üst solunum yolu enfeksiyonlarında semptomatik tedavi

49
İ.Ü. Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Etkinlikleri
TOPLUMDAN EDİNİLMİŞ ENFEKSİYONLARA PRATİK YAKLAŞIMLAR
Sempozyum Dizisi No:61 ⋅Şubat 2008; s. 49-66
ÜST SOLUNUM YOLU ENFEKSİYONLARINDA
SEMPTOMATİK TEDAVİ
Doç. Dr. Ender ‹nci
İstanbul Üniversitesi, Cerrahpaşa Tıp Fakültesi
Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı
Solunum sistemi, sürekli olarak çok sayıda enfeksiyon ajanının saldırısına uğrar.
Bu saldırı sonucu burun, paranazal sinüs, kulak, farenks, nazofarenks bölgesinde
ortaya çıkan her türlü enfeksiyona üst solunum yolları enfeksiyonları (ÜSYE) denir.
ÜSYE anneden geçen antikorların kaybolması ile birlikte altı aylıktan büyük çocuklarda çok sık görülür.
Yaşamın ilk 10 yılı boyunca her sene ortalama 3 ila 8 ÜSYE atağı geçirilir. Batılı
ülkelerde hekim ziyaretlerinin yaklaşık %70’i bu nedene bağlıdır. Sonbahar ve ilkbahar arası hastalığın görülme sıklığı daha yüksektir (1).
Bu hastalıgın tanısını koymak son derece kolay olmasına karşılık, etiyolojik ajanın viral mi yoksa bakteriyel mi olduğunun anlaşıması son derece zor olmaktadır.
FARENJİT
Farenjit boğazın mukozal ve submukozal yapılarının inflamatuar bir hastalığıdır. Orofarenks, nazofarenks, hipofarenks, tonsil ve adenoid etkilenebilir. Tonsilit de
dahil olmak üzere faranjit ayaktan hasta muayenelerinin %15’ini teşkil eder.
Farenjitin Enfeksiyöz Nedenleri
Viral enfeksiyonlar
Farenjitin en sık nedenleridir ve bakteriyel farenjite çok benzerler. Mukozal
ödem ve eritem mevcuttur ancak mukopürülan akıntı primer veya sekonder bakteriyel enfeksiyonları düşündürür. Klinik olarak endikeyse viral titreler veya viral
kültürler yapılabilir. Ancak bunlar gereksizdir ve pahalıdır. Tedavi sıklıkla semptomatiktir.
50
Doç. Dr. Ender İnci
HSV hem primer hem de reküren formda üst solunum yolunu tutabilir.
Primer HSV enfeksiyonu genellikle gingivostomatit olarak ortaya çıkar ancak
akut farenjit şeklinde de ortaya çıkabilir. Primer HSV enfeksiyonu 10 ay-3 yaş arası
çocuklarda ortaya çıkabilir. Adolesanlarda HSV akut posterior eksüdatif farenjite
neden olabilir. Yüksek öğrenimdeki kişilerde HSV farenjiti streptokok farenjitinden
veya influenzadan daha fazla görülür.
Virüs mukus, tükürük veya paronişi bölgelerinden parmak emme ve tırnak ısırma sonucu yayılabilir. Kuluçka süresi rölatif olarak kısadır, yaklaşık 2-12 gündür.
Sonrasında kırgınlık, sinirlilik, ateş ve farenjit ortaya çıkabilir. Farenks enfeksiyonu
kolayca kanayan siyah kabukla kaplı veziküler lezyonlar ve gri eksüda ile kaplı sığ
tonsil ülserleri olarak ortaya çıkar. Servikal lenf nodu büyümesi ve hassasiyet olabilir. Akut hastalık 7-10 gün devam eder. İmmunyetmezlik durumu varsa hastalık disemine olabilir. Bu durumda %80 mortalite ortaya çıkar. Primer HSV enfeksiyonundan sonra virüs latent olarak enfekte dokularda kalır ve reaktive olabilir. Histopatolojik incelemede etkilenen mukozal yüzeylerin ülserasyonu, mikst akut ve kronik
inflamtuar eksüda ve çoklu nüveli dev hücrelerde intranükleer inklüzyonlardır. Virüs immunhistokimyasal yöntemler ile tespit eidlebilir.
Virüs doku kültürü, sitolojik inceleme, elektron mikroskobisi yapılabilir. ELISA
floresan antikor, PCR tanıda yardımcı olur. Tedavi semptomatiktir. Asiklovir immunyetmezliği olan hastalar için saklanır.
Rubeola (kızamık) çok bulaşıcı, akut febril sistemik enfeksiyona yol açan bir
Morbilivirüstür. Klinik semptomlar koriza ve konjuktivit, bukkal mukozada tipik
benekli ekzantomaötz lezyonlar(Koplik lekeleri), lenforetiküler hiperplazi ve generalize kutanöz eritematöz döküntü ortaya çıkar. Farengeal bölgede bütün lenfoid
dokuların beligin foliküler hiperplazisi ortaya çıkar. Tedavi semptomatiktir. Hastalık genellikle kendi kendini sınırlar. İmmunyetmezliği olan hastalarda bakteriyel superenfeksiyon nedeniyle mortalite artabilir.
EBV selektif olarak B lenfositlerini tutan herpes virüs ailesinden bir virüstür. Afrika Burkitt lenfoması ve nazofaringeal indiferansiye karsinomu ile ilişkilendirilmiştir. Adolesan ve genç erişkinlerdeki enfeksiyöz mononukleoz tablosundan sorumludur. Mononukleoz vakalarının %80-95’inden sorumludur. CMV, Toxoplasma
gondii, rubella, hepatit A virüsü, HIV 1 ve adenovirüsler de mononükleoz benzeri
sendrom yaparlar. EBV ile ilişkili enfeksiyöz mononükleozda akut faringotonsilit
olur, hastalarda boğaz ağrısı, ateş ve kırgınlık olur. Lenfadenopati, splenomegali(%50), ve hepatomegali (%10) olur. Laboratuar değerlerinde hepatit olduğunun
kanıtı vardır. 2-5 günlük prodromal bir dönem vardır. Faringotonsilit şiddetli ve eksüdatiftir. Lenfadenopati posterior servikal lenf nodlarında olur ancak her yerde
olabilir.
Tanı klinik özellikler ve laboratuar özellikleri ile koyulur. Mutlak lenfositoz vardır (5000/mm3’den fazla), total lökosit sayısının %10’undan fazlasında belirgin atipik lenfositler mevcuttur. Hafif orta karaciğer enzim yüksekliği olur. At veya koyun
eritrositlerine heterofil antikor gösterilmesi(Monospot test) ile tanı teyit edilir. 10
yaş altı çocuklarda heterofil antikorlar pozitif olmayabilir ve testin 1 ay sonra tekrarlanması gerekebilir.
Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Semptomatik Tedavi
Heterofil antikor testleri negatif olan hastalarda serolojik tanı araştırmasına gerek yoktur. Destekleyici tedavi yapılır.
Sitomegalovirüs herpesvirüs ailesindedir. Konjenital veya edinilmiş enfeksiyonlar yapar. Sıklıkla asemptomatik enfeksiyon geçirilir. İnsan sütü, tükürük, semen,
servikal sekresyonlar, periferik kan lökosit infüzyonu ile bulaş olabilir. Hücrelerde
karakteristik intranüklear ve sitoplazmik inklüzyon cisimcikleri tespit edilir. Serolojik tanı yapılabilir, virüs idrardan virüs diploid hücre(8) kültürü ile tespit edilebilir.
HIV’in primer enfeksiyonu sırasında akut retroviral sendrom oluşabilir. EBV’ye
benzer bir klinik tablo günler ile haftalar arasında sürebilir. Ateş, miyalji, kırgınlık,
miyalji, artralji, fotofobi, lenfadenopati ve maküler döküntü ortaya çıkabilir.
Bakteriyel enfeksiyonlar
Üst solunum yolu ve oral kavitenin normal florası primer olarak gram pozitif
aerobik organizmalardan meydana gelir. Bunların arasında alfa hemolitik veya
gamma hemolitik streptokoklar ve Peptostreptokokkus, Fusobakteriyum ve farklı
Bacteroides türleri bulunur. Enfeksiyöz tablolarda bu organizmalar veya bunlara
gram negatif ve anaerop etkenlerin olduğu mikst enfeksiyonlar meydana gelebilir.
Özellikle çocuklarda farenjitten en sık sorumlu tutulan bakteri A grubu beta hemolitik streptokoktur (Streptococcus pyogenes). Streptococcus pneumoniae, C grubu streptokok ve diğer streptokoklar da farenjite neden olabilirler. Bu organizmalar
normal kişilerden de izole edilebilirler. Semptomatik farenjiti olan bir hastada farenjitin tedavi edilip edilmemesi hala tartışmalıdır. A grubu beta hemolitik streptokoklar için kuluçka süresi 12 saat ile 4 gün arasındadır. Hastalarda boğaz ağrısı, yutma
güçlüğü ve ateş olabilir. Etkilenmiş dokularda enflamasyon ve sıklıkla eksüda mevcuttur. Burun akıntısı ve öksürük nadirdir. Servikal lenfadenopati hastaların %60’ında görülür. Maternal koruyucu antikorlar ve farenjiyal resptörlerin yokluğu nedeniyle infant döneminde görülmez. Pik insidans 5-15 yaş arasındadır.
Klinik tanı güvenilmezdir. Ateş, farenjiyal eritem, eksüda veya servikal adeniti
olmayan ve rinore, ses kısıklığı olan hastaların bakteriyel enfeksiyonu olmadığı kabul edilebilir.
Tanı orofarenksin sürüntü kültürü ile yapılır. Enzim ve optik immunassay antijen testler piyasada mevcuttur. Bunların sensitiviteleri %79-88 arasında, spesifisiteleri %90-96 arasındadır. Romatik ateş riski nedeniyle, bu testler negatif çıkmaları
durumunda kültür yapılması tavsiye edilir(2). Bu bağlamda şüphe durumunda bütün hastalara boğaz kültürü yapılması uygun olacak gibi görünmektedir. Hızlı antijen testleri sadece prevalansın fazla olduğu durumlarda faydalıdır. Optik immunassay testi kültürden daha sensitif olabilir(3). Pozitif hızlı antijen testi tedavinin erken başlanmasını, hastalığın daha az yayılmasını ve semptomların daha kısa sürmesini sağlamaktadır Ancak başka çalışmalara göre tedavideki gecikme sonraki 4 ayda reküren enfeksiyon oranını azaltmaktadır ve ABHS eradikasyon oranını arttırmaktadır (4,5). Hızlı antijen testleri daha sensitif hale geldikçe belki de klinisyenlerin boğaz kültürü istemlerine gerek kalmayacaktır.
Diğer bir strateji de ABHS şüphesi olan hastaları penisilin veya amoksisilin ile
tedavi etmek olabilir. Ancak bu durumda %80-90 oranındaki bakteriyel enfeksiyon
51
52
Doç. Dr. Ender İnci
olmayan hasta gereksiz antibiyotik kullanmış olacaktır. Bu yaklaşım dirençli mikroorganizmaların ortaya çıkması riski ve antibiyotik yan etkileri nedeniyle tavsiye edilmemektedir.
Streptokokkal farenjitin tedavisi oral veya parenteral penisilin ile yapılır. Alerjik
hastalarda eritromisin veya sefalosproinler verilebilir. Tedavi başarısızlığı ABHS ile
kompetisyon halinde bulunan normal alfa hemolitik streptokok florasının bozulması veya beta laktamaz üreten suşların varlığı ile açıklanmaktadır(6). ABHS eradike
edilememesi romatik ateş önlemede başarısızlık anlamına gelmemektedir. Daha geniş spektrumlu antibiyotik kullanmaya gerek yoktur. Tedavi başarısızlıkları için birinci kuşak sefalosporin kullanılması tavsiye edilmektedir.
Streptokok enfeksiyonlarının komplikasyonları arasında kızıl, romatik ateş, romatik kalp hastalığı, akut poststreptokokkal glomerulonefrittir. Grisel sendromu(atlantoaksiyal eklem subluksasyonu) nadiren streptokok enfeksiyonu nedeniyle ortaya çıkabilir. Hastalarda tortikollis vardır ve yakın zamanda enfeksiyon veya cerrahi
hikayesi vardır.
Romatik ateş modifiye Jones kriterlerine göre tanılandırılır. Geçirilmiş A grubu
streptokok enfeksiyonu boğaz kültürü, ASO titresi veya hızlı antijen testi ile yapılır.
Antibiyotiklerin kullanılmaya başlanması ile ölümler 5 kat azalmıştır. Glomerulonefrit oluşma şansı antibiyotikler tarafından etkilenmez. Kızıl döküntü ve eritrojenik toksin ile karakterize akut streptokokkal tonsilofarenjittir. Karakteristik döküntü hastalığın ikinci gününde ortaya çıkar ve hiperemik, punktattır. Göğüs bölgesinden başlar ve bütün vücuda yayılır. El, ayak ve yüzde döküntü olmaz. Döküntü basmakla solar ve 1 hafta içerisinde solar. Şiş kırmızı çilek dili görüntüsü ortaya çıkabilir. Tanı kültür sonuçlarına göre konur. Kızıl infant döneminde görülmez. Tedavide
antibiyotik tedavisi uygulanır.
S. aureus veya S. salivarius nedeniyle oluşan enfeksiyonda mukopürülan drenaj,
mukozal eritem , ödem ve lokalize püstüller görülebilir. Tedavide antistafilokokkal
penisilin, eritromisin veya sefalosproinler kültür sonuçlarına göre verilir.
Geçmişte Corynabacterium türleri farenjitin sık nedenleri arasındaydı. C. diphtheriae dışında nadiren insanlarda hastalık yaparlar. 10 yaş altı çocuklarda daha sıktır(7).
Difteroid organizmalar gram pozitif nonfilamentöz çomaklardır. Ağız veya burundan vücuda girer ve üst solunum yollarına yapışarak kalırlar. 2-4 günlük kuluçka döneminden sonra ekzotoksin üreterek lokal doku nekrozu ve enflamasyona yol
açarlar. Bunların kombinasyonu alttaki dokuya sıkıca yapışmış olan gri siyah bir
membran oluşmasına neden olur. Membran larenks ve hipofarenkse uzanabilir ve
sekresyonların atılmasını zorlaştırabilir, havayolu obstrüksiyonuna neden olabilir.
Toksin sistemik etki ile dolaşım yetmezliğine yol açabilir. Antitoksin tek spesifik tedavidir. Asemptomatik taşıyıcılarda ve enfekte hastalarda antibiyotik(penisilin ve
eritromisin) verilir.
Neisseria gonorrhoeae piyojenik gram negatif bir diplokoktur. Cinsel yolla bulaşan hastalıklar arasında önemli bir farenjit nedenidir. Genellikle asemptomatiktir
ancak boğaz ağrısı, tonsiller hipertrofi ve servikal lenfadenopati görülebilir. Gram
boyama diğer mikroorganizmalarla karışması nedeniyle yararsızdır. Mikroorganizmaları üretmek için özel çikolata agar ekilmelidirler. Mukozal veya glandüler yapılar
Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Semptomatik Tedavi
enfekte olursa epitel ülserasyonu ve polimorf nüveli lökosit infiltrasyonu olur. Mikroorganizmalar lökositlerin içinde gram veya metilen mavisi ile boyama sonunda
görülebilirler. Disemine hastalık farenjiti takip edebilir veya bu kaynaktan başka kişilere bulaşabilir.
Sifilis baş ve boyunu da tutabilen sistemik enfeksiyöz bir hastalıktır. Sifilisin etkeni Treponema pallidumdur. Klinik olarak primer, sekonder, tersiyer ve konjenital
evreleri vardır ve her bir evrede baş ve boyun tutulabilir. 3-90 günlük(ortalama 3
hafta) inkübasyon evresinden sonra inokülasyon bölgesinde ağrısız tek bir şankr
oluşur. Bu primer dönemde tonsiller ilk etkilenen bölgeler arasında olabilirler.
Şankr ilk olarak bir papül olarak ortaya çıkar, sonrasında ülsere olur, kenarları endüre olur ve kabarır. Obliteratif endarterit ve spiroketlerin meydana getirdiği inflamatuar infiltrat hastalığın histolojik özel lezyonudur. Şankrda mikroorganizmalar karanlık saha mikroskobisi, immunhistokimya, doku kesilerinin Warthin-Starry boyaması ile gösterilebilir. Şankr genellikle 3-6 hastada iyileşir.
Şankr oluşumundan 2-6 hafta sonra sekonder veya disemine sifilis oluşur. Bu sırada şankr halen mevcut olabilir. İkinci dönemde şankrda çoğalan spiroketler tüm vücuda yayılırlar. Bu safhada hastaların %90’ında cilt lezyonları veya lenfadenopati görülebilir. Sekonder sifilisin başvuru semptomlarından bir tanesi faringotonsilit olabilir. Mukozal tutulum mukozal yamalar şeklinde ortaya çıkabilir. Bu yamalar ağrısız,
gümüş-gri görünümlü yüzeyel lezyonlardır ve kabarık kırmızı perifierik kenarlar tarafından çevrelenmiştir. Bu lezyonlar yüksek oranda bulaşıcıdır. Mikroskopik görüntüsü primer lezyona benzer ama daha az inflamatuar infiltrasyon mevcuttur.
Tanıda nonspesifik nontreponemal antikor testleri ve spesifik treponemal testler
yapılır. Nontreponemal antikor tetslerinden VDRL tarama için kullanılır spesifik bir
test olan FTA-ABS ise sadece konfirmasyon amacıyla kullanılır. Tedavi penisilin ile
yapılır eğer alerji varsa tetrasiklin veya eritromisin de kullanılabilir.
Diğer bakteriyel enfeksiyonlar arasında Salmonella typhimurium, Fusobacterium necrophorum ve F. Nucleatum (ara sıra Lemierre sendromu sepsis ve jugular
tromoflebit olabilir) vardır. Yersinia enterocolitica, Arcanobacterium haemolyticum
(ciltte kızılı düşündürecek şekilde yaygın ekzantemler çıkabilir), Moraxella cattarrhalis, Francisella tularensis, Mikoplazma türleri, Neisseria meningitidis ve Chlamydia türleri, Coxiella burnetti farenjit yapabilirler.
Fungal enfeksiyonlar immunyetmezliği olan ve uzun süre antibiyotik kullanımı
nedeniyle oral florası bozulmuş insanlarda ortaya çıkar. Candida enfeksiyonları immunyetmezliği olan kişilerde mukozal yüzeylerin invazyonu ortaya çıkabilir. HIV
pozitif hastalarda ve radyoterapi sonrası görülebilir. Gram boyama, PAS boyama
veya Saboround besi yerine ekilme ile yanı yapılır. Topikal nistatin, oral ketokonazol veya flukonazol ile tedavi yapılır.Sistemik tutuluma eşlik ediyorsa amfoterisin B
verilir. Oral flukonazol HIV pozitif hastalarda profilaksi amacıyla kullanılır(9).
Granülomatöz hastalıklar mikobakteri, funguslar, sifilis, parazitler, sarkoidoz,
Wegener granülomatozisi, Crohn hastalığı ve neoplazmlar ile ilişkili olabilirler. Ampirik antibiyotik tedavisine cevap vermeyen enfeksiyöz bir hastalık ile karşılaşıldığı zaman kültür ve biyopsi alınmalıdır. Mycobacterium tuberculosis izole olarak veya pulmoner tbc’si olan ve enfekte balgamın çıkarılması sırasında faringotonsilit or-
53
54
Doç. Dr. Ender İnci
taya çıkabilir. Boğaz ağrısı, burun tıkanıklığı, sevrikal lenfadenopati ve pulmoner
semptomlar olabilir. M. tuberculosis ve M. bovis te sorumlu tutulmuştur(10). Lepra(Hansen hastalığı) Mycobacterium leprae tarafındna oluşturulur. Nazal kavite tutulumundan sonra farenks tutulumu oluşabilir(11). Tedavide dapson, klofazimin ve
riframpisin kullanılır. Parazitik enfeksiyon nedeniyle farenks granülomları nadirdir.
Endemik oladukları bölgelere göre, Leishmania brasiliensis, Toxoplasma gondii,
Clinostomum complanatum ve Mammomonogamus laryngeus farenksi enfekte
edebilirler.
ADENOİD VE TONSİLLER
Mikrobiyolojileri benzerdir. Akut tonsilitte ABHS genellikle sorumlu tutulan tek
bakteridir. Ancak akut, kronik tonsil ve adenoid hastalığında hem aerobik hem de
anaerobik mikroorganizmaların rolü hakkında kanıtlar mevcuttur (12,13). Kronik
adenotonsiller hastalıkta polimikrobiyal enfeksiyonarın varlığı(14), betalaktamaz
üreten bakterilerin varlığı, anaeropların rolü (15), Haemophilus influenzae bakteriyel antijen konsantrasyonunun rolü, kript stazı ve kronik enfeksiyonu ile sonuçlanan kript obstrüksiyonunun önemi, normal bakteiyel homeostazının bozulması
adenotonsiler hastalığın anlaşılmasında yeni konseptleri oluşturmaktadır. Kript stazı başlatma konsundaki rolleri ile virüsler akut enfeksiyonu aktive ediyor gibi görünmektedirler. Gastrik reflünün rolü araştırılmaktadır.
Akut Adenoidit
Gerçek bakteriyel rinosinüzit, viral üst solunum yolu enfeksiyonundan ayırmak
güçtür. Pürülan rinore, nazal obstrüksiyon, ateş ve sıklıkla otitis media görülebilir.
Akut enfeksiyon sırasında horlama başlıyor ve sonrasında geçiyorsa akut adenoidit
tanısı daha fazla muhtemel hale gelmektedir. Hastalığın uzamış bir seyri varsa akut
adenoidit daha olası bir hale gelmektedir.
Reküren Akut Adenoidit
6 aylık periyodda 4’ten fazla ayrı akut adenoiditi periyodu olmasıdır. Çocuk
ataklar sırasında tamamen asemptomatik ve normaldir. Komorbidite varsa profilaksi düşünülebilir. Direnç gelişebilmesi nedeniyle, günlük düşük doz veya episodik
profilaksi yapılabilir. Reküren akut sinüzit ve adenoidit arasında klinik olarak ayırım yapmak güçtür(16). Röntgen filmlerinin faydası olabilir. Ekstraözofageal reflünün (EER) bir yaş altında rolü olabilir.
Kronik Adenoidit
Devam eden burun akıntısı, kötü nefes kokusu, postnazal akıntı ve kronik konjesyon kronik adenoid enfeksiyonunu gösterebilir. Kronik sinüzitten ayırmak güçtür. Otitis ile ilişkilidir ancak sinüzitte de bu ilişki mevcut olabilir. EER’nün bu patoloji ile ilişkisi olabilir(17).
Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Semptomatik Tedavi
Akut Tonsilit
Boğaz ağrısı, ateş, disfaji ve hassas servikal lenf nodları eritematöz ve eksüdalı
tonsillerin varlığında akut tonsilit tanısını koydurur. Her hastada bu bulgular olmayabilir ve klinisyen pozitif boğaz kültürü veya hızlı strep antijen testine güvenirler.
Ancak ABHS dışındaki bakteriyel enfeksiyonlar ve EBV enfeksiyonu da göz önüünde bulundurulmalıdır.
Reküren Akut Tonsilit
1 yılda 4-7, 2 müteakip yılda 5’er, 3 müteakip yılda yılda 3’er atak olmasıdır(18,19).
Kronik Persistan Tonsilit
Kronik boğaz ağrısı, ağız kokusu, aşırı tonsil debrisi(tonsilolit), peritonsiler eritem ve persistan hassad servikal adenopati başka bir kaynak saptanmadığı zaman
kronik tonsilit tanısıyla uyumludur.
Adenoidlerin akut veya kronik enfeksiyonunu sinüslerin kronik veya akut hastalığından ayırmak çok zordur. Tam bir muayene yapılması gereklidir. Bazen endoskopi ve radyolojiden de faydalanılır. Obstrüktif adenoid hiperplazisi anamnez ve fizik muayene ile en iyi tanılandırılır. Hem uyurken hem de uyanık durumda zorunlu ağız solunumu, horlama ve hiponazal konuşma görülür. Rinore, postanazal akıntı ve kronik öksürük(özellikle noktürnal) sık ancak nonspesifiktir. Alerjik rinit,
EER’den ayrılmalıdırlar.
Tonsil hastalıkları farenjitte bahsedilen etkenlerle benzerdir. Fizik muayenede
hiperemi, eksüda ve kriptlerin ağızları değerlendirilir. Kronik tonsilit düşünülüyorsa peritonsıller erıtem, büyümüş hassas servikal nodlar, küçük tonsilolitler, beklenen tonsil kriptlerin sayısında azalma, tonsillerin üzerine parlak düz bir yüzey görülebilir. Hastanın sadece ailesinin ifadesine göre karar vermek yanlış yönlendirici
olabilir bu yüzden hasta bir süre takip edilmelidir
Tedavide reküren veya kronik adenoidit beta laktamaz üreten mikroorganizmalara karşı etkili bir antibiyotik ile tedavi edilmelidir, özellikle sinüzit veya reküren otitis media ile ilişkiliyse. Adenoid hiperplazisi 6-8 haftalık intranazal steroid tedavisine cevap verebilir. ABHS nedeniyle tosilitin tedavisinde penisilin hala ilk seçenektir. Boğaz kültürü ABHS açısından negatif olsa bile antibioyitk tedavisi semptomların giderilmesinde etkili görünmektedir. Kronik tonsilit veya obstrüktif tonsiler hiperplazide betalaktamaz üreten ve kapsüllü mikroorganizmalara karşı etkili bir antibiyotik ile 3-6 haftalık tedavi %15 çocukta tonsilektomi gerekliliğini ortadan kaldırabilir. Profilaksi özellikle cerrahi riski fazla olan çocuklarda de etkili olabilir.
Lingual tonsiller dilin posterior yüzünde otururlar. Akut veya kronik enflamasyonları boğaz ağrısı ve odinofajiye neden olabilir. Lingual tonsilit nedniyle havayolu obstrüksiyonu rapor edilmiştir. EER de sorumlu tutulmaktadır. Antimikrobiyal
tedavi ve steroidler faydalı olabilirler. Elektrokoter ve lazer lingual tonsilektomi bildirilmiştir.
Unilateral tonsil hiperplazisi tonsil fossasında asimetrik yerleşim veya kronik
bakteriyel enfeksiyon nedeniyle olabilir. Klinisyen alışılmadık etkenli enfeksiyon
55
56
Doç. Dr. Ender İnci
veya neoplaziyi aklında tutmalıdır. M. tuberculosis, atipik mikobakteriler, funfus
veya aktinomikoz etken olabilir.
SOĞUK ALGINLIĞI
Soğuk algınlığı, ani gelişen ve kendi kendini sınırlayan en sık görülen viral bir
ÜSYE’dir. Akut viral rinit, nezle gibi isimlerle de anılan bu infeksiyon, aslında tek
bir hastalıktan çok 200’den fazla virüsün neden olduğu bir grup hastalığı tanımlamaktadır. Ancak en sık etken(yaklaşık üçte bir olguda) rhinoviruslardır. Coronaviruslar ise %10 olguda sorumlu etkendir. Bazen A grubu beta-hemolitikstreptokoklar
(GABHS) ve Mycoplasma da rinit yapabilir. H. influenzae, S.pneumoniae, M. catarrhalis ve S. aureus gibi diğer bakteriler ise bu bölgeye genellikle ikincil olarak
yerleşirler ve otitis media, sinüzit, lenfadenit ve pnömoni gibi komplikasyonlara neden olabilirler.
Respiratuar virüsler tüm dünyada yaygın olarak bulunurlar. Ilıman iklimlerde
soğuk aylarda, tropik iklimlerde ise yağmur dönemlerinde epidemiler yaparlar.
Akut viral respiratuar infeksiyon ataklarının bu mevsimsel seçiciliğini etkileyen
faktörler tam olarak aydınlatılamamıştır. Bu seçicilik virüsten virüse de farklılıklar
gösterir. Örneğin rinovirüsler sonbahar başlarında ve ilkbahar ortalarında salgınlar
yaparken, koronavirüsler tüm kış boyunca etkilidir (21). Amerika Birleşik Devletleri’nde yapılan çalışmalar, çocukların bir yıl içinde ortalama 6 ila 8 atak, yetişkinlerin ise 2 ila 4 atak geçirdiğini göstermiştir. Çocukların yaşının artması ile atak sayısının düştüğü ve buluğ çağında erişkindeki sayıya gerilediği anlaşılmıştır (23). Respiratuar virüslerin ana rezervuarı, çocukların üst solunum yollarıdır. En fazla yayılma gösterdiği yerler okul, kışla, kreş, kalabalık işyerleri ve ev ortamıdır. Soğuk algınlığının klinik belirtileri o kadar tipiktir ki, hastaların kendi kendilerine koydukları tanıların çoğu doğru çıkmaktadır. İnkübasyon süresi virüsten virüse değişmekle birlikte ortalama 12-72 saat arasındadır. Ana semptomlar, burun akıntısı, burun
tıkanıklığı, hapşırma, boğaz ağrısı veya boğazda tırmalayıcı şekilde yanma ve öksürüktür. Çocuklarda ve bebeklerde ateş yüksek seyretmesine karşılık, yetişkinlerde
çok hafif yükselir. İlk gün hafif olan bu semptomlar 2. ve 3. günde maksimum düzeye çıkar. Halsizlik, kırgınlık, hafif ateş, aşırı sulu burun akıntısının ardından hafif
göz yanması ve kaşıntısı ortaya çıkabilir. Ancak gerçek konjoktivit bazı adenovirüs
ve enterovirüs infeksiyonları dışında görülmez. Koku ve tat alma bozuklukları, kulaklarda dolgunluk, yüzde basınç hissi ek semptomlardır. Soğuk algınlığının ilk
günlerinde fizik muayenede burun mukozası hiperemik ve parlak görünümdedir.
Giderek ödemli ve akıntılı hale gelir. İnflamasyonun artması ile birlikte mukoza soluk ve ıslak hale gelir. Bol ve inatçı burun akıntısı olanlarda nostril kenarlarında ağrılı maserasyonlar görülür. Rinovirüs ve koronavirüs infeksiyonlarında faringeal
eritem ve eksüda belirgin değildir. Adenovirüslerin yol açtığı faringokonjoktival
ateşte ve primer herpes simpleks Farenjitinde ise bu klinik tablo daha ön plandadır
(20). Rinovirüs infeksiyonlarında hastalık süresi ortalama bir hafta kadardır. Bazen
iki haftaya kadar uzayabilir. Sigara tiryakilerinde iyileşme süresi uzadığı gibi öksürük daha şiddetli ve uzun sürebilir. Çocuklarda ve yetişkinlerde klinik tablo aynıdır.
Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Semptomatik Tedavi
Ancak küçük çocuklarda parainfluenza ve RSV virüsleri, viral pnömoni, krup, bronşiyolit yaparken, yetişkinlerde sadece soğuk algınlığına yol açar (20). Klinik gözlemlerle hastalığı oluşturan virüsü tahmin etmek mümkün değildir. influenza, faringokonjoktival ateş gibi bazı akut respiratuvar infeksiyonlar, epidemileri esnasında viral kültüre ve serolojik testlere gerek kalmaksızın teşhis edilebilir. Respiratuar virüslerin çoğu spesifik virolojik testlerle tanınabilirse de klinik pratikte bu testler yapılmamaktadır.
Tedavi
Soğuk algınlığının tedavisi semptomatiktir. En uygun tedavi istirahat ve yeterli
sıvı alımının sağlanmasıdır. Hangi semptomların hastayı rahatsız ettiği dikkate alınmalıdır.
Nazal konjesyon ve burun akıntısı: Bol sıvı verilmelidir. Burnun serum fizyolojik ile iirigasyonu, başın yatarken yükseltilmesi, çevrenin buhar ile nemlendirilmesi yararlı olur. Cevap vermeyen vakalarda dekonjestan burun damlaları veya
spreyleri 4 günü geçmeyecek şekilde kısa süreli olarak kullanılır. Naphazolin santral sinir sistemi depresyonu yapabildiğinden 6 yaşından küçük çocuklarda kullanılmamalıdır. Oral dekonjestanlar gerekli durumlarda daha uzun süre kullanılabilir. Diüretikler ve alkol kuruluk yaparak semptomları artırdığından hastalara kullanmamaları gerektiği hatırlatılmalıdır.
Ağrı ve ateş: Bazı vakalarda şiddetli baş ağrısı bulunabilir. Bu durumda asetaminofen,aspirin veya non steroidal antienflamatuar ilaçlar kullanılır. Ateşin bir savunma mekanızması olduğu hastaya hatırlatılır ve hafif ateşlerde antipretiklerin gerekli olmadığı vurgulanmalıdır.
Farenjit: Serum fizyolojik ile gargara, lokal anestetik spreyler veya pastiller verilir.
Öksürük: Bol sıvı alınmalı. Şidetli öksürüklerde ekspektoran ilaçlar verilmeli.
Günümüzde birçok ticari preperat semptomatik rahatlamayı sağlamada çok başarılıdır. Hastanın şikayetlerini azaltmada kullanılan ilaçların başında antihistaminikler
ve nonsteroidal antiinflamatuar (NSAI) ilaçlar gelir. Antihistaminiklerin özellikle hapşırma ve burun akıntısını azaltmada ve öksürüğü baskılamada etkili olduğu gösterilmiştir. NSAI ilaçlardan özellikle sulindak, indometasin ve naproksenin muhtemelen
prostoglandin etkisini bloke ederek öksürüğü azalttığı bilinmektedir. Bazı çalışmalarda aspirin ve asitaminofenin burun şikayetlerini çoğaltabileceği ve nötralizan antikorların oluşumunu süprese ederek viral yayılımı artırabileceği ileri sürülmüştür (22).
Kontrollü çalışmalarda C vitamininin, soğuk algınlığı tedavisinde orta derecede
faydalı olduğu ve soğuk algınlığını önlemede etkisiz olduğu gösterilmiştir. C vitamininin hafif derecede antikolinerjik etkisi de vardır. Soğuk algınlığını önlemede başarılı
bir aşı geliştirilememiştir. İntranazal rekombinan insan interferonu alfa-2b’nin soğuk
algınlığının tedavisinde olmasa da profilaksisinde başarılı olduğu gösterilmiştir (20).
GRİP (Influenza)
İnfluenza ateş, miyalji, baş ve boğaz ağrısı, öksürük; çocuklarda bazen kusma ve
ishalle ve 1-3 hafta süren halsizlikle seyreden bir enfeksiyon hastalığıdır. Ateş genellikle 3-5 gün sürer ve akşamları daha yüksektir. Öksürük önce kuru vasıftadır, 3-4
57
58
Doç. Dr. Ender İnci
gün sonra balgamlı olabilir ve 2 hafta kadar sürebilir. Sıklıkla 3-4 gün süren konjunktivit tablosu vardır. En önemli komplikasyonu ölüme neden olabilen primer veya sekonder bakteriyel pnömonidir. Ayrıca otitis media, sinüzit gibi diğer bakteriyel
solunum yolu enfeksiyonları da, influenzadan sonra sık görülür.
Etken büyük epidemiler yapabilen influenza A ve B virusleridir. Ortomiksovirus
grubunda yer alan influenza virüsünün A, B, C ve D olarak adlandırılan 4 farklı tipi vardır, ancak D tipi insanlarda patojen değildir, C ise seyrek görülür.
İnfluenza kişiden kişiye direk temas veya solunum yolu sekresyonları ile kontamine olmuş materyal ile bulaşır. En yüksek atak hızı kreş ve ilkokul çocuklarında
görülür. Bir ile üç gün arasında değişen bir inkübasyon döneminden sonra semptomlar ortaya çıkar. Semptomlar başlamadan 24 saat önce ve semptomların bulunduğu süre boyunca (5-7 gün) bulaşıcıdır.
Tanı klinik olarak konulur. Genellikle laboratuar testi gerekmez. Şüpheli durumlarda boğaz sürüntüsünde antijen testi ve hücre kültürü yapılabilirse de, bu testlerin klinik uygulamadaki yeri sınırlıdır. Soğuk algınlığı, tonsillit, sinüzit, ateşli hastalıklardan (menenjit...) ayırt edilmelidir.
Tedavi
Spesifik tedavi de Amantadine ve rimantadine hastalığın başlangıcından sonraki 48 saat içerisinde verildiğinde, ateşin ve diğer semptomların süresini kısaltır, normal günlük aktivitelere daha kısa sürede başlamayı sağlar. Ancak rutin kullanılmaları önerilmemektedir. Daha çok influenzanın komplikasyonlu seyrettiği risk gruplarında uygulanmaları uygun olur. Geç başlanan tedavinin etkisi yoktur.
Semptomatik Tedavi: İlk 4 gün, ateş süresi uzarsa ateş normala dönünceye kadar yatak istirahati ve sıvı alımının arttırılması uygun olur. Semptomatik tedavide
önerilen ilaçlar Tablo 1’de görülmektedir.
Korunma
Hastalığın solunum yolu ile bulaşması nedeniyle, hasta kişilerin kapalı ortamlarda sağlıkla insanlarla bir arada olması influenzanın etrafa yayılmasını kolaylaştı-
Tablo 1.İnfluenzada semptomatik tedavi.
Semptom
Ateş ve başağrısı, genel vücut ağrısı
Nazal konjesyon, sinüs ağrısı ve
sinüs konjesyonu
Burun akıntısı, gözlerde sulanma
Öksürük
Boğaz ağrısı
Tedavi
Parasetamol (1.tercih) NSAIA Salisilat
(İnfluenzalı çocuklarda Reye sendromu
riski nedeniyle kullanılmamaldır.) İbuprofen
Dekonjestanlar (Uzun süreli kullanılmaları
sakıncalıdır.)
Antihistaminikler
Ekspektoranlar
Boğaz spreyleri ve pastiller (Etkileri
5-10 dakika gibi kısa sürelidir.)
Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Semptomatik Tedavi
rır. Bu nedenle hastaların semptomatik oldukları dönemde iş veya okula gitmeleri
uygun değildir. Büyük epidemiler sırasında hastaların kapalı ortamda sağlıklı insanlarla bir arada bulunduğu, okul ve kışla gibi yerlerin geçici sürelerle kapatılması gerekebilir.
Aşı ile Korunma: İnaktif aşı yıllık olarak sonbaharda uygulanırsa, 6 ay süre ile
oldukça koruyucudur.
Yeni burundan uygulanan aşılar da geliştirilmekdedir. Aşılama için hedef grupları:
1. 65 yaşın üzerindeki sağlıklı kişiler.
2. Hangi yaşta olursa olsun, kronik hastalığı bulunan kişilere bakım veren merkezlerde kalanlar ve çalışanlar.
3. Son bir yıl içerisinde hospitalizasyon veya tıbbi takip gerektirecek kadar ağır
kronik kardiovasküler ve pulmoner enfeksiyonu olanlar.
4. Kronik metabolik hastalığı (diabet...)renal disfonksiyonu, anemisi, hemoglobinopatisi, immün disfonksiyonu veya astması olan yetişkin ve çocuklar.
5. Yaşı 6 ay ile 18 yıl arasında değişen, uzun süreli aspirin tedavisi alan çocuklar.
6. İkinci veya üçüncü trimesteri influenza sezonuna gelen gebe kadınlar.
7. İnfluenza komplikasyonu riskini artıran bir hastalığı bulunan kişiler.
8. Hastane ve bakımevlerinde çalışanlar.
9. İnfluenzanın sık görüldüğü ve ağır seyrettiği hastalığı bulunan kişilerle aynı
evde yaşayanlar.
Aslında influenza enfeksiyonuna yakalanma şansını azaltmak istediği için doktora başvuran herkesin aşılanması önerilmektedir. Sağlık personlei, itfaiyeciler ve
polisler aslında risk grubuna girmeseler bile, influenza enfeksiyonu nedeniyle belli
bir süre çalışmamaları problem yaratabileceğinden, aşılanmaları uygun olur.
Çocukluk yaş grubuna özel olarak baktığımızda; aşılanması önerilen çocukları
özellikle şu şekilde sıralayabiliriz:
1. Astma dahil, kronik pulmoner ve kardiovasküler hastalığı bulunanlar
2. Bir önceki yıl içerisinde tıbbi takip veya hospitalizasyon gerektiren kronik
metabolik ve renal hastığı veya hemoglobinopatisi ve immün supresyonu
bulunanlar
3. Uzun süreli aspirin tedavisi uygulananlar (Reye sendromu riski nedeni ile)
4. Yüksek riskli kişilerle aynı evde yaşayanlar.
• Aşılanması Gereken Kişiler: Yumurtaya, latekse veya timerosala karşı anafilaktik reaksiyonu olan ve Guilain-Barresendromlu hastaların aşılanmamaları önerilir. Ayrıca akut, ateşli enfeksiyonu olanlar da hastalıkları geçinceye
kadar aşılanmamalıdır.
• Uygulanma Zamanı: Aşı uygulandıktan 1-2 hafta sonra korumaya başlar ve612 ay süre ile koruyuculuk devam eder. Ülkemizde influenza kasım-nisan ayları arasında sık görüldüğünden, eylül ve ekim aylarında aşının uygulanmasında yarar vardır. Dokuz yaş altında ilk aşılamada bir ay ara ile iki doz şeklinde
59
60
Doç. Dr. Ender İnci
uygulanan aşının, yetişkinlere her yıl 0.5 ml, deltoid içerisine i.m. bir kez yapılması yeterlidir. Aşı 13 yaşın altında uygulanacaksa, split tipi (antijenitesi az) verilmelidir. Bu tipte febril reaksiyon şansı daha düşüktür. Ayrıca 3 yaşın altında
0.25 ml. verilir. Kronik hasta ve yaşlı bakımevlerinde kitle aşılanması şeklinde
programlar ylapılmalı, risk grubundaki kişiler ise sonbahardaki bir kontrol sırasında aşılanmalıdır. Hastanede yatan riskli kişiler taburcu olurken aşılanmalıdır.Aşılama influenza mevsimi geçmeden bitirilmelidir.
• Koruyuculuk: Aşının koruyuculuğu oldukça iyidir. Ancak gerek virus hızlı
antijenik yapı değiştirdiğinden, gerekse de influenza dışında birçok farklı virus benzer semptomlara neden olduğundan, aşılanmış kişiler hastalığı geçirebilir. Yine de bu kişilerdeki enfeksiyon aşılanmamşı kişilere göre daha hafif seyretmektedir.
• Yan Etkileri: İnfluenza aşısının en sık görülen yan etkisi aşının yapıldığı yerde 2 gün kadar sürebilen ağrıdır. Aşı canlı virus içermedeğinden, influenzaya neden olmaz, ancak alerjik olaylar nedeniyle influenzaya benzeyen hafif
semptomlar görülebilir.
• Aşının Kompozisyonu: İnfluenza A virusunun aynı subtipi bile zaman içerisinde antijenik değişiklikler gösterdiğinden, bir suşla enfeksiyon veya aşılama yanı subtipin farklı suşlarında etkisiz olabilir. İnfluenza B virusu A’ya göre daha stabil antijenik yapıya sahip olmasına karşın, bu virusta da antijenik
değişim söz konusudur. Bu nedenle toplumda o anda bulunan suşların aşının antijenik komponentlerini oluşturması gerekir. Aşıda iki influenza A virusu suşu ve bir influenza B virusu kullanılır. Uygulanan aşının o yıl için hazırlanmış olmasına dikkat edilmelidir.
İlaçla Korunma: Günümüzde influenzaya karşı kullanılan iki ilaç vardır. Amantadine hidroklorid ve rimantadine hidroklorid. Bu ilaçlar tip A virusun replikasyon
siklusunu bozar, fakat tip B virusa karşı etkisizdir, mekanizma tam olarak bilinmemektedir. Amantadine ve rimantadine korunmada % 70-90 etkilidir. Antiviral ajanlar profilaktik kullanıldıklarında hastalığı önlerler, ancak subklinik enfeksiyonu önleyemediğinden, bazı kişilerde immün cevap gelişebilir ve bu cevap kişeri daha
sonraki yıllarda benzer antijenik özellikteki viruslardan koruyabilir. Aşının koruyucu etkisi 1-2 haftada başladığından, çocuklarda ise ilk aşılanma yapıldığında aşının
etkisi için 6 hafta gerektiğinden, yüksek riskli kişilerin bulunduğu kurumlarda influenza A epidemisi ortaya çıktığında, enfeksiyonun yayılımını azaltmak için, mümkün olan en kısa sürede kemoprofilaksi başlanması düşünülebilir. Kemoprofilaksi
aşısı olmayan bütün personele uygulanmalıdır. Profilaksinin tam etkin olması için,
antiviral ilaç influenza salgının toplumda bulunduğu sürece, her gün verilmelidir.
Amantadine ve rimantadine aşıya antikor cevabını bozmaz.
RİNOSİNÜZİT
Rinosinüzit sinüslerin mukozal astarının enflamasyonu olarak tanımlanır. En sık
rinosinüzit nedeni soğuk algınlığıdır.
Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Semptomatik Tedavi
Akut sinüzit 1 gün ile 4 hafta arasında süren sinüzittir. Tedavi medikaldir ve cerrahi nadiren gereklidir. Orbital veya intrakraniyal komplikasyon tehlikesi varsa drenaj gerekli olabilir. Subakut rinosinüzit 4 hafta ile 3 ay arasında süren enfeksiyondur. Süreç bu safhada da reversibildır. Alta yatan anormalliği düzeltmek için cerrahi gerekli olabilir ancak tedavi genel olarak medikaldir. Kronik sinüzit 3 aydan daha fazla sürmüş sinüzittir. Yetersiz tedavi edilmiş veya kontrol edilememiş akut sinüzit nedeniyle drenaj mekanizmalarının irreversibl hasar görmesiyle meydana gelir. Drenaj ve ventilasyon amacıyla cerrahi yapılmalıdır.
Viral sinüzit sıklıkla viral riniti takip eder. Tedavi gerektirmez, sadece CMV gibi bir etkenle enfekte olmuş immunyetmezliği olan hastalarda tedavi gereklidir.
Fungal sinüzit invaziv (fulminan fungal sinüzit veya indolent fungl sinüzit) veya
noninvaziv (misetoma veya alerjik fungal sinüzit) olabilir.
Bakteriyel rinosinüzit semptomları sinüs tutulumunun lokalizayonu ve süresi
ile ilişkilidir. En önemli semptom ağrıdır. Bu fasiyal veya baş ağrısı olabilir. Etmoidal ağrı retroorbital bölge veya burnun mediyal bölgesinde olur. Sfenoidal ağrı verteks veya bitemporal ağrı olarak ortaya çıkar. Maksiler sinüziti olan bir hastada diş
ağrısı, belirgin nazal obstrüksiyonu ve burun akıntısı olabilir. Akut süpüratif rinosinüziti olan hastaların unilateral veya bilateral mukopürülan sarı-yeşil burun akıntısı mevcuttur. Geçirilmiş üst solunum yolu enfeksiyonu predispozan bir faktördür.
Hastanın ateş, letarji veya kırgınlığı olabilir. Reküren akut süpüratif sinüziti özel biri durumdur ve predispozan bir faktör aranmalıdır. Lokal, rejyonel veya sitemik
faktörler veya bunların bir kombinasyonu mevcut olabilir. Kronik rinosinüziti olan
hastalarda mukopürülan akıntı ve hafif burun tıkanıklığı semptomları mevcuttur.
Ağrı ve sistemik semptomları yoktur. Sıklıkla ateş yoktur ve baş veya yüz ağrısı
yoktur. Akut enfeksiyon kronik enfeksiyonun üzerine eklenebilir. Sinüslerin drenaj
yollarının yakınlığı nedeniyle enfeksiyon bir sinüsten diğerine rahatça yayılabilir.
Hastanın sıklıkla bütün sinüsler ile alakalı şikayetleri vardır. Çocuklardaki sinüzitte hastalar daha az baş ağrısından şikayetçi olurlar. 7-10 günden fazla süren soğuk
algınlığı, gündüz öksürüğü ve gece şikayetlerin artması, nefes kokusu, burun akıntısı ve düşük ateş olabilir.
Akut süpüratif sinüzite neden olan organizmalar S. pneumoniae, H. influenzae,
M. catarrhalis ve diğer streptokok türlerdir. Akut enfeksiyon sırasında bazen maksiler sinüsten anaerop etkenler izole edilmiştir. Kronik olarak enfekte sinüslerde
anaerop etkenler daha sıktır. S. aureus, H. influenzae ve alfa hemolitik streptokoklar izole edilebilirler. İmmunyetmezliği olan hastaların artması ile daha atipik etkenler de görülebilmektedir. Nazokomiyal enfeksiyonlar o kurumdaki yerleşik bakteriler nedeniyle oluşur. Şiddetli ağrı varsa, sistemik bulgular fazlaysa, kültür alınması gereklidir.
Tedavi
Akut süpüratif sinüzitte antibiyotik tedavisi önemli bir yere sahiptir. Amoksisilin ile tedaviye başlanır. Betalaktamaz üreten M. catarrhalis ve penisiline yüksek dirence sahip S. pneumoniae dışındaki etkenlere karşı etkilidir. İlk basamak tedavisinde eritromisin ve sulfonamid kombinasyonları da kullanılabilir. İkinci basamak te-
61
62
Doç. Dr. Ender İnci
davide sentetik pensilin ve betalaktamaz inhibitörü kombinasyonları kullanılır.
Bunlar penisiline dirençli pnömokoklara karşı etkili değildirler. 2. Kuşak sefalosporinler de betalaktamaz üreten etkelere karşı etkilidirler. Komplikasyon düşünülen
hastalarda seftriakson ile parenteral tedavi uygun bir seçenektir. Metronidazol
anaerop etkinlik için kullanılır. Antibiyotiğe genellikle 3 gün içinde cevap verilir. Tedaviye semptomlar geçtikten 7 gün sonrasına kadar devam edilmelidir.
Antibiotiğe ek olarak mukoza ödemini çözüp sinüs direnajına yardımcı olmak
için topikal (nafazolin, oksimetazolin, xylometazolin) ve sistemik (psödoefedrin, fenilpropanolamin) dekonjestanlar kullanılır. Mukolitikler (guaifenesin, ambroksol,
N-asetilsistein) koyu sekresyonları olan hastalarda kullanılabilir. Antihistaminikler
sekresyonları koyulaştırdıkları için sinüzit tedavisinde tavsiye edilmez. Sadece predispozan sebeb alerji olan hastalarda faydalıdır.Analjezik kullanılmalıdır. Salin irigasyonu tavsiye edilir. Bulunulan ortamın nemlendirilmesi ve buhar uygulanması
özellikle havanın kuru olduğu kış aylarında faydalıdır. Genellikle medikal tedavi ile
akut sinüzit tedavi edilir. Kronikleşen düzelmeyen hastalarda endoskopik sinüs cerrahi ameliyatı uygulanır.
AKUT OTİTİS MEDİA
Akut otitis media, orta kulak ve mastoid kemiğin havalı boşluklarını döşeyen
mukozanın, ani ve kısa sürede gelişen bir enfeksiyonudur. Başka bir deyişle orta kulak boşluğunda, kısa sürede pürülan bir eksüdanın toplandığı bir otitis media tipidir. Akut otitis media, özellikle çocukluk çağında son derece yaygın bir hastalıktır.
Otitis media çok faktörlü bir hastalıktır. Östaki tüp disfonksiyonu, bakteriyel ve viral infeksiyonlar, allerjik rinit ve üst solunum yolu infeksiyonlarından kaynaklanan
nazal inflamasyon bilinen faktörlerdir (22-25). İnfeksiyon ajanının orta kulağa ne şekilde ulaştığına dair belli teoriler vardır. Virüs veya bakteriyel etkenler östaki yoluyla nazofarinksten orta kulağa ulaşabilir. Bu genellikle orta kulakta gelişen negatif
basınçtan sonra, tubanın parsiyel olarak açılması ile birlikte refleks regürjitasyonla
gerçekleşir (16). Bunun dışında teorik olarak hematojen ve lenfojen yolla da enfeksiyon ajanının orta kulağa ulaştığı düşünülebilir. Tuba çevresindeki zengin lenfatik
ağ yoluyla infeksiyon etkeninin orta kulağa ulaşabileceği de ileri sürülmüştür. Ancak pratikte bu yollarla akut otitis media görülme olasılığı pek yoktur. Akut otitis
mediada etken patojenin orta kulağa ulaşması için hematojen ve lenfojen yollar teorik olarak ileri sürülmüş olsa bile en geçerli yol östaki borusudur. Viral infeksiyonlar, sadece bakteriyel ajanların orta kulağa ulaşmasına ortam hazırlamakla kalmayıp konakçının immün ve inflamatuar yanıtını modüle ederek bakterinin yerleşmesini de kolaylaştırır (23). Başka bir deyişle viral infeksiyonlar orta kulaktaki sekonder bakteriyel infeksiyonları provoke ederler. Akut otitis media ve allerji ile ilgili yayınlarda genellikle allerjinin rolünün inkar edilemez olduğu belirtilmektedir. Allerjenle karşılaşıldığında, allerjik rinitin semptom ve klinik bulgularının yanı sıra tubal
disfonksiyon da ortaya çıkmaktadır. Tubal disfonksiyon ise akut otitis media için
hazırlayıcı bir ortam oluşturur. Nazofarinkste kolonize olan patojen bakteriler, koruyuculuk görevi bozuk olan östaki borusu aracılığı ile kolayca orta kulağa ulaşa-
Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Semptomatik Tedavi
rak akut otitis mediaya neden olabilmektedir.Bunların yanısıra akut otitis mediada,
allerjinin rolünün sanıldığı kadar önemli olmadığı, daha ziyade hastalığın kronik
formunun gelişimine yol açabileceği için önemli olduğu da vurgulanmaktadır (27).
Bazı yazarlar, alerjinin kontrol altına alındığı olgularda otitis media ataklarının sıklığının azaldığını belirtmişlerdir (28). Kısaca predispozan faktörler; yaş, cinsiyet,
sosyoekonomik faktörler, adenoid vejetasyon, sık viral ÜSYE’leri, allerji, bağışıklık
yetmezliği, kreş ve yuvaya gidiş, pasif sigara içiciliği ve çeşitli kronik hastalıklardır.
Akut otitis medianın semptomları ateş, kulak ağrısı, huzursuzluk ve işitme kaybıdır. Muayene bulgularına gelince kulak zarında kızarıklık, dışla doğru bombeleşme
ve perforasyondur. Perforasyon meydana gelirse kanlı bir akıntı görülür, daha sonra bu akıntı seröz, mukoid ya da pürülan bir karakter alabilir. Tanı anamnez ve otoskopik muayene ile kolayca konur. Otoskopik muayenede hastalığın evresine göre
malleus çevresindeki damarlanmadan tüm zara yayılan hiperemiye, zarda bombeleşmeden perforasyona kadar giden bir dizi değişiklik saptanabilir.
Tedavi
Hastalık çoğu kez viral bir ÜSYE’yi izleyerek gelişen bir bakteriyel enfeksiyon
olduğu için tedavide antibiyotikler çok önemlidir. Bu konudaki en önemli soru hangi antibiyotiğin seçileceği ve ne kadar süre kullanılacağıdır. Antibiyotik seçiminden
önce de etken mikroorganizmaların bilinmesi gerekmektedir. Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis akut otitis mediada en sık karşılaşılan etkenler olup beta laktamaz üreten önemli patojenlerdir. O nedenle antibiyotik seçiminde bu özellik göz önünde bulundurulmalıdır. Amoksisilin, amoksisilin/klavulonat, 2. ve 3. kuflak sefalosporinler (Sefuroksim aksetil, sefprozil, sefiksim), yeni jenerasyon makrolidler (klaritromisin, azitromisin) uygun olan antibiyotiklerdir. Antibiyotiklere ilaveten analjezik-antipiretikler ve dekonjestanlar hastaların semptomlarına göre kullanılır. Antihistaminikler allerji ile birlikte bulunan olgular dışında verilmez. Nüks eden olgularda bağışıklık yetmezliği araştırılır, allerjik
hastalıklar için önlemler alınır, evde sigara içimi yasaklanır, özellikle çocuk yuvasına gidenler için yuvanın temiz, havadar olması ve yuvaya hasta çocukların kabul
edilmemesigibi kurallara dikkat edilmesi önerilir.
LARENJİT
Çocukluk Larenjitinde en sık neden viral enfeksiyondur. Sıklıkla hafiftir ve viral
ÜSYE’yi takip eder. Öksürük, hafif disfoni, rinit ve düşük ateş mevcuttur. Rinovirüs, parainfluenza, RSV, adenovirüs suçlanmıştır. Influenza, kızamık, kabakulak ve
suçiçeği de larenjit yapabilir. Tanı anamnez ve semptomlar ile konur. Larenks muayenesine gerek yoktur. Eğer yapılırsa normal vokal fold hareketi ve eritematöz mukoza görülür. Kendi kendini sınırlar, tedavi hidrasyon, nemlendirme, iledir.
Akut larengotrakeit(Krup)
Genellikle 5 yaş altı çocukları etkiler(29). 3-7 gün sürer. Sonbahar ve kış aylarında sıktır. Parainfluenza I en sık suçlanan virüstür ancak parainfluenza II, Influenza
63
64
Doç. Dr. Ender İnci
A, rinovirus, RSV de etken olabilir. Öncelikle viral üsye olarak başlar, günler sonrasında havlar tarzda öksürük başlar. Öksürük nonprodüktiftir ve geceleri artar. Tanı
namnez ve lateral boyun röntgenleri ile konur. Karakteristik “çan kulesi” görünümü ödem sebebiyle daralmış subglottik bölgeyi gösterir. Kendi kendini sınırlayan
bir hastalıktır. Solunum sıkıntısı ortaya çıkabilir. Stridor ve subkostal ve supraklavikular çekilmeler ortaya çıkabilir. Tıkanıklık arttıkça yorulma ve total havayolu obstrüksiyonu ortaya çıkabilir. Supraglottik larenks etkilenmemiştir. Subglottik alanda
hadise gerçekleşir epitel atılması ve çok koyu muköz sekresyonlar mevcut olabilir.
Tedavide ödemi geriletmek sekresyonları inceltmek, ve hava yolunu sağlamak
önemlidir. Ödemin progresyonunu azaltmak için yüksek dok kortikosteroidler, ve
nebulize epinefrin kullanılabilir(30-32). Hidrasyon ve nemlendirme önemlidir. Sekonder bakteriyel enfeksiyonu önlemek için antibiyotikler verilebilir(stafilokok ve
pnömokoklar için). İleri durumlarda trakeotomi açılması gerekebilir.
Sekonder Bakteriyel Larenjit
Larengotrakeiti olan bazı hastalar sekonder bakteriyel enfeksiyon geliştirirler.
Hasta havayolu obstrüksiyonu, stridor, takipne, taşikardi, öksürük, ateş ve tükrüğünü yutamama şikayetleri ile başvurur. Yükske ateş ve pürülan drenaj vardır. Hemen
tedavi ve tanı gerektiren bir durumdur (33). Sorumlu organizmalar H. influenzae,
pnömokoklar ve hemolitik streptokoklardır. Kültür alınanlarda, antibiyotik tedavisi bu organizmalara yöneltilmelidir.
Akut Supraglottit
Epiglottit de denen bu durum hayatı tehtid eden bir enfeksiyondur ve H. influenzae tip B tarafından meydana getirilir(34-35). 2-4 yaşa arsı çocuklar etkilenir. Kış
ve ilkbaharda daha sık görülür. Acil bir durumdur. Ani havayolu obstrüksiyonu
meydana gelebilir.
Tipik olarak hastalık 2-6 saatte progrese olur. Ateş, boğaz ağrısı ve inspiratuar stridor mevcuttur. Çocuğun sesi boğuktur ancak krup benzeri ses çıkmaz. Çocuklar korkmuş, toksik görünümlü, dik ve “koklar” pozisyondadırlar. Yutma ağrılı olduğu için tükürüklerini yutamazlar. Anamnez ve klinik bulgular ile öntanı konur. Havayolu obstrüksiyonuna yol açabileceği için larenks muayenesi yapılmaz. Lateral yumuşak doku
röntgenleri epiglotun başparmak bulgusunu gösterebilirler. Hasta operasyon odasına
alınır ve larengoskopi yapılır epiglot vişne kırmızı ve ödemlidir. Tanıdan sonra duruma göre entübe edilebilir veya trakeotomi açılır. H. influenzae tip B’ye karşı antibiyotik başlanır. Betahemolitik streptokoklar ve stafilokoklar da etken olabilirler.
Larengeal Difteri
C. diphteriae tarafından meydana gelen bu hastalık 6 yaş sonrasındaki çocukları etkiler. Sık görülmez. Doğu Avrupa’da muhtemelen düşük aşılama oranı nedeniyle(36) görülmüştür. Tonsil larenks veya farenkste kalın gri yeşil bir plak meydana
gelir. Havayolunu sağlamak gerektiğinde trakeotomi entübasyonda plağın yerinden ayrılması ve aspirasyon riski nedeniyle tercih edilir. Antitoksin verilir, penisilin
veya eritromisin verilir.
Üst Solunum Yolu Enfeksiyonlarında Semptomatik Tedavi
Erişkinde Larenjit
Viral Larenjit
Erişkinlerdeki enfeksiyöz larenjit sıklıkla viral ÜSYE ile ilişkilidir. Viral sendrom
ve disfoni, seste duraklamalar, episodik foni, kaba öksürük, ve seste kalınlaşma
mevcuttur. En sık etkenler rinovirüslerdir. Vokal fold mukozası karakteristik olarak
eritemli ve ödemlidir. Kendi kendini kısıtlayan bir hastalıktır. Nemlendirme, ses istirahati, hidrasyon, sigara içmeme, ekspektoran ve antitusifler ile tedavi edilir.
Bakteriyel Larenjit
Supraglottit ateş, boğaz ağrısı, boğuk ses, odinofaji ve dispne ile manifeste olur.
Tanı şişmiş, ve kırmızı supraglottik yapıların larenks ednoskoisinde ve lateral boyun röntgeninde şişmiş supraglottisin gösterilmesi ile konur.
H. influenzae en sık organizmadır. Pnömokoklar, S. aureus, beta hemolitik streptokoklar da bulunurlar. Seri endoskopik muayeneler ile yakın takip gereklidir. 24
saat içinde hızla şikayetleri ilerleyen hastaların havayolu obstrüksiyonu riski vardır
(37,38). Tedavide nemlendirme, hidrasyon, kortikosteroidler ve intravenöz antibiyotikler verilir.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10 .
11.
12.
KAYNAKLAR
Raphael GD, Baranjuk JN, Kaliner MA. How and why the nose runs. J Allergy Clin Immunol 1991;
87: 457-460.
Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM Jr, Kaplan EL, Schwartz RH. Diagnosis and management of group A streptococcal pharyngitis: a practice guideline. Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis 1997 Sep;25(3):574-83.
Gerber MA, Tanz RR, Kabat W, Dennis E, Bell GL, Kaplan EL, Shulman ST. Optical immunoassay test
for group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis. An office-based, multicenter investigation. JAMA 1997;277(11):899-903.
el-Daher NT, Hijazi SS, Rawashdeh NM, al-Khalil IA, Abu-Ektaish FM, Abdel-Latif DI. Immediate vs.
delayed treatment of group A beta-hemolytic streptococcal pharyngitis with penicillin V. Pediatr Infect Dis J 1991;10(2):126-30.
Pichichero ME, Hoeger W, Marsocci SM, Murphy AM, Francis AB, Dragalin V. Variables influencing
penicillin treatment outcome in streptococcal tonsillopharyngitis. Arch Pediatr Adolesc Med
1999;153(6):565-70.
Tsevat J, Kotagal UR. Management of sore throats in children: a cost-effectiveness analysis. Arch Pediatr Adolesc Med 1999;153(7):681-8.
Galazka AM, Robertson SE. Diphtheria: changing patterns in the developing world and the industrialized world. Eur J Epidemiol 1995;11(1):107-17.
Xu W, Sundqvist VA, Brytting M, Linde A. Diagnosis of cytomegalovirus infections using polymerase chain reaction, virus isolation and serology. Scand J Infect Dis 1993;25(3):311-6.
Schuman P, Capps L, Peng G, Vazquez J, el-Sadr W, Goldman AI, Alston B, Besch CL, Vaughn A,
Thompson MA, Cobb MN, Kerkering T, Sobel JD. Weekly fluconazole for the prevention of mucosal
candidiasis in women with HIV infection. A randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Terry
Beirn Community Programs for Clinical Research on AIDS. Ann Intern Med 1997;126(9):689-96.
Waldman RH. Tuberculosis and the atypical mycobacteria. Otolaryngol Clin North Am
1982;15(3):581-96.
Brazin SA. Leprosy (Hansen's disease). Otolaryngol Clin North Am 1982;15(3):597-611.
Kuhn JJ, Brook I, Waters CL, Church LW, Bianchi DA, Thompson DH. Quantitative bacteriology of
tonsils removed from children with tonsillitis hypertrophy and recurrent tonsillitis with and without
hypertrophy. Ann Otol Rhinol Laryngol 1995;104(8):646-52.
65
66
Doç. Dr. Ender İnci
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.
27.
28.
29
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.
37.
38.
Fearon M, Bannatyne RM, Fearon BW, Turner A, Cheung R. Differential bacteriology in adenoid disease. J Otolaryngol 1992;21(6):434-6.
Brook I, Foote P. Microbiology of the tonsils and adenoids. Arch Otolaryngol Head Neck Surg
1989;115(4):528-9.
Finegold SM. Role of anaerobic bacteria in infections of the tonsils and adenoids. Ann Otol Rhinol
Laryngol Suppl. 1991;154:30-3.
Vandenberg SJ, Heatley DG. Efficacy of adenoidectomy in relieving symptoms of chronic sinusitis in
children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1997;123(7):675-8.
Barbero GJ. Gastroesophageal reflux and upper airway disease. Otolaryngol Clin North Am
1996;29(1):27-38.
Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, Colborn DK, Bernard BS, Taylor FH, Rogers KD, Schwarzbach RH, Stool SE, Friday GA, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely
affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med
1984;310(11):674-83.
Paradise JL, Bluestone CD, Bachman RZ, Colborn DK, Bernard BS, Taylor FH, Rogers KD, Schwarzbach RH, Stool SE, Friday GA, et al. Efficacy of tonsillectomy for recurrent throat infection in severely
affected children. Results of parallel randomized and nonrandomized clinical trials. N Engl J Med
1984;310(11):674-83.
Gwaltney JM. The Common Cold In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practise of
Infectious Diseases. Volume I, Section B Upper Respiratory Tract Infections. 5th ed. Philadelphia: C.
Livingstone, 2000: 651-656.
Hendley JO, Gwaltney JM Jr. Mechanisms of transmission of rhinovirus infections. Epidemiol Rev
1988; 10:242.
Graham NMHJ, et al. Adverse effects of aspirin, acetaminophen, and ibuprofen or immune function,
viral shedding, and clinical status in rhinovirus-infected volunteers. J Infect Dis 1990; 196:1277.
Gwaltney JM. Sinusitis. In: Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, eds. Principles and Practice of Infectious Diseases. Volume I, Section B Upper Respiratory Tract Infections. 5th ed. Philadelphia: C. Livingstone, 2000: 676-686.
Dudley J. (Şenocak D). Paranazal Sinüs infeksiyonları. In: Ballanger JJ, Snow JB, eds (Doğan Şenocak
çeviri ed.). 15 th ed. İstanbul, Nobel Tıp Kitapevleri 2000: 163-172.
Williams JW, Simel DL, Roberts L et al. Clinical evaluation for sinusitis. Making the diagnosis by history and phyical examination. Ann Intern Med. 1992;117: 705-710.
Berg O, Carenfelt C, Rystedt G, et al. Occurence of asymptomatic sinusitis in common cold and other
acute ENT-infections. Rhinology 1986:24:233-225.
Wald ER. Microbiology of acute and chronic sinusitis in children. J Allergy Clin Immunol 1992;90:
452-6.
Fairbanks DN. Inflammatory diseases of the sinuses: bacteriology and antibiotics. Otolaryngol Clin
North Am 1993;26(4):549-59.
Skolnik NS. Treatment of croup. A critical review. Am J Dis Child 1989;143(9):1045-9.
Klassen TP. Croup. A current perspective. Pediatr Clin North Am 1999;46(6):1167-78.
Nutman J, Brooks LJ, Deakins KM, Baldesare KK, Witte MK, Reed MD. Racemic versus l-epinephrine aerosol in the treatment of postextubation laryngeal edema: results from a prospective, randomized, double-blind study. Crit Care Med 1994;22(10):1591-4.
Cruz MN, Stewart G, Rosenberg N. Use of dexamethasone in the outpatient management of acute
laryngotracheitis. Pediatrics 1995;96:220-3.
Bank DE, Krug SE. New approaches to upper airway disease. Emerg Med Clin North Am
1995;13(2):473-87.
Rothrock SG, Pignatiello GA, Howard RM. Radiologic diagnosis of epiglottitis: objective criteria for
all ages. Ann Emerg Med 1990;19(9):978-82.
Senior BA, Radkowski D, MacArthur C, Sprecher RC, Jones D. Changing patterns in pediatric supraglottitis: a multi-institutional review, 1980 to 1992. Laryngoscope 1994;104(11 Pt 1):1314-22.
Galazka AM, Robertson SE, Oblapenko GP. Resurgence of diphtheria. Eur J Epidemiol 1995;11(1):95-105.
Barrow HN, Vastola AP, Wang RC. Adult supraglottitis Otolaryngol Head Neck Surg 1993;109:474-7.
Carey MJ. Epiglottitis in adults. Am J Emerg Med 1996;14(4):421-4.