MİGREN

SENKOP İLE GELEN
HASTAYA NÖROLOJİK
YAKLAŞIM
Prof. Dr. Semra Hız Kurul
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları AD
Çocuk Nörolojisi BD
semra.kurul@deu.edu.tr
Geçici serebral hipoperfüzyona bağlı
ani, spontan düzelen
bilinç ve postural tonus kaybı
Synkoptein = kopmak, bölmek
Brignole M. Guidelines on management of syncope - update 2004
Bilinç kaybı olmadan
göz kararması, ayakta duramama
Lipotimi
baygınlık veya presenkop

126/100 000

Pediatrik acil başvurularının %1’i


Çocukların %15’i ergenliğe kadar en az bir
senkop atağı
5 yıllık izlemde %33-51 tekrar
Driscoll DJ. J Am Coll Cardiol 1997




Genellikle benign
Kendini sınırlayan
Epilepsi veya kalp hastalığı
korkusu nedeniyle anksiyete,
emosyonel travma
Korunamadan düşmelere bağlı
yaralanmalar
 Değişik nedenlerle oluşan kardiyak “output” azalması
 Uygunsuz refleks yanıt nedeniyle kalp hızı ve vasküler
tonusta azalma
beyin sapı ARAS ve
her iki serebral kortekste
global, geçici
perfüzyon bozukluğu




Beyin ağırlığın 1/50’i
Her sistolde perifere giden kan
miktarının 1/5’ini kullanır
Dk.da 30 mL / 100 g beyin dokusu
az olan kan akımı
Serebral kan akımında 8 – 10 sn
geçici duraklama
SENKOP
1.
Otonomik (nörokardiyojenik, NMS)
2.
Nöropsikiyatrik
3.
Metabolik
4.
Kardiyak
1.
Otonomik (nörokardiyojenik, NMS)
2.
Nöropsikiyatrik
3.
Metabolik
1.
Otonomik (nörokardiyojenik, NMS)
Vazovagal
2.
Nöropsikiyatrik
Ortostatik
Durumsal
3.
Metabolik
Karotis sinüs senkobu


Normalde fiziksel veya emosyonel stres
yanıtı sempatik
Otonomik senkopta paradoksik refleks
.


Bradikardi veya asistol
=Kardiyoinhibitör yanıt
Periferik vasküler dilatasyon ve hipotansiyon
=Vazodepressör yanıt

Rahatsız edici emosyonel bir uyaran


Duygusal gerginlik: Kan görme, korku, panik,
stres, kötü haber alma, aşırı sevinç, dış çevreden
gelen zorlayıcı uyaranlar, aşırı soğuk, sıcak, kapalı
havasız ortam vb.
Şiddetli ağrı: Aortun disekan anevrizması,
skrotuma darbe, kolik ağrıları, pankreatit
(duyarlı olgularda daha sıradan ağrı nedenleri)


Postural değişiklikle ilişkili
Ayakta durur pozisyonda debinin idame
ettirilememesiyle sistolik kan basıncında 20
mmHg’dan fazla düşme olması

Volüm deplesyonu yaratan durumlar
(hipovolemi, kanama)

Vazomotor tonus ve kalp hızını etkileyen ilaçlar

Anemi

Gebelik

Spesifik fiziksel uyarı
Öksürük
 Gülme
 Ikınma
 Defekasyon
 Miksiyon
 Yutma
 GÖR
 Entübasyon


Hipersensitif ya da anormal otonomik refleks
yanıt


Basınç reseptörlerinin bulunduğu
bölgenin aşırı duyarlılığı
Boynun fazla sıkıştırılması
(kravat, dar boyunlu kazak)

Başın aşırı ekstansiyonu
(traş olurken, kuaförde saç yıkanırken)

İltihabi veya tümöral infiltrasyonu
1.
Otonomik (nörokardiyojenik)
Serebrovasküler hast.
2.
Nöropsikiyatrik
Geçici iskemik atak
Vertebrobaziler yetm.
3.
Metabolik
Baziler arter migreni
1.
Otonomik (nörokardiyojenik)
Somatizasyon
2.
Nöropsikiyatrik
(Konversiyon,psödonöbet)
Anksiyete bozukluğu
3.
Metabolik
Panik bozukluk
1.
Otonomik (nörokardiyojenik)
Hipoglisemi
2.
Nöropsikiyatrik
Elektrolit bozuklukları
Toksik maddeler
3.
Metabolik
İlaçlar
1.
Otonomik (nörokardiyojenik)
2.
Nöropsikiyatrik
3.
Metabolik
Antihipertansifler
Diüretikler
Barbitüratlar
Trisiklik antidepresanlar
MAO inhibitörleri
Levodopa, Prazosin
Benzodiazepinler
SENKOP
KLİNİK

Periferik vazokonstrüksiyona bağlı soluklaşma

Fenalık hissi, halsizlik

Kulak çınlaması

Başdönmesi

Terleme

Bulantı
Öncül belirtiler
% 70
Retinal ve kortikal hipoperfüzyon
Görmenin ve düşüncelerin bulanıklaşması
Göz kararması ve reaksiyon zamanında uzama

Hasta çoklukla ayakta veya oturur postürde

Baş kalp seviyesi veya altında tutulursa atak
engellenir

Bilinç yitimi

Postural tonus kaybı

Serebral perfüzyon bozukluğu şiddetli ise

Tonik postür

Ekstremitelerde klonik kasılmalar

İdrar kaçırma

Yatar pozisyona geçiş

Otonom otoregülatuvar mekanizmaların beyin
perfüzyonunu düzenlemesi

Spontan ve hızlı geri dönüş

Senkop sonrası hafif başağrısı, sersemlik hissi

Tetikleyici olay veya öncül belirtilerin yokluğu

Göğüs ağrısı, dispne, çarpıntı, siyanoz

Yapısal kalp hastalığı öyküsü

Ailede ani beklenmedik ölüm, kardiyomiyopati, aritmi öyküsü

Senkobun egzersiz sırasında gelişmesi

Ciddi başağrısı, fokal nörolojik defisit

Diplopi, ataksi, dizartri, bilincin geri dönmesinde uzama
Senkop mu ?
Epileptik nöbet mi ?

Epilepsi “damga”sı

Gereksiz antiepileptik kullanımının önlenmesi

PHT ve CBZ kardiyak ritmi bozabilir

Uzamış QT gibi bir durum ölümle sonuçlanabilir








Her şart ve postürde gelişebilmesi
Aura varlığı
Tat, koku, deja-vu,
parestezi
Hemilateral hareketler
Yüzde siyanoz
Bilinç kaybının daha uzun sürmesi
Tonik-klonik hareketlerin uzun sürmesi
Atak sonrası daha yavaş düzelme
Atak sonrası postiktal dönem

Kronolojik seyir

Ayakta veya otururken, ayağa kalkma

Tetikleyici faktör

Öncül belirtiler

Kusma yükselme hissi şeklinde değil

Cilt rengi soluk

Nabız zayıf hızlı, bradiaritmi

Duyulamayacak kadar sessiz soluma

Senkop sonrası hafif başağrısı, sersemlik

Konfüzyon veya somnolans beklenmez

İdrar kaçırma

Dil ısırma

Konvülziv hareketler
Tonus artışı ile yere
düşme
Miyokloniler


Motor aktivite yaklaşık %50 olguda
Yaygın serebral hipoperfüzyona bağlı


Tonus artışı
Tonik, klonik, miyoklonik hareketler
Serbestleşme (=release) fenomeni
Beyin sapı mekanizmalarının kortikal
inhibisyondan kurtulması ile ortaya
çıkan istemdışı hareketler


Motor aktivite yaklaşık %50 olguda
Yaygın serebral hipoperfüzyona bağlı


Tonus artışı
Tonik, klonik, miyoklonik hareketler
Baş ve gövdede ekstansiyon,
kollarda fleksiyon veya ekstansiyon
Zorlu, dirençli ve uzun süreli değil

Akut ve yaygın serebral hipoksiye bağlı zemin
aktivitesinde yavaşlama
Teta frekanslı yavaş dalgalar
SENKOP
SIRASINDA
VE SONRASINDA
İyi organize
olmamış düzensiz
delta aktivitesi
EPİLEPTİK DEŞARJ
Trasede yaygın düzleşme ve depresyon
YOKTUR
11 yaş erkek tilt test
konvülzif senkop
a) Normal EEG ve EKG,
gözkapağı artefaktları,
bilinç açık
b) Sinus bradikardisi, normal
EEG, bilinç açık
c) Asistoli, EEG zemin
ritminde yüksek
amplitüdlü yavaş dalgalar,
fenalık hissi ardından
bilinç kaybı gelişiyor
d) 8-9 sn asistol sonrasında
EEG zemin ritminde
düzleşme, 17-18. sn’de
postural tonus kaybı,
gövdede sertlik ve üst
ekstremitede ekstensor
spazma bağlı kas
artefaktları
e) Sinüs ritminin
başlamasıyla EEG zemin
ritminde yüksek
amplitüdlü yavaş dalgalar,
hasta gevşek, bilinç
açılmaya başlıyor
Senkop mu ?
Pseudonöbet mi ?


Nörolojik veya kardiyolojik bir sorunu
olmadığı bilinen adolesan olması
Kalp ritmi, nabızlar, kan basıncı, sistem ve
nörolojik muayenenin normal olması,
solukluk veya terleme olmaması

Uyarıcı manevralara yanıt olması

EEG’de normal uyanıklık alfa ritmi








Çevrenin dikkatini çekecek ortamlarda
Ciddi yaralanma olmaması
Olayların sabit bir sırasının olmayışı
Simetrik olmayan, şekil ve yer değiştirebilen
istemsiz hareketler
Dirençli opistotonik postür, pelvik hareketler
Müdahalelere karşı koyma
Kesintilerle genelde uzun seyir
Ağlayarak açılma




}
Öykü
%50-85
FM
tanı
EKG
Tam kan sayımı, kan
şekeri, biyokimya


İlaç alım kuşkusu varsa
toksik tarama
Gebelik testi
Ann Emerg Med 2007;49(4):431-44





}
Öykü
%50-85
FM
tanı
EKG
Tam kan sayımı, kan
şekeri, biyokimya
Kardiyolojik inceleme
 EKG monitörizasyonu
 Ekokardiyografi Kalp
kateterizasyonu
 Egzersiz testi
 Tilt-table testi



Nörolojik inceleme
 Video EEG
 Kraniyal görüntüleme
Psikiyatrik inceleme
Endokrinolojik
inceleme
 DM
 Adrenal yetmezlik
 Feokromasitoma
Ann Emerg Med 2007;49(4):431-44

Üfürüm varlığı

Aritmi varlığı

Kan basıncı ve kalp hızı
(ayakta ve yatarak)



Ayaktayken kan basıncı ve kalp hızında
azalma → ortostatik senkop
Sistolik kan basıncı 20 mmHg’dan
Diyastolik kan basıncı 10 mmHg’dan
fazla azalmamalı







Baş çevresi
Fundoskopi
Kafa oskültasyonu
Kafa çiftleri
DTR
Motor defisit
Duyusal defisit





Altta yatan nedene bağlı
Otonom senkopta aile ve hasta eğitimi
Bilinen uyaranlardan uzak durması
Presenkop belirtileri hakkında bilinçlendirilip
atağın önlenmesi ile ilgili tedbirler
Stresör koşullardan önce yeterli sıvı ve
elektrolit alımı
Koruyucu önlemlerin yeterli olmadığı seçilmiş
olgularda



Sol ventrikül mekanoreseptörlerinin adrenerjik
etkinliğini inhibe etmek üzere ß-blokerler
Periferik vasküler direnci arttırmak üzere αagonistler
Kardiyoinhibitör senkopta antimuskarinikler
Migren özelliklerini içeren başağrısı, bilinç kaybının uzaması,
postiktal durum, inkontinans
hayır
evet
Geçici bilinç kaybı
Nöbet
Migren
SSS lezyonu
Kardiyak inceleme normal
Elektrokardiyogram normal
evet
hayır
Ailede ani ölüm
evet
Eksersiz ile ilişkili
Yaralanma ya neden olan ani senkop
hayır
Anormal glukoz
Anormal hematokrit
Pozitif idrar HCG
hayır
evet
Kardiyak etiyoloji:
Yapısal kalp hastalığı
Aritmi
Hipoglisemi
Anemi
Gebelik
Ayağa kalkma ile birlikte kan basıncı ve
kalp hızında ortostatik değişiklik
hayır
evet
Toksik madde alımı
Ortostatik hipotansiyon
evet
hayır
İntoksikasyon
evet
Olay öncesi ve sırasında
anormal solunum paterni
hayır
Hiperventilasyon
Katılma
Göz kararması, sersemlik,
bulantı, terlemeyi
içeren prodromal dönem
evet
Vazovagal senkop
hayır
Konversiyon
Teşekkür ederim…
semra.kurul@deu.edu.tr