Beta laktamazlar

Genişlemiş Spektrumlu Betalaktamazlar (GSBL)
Danışman: Prof. Dr. E.İnci Tuncer
Hazırlayan: Arş.Gör.Dr.Oya Akkaya
Beta laktam antibiyotikler

Beta laktam antibiyotikler


Yan etkilerinin azlığı ve bakterisid olmaları nedeniyle
günümüzde en sık kullanılan antibiyotiklerdir
Bakterilerin peptidoglikan tabakasının sentezini
bozarlar
Beta laktam antibiyotikler
•
•
•
•
•
Penisilinler
Sefalosporinler
Karbapenemler
Monobaktamlar
β laktamaz inhibitörleri
1. Penisilinler

Penisilinler
 Penisilin G, penisilin
 Penisilinaz dirençli penisilinler
 Metisilin, nafsilin oksasilin, kloksasilin
 Aminopenisilinler
 Ampisilin, amoksisilin
 Karboksipenisilinler
 Karbenisilin, tikarsilin
 Üreidopenisilinler
 Mezlosilin, piperasilin
2. Sefalosporinler

Sefalosporinler
 Birinci kuşak
 Sefazolin, sefalotin, sefaleksin
 İkinci kuşak
 Sefuroksim, sefaklor, sefamendol, sefamisinler (sefotetan,
sefoksitin)
 Üçüncü kuşak
 Sefotaksim, seftriakson, sefpodoksim, seftizoksim,
sefoperazon, seftazidim
 Dördüncü kuşak
 Sefepim, sefpirom
Diğer β Laktam Antibiyotikler
3. Karbapenemler



İmipenem
Meropenem
Ertapenem
5. β laktamaz inhibitörleri



4. Monobaktamlar

Aztreonam

Amoksisilin+klavulanik asit
Tikarsilin+klavulanik asit,
Ampisilin+sulbaktam,
Piperasilin+tazobaktam
-laktam antibiyotiklere direnç mekanizmaları

Direnç üç yolla gelişmektedir;

PBP’lerde oluşan değişiklikler ile antibiyotiğin
bağlanmasının engellenmesi

Dış membran proteinlerinde oluşan değişiklikler ile
ilacın hücre içine girişinin önlenmesi

-laktamaz enzimleri ile ilacın inaktive edilmesi
β-laktamaz enzimleriyle ilacın inaktivasyonu

β-laktamazlar



β-laktamların etkisini siklik amid bağını parçalayarak
yok eden enzimlerdir
β-laktam antibiyotiklere karşı klinikte görülen direncin
en sık nedenidir
Gram pozitif ve çoğunlukla gram negatif bakteriler
tarafından üretilir

β-laktamaz genleri



Günümüzde 400’den fazla β-laktamaz tanımlanmıştır
β-laktamaz enzimi üretimi


Bakteri kromozomunda veya plazmid, transpozon,
integron gibi hareketli genetik elemanlarda bulunabilir
Enterobacteriaceae üyeleri ve birçok bakteri türünün
en önemli direnç mekanizmalarından birisidir
Bunların yaklaşık 150 tanesi

Genişlemiş spektrumlu β-laktamazdır (GSBL)

Gram pozitiflerde -laktamazlar



plazmid kontrolünde üretilmektedir ve
Enzim salgılayan en önemli patojen ise S.aureus’tur
Gram negatiflerde -laktamazlar

1.
2.
Periplazmik boşlukta bulunur
Kromozom kontrolünde indüklenen -laktamaz üretimi
Plazmid kontrolünde ise GSBL üretilir
Beta Laktamazların ilaca etkisi
Beta Laktamaz
•Enzim faaliyeti ile beta laktam halkası hidrolize edilerek parçalanır
ve ilaç etkisiz! hale getirilir
•Hidroliz =C-N (Siklik amid) bağına bir H2O molekülü
eklenmesi ile gerçekleşir
Beta Laktamazların Gelişimi (Tarihçe)







1940 Penisilinaz
1959 Semisentetik penisilinler
1965-E.coli (Ampisiline direnç geni) (TEM-1)
1970-P.aeruginosa (TEM-2)
1970-Klebsiella (SHV-1)
1978- 3.Kuşak β-Laktamlar (β-Laktamaz ile parçalanmayan)
1983-Plazmid kaynaklı (SHV-2) (K.pneumoniae)
3.Kuşak Sefalosporinaz)
Beta laktamazların sınıflaması
Beta laktamazlar
Sınıf C
(serin)
Sınıf D
(serin)
Kromozomal Amp C
OXA enzimleri
Sınıf B
(metallo)
Sınıf A
(serin)
Tüm plazmid kökenli enzimler
Klebsiellae, P.vulgaris,
Bacteroides spp. kromozomal
enzimi, PER-1
Altsınıf B1 Altsınıf B2
Altsınıf B3
S.maltophilia’nın kromozomal enzimi
P. aeruginosa (IMP-1)
Ambler RP. 1980
Yeni beta laktamazlar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
TEM Tipi GSBL’ler (Sınıf A)
SHV Tipi GSBL’ler (Sınıf A)
CTX-M Tipi GSBL’ler (Sınıf A)
OXA-Tipi GSBL’ler (Sınıf D)
Diğer Sınıf A GSBL’ler
AmpC Tipi enzimler (Sınıf C)
Karbapenemazlar (Sınıf A, B, ve D)
Genişlemiş spektrumlu beta laktamazlar
(GSBL)

β-laktamazların büyük bir kısmını oluşturur

Yaygın kullanılan tanım
 Klavulanik asit gibi β-laktamaz inhibitörleri tarafından inhibe
edilebilen
 Penisilin, 1-3. kuşak Sefalosporinler ve Aztreonama karşı
direnç gösterebilen
 β-laktamazlardır
GSBL’lerin Genel Özellikleri

GSBL’ler geniş spektrumlu β-laktam antibiyotikleri hidrolize
edebilmelerini sağlayan mutasyonları içerir



Mutasyonlarla oluşan aktif bölgelerindeki bu genişleme
GSBL’lerin β-laktamaz inhibitörlerine duyarlılıklarının
da artmasına yol açar
Klavulanik asit, sulbaktam ve tazobaktam gibi β-laktamaz
inhibitörleri

GSBL etkisini bloke eder

Bu yüzden sıklıkla tedavide β-laktam/β-laktamaz
inhibitörü kombinasyonları kullanılır
TEM Kökenli GSBL’ler

TEM 1985’de Temoneira adlı hastadan izole edilen suşta
tanımlanmış

Dar spektrumlu enzimlerdir

Plazmid kökenlidirler

Ampisilin, penisilin ve 1.kuşak sefalosporin direncine neden olur
3.kuşak sefalosporin, aztreonam ve β-laktamaz inhibitörleri
tarafından inhibe edilir

TEM Kökenli GSBL’ler

Enterik ve non-enterik pek çok bakteride gösterilmiş
 E.coli (en sık)
 E.coli’deki ampisilin direncinin %90’nından sorumlu
 P.aeruginosa
 K.pneumoniae
 Enterobacter
 Proteus
 Capnocytophaga
 Salmonella türleri
TEM Kökenli GSBL’ler

Avrupa ve Amerika’daki en yaygın TEM türevi TEM-10, TEM12 ve TEM-26’dır

Bu enzimlerin bir kısmı “inhibitör dirençli”(IRT) TEM türü
enzimler olup
 Klasik GSBL’lerin aksine
 β-laktamaz inhibitörlerinin etkilerine (özelikle sulbaktam
ve klavulanat) karşı dirençlidirler
 Ancak, tazobaktam bu enzimleri inhibe etmektedir

Günümüzde 20’den fazla IRT tanımlanmıştır
SHV kökenli GSBL’ler




SHV 1983 Sulphhydryl Variable
Günümüzde sayıları yaklaşık 90 civarındadır
Bu enzimlerden sadece bir tanesi (SHV-10) ‘inhibitör dirençli’
özellik göstermektedir
SHV-1 en sık K.pneumoniae’de bulunur
 Bu bakterideki plazmid aracılığıyla gelişen ampisiline
direncinin yaklaşık %20’sinden sorumludur
 Citrobacter diversus, E.coli ve P.aeruginosa’da da
tanımlanmıştır
SHV kökenli GSBL’ler




SHV-1’den nokta mutasyonları ile meydana gelmiştir
GSBL fenotipi gösteren SHV türlerinin çoğunda karakteristik
değişiklik, 238. pozisyonda glisin yerine serin girmesidir
SHV-5 ve SHV-12 en yaygın görülen tiplerdir
SHV-5
 Tüm dünyada özellikle K.pneumoniae izolatlarında rapor
edilmiştir
 Son yıllarda toplum kaynaklı E.coli infeksiyonlarında da
bildirilmiştir
CTX-M Tipi GSBL’ler

CTX-M türü beta-laktamazlar


Bir mutasyonel değişiklikten çok
Nadir bir patojen olan ve daha çok kommensal bir bakteri
olan Kluyvera türlerinin
 Kromozomundaki bir beta laktamaz genini içeren
plazmidin alınması sonucu ortaya çıkar
CTX-M tipi GSBL’ler





İlk defa 1980 yılında
 Avrupa’da, Arjantin’de ve Japonya’da sporadik vakalar
şeklinde tanımlanmış
Sefotaksimi, seftazidime kıyasla daha iyi hidrolize edebilen
enzimlerdir
Fakat bazı CTX-M variant türlerinde seftazidimaz aktivitesinde
artış belirlenmiştir
 S.typhimurium ve E. coli’de ve diğer bazı enterik gram
negatif bakterilerde gösterilmiştir
Tazobaktamın inhibitör etkisi
 Klavulanik aside ve sulbaktama göre daha fazladır
Toplum kökenli infeksiyona ait izolatlardan sık izole
edilmektedir
CTX-M Tipi GSBL’ler

CTX-M tipi beta laktamaz üretimi diğer GSBL’lerle aynı klinik
öneme sahiptir

Bu enzime sahip mikroorganizmalarla meydana gelen ciddi
infeksiyonların tedavisinde karbapenemler kullanılır
CTX-M tipi GSBL’ler

Karbapenemler CTX-M tipi enzimlere karşı
dayanıklı olmasına rağmen

CTX-M15 üreten bir K. pneumoniae suşunda

Dış membran kaybının ardından karbapenem tedavisi
sırasında direnç ortaya çıktığı bildirilmiştir
CTX-M tipi GSBL’ler




Son zamanlarda CTX-M tipi GSBL
 Enterobactericeae ailesinde hızlı ve global yayılım
göstermektedir
Bu CTX-M epidemisi GSBL epidemiyolojisini
değiştirmekte
 Günümüzde E.coli ve K.pneumoniae’da en sık
prevelansa sahip olmaktadır
CTX-M kodlayan genlerin E.coli’de hızlı yayılması
büyük bir endişe kaynağıdır
CTX-M tipi GSBL’lerin yayılımı sadece nozokomiyal
olanlarla sınırlı değil
 Toplum kaynaklı infeksiyonları da içermektedir
CTX-M Tipi GSBL’ler
CTX-M tipi GSBL tanısı için

Sefotaksim ve Seftriakson test edilmelidir

3. kuşak sefalosporinlerden yalnız Seftazidim test edilirse

Yanlış negatif sonuçlara yol açmakta

GSBL oranını düşürmektedir
OXA Tipi enzimler



Oksasilini hidrolize etmelerinden dolayı bu ismi alır
İlk defa OXA tipi GSBL salgılayan P.aeruginosa suşu
Türkiye’de Ankara’dan bildirilmiştir
β-laktamaz inhibitörleri tarafından zayıf bir biçimde inhibe
edilir
 OXA tipi enzim taşıyan Pseudomonas’ların en önemli
özelliği
 Seftazidime yüksek direnç göstermeleridir
OXA Tipi enzimler



OXA-1’den OXA-10’a kadar olanları dar spektrumlu
enzimlerdir
OXA-17
 Sefotaksim ve seftriaksona direnç gösterir
OXA-23, OXA-24 gibi yeni tanımlanan bazı enzimler ise
 karbapenemaz aktivitesi göstermektedir
OXA Tipi enzimler

P.aeruginosa dışında A.baumannii izolatlarında ve
enterobakterilerde rapor edilmiştir

Bu enzimlerden bazıları GSBL özelliği taşımamaktadır

Aktaş ve ark.
 Yoğun bakımdan izole ettikleri seftazidim dirençli
P.aureginosa suşlarının
 %55’inde OXA-10 tipi GSBL belirlemişlerdir
Aktas Z, Poirel L, Salcioglu M et al. PER-1- and OXA-10-like b-lactamases in ceftazidime-resistant Pseudomonas
aeruginosa isolates from intensive care unit patients inIstanbul, Turkey. Clin Microbiol Infect 2005; 11: 193–198.
SFO

1988 Serratia fonticola

SFO-1 nadir bir GSBL

Sefotaksimi seftazidimden daha etkili hidroliz edebiliyor

Klavulanat ve imipenem ile inhibe olabiliyor
BES

Brazillian ESBL

BES-1 ilk defa 1996’da Brezilya’da
 S.marcescens suşundan izole edildi

Sefotaksimi seftazidimden daha etkili hidroliz edebiliyor

Sefotaksime karşı aktivitesi CTX-M tipi GSBL’lere benziyor
BEL

BEL-1 Belgium ESBL

2004 yılında Belçika’da P.aeruginosa suşundan izole
edilmiştir

Geniş spektrumlu sefalosporinleri ve aztreonamı hidrolize
eder

Klavulanat, sefoksitin ve imipenem ile iyi inhibe edilebilir
 Tazobaktamın inhibisyon etkisi zayıftır
TLA

TLA-1 1996 yılında Tlahuicas (Hindistan’da kabile)




1993 yılında ilk defa E.coli suşunda tanımlanmıştır
Sefotaksimi, seftazidimi, aztreonamı ve sefepimi hidrolize
edebiliyor
İmipenem ve sefoksitine etkisi bulunmamaktadır
Tazobaktamın inhibisyon etkisi kuvvetlidir
 Klavulanat ve sulbaktamın etkisi daha az
TLA

TLA-2 2005 yılında tanımlanmıştır

Sefalosporinlere karşı oldukça etkili

Penisiline etkisi yok

Beta laktam inhibitörleri ile inhibisyonu yetersiz
PER

PER-1 1991 Pseudomonas extended resistance

Fransa’da bir Türk hastadan izole edilen
 P.aeruginosa suşunda tanımlanmıştır

Penisilinlere, seftazidime, sefotaksime ve aztreonama etkilidirler

Karbapenemlere etkisi zayıftır
PER

Piperasilin in-vitro olarak
 PER enzimlerine karşı aktivitesini korur

Ayrıca bu enzimlere karşı
 β-laktamaz inhibitörleri, sefamisinler ve karbapenemler
aktiftir

Nozokomiyal infeksiyon gelişen hastalarda
 Bakterinin PER-1 enzimini taşıyor olması
 Mortalite açısından istatistiksel olarak anlamlı ölçüde
belirleyicidir
PER


*Vahapoğlu ve ark. seftazidim dirençli nozokomiyal

P.aeruginosa izolatlarının %32’si

A.baumannii izolatlarının %55’inde PER-1 belirlemişlerdir
Benzer bir çalışmada hastanemizde kan kültür izole edilen

A.baumannii izolatlarının %23’ünde PER-1 enzimi
saptanmıştır

Türkiye’den Salmonella ve Providencia rettgeri
izolatlarında da rapor edilmiştir

PER-1 Türkiye ve Kore’de sık rapor edilmesine rağmen

PER-2 sadece Güney Amerika’dan bildirilmiştir
*Kolayli
F, Gacar G, Karadenizli A, Sanic A, Vahaboglu H, The Study Group. PER-1 is still widespread in
Turkish hospitals among Pseudomonas aeruginosa and Acinetobacter spp. FEMS Microbiol Lett 2005;
249: 241–245.
VEB

VEB 1996 Vietnam Extended Spectrum Beta Lactamases

İlk defa Vietnam’da bir E.coli izolatında tanımlanmıştır

Yapısal olarak PER-1 ve PER-2 ile ilişkilidir
Seftazidime , sefotaksime ve aztreonama yüksek oranda direnç
gösterirler
Klavulanat, sulbaktam, tazobaktam, sefoksitin ve imipenem ile
kolay inhibe olabilirler


GES

GES 1998 Guyana ESBL

P.aeruginosa, K. pneumoniae ve E.coli suşlarında rapor
edilmiştir

Geniş spektrumlu sefalosporinleri ve penisilini hidrolize
edebiliyor

Karbapenemlere etkisi bulunmamaktadır

Klavulanat, tazobaktam ve imipenem bu enzime karşı aktivite
göstermektedir
Kromozomal Amp-C Tipi Beta Laktamazlar





β-laktamazlara dirençlidir
İndüklenebilirler
Sefepim daha dayanıklıdır
Karbapenemler dayanıklıdır
Aşırı enzim sentezi+porin değişikliği = karbapenem
direnci
Kromozomal Amp-C Tipi Beta Laktamazlar



İndüklenebilir β-Laktamazlar
 Normalde bakteri tarafından az miktarda sentezlenir
 Ancak ortamda bir indükleyici beta laktam antibiyotik
bulunduğu zaman
 Daha yüksek miktarda sentezlenmeye başlar
Tüm beta-laktam antibiyotikler beta laktamaz üretimini
indükleyebilir
 Ancak; imipenem, klavulanik asit kombinasyonları,
sefoksitin ve sefotetan güçlü indükleyicilerdir
 ampC, ampD, ampG, ampR genleri gerekli
E.coli’ de, ampR geni olmadığı için indüklenebilir enzim yoktur
Kromozomal Amp-C Tipi İndüklenebilir Beta
Laktamaz Üreten bakteriler






Enterobacter spp.
S.marcescens
M.morganii
P.vulgaris
Providencia spp.
P.aeruginosa
Plazmid kökenli Amp-C Tipi beta laktamazlar






Kromozomal AmpC tipi beta laktamazların
 Plazmidlere transferi ile gelişmiştir
 Etki ettikleri antibiyotikler aynıdır
Kromozomal AmpC ile aynı biyokimyasal özellikleri taşırlar
Çoğunlukla Klebsiella, E.coli, Salmonella, Proteus'da rapor
edilmiştir
Penisilinler, sefalosporinler, monobaktamları hidroliz ederler
Epidemiyolojik olarak tehlike potansiyeli daha fazla
İndüklenme özellikleri yoktur
Metallo-beta laktamazlar-Karbapenemazlar





İmipenem veya meropenemden herhangi birini veya her ikisini
de hidrolize edebilen enzimlere karbapenemazlar denir
Aktif bölgelerinde Metal (Zn++) iyonu bulunduğu için metallobeta laktamaz olarak da adlandırılırlar
Beta laktamaz inhibitörlerinden etkilenmez
EDTA ve 2-merkaptopropiyonik asit ile inaktive olur
Monobaktamlar hariç tüm beta laktamları ve karbapenemleri
inaktive ederler
Karbapenemazlar

Kromozom, plazmid veya integron kökenli olabilir

Son on yılda plazmidlerle taşınmaya başlaması ve diğer
bakterilere aktarılabilir hale geldiğinin saptanması ile
metallo beta-laktamazların klinik önemi artmıştır

Kazanılmış karbapenemaz enzimlerinin
 Acinetobacter, Pseudomonas
 Enterobacteriaceae
ailesinden
Escherichia coli ve Enterobacter gibi

Klebsiella,
Suşlarda zaman geçtikçe daha sık bildirildiği
görülmektedir
GSBL’lerin Klinik Önemi

GSBL pozitif bakteriler


Başlıca sepsis, üriner sistem infeksiyonu ve solunum
yolu infeksiyonlarına neden olur
GSBL’nin laboratuvarlarca gerektiği ölçüde rapor edilememesi
nedeniyle

Klinisyenler GSBL’nin öneminin farkında değildir
GSBL’nin aynı veya farklı cins bakterilere taşınabilmesi

Özellikle yoğun bakım ünitelerinde salgınlara neden
olabilmektedir
GSBL’lerin Klinik Önemi

GSBL sentezleyen K.pneumoniae ve E.coli suşları

Bir çok antibiyotiğe dirençlidir
Bu mikroorganizmalar ile gelişen infeksiyonlarda
 Tedavi seçenekleri kısıtlıdır
Sefalosporin kullanıldığında tedavi başarısı düşüktür



En etkili antibiyotiğin siprofloksasin ve karbapenemler
olduğu ve

Karbapenemin mortaliteyi önemli oranda azalttığı
gösterilmiştir
GSBL Üreten Bakterilerle Gelişen İnfeksiyonlarda Risk
Faktörleri



Uzun süre hastanede kalma, yoğun bakım ünitesinde yatma
Antibiyotik kullanımı
 Daha önceden üçüncü kuşak sefalosporin kullanımı bağımsız
risk faktörü olarak saptanmış
 Üçüncü kuşak sefalosporin ve/veya aminoglikozid
kulanımının GSBL üreten suşla kolonizasyon ve infeksiyon
için yaklaşık 18 kat risk taşıdığı gösterilmiştir
Sık tanımlanan diğer risk faktörleri
 Entübasyon ve mekanik ventilasyon, santral venöz, arteriyel
veya üriner katater bulunması, acil intraabdominal cerrahi ya
da kalp yetmezliği
Toplum kökenli GSBL


GSBL ilk olarak
 Hastane yoğun bakım ünitelerinden soyutlanan türlerde
(K.pnumoniae, E.cloacae) görülmesine karşılık
Son zamanlarda
 Bakım evlerindeki hastalardan
 Hatta toplum kaynaklı infeksiyonlardan soyutlanan E.coli
suşlarında da bulunmaktadır
Prevalence of extended-spectrum b-lactamases in South America M. V. Villegas1, J. N. Kattan1, M. G. Quinteros2 and J. M. Casellas3
1International Center for Medical Research and Training (CIDEIM), Cali, Colombia, 2Hospital de Infecciosas F. J. Mun˜ iz, Buenos Aires and
3CIBIC Laboratory and Infectious Diseases Committee, Sanatorio Parque, Rosario, Argentina
Toplum kökenli GSBL



Toplum kaynaklı infeksiyonlar arasında en çok
 GSBL üreten bakterilerin neden olduğu Üriner sistem
infeksiyonları yer almaktadır
Toplum kökenli infeksiyonlar içinde
 Yaklaşık %5-15’i GSBL üreten E.coli’nin neden olduğu
bakteremidir
Bu nedenle toplum kökenli sepsisde
 Ampirik tedavi yaklaşımı revize edilmelidir
Prevalence of extended-spectrum b-lactamases in South America M. V. Villegas1, J. N. Kattan1, M. G. Quinteros2 and J. M. Casellas3
1International Center for Medical Research and Training (CIDEIM), Cali, Colombia, 2Hospital de Infecciosas F. J. Mun˜ iz, Buenos Aires and
3CIBIC Laboratory and Infectious Diseases Committee, Sanatorio Parque, Rosario, Argentina
Toplum Kökenli GSBL Gelişiminde Risk Faktörleri






Önceden antibiyotik kullanımı
Diabetes mellitus
Tekrarlayan üriner infeksiyon
Hastanede yatış öyküsü
>60 yaş ve erkek cinsiyet
K.pneumoniae kaynaklı infeksiyon geçirmek
•Colodner R, et al. Eur J Clin Microiol Infect Dis. 2004; 23: 163•Rodriguez-Bano J, et al. J Clin Microbiol. 2004; 42: 1089-94
GSBL’lerin Laboratuar Tanı Yöntemleri

Rutin laboratuvarlarda
 GSBL tanımlanmasının gerekliliği
tartışmalı olsa da
 Saptama yöntemleri uygulanmalı
ve
 Sonuçlar buna göre
yorumlanmalıdır
GSBL saptama yöntemleri

(1)
Tarama testleri
 Çift disk sinerji
 Amoksisilin klavulanik asit diskinin 25-30mm uzağına
3.kuşak sefalosporin diski
 Kombine disk
 3. kuşak sefalosporin içeren iki disk ve sefalosporinklavulanik asit ile kombine iki disk kullanılır
 Mikrodilüsyon test
 İçinde 1 g/ml 3.kuşak sefalosporin bulunan buyyonda
üreme
Çift Disk Sinerji Testi

Tüm laboratuvarlarda uygulanabilir

Disk yerleşimlerine dikkat edilerek rutin antibiyograma dahil
edilebilir

Amoksisilin/klavulanik asit (AMC) diski ile bundan 2-3 cm
uzaklıkta olacak şekilde

Aztreonam, seftazidim, sefotaksim diskleri yerleştirilir
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
Kombine disk yöntemi


Oda derecesinde 15 dakika bekletilen bu plaklara seftazidim
(30l), sefotaksim (30l), seftazidim/klavulanik asit (30/10l)
ve sefotaksim/klavulanik asit (30l/10) diskleri yerleştirilir
35°C’de 18-24 saat inkübasyondan sonra, sefotaksim ve
seftazidim diskinin inhibisyon zon çapının,

CLSI önerileri doğrultusunda klavulanik asit ile test
edildiğinde tek başına test edilmesine göre 5mm
artması GSBL pozitif kabul edilir
GSBL doğrulama yöntemleri

(2)
Doğrulayıcı testler (Konfirmasyon)
 MİK broth dilüsyon
 Tek başına 3.kuşak sefalosporin veya klavulanik asitle
kombine
 E test (MİK GSBL stripleri)
 Stribin bir tarafında seftazidim ve diğer tarafında
seftazidim-klavulanik asit bulunur
GSBL doğrulama yöntemleri

Otomatize testler




Vitek ESBL kard test
Micro Scan panel test
BD Phoenix Otomatize Sis.
Moleküler

DNA probları, PCR, RFLP
(3)
GSBL doğrulama testleri test-GSBL pozitif

E-testte Sefotaksim/klavulanik asit kombinasyonunun MİK
değerinde sefotaksim MİK değerine göre 8 kat ve üzerinde
azalma varsa

Fantom zonu varsa

Sefotaksim veya seftazidim elipsinde deformasyon varsa ESBL
pozitif(+) kabul edilir
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji
Laboratuvarı
İndüklenebilir beta laktamaz tanısı


Ortaya güçlü beta laktamaz indükleyicisi olan FOX
 Çevresine CAZ, CTX, ATM ve IPM diskleri yerleştirilir
ATM ve 3. kuşak sefalosporinlerin güçlü indükleyicilere
bakan yüzünde inhibisyon zonları daralmışsa
 İndüklenebilir beta laktamaz pozitiftir
İndüklenebilir beta laktamaz testleri



Rutin olarak test edilmesi önerilmiyor
Bu türlerle oluşan infeksiyonlarda penisilinler, 3.kuşak
sefalosporinler ve aztreonam kullanımı sırasında direnç
gelişebileceği bilinmeli
Uzun süren tedavilerde antibiyogram 3-4 günde tekrarlanmalı
Karbapenemazların Laboratuvar Tanısı

Fenotipik olarak
 Çift disk sinerji testi,
 IPM-EDTA kombine disk testi
 E test ve modifiye
 Hodge testi gibi çeşitli yöntemler ile saptanabilmektedir.

Bu yöntemler henüz CLSI tarafından standardize edilmemiştir
GSBL saptama yöntemlerinin geleceği

Son yirmi yılda GSBL saptama yöntemlerindeki gelişmelere
rağmen hala
 Konvansiyonel fenotipik yöntemler ile GSBL identifikasyonu
zordur

Direncin enzimatik mekanizmaları
 Dış membran permeabilite veya pompa sistemindeki
defektler ile ilişkili olabilir

Böylece duyarlılık bilgilerinin yorumlanması daha da güç hale
gelmektedir
GSBL saptama yöntemlerinin geleceği


(2)
Sonuç olarak;
 Geniş spektrumlu β laktamlara direnç
 Çok sayıda çeşitli enzim içeren farklı moleküler
mekanizmalarla ilişkilidir
Bu nedenle klinik laboratuvarlarda GSBL’nin saptanması
önemli hale gelmiştir
GSBL saptama yöntemlerinin geleceği
(3)

Rutin laboratuvarlarda hala
 GSBL araştırılmasında standart disk difüzyon yöntemleri
önerilmektedir

Ancak tek başına yetersiz olup
 Özellikle AmpC sefalosporinazların aşırı üretildiği
Enterobacteriaceae üyelerinde
 Modifiye disk yöntemi veya E-test ile birlikte
kullanılmalıdır


Βeta laktam grubu antimikrobiyaller hala en çok kullanılan
antibiyotik grubudur
Bu grup için en büyük tehdit
 Beta laktamazlarda çeşitlilik ve sayılarında artıştır
Sonuç olarak





Hiçbir tanı yöntemi mükemmel değildir
Genellikle GSBL intrensek değil
 kazanılmış herhangi bir beta laktamazdır
Çabucak hidrolize olur veya
 Oksiimino sefalosporinlere (karbapenem hariç) direnç
geliştirebilir
Avrupa’da TEM ve SHV yanında CTX-M GSBL hızla
yayılmakta
Amerika’da ise CTX-M nadir olarak identifiye edilmektedir
Yüksek prevalansın nedeni




Geniş spektumlu antibiyotiklerin kontrolsüz kullanımı
Ekonomik kısıtlamalara bağlı olarak
 Mikrobiyoloji laboratuvarlarında GSBL üreten bakterilerin
sınırlı identifikasyonu
Aşırı kalabalık hastanelerde hastalar arası bulaş
El yıkama prosedürlerine uyulmaması olabilir
İn vitro testler için etkili yorumlama kuralları
acilen gereklidir
Çünkü bazı GSBL üreten suşlar
 İn vitro koşullarda sefalosporinlere duyarlı görülmektedir
Ancak tedavi başarısızlığı ve artmış mortalite ile
karşılaşılmaktadır
CLSI önerilerine göre
 GSBL üreten E.coli ve Klebsiella spp. suşlarının
 Tüm penisilinlere, sefalosporinlere ve monobaktam
antimikrobiyallere dirençli bildirilmelidir
Ancak diğer GSBL üreten türler için öneri YOKTUR!



GSBL üreten bakterilerin yol açtığı
infeksiyonların tedavisinde

Parenteral karbapenemler en etkili ilaç olarak görülmektedir
 İmipenem ve meropenem
 Enterobacteriaceae
 Non-fermentatif gram negatifler için
 Avrupa’da lisans almıştır


Ertapenemin
 Nonfermentatif gram negatif basillere sınırlı aktivitesi vardır
Ertapenem 2002 yılından bu yana
 İntraabdominal infeksiyonlar
 Toplum kaynaklı pnömoni
 Akut pelvik infeksiyonlar ve
 Diyabetik ayakla bağlantılı yumuşak doku infeksiyonu için
lisanslıdır

Çelebi ve arkadaşlarının makalesinde



Hastanede yatan hastalarda izole edilen E. coli suşlarının %54.4’ünde
GSBL pozitifliği saptanmış olması
ülkemizde GSBL üreten E. coli izolatlarının prevalansının artmakta
olduğunun önemli bir göstergesi olarak kabul edilmelidir.
Çelebi ve arkadaşlarının çalışmasında izole edilmiş olan GSBL
üreten E.coli’lerin %83.7’sinin hastaneden, %16.3’ünün
toplumdan edinilmiş olduğunun belirlenmesi

GSBL üreten E.coli’nin toplumdan kazanılan enfeksiyon ajanları arasına
katılmış olduğuna dikkat çeken yukarıda açıklanan literatür verilerini
desteklemektedir
Çelebi S, Yüce N, Çakır D, Hacımustafaoğlu M, Özkaya G. Çocuklarda genişlemiş spektrumlu β-laktamaz üreten E. coli
enfeksiyonlarında risk faktörleri ve klinik sonuçları; beş yıllık çalışma. Çocuk Enf Derg 2009; 3: 5-10.

Makale bulguları hastanede yatan hastalarda GSBL üreten E.coli
infeksiyonlarının




En sık odağının üriner sistem olduğunu göstermekte ve
Bu da literatür verilerini desteklemektedir
Çalışmada GSBL üretmeyen E.coli enfeksiyonlarında mortalite
oranı %8
GSBL üreten E.coli enfeksiyonlarında mortalite oranı %24.3
bulunmuştur

Bu veri GSBL üreten E.coli enfeksiyonlarında, GSBL üretmeyen E.coli
enfeksiyonlarına göre prognozun daha kötü ve mortalitenin daha yüksek
olduğunu gösteren literatür ile uyumludur
Demir N, Gençer S, Özer S, Doğan M. Genişlemiş spektrumlu beta-laktamaz üreten gram-negatif bakteri
infeksiyonları için çeşitli risk faktörlerinin araştırılması. Flora 2008; 13: 179-88.

2007 de Hastanemizde


Çeşitli klinik örneklerden soyutlanan 154 klebsiella
suşunun 87’sinin (%56.5)GSBL oluşturduğu
saptanmıştır
GSBL üreten bakterilerin yayılmasını önlemede
seçilebilecek en başarılı 2 antibiyotik

Karbapenem ve piperasilin-tazobaktamdır
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji
Laboratuvarı GSBL Oranları (2004-2009)
ESBL
Total
Bakteri
Sayı
%
Sayı
%
Sayı
%
Klebsiella oxytoca
112
62.92
66
37.08
178
100
7
70.00
3
30.00
10
100
390
37.0
664
63.00
Klebsiella pneumoniae spp rhinoscleromatis
1
50.00
1
50.00
Klebsiella species
3
100
513
41.14
Klebsiella pneumoniae spp ozaenae
Klebsiella pneumoniae spp pneumoniae
Toplam
734
58.86
1054 100
2
100
3
100
1247 100
Selçuk Üniversitesi Meram Tıp Fakültesi Mikrobiyoloji GSBL Oranları
(2004-2009)
ESBL
Sayı
E. coli
652
%
Sayı
%
Sayı
45.8
54.15 552 5
1204
Toplam
%
100
TEŞEKKÜRLER