile ilgili kavramlar hakkındaki bilgiyi ölçen kolay bir soru. • Adenom-Adenokarsinom: Benign tümörde epitel hücreleri tübüler yapı (bez/gland/asinüs) oluştururlarsa 37 B) Retinoblastom D) Wilms tümörü E) Hepatoblastom • Churge-Strauss vasküliti: Akciğerleri, kalbi, deriyi ve sinir sistemini etkileyebilen eozinofilik nekrotizan granülomatöz vaskülittir. Astım bronşiyaleye eşlik eder. Doğru cevap: (A) Lösemi Pediatrik patoloji ile ilgili kolay bir “en” sorusu. İlk 10 yaşa dek en sık olan maligniteler lösemiler, 10-14 yaş arasında ise lenfomalardır. • Mikroskopik PAN: Deri, böbrekler, akciğerler gibi organların damarlarını etkileyen akut nekrotizan vaskülittir. Tablo (Soru 83): İnfant ve çocuklarda sık olan malign tümörler ve görüldükleri yaş gurupları 0-4 YAŞ ARASI 5-9 YAŞ ARASI Lösemiler Retinoblastoma Nöroblastoma Wilms tümörü Hepatoblastoma Rabdomiyosarkoma SSS tümörleri Lösemiler Retinablastoma Nöroblastoma Hepatokarsinoma Rabdomiyosarkoma Santral sinir sistemi tümörleri Ewing sarkomu Lenfoma 10-15 YAŞ ARASI 85. Perikardın fibrokalsifik bir doku haline gelip, kalbin diyastolik ekspansiyonunu engellediği perikardit tipi aşağıdakilerden hangisidir? Lenfoma Hepatokarsinoma Rabdomiyosarkoma Osteosarkom Tiroid kanserleri Hodgkin hastalığı A) Seröz perikardit B) Fibröz perikardit C) Seröfbrinöz perikardit D) Şilöz perikardit E) Konstriktif perikardit Doğru cevap: (E) Konstriktif perikardit Konsriktif perikarditin patoloji ve kliniğini sorgulayan bir soru! KONSTRİKTİF PERİKARDİT 84. Elli yaşındaki erkekte ateş, kronik öksürük, hemoptizi, burun kanaması ve zaman zaman tekrarlayan hematüri atakları mevcuttur. Muayenesinde; nazofaringeal ülserler vardır. Kreatinin konsantrasyonu 6,7 mg/dL’dir. Hemogramda anemi bulguları vardır. Nazal biyopside nekroz ve nekrotizan granülomatöz inflamasyon görülmüştür. Akciğer biyopsisinde küçük damarlarda nekrotizan granülomatöz vaskülit mevcuttur. Hastanın serolojik testlerinde c-ANCA yüksektir. İdrar analizinde her büyütme alanında yoğun eritrosit saptanmıştır. Kalbin dens fibröz, fibrokalsifik skar dokusu ile çevrelenip diyastolik ekspansiyonunun azaldığı, diyastolik doluşun ve restriktif kardiyomiyopatiye benzer şekilde kalbin output’unun ciddi azaldığı tablodur. Diyastolik doluş az olduğu için hipertrofi gelişmez. Perikard boşluğu oblitere olmuştur (tıkanmıştır). Kalp 0,5-1 cm kalınlığında kalsifiye veya nonkalsifiye skar dokusu ile çevrilidir. Kalp, alçı kap/beton/ donmuş kalıp gibi (concretio cordis) izlenir. Perikardiyektomi yapmak gerekir. Diğer perikardit tipleri ve nedenleri aşağıdaki tabloda verilmiştir. Bu hasta için en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? Tablo (Soru 85): Perikardit Etiyolojisi Etiyolojisi A) Temporal arterit B) Wegener granülomatozisi C) Takayasu arteriti D) Churge strauss vasküliti E) Mikroskopik PAN Doğru cevap: (B) Wegener granülomatozisi Wegener granülomatozu hakkında temel klinikopatolojik bilgileri de veren kolay bir vaka sorusu. • Wegener granülomatozunun klasik triadı: 1. Üst ve alt solunum yollarında nekrotizan granülomatöz inflamasyon 2. Akciğerlerde küçük damarlarda nekrotizan granülomatöz vaskülit 3. Nekrotizan veya krescentik glomerülonefrit Tipik olarak üst solunum yolları, akciğerlerin orta ve küçük boy damarları ve glomerüller etkilenir. Bilinmeyen bir antijene karşı hipersensitivite reaksiyonudur. Klinikte; baş ağrısı, ateş, öksürük, burun akıntısı, hemoptizi, hematüri bulunur. Laboratuvarda lökositoz, c-ANCA ve RF pozitifiği bulunur. • Temporal arteritis: Baş-boyun bölgesindeki küçük orta çaplı arterleri etkiler; baş ağrısı ve görme azalmasına neden olabilir. • Takayasu arteritisi: Çıkan aort ve ana dallarını tutan granülomatöz vaskülittir. Böbrekleri, üst solunum yollarını ve akciğerleri etkilemez. 38 SERÖZ PERİKARDİT (NONİNFEKSİYÖZ HASTALIKLAR) • Romatizmal ateş • SLE • Skleroderma • Tümörler • Üremi FİBRİNÖZ VE SERÖFİBRİNÖZ PERİKARDİT • MI sonrası gelişen Dressler (postinfarksiyon) sendromu (en sık nedenidir) • Üremi • Toraks radyoterapisi • Romatizmal ateş • SLE • Travma • Kardiyak cerrahi HEMORAJİK PERİKARDİT • Malign tümörler (en sık) • Kanama diyatezli hastalardaki bakteriyel infeksiyonlar • Tüberküloz • Kardiyak cerrahi PÜRÜLAN VEYA SÜPÜRATİF PERİKARDİT Staflakok (en sık), pnömokok gibi bakteriler: • Komşu plevradaki ampiyem odağından direkt • Hematojen yayılım ile • Lenfatik yol ile • Kardiyotomi sırasında direkt yoldan ADEZİV MEDİASTİNOPERİKARDİT • Süpüratif perikardit • Kazeöz perikardit • Kardiyak cerrahi • Mediastinal radyasyon KAZEÖZ PERİKARDİT • Tbc • Bazı mantar infeksiyonları 86. On yıldır İnsan İmmün Yetmezlik Virüsü (HIV) infeksiyonu bulunan 35 yaşındaki bir erkekte sigmoid kolonda lümeni daraltan 3,5 cm’lik mukozal kitle saptanmıştır. Tablo (Soru 87): Pulmoner hipertansiyon nedenleri AKCİĞER PARANKİM HASTALIKLARI Bu hastada en olası tanı aşağıdakilerden hangisidir? • • • • A) Hodgkin hastalığı B) Mantle hücreli lenfoma C) MALToma D) Diffüz büyük hücreli lenfoma E) Lenfoblastik lenfoma Kronik obstruktif akciğer hastalıkları Pulmoner fibrozis (Neden ne olursa olsun) Kistik fibrozis Bronşiektazi AKCİĞERİN VASKÜLER HASTALIKLARI • • • • • Doğru cevap: (D) Diffüz büyük hücreli lenfoma Edinilmiş Bağışıklık Yetmezliği Sendromu (AIDS)’nda görülen fırsatçı tümörlerle ilgili orta zorluk derecesinde bir soru. Rekürren pulmoner emboli Primer pulmoner hipertansiyon Pulmoner arterid Yüksek irtifada yaşamak Pulmoner arterde vazokonsrüksiyon yapan ilaçlar KONJENİTAL KALP HASTALIKLARI • Hodgkin hastalığı: Lenf nodunda normal histolojik yapı yok olur, mikroskopide lökositlerle karışık neoplastik Reed-Sternberg hücreleri görülür. GÖĞÜS KAFESİNİN YETERSİZ HAREKETİ • Mantle hücreli lenfoma: Lenf nodlarında ve ekstralenfoid dokularda (GIS, dalak, tonsillalar) oluşabilen B hücreli bir lenfomadır. Siklin D1 gen mutasyonu (bcl-1) ve t(11;14) ile oluşur. • • • • • • MALToma: Ekstranodal B hücreli low grade lenfomadır, kronik Helicobacter pylori gastriti gibi lenfoid hücre infiltrasyonu olan kronik iltihap bölgelerinde oluşur. • Diffuz büyük B hücreli lenfoma: HIV infeksiyonunda en sık oluşan lenfoma türüdür. HSV-8 etkisi ile vücut kavitelerinde, efüzyon lenfoması olarak adlandırılan formda görülürler. Bu vakada olduğu gibi GİS ve diğer ekstranodal dokularda ve santral sinir sisteminde oluşurlar. Prognozları kötüdür. Kifoskolyoz Pickwick sendromu Plevral fibrozis Nöromuskuler hastalıklar İdiopatik hipoventilasyon 88. Işık mikroskobunda PAS boyalı preperatlarda glomerüler bazal membranın aşırı kalınlaşmış olarak izlendiği, glomerüllerde hücre artışı olmayan, elektron mikroskobunda ise bazal membranda diken kubbe görünümü olan glomerülonefrit tipi aşağıdakilerden hangisidir? • Lenfoblastik lenfoma: Lenf nodunda normal histolojik yapı yok olur, onun yerini diffüz infiltrasyon yapan, sık mitoz gösteren lenfoblastlar doldurur. TdT pozitif bulunur. A) Fokal segmental skleroz B) Minimal değişiklik hastalığı C) Membranöz glomerülonefrit D) Membranoproliferatif glomerülonefrit E) Kresentik glomerülonefrit 87. Aşağıdakilerden hangisi pulmoner hipertansiyon nedenlerinden birisi değildir? Doğru cevap: (C) Membranöz glomerülonefrit A) Kronik obstrüktif akciğer hastalığı B) Restriktif akciğer hastalığı C) Rekürren pulmoner tromboemboli D) Kifoskolyoz E) Asemptomatik antrakozis Glomerülonefritlerin mikroskopik ve ultrastrüktürel özellikleri ile ilgili bilgiyi ölçmeye yönelik orta zorluk derecesinde bir soru. • Fokal segmantal sklerozis: İdiopatik olabilir; AIDS, obezite, reflü, eroin kullanımında ve IgA nefropatisi olanlarda görülür. Glomerüllerin bazılarında etkilenme olur, diğer glomerüller normal bulunur. Etkilenen glomerüllerde bazı segmentlerde mezangial bağ dokusu artışı izlenir. Doğru cevap: (E) Asemptomatik antrakozis Zorluk derecesi yüksek bir etiyoloji sorusu. Pulmoner arterlerde herhangi bir nedenle basınç artışı pulmoner hipertansiyona ve kor pulmonaleye neden olabilir. • Minimal değişiklik hastalığı: Işık mikroskobunda glomerüller normal olup, proksimal tubulus epitelinde lipit birikimi (lipoid nefroz) olur Antrakozis (kömür işçisi pnömokonyozu) 3 evrede incelenir: • Membranöz glomerülonefrit: Nonproliferatif olup glomerüllerde hücre artışı yoktur. Işık mikroskobunda ana bulgu; glomerüler bazal membran (GBM) kalınlaşmasıdır. Elektron mikroskobunda subepitelyal immün kompleks birikimi, immün kompleksleri çevrelemek üzere bazal membranda dikensi çıkıntılar (diken – hörgüç/spike - dom görünümü) vardır. Podositler ayaksı çıkıntılarını kaybederek GBM’ye yapışıp GBM’yi kalınlaştırdığı görülür. 1. Asemptomatik antrakozis: Akciğerde kömür pigmenti birikir-semptom yoktur 2. Basit kömür işçisi pnömokonyozu: Semptom yoktur veya çok az vardır. Sentrolobüler amfizeme neden olabilir. 3. Fibrozis: Akciğerlerde fibrozis ile karakterizedir. 39 • Membranoproliferatif glomerülonefrit: Işık mikroskobunda glomerüllerde kapiller bazal membranında kalınlaşma ve hücre proliferasyonu görülür. Gümüş boyalı preperatlarda bazal membran ayrışır, çift kontürlü görülür, tramvay yolu manzarası gelişir. Tüm sindirim sisteminin en sık olan stromal (mezenkimal) tümörü: Gastrointestinal stromal tümördür (GIST). GIST’ler benign veya malign olabilirler. @ • Kresentik glomerülonefrit: Glomerülerin çoğunda pariyatel hücrelerin çoğalması ile oluşan hilaller bulunur. • Özofagus dışındaki tüm GİS‛te en sık olan benign stromal (mezenkimal) tümör: Benign GİST • Tüm sindirim sisteminin en sık olan malign stromal (mezenkimal) tümörü: Malign GIST • Özofagusun en sık olan benign mezenkimal tümörü: Leyomiyom @ Böbrek biyopsisinde glomerül kapiller bazal membranlarında diffüz uniform kalınlaşma olup, glomerüllerde hücre artışı olmaması membranöz glomerülonefritin temel diyagnostik özelliğidir. Lipom, leyomiyom, nörofibrom, leyomiyosarkom, GİS’te daha az bulunan diğer mezenkimal tümörlerdir. 89. Aşağıdakilerden hangisinin akut gastrit ve akut gastrik ülser gelişiminde rolü yoktur? 91. Aşağıdaki patolojik bulgulardan hangisini hepatit B yüzey antijeni (HBsAg) oluşturur? A) Alkol alımı B) Şok C) Non-steroid anti inflamatuvar ilaçlar D) Gastroözofageal reflü E) Aşırı stres A) Balonlaşma dejenerasyonu B) Councilman cismi C) Buzlu camsı hepatositler D) Fokal litik nekroz E) Kumlu nükleus Doğru cevap: (D) Gastroözofageal reflü Doğru cevap: (C) Buzlu camsı hepatositler Akut gastrit nedenleri ile ilgili kolay bir soru. Viral hepatitlerde oluşan morfolojik değişiklikler ile ilgili kolay bir soru. Tablo (Soru 89): Akut gastritte etiyolojik faktörler • • • • • • • • • • • • • Balonlaşma dejenerasyonu: İskemik, toksik ve viral hepatitlerde hepatositlerin şişmesidir. NSAID (özellikle asprin) kullanımı Aşırı alkol Aşırı sigara Kemoterapotik ajanlarla tedavi Üremi Sistemik bakteriyel ve viral infeksiyonlar (salmonella, CMV) Ağır stresler (travma, yanık, cerrahi) İskemi ve şok Asit veya alkalilerin içilmesi Gastrik radyasyon veya donma Mekanik travma (nazogastrik sonda) Distal gastrektomi sonrası safra reflüsü • Councilman cismi: HBV ile oluşan akut hepatitte apoptoz ile ölen nekrotik hücreye verilen isimdir. • Buzlu camsı hepatositler: Kronik HBV infeksiyonu olanlarda infekte hepatositlerin bir kısmı ölür, soluk, geniş sitoplazmalı olurlar. Bu duruma buzlu cam görünümü denir. Bu hücrelerin sitoplazmasında aşırı HBsAg bulunur. • Fokal nekroz: Akut viral hepatitlerde fokal hepatosit nekrozu ve nekrotik hücrelerin yerini lökositlerin almasıdır. • Güve yeniği görünümü: Akut ve kronik hepatitlerde portal alandaki inflamasyonun parankime taşması, portal alan-parankim sınırının nekrozu nedeniyle düzensizleşmesidir. NSAID ve alkol akut gastritin en sık iki nedenidir. Gastroözofageal reflü kronik Barret özofajiti, özofagusta peptik ulkus, displazi ve adenokarsinoma neden olabilir. • Kumlu nükleus: Hb C antijeninin hepatosit nükleusunda görülmesidir. 90. Midede en sık görülen mezenkimal tümör aşağıdakilerden hangisidir? 92. Aşağıdakilerden hangisi pankreas kanserinin risk faktörlerinden biri değildir? A) Lipom B) Leyomiyom C) Nörofibrom D) Leyomiyosarkom E) Gastrointestinal stromal tümör A) Diabetes mellitus B) Kronik pankreatit C) Sigara D) Yüksek kalorili diyet E) Schistosoma haematobium infeksiyonu Doğru cevap: (E) Schistosoma haematobium infeksiyonu Doğru cevap: (E) Gastrointestinal stromal tümör Pankreas kanseri risk faktörleri sorgulanmakta! Gastrointestinal mezenkimal tümörler ile ilgili kolay bir soru. Schistosoma haematobium klasik olarak mesane kanseri yapabilir. 40 Diabetes mellitus, kronik pankreatit, sigara ve alkol kullanımı, ileri yaş, erkek cinsiyet, yüksek kalorili yağlı diyet, obezite, Ras ve p16 mutasyonları pankreas kanseri için risk faktörleridir. Doğru cevap: (A) Chlamydia trachomatis Servisit nedenleri ve oluşturdukları morfolojik değişiklikler konusundaki bilgiyi ölçen orta zorluk derecesinde bir soru. Tablo (Soru 94): Bazı servisit etkenleri ve servikste neden oldukları histolojik değişiklikler 93. Rutin sağlık muayenesi yaptıran 66 yaşındaki erkekte prostat normal boyutlarda, serum prostat spesifik antijeni (PSA) normal değerin dört katı ve bir yıl önce ölçülen değerin de iki katı yüksek bulunmuştur. Prostat biyopsisinin mikroskopisinde aşağıdakilerden hangisinin görülmesi en olasıdır? A) İri nükleus ve belirgin nükleolusları olan tek sıra epitel ile döşeli bezler B) Stromada hiperplastik nodüller ve iki sıralı epitel ile döşeli bezler C) Stromada kronik infamatuvar hücre infltrasyonu ve lenfoid follikül yapıları D) Nötrofillerle dolu likefaktif nekroz alanları E) Çok sayıda kazeifiye granülomlar İltihap etkeni Neden olduğu değişiklik Human Papilloma Virus (HPV) Skuamoz epitelde displazi Koilositoz Herpes simpleks virüs Epitelyal erezyon ve ülserler, veziküller Epitel hücrelerinde intranükleer Cowdry-A inklüzyonları, multinükleasyon Servikste lenfosit infiltrasyonu Chlamydia trachomatis Çok sayıda lenfoid folliküller (folliküler servisit) Plazma hücrelerinden zengin iltihabi infiltrasyon Trichomonas vaginalis Epitelyal spongiozis Neisseria gonorrhoeae Nötrofil lokösitlerden zengin (süpüratif) inflamasyon Doğru cevap: (A) İri nükleus ve belirgin nükleolusları olan tek sıra epitel ile döşeli bezler Prostat karsinomunun temel mikroskopik özelliğini sorgulayan zorluk derecesi yüksek, ancak mutlaka bilinmesi gerekli bir soru. • “İri nükleus ve belirgin nükleolusları olan tek sıra hücreler ile döşeli bezler (glandlar)” ifadesi prostat adenokarsinomunu tanımlar. Prostat karsinomunun histopatolojik özellikleri: Ø Çekirdeklerde irileşme Ø Belirgin nükleoluslar Ø Miyoepiteli olmayan, tek sıra hücrelerle döşeli bezler (gland yapıları) Ø Glandların arasında boşluk olmaması PSA yüksekliğinde ilk önce prostat karsinomu ekarte edilmelidir. Benign prostat hiperplazisi (BPH), prostatit gibi durumlarda da PSA yükselebilir; ancak karsinom kadar ciddi artışlar beklenmez. Servikste kızarıklık, mikroskopik incelemede plazma hücrelerinin varlığı ile birlikte lenfoid folliküller olması (folliküler servisit); Chlamydia trachomatis servisitisinde olur. Chlamydia trachomatis cinsel olarak aktif kadınlarda servisitin ABD’deki en sık nedenlerindendir. 95. Aşağıdaki patolojik bulgulardan hangisi yüzey epitel hücresi orijinli over tümörlerinde kesin malignite kriteridir? A) Kompleks papiller yapılar B) Epitelde çok sıralılık C) Stromal invazyon D) Sitolojik atipi ve mitoz E) Psammoma cisimleri • Stromada hiperplastik nodüller ve iki sıralı epitel ile döşeli bezler BPH’de görülür. • Stromada kronik infamatuvar hücre infltrasyonu ve lenfoid follikül yapıları kronik prostatitin bulgusudur. Doğru cevap: (C) Stromal invazyon • Nötrofillerle dolu likefaksiyon nekrozu akut prostatitte olur. • Çok sayıda kazeifiye tüberkülozunda olur. granülomlar Over tümörlerinin mikroskopik malignite kriterleri ile ilgili kolay bir soru. prostat Stromal invazyon benign ve borderline over tümörlerinde bulunmaz. Overin yüzey hücreli tümörlerinde maligniteyi gösteren ana kriter stromal invazyondur. 94. Disparoni ve kontakt kanamaları olan 28 yaşındaki kadında muayenede eksternal servikal os bölgesi hiperemik ve ödemli bulunuyor. Serviks biyopsisinde, lenfositler, plazma hücreleri ve belirgin lenfoid follikülerden oluşan folliküler servisit olduğu görülüyor. Bu hastada en muhtemel aşağıdakilerden hangisidir? infeksiyöz Epitelde çok sıralılık, kompleks papiller yapılar, sitolojik atipi ve mitoz, borderline yüzey epiteli orijinli tümörlerde de olur. Psammoma cisimleri benign, borderline ve malign tümörlerde görülebilir. ajan A) Chlamydia trachomatis B) Neisseria gonorrhoeae C) Candida albicans D) Trichomonas vaginalis E) Herpes simpleks virüsü 41 96. Meme kanserinin en sık köken aldığı yer aşağıdakilerden hangisidir? 99. Antineoplastiklere karşı gelişen direnci kırmak için kullanılan P-glikoprotein inhibitörü ve kalsiyum kanal blokeri ilaç aşağıdakilerden hangisidir? A) Miyoepitelyal hücreler B) İntralobüler stroma C) İnterlobüler stroma D) Lobül E) Terminal duktulobüler ünit A) Metoprolol C) Vigabatrin Doğru cevap: (E) Terminal duktulobüler ünit Doğru cevap: (D) Verapamil Meme kanserinin geliştiği yeri soran bir soru! Neoplazi hücrelerinde gözlenebilen önemli bir direnç mekanizması, bu hücrelerin antineoplastik ilacı hücre dışına pompalamasını (efluks) sağlayan P-glikoprotein ekspresyonudur. Neoplazi hücrelerinin oluşturduğu bu direnç, P-glikoprotein inhibisyonu oluşturan verapamil ve diltiazem tarafından antagonize edilir. Meme kanseri en sık adenokanser histolojisindedir! Meme kanseri en sık terminal duktulobüler ünitten köken alır. Burası hem duktus hem de lobül içerir. Tümör duktustan köken alıyor ise duktal, lobülden köken alıyorsa lobüler kanser denir. P-glikoprotein inhibitörleri genel olarak birlikte kullanıldıkları diğer ilaçların plazma seviyelerinde ve yan etkilerinde artış oluştururlar. Verapamil ve diltiazem ise kanser ve protozoa infeksiyonu tedavisinde kemoterapotiklere direnç gelişimini engellemek için kullanılan P-glikoprotein inhibitörleridir. 97. Aşağıdakilerden hangisi kemiğin Paget hastalığının komplikasyonu olarak gelişebilir? A) Ankilozan spondilit B) Osteoid osteoma C) Fibröz displazi D) Osteosarkom E) Enkondrom P-GLİKOPROTEİN İNHİBİTÖRLERİ • Verapamil Doğru cevap: (D) Osteosarkom • Diltiazem Kemiğin Paget hastalığının komplikasyonları ile ilgili orta zorluk derecesinde bir soru. • Kinidin • Amiodaron • Eritromisin Poliostotik Paget hastalığı olan hastaların %5-10’unda hastalığın tuttuğu kemiklerde yıllar sonra osteosarkom gelişir. Osteosarkom yirmili yaşlarda sıktır. İleri yaşlarda osteosarkom olan birisinde tümörün Paget hastalığı nedeniyle oluştuğunu düşünmek gerekir. • Ketokonazol • İtrakonazol • Siklosporin DİĞER SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: Tablo (Soru 97): Kemiğin Paget hastalığında oluşabilen lezyonlar Benign lezyonlar: • Dev hücreli kemik tümörü • Dev hücreli reparatif granülom • Ekstraosseoz hematopoezis kitleleri • Sekonder osteomiyelit B) Dantrolen D) Verapamil E) Etosüksimid • Metoprolol: Beta 1 adrenerjik reseptörün selektif blokeridir. Sarkomlar: • Osteosarkom (en ciddi ve sık malignite) • Malign fibrozhistiositom • Kondrosarkom • Dantrolen: Ryanodin reseptör blokeri, periferik etkili kas gevşeticidir. • Vigabatrin: GABA transaminaz (GABA aminotransferaz) inhibitörü antiepileptik ilaçtır. • Etosüksimid: T tipi kalsiyum kalsiyum kanal blokeri olan epilepsi ilacıdır, P-glikoprotein inhibisyonu oluşturmaz. 100. Aşağıdaki reseptörlerden hangisinin uyarılması sonucu tetiklenen hücre içi sinyal ileti mekanizmasında janus kinaz aktivitesi artar? 98. Serebellar hemanjiyoblastomlar, retinal anjiyomlar, bilateral ve multisentrik renal hücreli karsinom, feokromasitoma, visseral kistler ve epididimal tümörler aşağıdaki fakomatöz tiplerinden hangisinde bulunur? A) Alfa-1 adrenerjik reseptör B) Oksitosin reseptörü C) ADH V2 reseptörü D) Eritropoetin reseptörü E) Glukagon reseptörü A) von-Hippel-Lindau sendromu B) Nörofibromatozis tip1 C) Sturge – Weber hastalığı D) Nörofibromatozis tip2 E) Tuberoz skleroz Doğru cevap: (D) Eritropoetin reseptörü Soru son dönemde sıkça sorulan sitokin ailesine ait JAKSTAT reseptörlerinin agonistleri ile ilgilidir. Eritropoietin JAK-STAT reseptörlerini uyararak eritropoiezisi stimüle eder. Doğru cevap: (A) von-Hippel-Lindau sendromu Nörokutanöz hastalıklar (Fakomatozlar) TUS’ta çok sık sorulan ve komponentlerinin ezberlenmesi gereken bir hastalık grubudur. JAK-STAT RESEPTÖRLERİ Fakomatozlar deri, sinir sistemi, göz ve diğer organları ilgilendiren kalıtsal hastalıklardır. Aşağıdaki tabloda en önemli olanların özellikleri sıralanmıştır. • Membranda lokalizedir. • İntrensek enzimatik aktiviteleri yoktur. • 42 Aktive olduklarında, önce hücre içi tirozin kinaz (janus kinaz) sonra STAT aktive olur. Tablo (Soru 98): Nörokutanöz hastalıklar (Fakomatozlar) HASTALIK Nörofibromatozis Tip-I Nörofibromatozis Tip-II Tüberoz Skleroz von Hippel – Lindau Hastalığı Sturge – Weber Hastalığı SIKLIK BULGULAR 1/3.000 Nörofibromlar (en sık olan tümör) Schwannomlar Malign periferik sinir tümörleri Meningiomlar ve meningioanjiyomatozis Pigmente deri lezyonları (Cafe au lait spots) İrisin pigmente hamartomu (Lisch nodülleri) . Feokromasitoma sıklığında artış 1/40.000 8. kranyal sinirlerde bilateral schwannomlar (en sık) Meningiomlar Spinal kanalda ependimomlar Spinal kanalda Schwan hücrelerinin nonneoplastik, nodüler çoğalması (schwannosis) Meningioanjiyomatozis Serebral kortekste glial hamartomlar 1/100.000200.000 Serebral kortikal anomaliler (tüber) Subependimal dev hücreli astrositomlar Pulmoner lenfanjiyoleyomiyomatozis Zeka geriliği Kardiyak rabdomiyomlar Renal anjiyomiyolipomlar Karaciğer, pankreas ve böbrekte kistler Deride anjiyofibromlar ve lokalize kalınlaşmalar (Shagreen lekeleri) Deride hipopigmentasyon alanları Subungual fibromlar 1/ 36.000 Serebellum ve retinada hemanjiyoblastomlar Renal hücreli kanserler (bilateral-multisentrik) Karaciğer, böbrek ve pankreasta kistler Epididimal tümörler Feokromasitomalar 1/ 10.000 5. kranyal sinirin yayıldığı sahada kutanöz anjiyomlar Meningial anjiyomatozis Serebral kalsifikasyon Epileptik nöbetler Zeka geriliği Feokromasitoma sıklığında artış • STAT parçası nükleusta, gen transkripsiyonunu etkileyerek etki gösterir. ilacı bilirler. Faz l’de absorbsiyon, yarılanma ömrü ve metabolizma gibi bir çok farmakokinetik ölçüm gerçekleştirilir. Aynı zamanda ilaca ait bazı toksisiteler bu fazda ortaya çıkar. Faz I’de ilacın etkinliği saptanmaz, çünkü sağlıklı kişilere verilir. AIDS ve kanser ilaçları gibi toksik olabilen bazı ilaçlar nadiren de olsa faz I’de de hastalara uygulanabilir. • Agonistleri; sitokinler, growth hormon, prolaktin, eritropoietin, interferon ve leptindir. 101. Aşağıdaki ilaç geliştirme aşamalarının hangisinde ilacın uzun dönem yan etkileri ve ilaç-ilaç etkileşimleri belirlenmeye çalışılır? A) Preklinik faz C) Faz II E) Faz IV • FAZ II: İlk hasta fazıdır. 100-200 arasında hasta üzerinde yapılan çalışmadır. Çalışma dizaynı tek kör plasebo kontrollüdür. İlaca ait yan etkilerin çoğu bu fazda saptanır. İlaçlar ilk kez bu fazda hedef hastalık üzerindeki etkinlikleri bakımından test edilir. B) Faz I D) Faz III • FAZ III: Sayıları bazen 1.000’leri bulan oldukça büyük hasta grupları üzerinde ilacın güvenirliliği ve etkinliği üzerinde yapılan değerlendirme fazıdır. Bu faz çift kör çalışma üzerine dizayn edilmiştir. İlaca ait immünolojik reaksiyonlar sonucunda oluşan bazı yan etkiler Faz III’te ortaya çıkabilir. İlaç ruhsatlandırılması için bu fazdan sonra başvuru yapılır. Faz IV ilaçlar yeni endikasyon alacaklar ise, çalışmalar faz III’ten başlatılır. Doğru cevap: (E) Faz IV İlaç geliştirme çalışmalarında, ilacın insanlar üzerinde denendiği çalışmalara faz çalışmaları denir. Faz çalışmaları 4 aşamadan oluşur ve son aşama olan faz IV’te ilaç eczanelerde satılmaya başlanır. Faz IV aşamasında olan bir ilaca ait bazı yan etkiler ve ilaç etkileşimleri uzun dönem kullanım sonucu tespit edilebilir. • FAZ IV: İlacın piyasaya çıkmasından sonraki fazdır. Bu fazda da ilaca ait bazı yan etkiler ve ilaçlar arası etkileşimleri tespit edilebilir. Örneğin; rofekoksib ve celekoksib Faz IV’te oluşan yan etkiler nedeniyle piyasadan çekilmiştir. Süre sınırı yoktur. • FAZ I: Çok az sayıda sağlıklı gönüllüde yapılan çalışmadır. Gönüllü sayısı 25-50 arasındadır. Çalışmanın dizaynı açık çalışma şeklindedir. Açık çalışmada hem araştırıcılar hem de gönüllüler kendilerine verilen 43 Tablo (Soru 100): Hormonlar ve ikinci habercileri cAMP’yi Kullananlar cGMP’yi Kullananlar IP3’ı Kullananlar JAK-STAT LH, FSH, TSH, ACTH PTH, MSH, CRH, hCG Glukagon Kalsitonin Somatostatin Beta reseptörler ADH-V2 reseptörleri ANP BNP CNP NO GnRH TRH ADH-V1 Alfa1 reseptör GHRH Anjiyotensin II-AT1 Oksitosin Sitokinler Eritropoetin GH Leptin İnterferonlar Lenfokinler LH: Lüteinize edici hormon, FSH: Follikül stimüle edici hormon, TSH: Tiroid stimüle edici hormon, ACTH: Adrenokortikotropik hormon, PTH: Paratiroid hormon, MSH: Melanosit stimüle edici hormon, CRH: Kortikotropin salgılatıcı hormon, hCG: İnsan koryonik gonadotropin, ADH: Antidiüretik hormon, ANP: Atrial natriüretik peptid, BNP: Beyin natriüretik peptid, CNP: C natriüretik peptid, NO: Nitrik oksit, GnRH: Gonadodtropin salgılatıcı hormon, GHRH: Büyüme hormonu salgılatıcı hormon, GH: Büyüme hormonu santral etkili antikolinesterazlar (fizostigmin) bu amaçla kullanılmaktaydı; ancak fizostigminin hastalardaki mortalite riskini bilinmeyen bir mekanizma ile arttırdığı gösterildiği için günümüzde bu amaçla kullanılmamaktadır. 102. Aşağıdaki nöronlardan hangisi genellikle kolinerjik değildir? A) Pregangliyonik presinaptik sempatik nöronlar B) Pregangliyonik presinaptik parasempatik nöronlar C) Presinaptik somatik nöronlar D) Postgangliyonik presinaptik parasempatik nöronlar E) Postgangliyonik presinaptik sempatik nöronlar ANTIKOLINESTERAZLARIN ENDIKASYONLARI • Bağırsak ve mesane atonisi tedavisi (kolonun psödoobstrüksiyonu, abdominal distansiyon, paralitik ileus): Neostigmin, edrofonyum Doğru cevap: (E) Postgangliyonik presinaptik sempatik nöronlar • Nondepolarizan nöromusküler blokerlerin (roküronyum vb.) etkisini geri döndürmek için: Neostigmin, pridostigmin, edrofonyum Postgangliyonik presinaptik sempatik nöronlar, yani hedef dokuyu uyaran sempatik sinirler genellikle norepinefrin salgılayan adrenerjik nöronlardır. • Supraventriküler aritmi tedavisi: Edrofonyum • Alzheimer tedavisi: Donepezil, rivastigmin, takrin, eptastigmin, galantamin (santral etkililer) • Glokom tedavisi: Ekotiofat, fizostigmin, demekaryum • Myastenia gravis tedavisi: Neostigmin, piridostigmin, ambenonyum • Myastenia gravis tanısı: Edrofonyum 104. Benign prostat hiperplazisi tedavisinde kullanılan antihipertansif ilaç aşağıdakilerden hangisidir? A) Diazoksit C) Dorzolamid B) Metoprolol D) Doksazosin E) Benazepril Doğru cevap: (D) Doksazosin Alfa1 adrenerjik reseptör blokerleri mesane boynunu gevşettikleri için benign prostat hiperplazinin (BPH) semptomatik tedavisinde ve vazodilatasyon oluşturdukları için de antihipertansif olarak kullanılan ilaçlardır. Şekil (Soru 102): Sempatik ve parasempatik nöronlar Doksazosin BPH ve hipertansiyon tedavisinde kullanılan alfa1 adrenerjik reseptör blokeridir. Alfa1 adrenerjik reseptör blokerlerinin kullanımları sırasında HDL artışı LDL’de azalma ve ortostatik hipotansiyon oluşabilir. Lipit profili bozuk, miksiyonda zorluk çeken hipertansif yaşlı erkek hastalar alfa1 adrenerjik reseptör blokerlerinin kullanımı için ideal hasta grubudur. 103. Periferik etkili antikolinesteraz ilaçlar aşağıdaki klinik durumlardan hangisinin tedavisinde kullanılmazlar? A) Roküronyumun nöromusküler blokaj etkisinin ortadan kaldırılması B) Trisiklik antidepresan zehirlenmesi C) Supraventriküler aritmi D) Paralitik ileus E) Miyastenia gravis ALFA1 BLOKERLERİN ENDİKASYONLARI: • Hipertansiyon tedavisinde kullanılanlar: Prazosin, Doğru cevap: (B) Trisiklik antidepresan zehirlenmesi doksazosin Trisiklik antidepresan zehirlenmesinde antikolinesterazların kullanımı günümüzde kontrendikedir. Bir dönem 44 • Benign prostat hiperplazisinde (BHP) semptomatik tedavide kullanılanlar: Tamsulosin, alfuzosin doksazosin, terazosin, silodosin, ventrikülerin hızla ve kısa sürede kasılmasını sağlar. Bu nedenle kasılma süresini gösteren QT kısalır. • Hipertansif kriz tedavisi: Labetalol (alfa 1 +beta adrenerjik reseptör blokeri) • ST: Deprese olur. Dijitaller, diyastolik basıncı düşürerek kroner arter perfüzyon basıncını azalttıkları için miyokartta hafif iskemi geliştirirler. Bu nedenle bir iskemi bulgusu olan ST depresyonu gözlenebilir. • Raynaud hastalığı tedavisi: Prazosin DİĞER SEÇENEKLERİ İRDELEYELİM: • Diazoksit: Potasyum kanal aktivatörü antihipertansiftir. • Metoprolol: Beta1 selektif blokerdir. • Dorzolamid: Glokom tedavisinde kullanılan karbonik anhiraz enzim inhibitörüdür. 107. Aşağıdakilerden hangisi imidazolin reseptör agonisti antihipertansif ilaçtır? • Benazepril: Kısa etkili ACE inhibitörüdür. A) Rilmenidin C) Sakinavir 105. Büyüme hormonu eksikliği tedavisinde kullanılan büyüme hormonu serbestleştirici hormon (GHRH) analoğu aşağıdakilerden hangisidir? A) Sermorelin C) Somatropin Doğru cevap: (A) Rilmenidin Soru, isim benzerlikleri çalışılmıştır. B) Somatostatin D) Spironolakton E) Pegvisomant Soru isim benzerlikleri kullanılarak zorlaştırılmaya çalışılmış. GHRH analoğu olan, sermorelindir. • Sakinavir: Proteaz enzim inhibitörü anti-HIV ilaçtır. • Ranolazin: Yağ asidi oksidasyon inhibitörü antianjinal ilaçtır. Tablo (Soru 105): Hipotalamus ve hipofiz hormanları üzerine etkili ilaçlar • Brimonidin: Glokom tedavisinde kullanılan alfa-2 adrenerjik reseptör agonistidir. Endikasyon GHRH analoğu Sermorelin GH eksikliği GH analoğu Somatropin, somatotropin GH eksikliği IGF-1 analoğu Mesasermin Ekzojen GH tedavisine dirençli IGF-1 eksikliği GH antagonisti Pegvisomant (SC) Akromegali 108. Anjina nedeniyle isosorbid mononitrat kullanan 60 yaşında erkek hasta, ereksiyon oluşturması için sildenafil de kullandıktan bir süre sonra baygınlık ve genel durum bozukluğu nedeniyle acil servise getirilmiştir. Bu hastanın kliniğini düzeltmek için aşağıdakilerden hangisi hızla uygulanmalıdır? A) Serum fizyolojik + Alfa1 agonist B) Serum fizyolojik + Alfa2 agonist C) Serum fizyolojik + Beta1 agonist D) Ringer laktat + Beta2 agonist E) Ringer laktat + Alfa1 bloker 106. Dijitallerin EKG üzerinde oluşturdukları değişikliklerden hangisi negatif dromotropik etkilerinin sonucudur? A) PR uzaması C) ST elevasyonu Doğru cevap: (A) Serum fizyolojik + Alfa1 agonist B) QT uzaması D) T dalga inversiyonu E) QRS genişlemesi Hastada nitrat türevi ilaç ve sildenafilin birlikte kullanılmasına bağlı hipotansif şok tablosu vardır. Hastada gelişen hipotantansiyonu hızla serum fizyolojik ve vazokonstriktif etkili alfa adrenerjik reseptör agonistler ile düzeltmek gerekir. Doğru cevap: (A) PR uzaması Atriyoventriküler (AV) geçiş uzayınca atriumdan çıkan uyarının ventriküllere ulaşması gecikir ve bu aralığı gösteren EKG parametresi PR uzar. DİJİTALLERİN ELEKTROKARDİYOGRAM ÜZERİNE ETKİLERİ zorlaştırılmaya • Rezerpin: Veziküler amin kapı blokeri antihipertansif ilaçtır. Spironolakton, aldosteron antagonisti diüretiktir. İlaç kullanılarak • Moksonidin, Rilmenidin: Santral sinir sisteminde vazomotor tonus etkilerinden sorumlu olan imidazolin reseptörlerine bağlanarak etki eden antihipertansiflerdir. Doğru cevap: (A) Sermorelin Etki mekanizması B) Rezerpin D) Ranolazin E) Brimonidin SİLDENAFİL, TADALAFİL, VARDENAFİL ETKİ MEKANİZMALARI: (EKG) • Fosfodiesteraz (PDE) 5 enzimini inhibe eder. cGMP yıkımını engellerler. • PR: Uzar. PR, atrium ve ventikül arası ileti süresini gösterir. Dijitaller kardiyak iletiyi yavaşlatır. Bu nedenle ileti süresini gösteren PR uzar. • Damar düz kaslarını gevşetir, korpus kavernozumda kan birikir, ereksiyon gerçekleşir. • QT: Kısalır. QT, ventriküllerin kasılma süresini gösterir. Dijitaller kardiyak kontraktiliteyi güçlendirir. Bu nedenle • Damar dışı düz kaslarda da gevşeme gelişebilir: Alt özofagus sfinkterinin gevşemesine bağlı gastroözefagial reflü riski artabilir. 45 İLAÇ ETKİLEŞİMLERİ: • Antianjinal ilaç olan kullanılmamalıdırlar! nitratlarla 111. Aşağıdakilerden hangisi dopaminerjik aktivitenin yoğun bulunduğu santral sinir sistemindeki bağımlılık merkezidir? birlikte A) Nucleus accumbens B) Kemotrigger zone C) Raphe nükleusu D) Bazal gangliyonlar E) Lokus sereleus • Çünkü nitratlar, nitrik oksit (NO) salan ilaçlardır. NO, cGMP üretimini arttırır. Nitratlar ve PDE5 inhibitörleri birlikte alındığında hastada ileri derecede cGMP artışına bağlı ölümcül hipotansiyon gelişebilir. İleri hipotansiyon da koroner perfüzyonu olumsuz etkileyebilir. Doğru cevap: (A) Nucleus accumbens • Nitratlarla birlikte alındığında gelişen toksikasyon tedavisinde sistemik tansiyonu yükseltmek için sıvı + alfa1 agonistler kullanılır. DOPAMİN İLİŞKİLİ SANTRAL SİNİR SİSTEMİ MERKEZLERİ • Sildenafil kullanan hastada antianjinal ilaç tercihi: Beta blokerlerdir. • Nucleus accumbens: Bağımlılık merkezidir. Dopamin D1 ve D3 reseptörleri bulunur. Bağımlılık yapan maddelerin birçoğunun dopaminerjik etkisi bulunur. • Kemotrigger zon: Bulantı-kusma merkezidir. Dopamin reseptörleri uyarılınca bulantı-kusma gelişir. 109. Antineoplastik tedaviye bağlı gelişen derin trombositopeni tedavisinde aşağıdaki ilaçlardan hangisi en uygun seçenektir? A) Deferoksamin C) Siyanokobalamin • Raphe nükleusu: Serotonerjik aktivitenin yoğun bulunduğu yerdir. B) Ferröz sülfat D) Oprelvekin E) Darbepoetin • Bazal gangliyonlar: Ekstrapiramidal sistemin yerleştiği yerdir. • Locus sereleus: Uyanıklık merkezidir. Adrenerjik aktivitenin yoğun bulunduğu yerdir. Doğru cevap: (D) Oprelvekin İnterlökin-11 (IL-11) analoğu üretimini uyarmada kullanılır. oprelvekin, trombosit 112. Flumazenil aşağıdakilerden hangisinin etkisini sonlandıramaz? HEMATOPOETİK SİSTEM İLE İLGİLİ ILAÇLAR A) Midazolam C) Zolpidem • Demir preperatları: Ferröz sülfat (oral), ferröz glukonat/ fumarat (oral) • Demir şelatörleri: Deferoksamin, Deferasinoks • Vitamin B 12 preperatları: hidroksikobalamin Doğru cevap: (E) Tiyopental Siyanokobalamin, Flumazenil, benzodiazepin reseptör antagonistidir. Bu reseptöre bağlanabilen benzodiazepinlerin ve atipik benzodiazepinlerin etkisini azaltabilir. Ancak barbitüratların (fenobarbital) etkisi flumazenil ile sonlandırılamaz. • Folik asit preperatları: Folasin • Eritropoetin stimülanları: Epoetin, darbepoetin • Büyüme faktörleri: Ø G-CSF: Filgrastim (Nötropeni tedavisi) Ø GM-CSF: Sargramostim (Kök hücre naklinde) Ø IL-11: Oprelvekin (Trombositopeni tedavisi) Ø Megakaryosit büyüme faktörü: Romiplostim (Trombositopeni tedavisi) FLUMAZENİL ENDİKASYONLARI: • Benzodiazepin intoksikasyonu • Atipik benzodiazepin intoksikasyonu (zolpidem, eszopiklon) • Benzodiazepin reseptörünün invers agonistlerinin (betakarbolinler) intoksikasyonu 110. Aşağıdakilerden hangisi en uzun etkili ozmotik diüretiktir? A) Mannitol C) Üre B) Alprazolam D) Triazolam E) Tiyopental • Hepatik ensefalopati tedavisi B) Gliserin D) İzosorbid E) Metazolamid KULLANILMAMASI GEREKEN İNTOKSİKASYONLAR: • Barbitüratlar (etki etmez): Tiyopental, fenobarbital • Trisiklik antidepresanlar: Epilepsiye neden olabilir. Doğru cevap: (D) İzosorbid En uzun etkili ozmotik diüretik izosorbittir. Metazolamid karbonik anhidraz enzim inhibitörüdür. 113. Aşağıdaki ilaçlardan hangisinin kullanımına bağlı insülin rezistansı, hiperlipidemi ve obezite gibi metabolik yan etkileri daha fazla oranda görülür? ÖZELLİKLİ OZMOTİK DİÜRETİKLER A) Klozapin C) Sibutramin • Oral yoldan aktif olanlar: Gliserin, İsosorbid • Kısa etkili olan: Mannitol (IV) • Uzun etkili olan: İzosorbid B) Tolbutamid D) Fenfluramin E) Kolestipol Doğru cevap: (A) Klozapin • Yüksek oranda metabolize olan ve hiperglisemiye neden olabilen: Gliserin 46 Diabetes mellitus, insülin rezistansı, hiperlipidemi, obezite gibi metabolik yan etkileri fazla olan antipsikotikler; klozapin, klorpromazin ve olanzapindir. 115. Siklofosfamidin mesanedeki toksik etkilerinden sorumlu metaboliti aşağıdakilerden hangisidir? A) Akrolein B) Florid C) N-asetil benzokinonim D) Triflorasetik asit E) Süksinik semialdehit • Sibutramin: Obezite tedavisinde kullanılan SSRI türevi antidepresandır. • Fenfluramin: Obezite tedavisinde kullanılan amfetamin türevidir. • Tolbutamid: Sülfonilüre grubu oral antidiyabetiktir. Doğru cevap: (A) Akrolein • Kolestipol: Safra asidlerini bağlayarak hipolipidemik etki oluşturan ilaçtır. Siklofosfamid alkilleyici antineoplastiklerdendir. Kullanımı sırasında hemorajik sistit oluşumuna neden olabilir. 114. Aşağıdaki antiepileptiklerden hangisinin terapötik etkisi sodyum kanal blokajına bağlı değildir? A) Lamotrijin C) Fenitoin Hemorajik sistit oluşumundan nefrotoksik metaboliti akrolein sorumludur. Tedavide akroleini idrarda konjuge ederek etki oluşturan MESNA (2-merkaptoetanesulfonat) kullanılır. B) Valproik asit D) Lorazepam E) Topiramat Tablo (Soru 115): Toksik metabolit oluşturan ilaçlar Doğru cevap: (D) Lorazepam Benzodiazepinler (lorazepam vb.) GABA-A reseptörlerini aktive edip, hücre içine klor girişini arttırarak etki oluşturan antiepileptik etkili hipnosedatiflerdir. Nöronlarda hiperpolarizasyon oluşturarak etki oluştururlar. Sodyum kanal blokajına bağlı antiepileptik etki oluşturmazlar. SODYUM KANAL BLOKAJI OLUŞTURAN ANTİEPİLEPTİKLER • Fenitoin İlaç Toksik metabolit Yan Etki Asetaminofen (= Parasetamol) N-asetil-pbenzokinonim Hepatotoksite Metoksifluran Florid Nefrotoksite Siklofosfamid Akrolein Hemorajik sistit Halotan Triflorasetik asit Hepatotoksite • Karbamazepin • Lamotrigin • Felbamat 116. Aşağıdaki ilaçlardan hangisinin etkisi pridostigmin ile geri çevrilebilir? • Topiramat • Valproik asid A) Suksametonyum C) Dantrolen • Lakozamid İlgili resmi inceleyiniz. B) Panküronyum D) Diasetilmonoksim E) Ekotiofat Doğru cevap: (B) Panküronyum Nondepolarizan kas gevşeticilerin nöromusküler blokaj oluşturucu etkileri, periferik etkili antikolinesterazlar ile (pridostigmin vb.) geri çevrilebilir. Panküronyum, bir nondepolarizan nöromusküler blokerdir. NONDEPOLARİZAN NÖROMUSKÜLER BLOKERLER: • Tubokurarin • Mivakuryum • Pankuronyum • Atrakuryum • Cisatrakuryum • Doksakuryum LOKASAMİD: Yavaş sodyum kanallarını inaktive ederek, spike frekans adaptasyonunu arttırır. • Vekuronyum • Metokurin HIZLI SODYUM KANALLARININ İNAKTİVE EDİLMESİNİN SONUÇLARI: Aksiyon potansiyeli gelişimi engellenir, nöron membranı stabilize olur, nörotransmitter salınımı azalır, fokal ateşleme ve epilepsinin yayılması engellenir. • Pipekuronyum • Rokuronyum DİĞER SEÇENEKLERI IRDELEYELIM: Resim (Soru 114): Sodyum (Na+) kanal inaktivasyonu yapan antiepileptikler • Suksametonyum (Süksinilkolin): Depolarizan nöromusküler blokerdir. Etkisi periferik etkili antikolinesterazlar (neostigmin vb.) ile artar. 47 • Dantrolen: Ryanodin reseptör blokeridir. Malign hipertermi tedavisinde kullanılır. 119. Aşağıdaki ilaçlardan hangisi safra yoluyla elimine edildiği için böbrek yetmezliği olan hastalarda diğerlerinden daha güvenlidir? • Diasetilmonoksim: Organofosfat zehirlenmesinde kullanılan kolinesteraz enzim reaktivatörüdür. A) Amoksisilin B) Amikasin C) Vankomisin D) Moksifloksasin E) Siprofloksasin • Ekotiofat: İrriversibl etkili antikolinesterazdır. Glokomda kullanılır. 117. Aşağıdakilerden hangisi karsinoid tümör ve migren tedavisinde kullanılabilen antihistaminik ve antiserotonerjik ilaçtır? A) Ergotamin C) Propranolol Doğru cevap: (D) Moksifloksasin Kinolon grubu antibiyotikler, penisilinler (amoksisilin vb.), aminoglikozidler (amikasin vb.) ve glikopeptidler (vankomisin) yüksek oranda renal yoldan atılan ilaçlardır. İstisna olarak kinolon grubundan, moksifloksasin ve pefloksasin yüksek oranda karaciğerde metabolize olur. Böbrek yetmezliğinde, diğer kinolonların tersine, pefloksasin ve moksifloksasin kullanılırken doz ayarlamasına gerek yoktur ve daha güvenlidirler. B) Siproheptadin D) Sumatriptan E) Ritanserin Doğru cevap: (B) Siproheptadin Seçeneklerden sadece siproheptadin hem migrende hem de karsinoid tümör tedavisinde kullanılabilir. KİNOLONLAR (SİPROFLOKSASİN/NORFLOKSASİN/ MOKSİFLOKSASİN/PEFLOKSASİN ) SİPROHEPTADİN: 5-HT2A, muskarinik ve histamin 1 reseptörlerinin blokeridir. Antihistaminik etkileri belirgindir. Serotonin sendromu ve karsinoid tümör tedavisinde düz kas etkilerini (intestinal hipermotilite) baskılamak için kullanılır. Migren profilaksisi, soğuk ürtiker ve postgastrektomi dumping sendromu tedavisinde de kullanımı mevcuttur. Sedasyon oluşturur. Antiserotonerjik etkileri nedeniyle iştahı arttırır. Bakteriyel topoizomeraz II enzimini (DNA giraz) ve topoizomeraz 4 enzimlerini bloke ederek DNA sentezini baskılarlar. Üriner sistem infeksiyonları, S.pneumoniae infeksiyonu, atipik pnömoniler, Mycobacterium tuberculosis infeksiyonları, şarbon, gonokok infeksiyonu, klamidyal üretrit tedavilerinde kullanılırlar. DİĞER SEÇENEKLERI IRDELEYELIM: • Ergotamin: Migren kriz tedavisinde kullanılabilen ergot türevidir. Bulantı kusma (en sık yan etki), ishal, kartilaj harabiyeti, fotosensitivite, QT uzaması (gatifloksasin, gemifloksasin, moksifloksasin) ve hipoglisemi/hiperglisemi (gatifloksasin) oluşturabilirler. Antiasitler ile şelat oluşturabilirler. • Propranolol: Migren profilaksisinde kullanılabilen nonselektif beta blokerdir. • Sumatriptan: Migren kriz tedavisinde kullanılan serotonin 5-HT1D agonistidir. 120. Aşağıdakilerden hangisi multipl skleroz tedavisinde kullanılan anti-integrin monoklonal antikordur? • Ritanserin: Raynaud sendromunda kullanılan antiserotonerjik ilaçtır. A) Siklofosfamid B) Natalizumab C) Glatiramer D) Mitoksantron E) İnterferon-alfa 118. Aşağıdakilerden hangisi ATP duyarlı potasyum kanal açıcı antitusif ilaçtır? A) Folkodin C) Moguistein B) Dekstrometorfan D) Baklofen E) Minoksidil Doğru cevap: (B) Natalizumab Kolay soru, çünkü seçeneklerdeki tek monoklonal antikor (-mab) natalizumabdır. Doğru cevap: (C) Moguistein Minoksidil, potasyum kanal aktivatörüdür. Ancak antitussif olarak değil, antihipertansif olarak kullanılır. Moguistein ATP duyarlı potasyum kanal açarak etki oluşturan antitusiftir. MULTİPL SKLEROZ İLAÇLAR: KULLANILAN • Kortikosteroid • İnterferon-beta ANTİTUSİFLERİN ETKİ MEKANİZMALARI: • Siklofosfamid • Opioid türevleri: Kodein, folkodin, dekstrometorfan (Benical®) • Natalizumab: Monoklonal antikordur • Glatiramer: T-helper indüksiyonu yapar • Lokal anestezik olan: Benzonatat • TEDAVİSİNDE • Mitoksantron: DNA interkalasyonu yapar ATP duyarlı potasyum kanal açıcı ilaç: Moguistein • GABA-B agonisti olan: Baklofen • Diğeri: Butamirat (Sinecod®) 48
