Glukoz 6 Fosfat Dehidrogenaz Enzim Eksikliği Tanı ve Tedavi

Glukoz 6 Fosfat Dehidrogenaz Enzim Eksikliği Tanı ve Tedavi Kılavuzu
Eritrositlerin normal yaşamlarını devam ettirebilmek için enerjiye gereksinimleri vardır.
Eritrositlerde mitokondri bulunmadığından, gerekli enerjiyi Embden Meyerhof yolu denilen
anaerobik glikolizden elde ederler. Eritrositlerin yaşamlarını sürdürmeleri için enerji
gereksinimlerini karşılamalarına ek olarak, hemoglobin ve hücredeki proteinleri oksidan
etkilerden korumaları gerekir. Eritrositlerde pentozmonofosfat yolunda bulunan glukoz-6fosfat dehidrogenaz (G6PD) enzimi
hücreyi oksidan hasardan korumak amacıyla görev
yapar.
Glukoz 6 Fosfat Dehidrogenaz Enzim Eksikliği:
En sık görülen eritrosit enzim eksikliğidir ve X’e bağlı resesif kalıtım gösterir. Görülme
sıklığı Akdeniz ülkeleri, Afrika ve Çin’de fazla olmakla birlikte tüm etnik gruplarda
tanımlanmıştır. G6PD enzim eksikliği Türkiye genelinde %0.5, Çukurova bölgesinde % 8.2
oranında görülmektedir.
G6PD geni X kromozomunun subtelomerik yöresinde q28 lokusunda yerleşmiştir. Bu gen
18.5 kb uzunluğunda olup 13 ekson ve 12 introndan oluşur. Normal gen G6PD B olarak
tanımlanırken; çoğunluğu nokta mutasyonlara nadiren de delesyonlara bağlı gelişen 400’den
fazla varyant saptanmıştır.
Dünya Sağlık Örgütü (WHO) G6PD enzim eksikliğini enzim aktivite düzeyi ve klinik
bulgulara göre beş sınıfa ayırmıştır;
Sınıf-I= Enzim aktivitesi normalin %10 altındadır ve kronik hemolitik anemi görülür.
Sınıf–II=Ağır enzim eksikliği vardır ve genellikle aralıklı (ilaçlar, enfeksiyon ve
kimyasallara ikincil) hemolitik anemi saptanır.
Sınıf-III= Orta derecede (%10-60) enzim eksikliği ve aralıklı hemolitik anemi vardır.
Sınıf–IV=Enzim eksikliği ve hemoliz yoktur.
Sınıf-V=Enzim aktivitesi yüksektir.
Sık görülen G6PD varyantları şu şekildedir;
G6PD B: En sık görülen normal varyanttır. Beyaz ırk, Asya ve siyah ırkın büyük bir kısmında
görülür (sınıf-IV).
G6PD A: Siyah Afrikalıların %10-20’sinde görülen normal formdur (sınıf-IV).
G6PD A-: En sık görülen enzim eksikliği varyantıdır, orta ve ağır derecede hemolize neden
olur.
G6PD Akdeniz: Beyaz ırkta en sık görülen varyanttır. Ağır hemolize yol açar. Ülkemizde
görülen formdur.
Tablo 1. En sık görülen iki enzim eksikliği ile birlikte olan varyantın karşılaştırılması
WHO’ya göre sınıflama
En sık görüldüğü toplum
Yenidoğan sarılığı
Favizm
Oksidasyona yol açan
ilaçlarla hemoliz
G6PD Akdeniz
G6PD A-
Sınıf II
Akdeniz bölgesi
Sınıf III
Siyah Afrikalılarda ve Afrika
kökenli Amerikalılarda
Evet
Daha nadir
Evet
Evet, hatta çok ciddi olabilir
Sıklıkla
Evet
Klinik Bulgular
Hastalık farklı klinik tablolarla kendini gösterebilir.
1. Akut Hemolitik Anemi: Normal koşullarda klinik bulgu saptanmazken, oksidatif stres
yapan durumlarda (ilaçlar, enfeksiyonlar, kimyasallar) hemoliz gerçekleşir. Hemolizin
şiddeti ve süresi değişkenlik göstermektedir. Oksidatif strese yol açan maddeye maruz
kalındıktan sonra, genellikle 2-3 gün içinde hemoliz oluşur (Tablo 2).
2. Yenidoğan Sarılığı: Genellikle doğumdan sonraki 2-3. günlerde sarılık ortaya çıkar ve
kan değişimi yapılmasını gerektirecek ve hatta tedavi edilmezse kernikterusa yol
açabilecek kadar ağır düzeyde sarılık saptanabilir. Sarılık yanı sıra genellikle anemi
görülmez ya da hafif düzeyde olabilir. Hemoliz, ilaçlar veya naftalin gibi oksidan
ajanlara maruz kalındığında daha belirgin olabilir. Hiperbilirübinemi nedeninin
karaciğer kaynaklı olduğu düşünülmektedir.
3. Favizm: Klinik bulgular bakla yenmesinden 5-24 saat sonra ortaya çıkar ve sıklıkla 15 yaş arasındaki erkek çocuklarda görülür. Hemoliz sonucu gelişen anemi genellikle
ani ve çok ağırdır. Böbrek yetmezliği bile gelişebilir. Bakla polenlerinin solunması ya
da süt veren annenin bakla yemesi de bebekte klinik bulgulara neden olabilir.
4. Kalıtsal Sferositik Olmayan Hemolitik Anemi: Sınıf-I varyantlarda, oksidan
maddelere maruz kalmadan bile hayat boyu devam eden hemolitik anemi görülür.
Anemi hafif ya da orta düzeydedir ve çoğunlukla hemoglobin düzeyleri 8-10 gr/dl
arasında saptanır.
Tablo 2. Akut hemolitik anemisi ve G6PD enzim eksikliği olan hastalardaki klinik ve
laboratuar bulguları
-Sırt ağrısı,
-Karın ağrısı,
-Sarılık,
-Geçici splenomegali,
-Hemoglobinüri,
-Skleralarda sarılık
Yapılması Gereken Laboratuar Testleri ve -Tam kan sayımı: Hafif yada ağır anemi
Sonuçları
- Retikülosit düzeyi: Hemolizden sonraki 4-7
gün içinde artış
-Periferik yayma: Isırılmış elma benzeri
eritrositler ve Heinz cisimciği
- Haptoglobin: Azalmış
-Karaciğer fonksiyon testleri: Đndirek
bilirübinde artış
- D. Coomb’s testi: Negatif
Klinik Bulgular
Tanı
-Đmmün olmayan hemolitik anemi ayırıcı tanısında G6PD enzim eksikliği düşünülmelidir.
-Genellikle tanı; enfeksiyonlar, ilaçlar ya da bakla yenmesinden sonra ortaya çıkan klinik
bulgular sonrasında konur.
-Kesin
tanı için enzimin yokluğunun gösterilmesi gerekir. Enzim eksikliği kalitatif;
floresan spot testi veya kantitatif olarak; spektrofotometrik ölçüm ile gösterilmelidir.
-Hemolitik atak sırasında en yaşlı eritrositler (düşük G6PD aktivitesine sahip) ilk olarak
parçalanırlar. Bundan dolayı dolaşımdaki eritrositlerde göreceli olarak yüksek G6PD
aktivitesi vardır. Akut dönem sırasındaki testler yanlış olarak normal sonuç verebilir.
Birkaç hafta sonra iyileşme döneminde testin tekrarlanması önerilir.
-Eritrosit transfüzyonu yapılan hastalarda G6PD enzim düzeyine, transfüzyondan en az 3
ay sonra tekrar bakılması önerilmektedir.
Tedavi
-G6PD eksikliğinin ana tedavisi; ilaçlar, bakla ve enfeksiyon gibi oksidan strese neden
olabilecek durumlardan kaçınmaktır (tablo 3).
-Genellikle hemoliz kısa süreli ve geçici olup özel bir tedavi gerektirmez.
-Nadiren kan transfüzyonu gerektirecek kadar ağır anemi gelişebilir. Kesin kural
olmamakla birlikte Hb 7gr/dl altında olduğunda ya da Hb 7-9gr/dl ve hemoglobinüri
devam ediyorsa transfüzyon önerilmektedir.
-Splenektominin faydalı olmadığı bildirilmekteyken, E vitamini, selenyum gibi antioksidan
ajanların kullanımı tartışmalıdır.
Tarama
G6PD
eksikliği
yönünden
yenidoğan
bebekler
ve
kan
donörlerinin
taranması
önerilmemektedir. Ancak Sınıf-II varyant sık görülen bölgelerde prematüre bebeklere kan
verilmeden önce tarama yapılmasının gerektiği ileri sürülmektedir. Prenatal tanı için
moleküler tetkikler geliştirilmemiştir.
Tablo 3. G6PD Eksikliğinde Hemoliz Nedenleri
1. Đlaçlar
Antimalarial
Primakin
Pamakin
Antibakteriyel
Sulfametoksazol
Sulfasalazin
Kloramfenikol
Siprofloksasin
Nitrofurantoin
Nalidiksik asit
Paro-aminosalisilik asit
Analjezikler
Asetinalid
Kemoterapi ilaçları
Doksorubisin
Antidiabetik ajanlar
Glibenklamid
Diğerleri
K vitamini anologları
Metilen mavisi
Naftalin
Benzen
2. Yiyecek
Bakla
3. Hastalık
Hepatit
Diabetik asidoz
Kaynaklar
1. Diagnosis and Management of G6PD Deficiency. American Family Physician, 2005,
72.
2. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency: a historical perspective. Blood,2008;
11: 16-24.
3. Glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency and hemolytic anemia. In: Nathan DG
,Orkin SH , eds. Nathan and Oski’s hematology of infancy and childhood. 7th ed.
Philadelphia: W. B. Saunders, 2009: 883-900.